Estructura De La Macula.docx

Estructura de la macula El humor vìtreo o cuerpo vítreo es un tejido conjuntivo transparente con las propiedades físicas de un gel, que consiste en una malla delicada de colágeno; es avascular, llena la cámara mayor del ojo, llamada cavidad vítrea. Esta cavidad es un espacio interno del ojo que esta limitado por delante por la cara posterior del cristalino, sus fibras zonulares y el cuerpo ciliar, más hacia atrás por la retina y la papila óptica. El humor vítreo comprende aproximadamente dos tercios del volumen (4 ml) y unas tres cuartas partes del peso del ojo. Forma un soporte semisólido para la retina. Permite que la luz llegue recta a la retina (permite la transmisión de alrededor del 90% de las longitudes de onda de la luz comprendidas entre los 300 y los 1400 nm, las longitudes de onda superiores o inferiores a este intervalo son bloqueadas y no alcanzan la retina.) y constituye un medio para que los nutrientes se difundan al cristalino y la retina. Esta constituído, con un 99% de agua, es un gel fisiológico y biológico. Su retículo de colágena contiene moléculas largas y enroscadas de ácido hialurónico (mucopolisacárido hidrófilico) que retienen agua y proporciona su viscosidad. Existen pocas células grandes y planas, los hialocitos, que actúan como macrófagos del tejido conjuntivo. Este gel no es importante para mantener la forma o el "tono" del ojo. En realidad, aparte de su papel en la oculogénesis, el vítreo no tiene función bien comprobada, de modo que un ojo desprovisto de gel no está adversamente afectado. La parte cortical del gel vítreo presenta un mayor contenido de ácido hialurónico y colágeno, en comparación con el gel central, que es menos denso. Además, el gel muestra "condensaciones" tanto en el interior de su sustancia como a lo largo de sus límites. Las condensaciones de los límites se denominan "membranas" hialoideas anterior y posterior, mientras que el gel más central se divide en "tractos". Durante la oculogénesis y después se establecen importantes zonas o puntos de fijación entre el vítreo y las estructuras circundantes. La base del humor vítreo mantiene una fijación firme durante toda la vida al epitelio de la pars plana y a la retina que se sitúa justo por detrás de la ora serrata. La fijación a la cápsula del cristalino y a la papila es firme en etapas tempranas de la vida pero pronto desaparece y su viscosidad varía con la edad. En otros puntos el gel cortical que constituye la membrana hialoidea posterior se adhiere a la retina a través de la "lámina limitante interna", siendo esta inserción más fuerte en la ora serrata, en la papila y en la zona foveal Retina La retina es una capa fina y delicada de tejido que reviste la pared posterior interna del ojo.Se extiende desde el nervio óptico, en el polo posterior del ojo y finaliza en la ora serrata. Es más fina en la periferia y se va engrosando de forma progresiva hacia polo posterior. Su grosor es aproximadamente 0.1 mm en la periferia, 0.14 mm en la periferia media y 0.23 mm en la parte periférica de la mácula. La retina es bastante fina en el centro de la fóvea (0.10 mm) y alcanza el máximo grosor en las inmediaciones de la papila del nervio óptico. La retina humana es una estructura con una organización muy compleja, constituida por capas alternas de cuerpos celulares y prolongaciones sinápticas. A pesar de su tamaño compacto y

simplicidad aparente, cuando se le compara con estructuras nerviosas del tipo de la corteza cerebral, la retina tiene un nivel de potencia de transformación muy elaborado y complejo.

Estructura La retina es una túnica de múltiples capas, semitransparente, delgada, de tejido nervioso, que se adosa a la coriocapilar y a la coroides. Corresponde a la capa más interna del ojo y recubre los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Esta constituida por dos capas fundamentales: capa sensorial y epitelio pigmentario. La retina sensorial está estratificada en muchas capas, pero el epitelio pigmentario consta sólo de una capa.Las capas de la retina más próximas a la coroides son las externas, y las más próximas al vítreo son las capas internas.En la mayor parte de las áreas, la retina sensorial y el epitelio pigmentado retiniano se pueden separar con facilidad, formando en esos casos un espacio subretiniano, pero a nivel de la papila óptica y la ora serrata, la capa sensorial y el epitelio pigmentado retiniano están unidos entre sí con fuerza. La retina sensorial (pars optica retinae), es conocida también como neuroepitelio, retina neurosensorial o sensitiva; esta formado por 9 capas. Esta capa es transparente; el color rojo del fondo es consecuencia de la sangre de los coriocapilares tamizada por el epitelio pigmentario de la retina. La superficie interior de la retina sensorial está en contacto con el humor vítreo. La superficie exterior de la retina sensorial se halla en contacto con el epitelio pigmentado retiniano y, por tanto en relación con la membrana de Bruch la coroides y la esclerótica. Se nutre por los vasos retinianos, por detrás de la capa plexiforme externa. Esta conformada por capas de conos y bastones (fotorreceptores), células bipolares, células ganglionares y de fibras nerviosas. El epitelio pigmentario retiniano es una monocapa celular que se extiende desde el nervio óptico a la ora serrata, donde se funde con la continuación anterior de la retina sensitiva y continúa hacia delante como el epitelio ciliar pigmentado. Se le considera como la capa más externa de la retina, se adosa a la capa sensorial de la retina por dentro y a la coriocapilar por su superficie externa. Su base se encuentra adyacente y está firmemente adherida a la membrana de Bruch.Gracias al color negro de esta capa se retiene la energía calorígena de la luz, que se transmite a los vasos coroideos para disiparla de este modo y evitar el sobrecalentamiento del neuroepitelio.

Regiones de la retina: Se puede dividir a la retina, en retina central y retina periférica. Nota: En otras referencias se divide la retina en una región ecuatorial, la cual involucra el àrea de las arcadas retinianas.

Retina central. Esta región, también es conocida como retina de fondo o polo posterior (área central anatómica). Es una región especializada de unos 6 mm de diámetro, que se extiende entre las arcadas vasculares temporales, en cuyo centro esta la mácula lútea (mancha amarilla); esta comprende anatomicamente a la fovea y a la foveola. La mácula lútea es una zona amarilla con un diámetro horizontal de unos 2 mm y vertical de 0.9 mm y está cerca de la inserción del músculo oblicuo inferior. El color oscuro y amarillo de la mácula se debe a que las células del epitelio pigmentario son más columnares en esta región y tienen, por tanto, una mayor concentración de melanina y lipofucsina que el resto de la retina, y a la presencia de pigmento, xantófila, localizado en las capas más internas de la retina (desde la capa nuclear externa hacia dentro).

La región macular se nutre por medio de ramas de las arterias temporales superior e inferior y ramas pequeñas que provienen de la papila y coroides, de manera directa. En ocasiones, algunas arterias pequeñas ( ciliorretinianas) que derivan del sistema ciliar cercano al borde papilar, que se dirigen hacia el centro y doblan hacia fuera, en dirección de la mácula. Anatomistas y clínicos usan de forma diferentes los términos mácula y fóvea. La mácula clínica o fóvea anatómica, es la región más importante de la retina que presenta unas particularidades histológicas y funcionales que la diferencian del resto. Esta zona de la retina es responsable de los niveles más refinados de agudeza visual y de la visión de color. Es la parte central de la retina y está situada en correspondencia al eje visual. Corresponde a un área retiniana de mayor espesor avascular y con menos elementos de sostén. La mácula clínica corresponde aproximadamente con el área de la mácula lútea. En el centro de la mácula está la fóvea clínica o foveola anatómica. Corresponde a la concavidad central de la retina de 1.5 mm (1.500 micras) de diámetro; los lados de esta depresión forman el clivus. Se nutre únicamente de la coriocapilar de la coroides y no contiene capilares de la retina sensitiva. El centro de la foveola es un área de 0.35 mm de diámetro (350 a 500 micras) y un grosor de sólo 0.13 (0.25) mm, constituida sólo por conos. No contiene el pigmento xantofila, ya que carece de las capas internas de la retina. Es la única región de la fóvea en la que no se encuentran bastones. Nota: En la fovéola, la densidad de los conos es la mayor ( 15 000 mm2), descendiendo hasta unos 4000 - 5000 mm2 en la periferia. Los bastones alcanzan su mayor densidad en un zona situada a unos 20º respecto a la fijación. La foveola corresponde a la zona avascular retiniana pues los capilares retinianos se detienen un poco antes de llegar a esta, a 500 micras del centro de la misma, formando un círculo anastomótico capilar perifoveal. Si cruzaran por ella distorsionarían la percepción clara de la luz. A nivel histológico la foveola, corresponde una depresión de la retina en las que han sido desplazadas las capas más internas de la retina sensorial y comprende cuatro capas: membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear externa y la de los conos y bastones. Tiene una proporción entre los conos y bastones de uno a uno. La capa plexiforme externa de la foveola también tiene una configuración única, en el sentido de que los axones de los conos la atraviesan casi en ángulo recto hasta los cuerpos de los fotorreceptores, de manera que su trayectoria es casi paralela a la superficie de la retina. Esta característica anatómica reduce al mínimo la dispersión de la luz en la foveola.

Retina periférica y ora serrata. La ora serrata es el límite anterior de la retina, está formada por un borde dentado adyacente a la pars plana, y está localizada a 6 mm por detrás del limbo esclerocorneal del lado nasal y a 7 mm del lado temporal. Las inserciones esclerales de los músculos rectos interno y externo marcan la localización nasal y temporal de la ora serrata. En esta zona la retina sensorial pierde abruptamente su estructura laminada.En la retina periférica los fotorreceptores son principalmente bastones.

Aporte sanguíneo. La retina posee una circulación independiente de las demás partes del globo ocular. Recibe su aporte sanguíneo de dos orígenes: los coriocapilares, justo por fuera de la membrana de Bruch, que abastecen el tercio externo de la retina sensorial adyacente a la coroides, incluyendo el epitelio pigmentado retiniano; y ramas de la arteria central de la retina que dan un aporte sanguíneo a los dos tercios internos.

La frontera entre el aporte sanguíneo de la retina y el de la coroides está a nivel de la capa plexiforme externa de la retina. No hay aporte sanguíneo doble (ambas circulaciones deben permanecer intactas para mantener la función de la retina).Los grandes vasos sanguíneos de la retina se sitúan en la capa de fibras nerviosas, y los plexos capilares están en esta capa y en la capa nuclear interna. Arterias. La arteria central de la retina, es la primera rama de la arteria oftálmica dentro de la órbita, penetra por el lado inferomedial del nervio óptico unos 12 mm posterior al ojo, a través de la lámina cribosa y sube a la porción nasal de la excavación fisiológica junto a la vena retiniana central, situada temporalmente.Es una arteria de mediano calibre, 0.2 a 0.3 mm de diámetro, que posee bien desarrolladas las capas íntima, muscular y adventicia. Según pasa a través de la lámina cribosa, su pared se reduce a la mitad de su espesor previo, pierde la lámina elástica interna y el músculo de la media se hace incompleto. Por tanto, sus principales ramas dentro del ojo son arteriolas y no arterias. Dentro del nervio óptico, la capa adventicia es reforzada por la piamadre y se divide en las ramas papilares superior e inferior. Estas ramas papilares se bifurcan en el interior del nervio óptico o en la superficie del disco óptico para dar las ramas temporal o externa y nasal o interna; estas ramas se capilarizan y conforman redes, una superficial y una profunda. Las ramas nasales siguen un curso relativamente recto hacia la periferia. Los vasos temporales se arquean por encima y por debajo de la fóvea centralis y pasan hacia la periferia. La arteria central de la retina abastece a todas las células de la retina neural, con la excepción de los fotorreceptores, que reciben su aporte metabólico de la coroides mediante transporte activo a través del epitelio pigmentario de la retina. Las ramas arteriolares dan lugar a un rico plexo capilar en toda la retina que está presente en dos o tres capas diferentes dentro de los dos tercios internos del tejido retiniano. Las ramas arteriales principales discurren en la capa de fibras nerviosas por debajo de la membrana limitante interna. A menudo la arteria central de la retina, muy cerca de su origen, da una o más arteriolas que se dirigen a la región macular (arterias maculares). Algunas ocasiones existe una rama de las ciliares posteriores(arteria ciliorretiniana). Estos vasos pueden aparecer a partir de la mitad temporal de la papila y discurrir hasta la zona macular. Estos vasos se originan en el circulo vascular de Zinn, detrás de la papila, en la esclerótica, y están formados por ramas de las arterias ciliares posteriores cortas. Representan anastomosis entre la circulación coroidea (ciliar) y la retiniana. No se comunican con la arteria central de la retina

Capilares. Derivan de las ramas de la arteria central de la retina y se distribuyen en una red superficial al nivel de la capa de fibras nerviosas y en una red intrarretiniana en la capa nuclear interna. Los capilares intrarrretinianos reciben sangre de los capilares de la capa de fibras nerviosas. En torno a las arteriolas hay una zona libre de capilares. Su pared vascular contiene pericitos (células murales) separados por el endotelio por su membrana basal. Las células endoteliales se mantienen unidas mediante barras terminales y constituyen, junto con las uniones estrechas del epitelio pigmentario de la retina, la barrera hematorretiniana. Esta barrera entre sangre-retina es similar a la barrera hematoencefálica. El lado venoso del lecho capilar está compuesto por vénulas que se anastamosan para formar vasos mayores que terminan en la vena central de la retina en la papila óptica.

Venas. Las venas de la retina siguen un curso similar a las arterias, pero no son exactamente paralelas. Consisten en una capa endotelial sustentada por una pequeña cantidad de tejido conjuntivo. La vena central de la retina se origina en las redes capilares que salen por la papila y desembocan en las venas oftálmicas superiores y en ocasiones de manera directa en el seno cavernoso. Sale del nervio óptico más o menos al mismo sitio por el que entra la arteria central de la retina, unos 12 mm por detrás del globo. Nota: La perfusión normal requiere que la presión vascular en las arterias, capilares y venas de la retina, supere la presión intraocular, para evitar el colapso.

Nervio Óptico El nervio óptico emerge de la superficie posterior del globo a través del agujero (foramen) esclerótico posterior, que esta recubierto por la lámina cribosa, ese agujero se localiza más o menos a 1 mm por debajo y 3 mm del lado nasal del polo posterior del globo. La lámina cribosaestá formada por tejido fibroso de la esclerótica, tejido elástico de la coroides y de la membrana de Bruch y astroglía procedente del sistema septal del nervio óptico. El nervio óptico se extiende desde el disco óptico al nivel de la capa de fibras nerviosas de la retina en el interior del ojo hasta el quiasma óptico.

Estructura. El nervio óptico contiene entre 1.1 y 1.3 millones de axones aferentes de células ganglionares de la retina responsables de la visión, el reflejo pupilar y los movimientos oculares. Los axones que se originan en la mitad de cada retina en el lado nasal de la fóvea central se decusan en le quiasma óptico. Continúan después en el tracto óptico con axones de la mitad temporal de la retina opuesta. Los axones del tracto óptico acaban en el cuerpo geniculado lateral (visión y movimiento) y los núcleos pretectales (pupila). Los axones se cubren de una vaina de mielina tan pronto como abandonan el ojo. El 80% del nervio óptico, son fibras visuales que hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral con neuronas cuyos axones terminan en la corteza visual primaria de los lóbulos occipitales; 20% de las fibras corresponden a fibras pupilares, que rebasan al cuerpo geniculado con dirección al área pretectal. Los axones de las células ganglionares de la fóvea pueden proporcionar cerca del 90% de los axones del nervio óptico. La mielinización del nervio óptico comienza en el quiasma aproximadamente a las 24 semanas de vida fetal, habiendo alcanzado en el nacimiento un punto inmediatamente posterior a la lámina cribosa. Las fibras del nervio óptico no suelen estar mielinizadas en su porción intraocular. Al mielinizarse las fibras nerviosas del nervio óptico, aumenta en diámetro de 1.5 mm (dentro de la esclerótica) a 3 mm (dentro de la órbita).

Aporte sanguíneo. Procede de diversas fuentes. La capa superficial de la cabeza del nervio óptico recibe sangre de ramas de las arteriolas retinianas. El resto del nervio antes de la lámina cribosa capta ramas de los vasos coroides peripapilares. En la región de la lámina cribosa (porción intraocular) el riego arterial procede de las arterias ciliares posteriores cortas que van produciendo ramas según penetran en la esclerótica para formar el círculo anastomótico (parcial) de Haller-Zinn. La arteria central de la retina no da ramas al nervio óptico en esta zona La porción intraorbitaria del nervio tiene un aporte sanguíneo periférico y posiblemente uno axial. Los vasos periféricos proceden de los de la piamadre y derivan de los vasos sanguíneos vecinos. Los vasos axiales proceden de la arteria central de la retina. El sistema vascular axial nutre las fibras retinianas centrales. Las porciones intracanalicular e intracraneal del nervio óptico son nutridas por la malla fibrovascular pial de las ramas de la carótida interna.

Coroides La coroides es una estructura de tejido esponjoso conformada por vasos y tejido conjuntivo (colágeno elástico) que soporta a la retina tanto de manera estructural como funcional. Es el segmento posterior de la úvea.

El pigmento de los melanocitos y la sangre en los vasos perfundidos le dan a la coroides el característico color púrpura de una uva, de donde se deriva el nombre de úvea (del latín). La etimología de coroides proviene del griego corion (cubierta de piel o cuero o membrana coriónica). Es la capa más gruesa (400 a 500 um) y vascularizada del polo posterior, situada entre la esclerótica y la retina. Se extiende anteriormente desde la ora serrata, donde se continúa con el borde posterior de la pars plana ciliar, hasta el canal esclerótico del nervio óptico. Está firmemente adherido a la esclerótica en la región del nervio óptico por donde penetran las arterias ciliares posteriores en el ojo y en el punto de salida de las venas del vortex. Pero se encuentra poco adherida al resto de la esclerótica y forma un espacio virtual supracoroideo que se continúa con el espacio supraciliar. Estos espacios se extienden desde el espolón escleral por delante hasta el borde alrededor del nervio óptico en la parte posterior. En el espacio supraciliar sólo se encuentran algunos vasos esclerales perforantes, mientras que en la coroides posterior existen múltiples vasos ciliares adheridos a la esclerótica al igual que a la entrada de las venas vorticosas. Su espesor es máximo (0.25 mm) en el polo posterior y se va haciendo cada vez menor anteriormente (0.10 mm) y menos vascularizada. Proporciona el aporte sanguíneo al epitelio pigmentario y a la mitad externa de la retina sensorial adyacente, a la vez que desempeña un papel importante en la regulación de la temperatura. La mayor parte de la sangre dentro del ojo está en la circulación coroidea, la cual se caracteriza por una velocidad alta de flujo, regulación autónoma y un ordenamiento anatómico, con ramificaciones colaterales y capilares grandes, todos los cuales tienen fenestraciones en yuxtaposición con la membrana de Bruch. La unidad funcional de la coroides es el capilar y conforma una capa adyacente a la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario denominado coriocapilar. Su disposición anatómica en los lobulillos, aunada a la composición arquitectónica de sus vasos fenestrados, permite que exista una muy alta concentración de oxígeno en esta región. Además de nutrir y oxigenar al neuroepitelio capta energía calorígena de la luz proyectada sobre la retina con lo cual evita un sobrecalentamiento y la necrosis coagulativa. 3.4. Midriáticos y ciclopéjicos (22) Los midriáticos y ciclopléjicos son muy usados en la práctica clínica diaria en oftalmología, ya sea para fines terapéuticos o diagnósticos. Debe distinguirse ambos tipos de fármacos, los midriáticos producen únicamente una dilatación pupilar por su acción sobre la musculatura del iris, mientras que los ciclopléjicos causan parálisis del músculo ciliar, con parálisis de la acomodación. Se clasifican en dos grandes grupos: – Agonistas adrenérgicos (agentes simpaticomiméticos) – Adrenalina (Epinefrina). – Fenilefrina. – Anticolinérgicos tipo antimuscarínico – Alcaloides naturales: Atropina y Escopolamina. – Alcaloides semisintéticos: Homatropina. – Sintéticos: Ciclopentolato y Tropicamida. Su principal utilización es en la refracción ciclopéjica y en el tratamiento de la uveítis. También son midriáticos efectivos y usados habitualmente en la dilatación pupilar de rutina.

AAgonistas aadrenérgicos El efecto de los agentes simpaticomiméticos sobre el ojo incluye la dilatación pupilar, incremento en la salida del humor acuoso y la vasoconstricción (efectos alfa-adrenérgicos), relajación del músculo ciliar y disminución en la formación del humor acuoso (efecto beta-adrenérgico). El fármaco más utilizado es la fenilefrina. Se utiliza en procedimientos de diagnóstico (examen de fondo de ojo) y en otras patologías como uveítis, glaucoma de ángulo abierto y antes de la cirugía intraocular. Se encuentra comercializado en forma de colirios al 10% en envases monodosis de 0,5 mg/0; 4 ml y de 0,31 mg/0,5 ml. Algunos clínicos recomiendan diluir la fenilefrina hasta una concentración del 2,5% para disminuir los efectos secundarios (Anexo 1). La dilatación máxima ocurre entre los 45-60 min y la pupila retorna al tamaño real a las 4-6 h. Para casos de diagnósticos se emplean dosis de 1 gota en cada ojo seguido de 1 gota a los 5-10 minutos. Se produce una midriasis suficiente a los 15-30 minutos (cuando se realiza la exploración) y el efecto se alarga 4-6 h. A los 30-60 minutos se puede repetir. Como efectos adversos, la fenilefrina puede originar una miosis de rebote y puede disminuir la respuesta midriática a la terapia en pacientes ancianos. Los efectos sistémicos incluyen efectos cardiovasculares como palpitaciones, taquicardia, extrasístoles, arritmias cardiacas, hipertensión y dolor de cabeza, pero suelen disminuir a lo largo del tratamiento. El uso tópico puede producir escozor en la instilación inicial, visión borrosa y rara vez maculopatía con escotoma central que revierte cuando se interrumpe el tratamiento. Otros efectos incluyen bradicardia refleja, embolismo pulmonar, infarto de miocardio asociado a reacciones cardiacas. En ocasiones, la instilación de la fórmula al 10% en la conjuntiva origina elevación de la presión arterial. Esta contraindicado en glaucoma de ángulo estrecho, pacientes con diabetes insulino-dependiente, hipertensos que reciban reserpina o guanetidina, en tratamiento con IMAO, aneurismas, enfermedad cardiaca y ancianos. 3.4.2. AAnticolinérgicos (parasimpaticolíticos) Bloquean la respuesta de los músculos del iris y del cuerpo ciliar a la estimulación colinérgica produciendo dilatación (midriasis) y parálisis de la acomodación (cicloplejia). Los efectos oculares de los diferentes fármacos de este grupo son similares, variando únicamente la intensidad de los mismos (Tabla 6). Estos efectos son los derivados del bloqueo parasimpático ocular y de la midriasis paralítica asociada a la cicloplejia o bloqueo del músculo ciliar. El efecto sobre las fibras musculares longitudinales ciliares puede inducir un aumento de la presión intraocular, por disminución de la apertura a nivel de lamalla trabecular, por donde filtra el humor acuoso. Están contraindicados en caso de glaucoma de ángulo cerrado. Son utilizados en procedimientos de diagnóstico y en diferentes condiciones patológicas del ojo como en el tratamiento del estrabismo en niños (esotropía) y en la uveítis. Son las más utilizados en la refracción ciclopéjica. Los efectos adversos de su utilización tópica son: incremento de la presión intraocular, sensación de escozor y quemazón, reacciones alérgicas en el párpado, hiperemia, congestión vascular, conjuntivitis folicular, edema, exudado, fotofobia y dermatitis eccematoide. Los efectos adversos sistémicos incluyen toxicidad sistémica con acaloramiento y sequedad de la piel, visión borrosa, fotofobia con o sin máculas oculares, sequedad de la boca y de la nariz, anhidrosis, fiebre, pulso rápido, distensión de la vejiga, alucinaciones y pérdida de coordinación neuromuscular. Las reacciones severas se manifiestan con hipotensión con depresión respiratoria progresiva, coma, parálisis medular. Otros efectos adversos son disrritmias cardiacas especialmente en pacientes con cirugía de glaucoma, dolor de cabeza, reacciones alérgicas y manifestaciones tóxicas anticolinérgicas.

COLIRIOS ANTIBIOTICOS Los colirios se emplean principalmente en el tratamiento de las infecciones de la conjuntiva (conjuntivitis) y las superficiales y profundas de la córnea y esclera. En el caso de las infecciones intraoculares (endoftalmitis) siempre se utilizan, pero asociado a otras vías de administración. También, se aplican en la profilaxis de infecciones quirúrgicas y traumáticas. Aminoglucósidos: Grupo muy utilizado sobre todo para manejo de infecciones por microorganismos gramnegativos, pero son epiteliotóxicos si se usan de forma crónica y existe resistencia bacteriana especialmente a la gentamicina. Son bactericidas, se unen a la subunidad 30S de los ribosomas que inhibe la síntesis de proteínas, provocando finalmente la muerte del microorganismo. Entre 9,10 ellos están la neomicina, gentamicina, amikacina, netilmicina, tobramicina. Cloranfenicol: Droga de amplio espectro con muy buena respuesta terapéutica. Es un bacteriostático, que daña de forma reversible la síntesis proteica bacteriana. Tiene un espectro de acción contra gérmenes gramnegativos, grampositivos y anaerobios. Las enterobacterias muestran 9 resistencia variable. La Pseudomonas aeruginosa es resistente al cloranfenicol. Debe evitarse su 5 uso por largo tiempo. Quinolonas: Grupo con acción bactericida. Al inhibir el ácido desoxirribonucleico (ADN) girasa, bloquea la replicación del ADN bacteriano; espectro amplio que actúa sobre agentes patógenos grampositivos y gramnegativos, tanto anaeróbicos como aeróbicos. Se abusa de ellos con el pretexto de la inmunidad a la resistencia bacteriana y ya se ha demostrado, con amplitud, que sí se presenta. Los más usados son: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacino, lomefloxacina, 5,9 gatifloxacino, moxifloxacino. Se debe procurar no usarlos como primera elección. Tetraciclina: Antibiótico bacteriostático del grupo de las tetraciclinas que interfiere la síntesis proteica bacteriana, el cual es activo ante microbios grampositivos y gramnegativos, aeróbicos y anaeróbicos, espiroquetas, micoplasmas, clamidias, rickettsias y algunos grandes virus. Indicación 9 principal en el tracoma. Macrólidos: Antimicrobianos que además inhiben el efecto de las citoquinas.

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Eritromicina: Antibiótico bacteriostático del grupo de los macrólidos. Espectro moderadamente amplio con acción más marcada sobre bacterias grampositivas, aunque el Staphylococcus aureus puede ser resistente, y también activa contra algunas gramnegativas, actinomicetos, 9 micoplasmas, espiroquetas, clamidias, rickettsias y ciertas micobacterias. Azitromicina: De uso reciente en conjuntivitis y blefaritis.

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Polimixina: Su actividad antimicrobiana está restringida a gérmenes gramnegativos. La absorción oral y tópica es escasa incluso si la piel o la mucosa están dañadas. El sulfato de polimixina B se presenta para uso oftálmico, en combinación con una variedad de otros compuestos. Las infecciones del ojo provocadas por agentes patógenos sensibles a este, responden a la aplicación 9 local del antibiótico en solución o ungüento. Es útil contra la Pseudomonas aeruginosa. Se prefieren los colirios reforzados o fortificados en el tratamiento de las úlceras corneales o endoftalmitis. Generalmente se preparan a partir de cefalosporinas, vancomicina, 14 aminoglucósidos.

AINEs tópicos: En oftalmología el uso de los AINEs ha aumentado en las últimas décadas. A diferencia de la vía sistémica, por vía tópica ocular se requieren altas dosis farmacológicas para que aparezcan efectos secundarios graves. Las reacciones adversas más frecuentes son leves, tipo ardor ocular, hiperemia conjuntival o reacciones de hipersensibilidad que desaparecen al retirar el fármaco. 1. Ketorolaco: es un AINE que inhibe la ciclooxigenasa, reduciendo así los niveles de prostaglandina E2 en el humor acuoso. Indicado para el alivio del picor ocular originado por la conjuntivitis alérgica estacional. Se aplica 1 gota cada 6 horas durante 7 días. 2. Diclofenaco: presenta buena difusión en los tejidos, siendo un antiinflamatorio de elevada potencia, comparable a la de los corticosteroides. Indicado en conjuntivitis crónicas no infecciosas, inflamación y dolor ocular. Por contener ácido bórico y borato sódico está contraindicado en niños menores de 3 años. Se aplica 1-2 gotas, 3-4 veces al día. 3. Pranoprofeno: que actúa sobre la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y estabilización de las membranas lisosomales. Por contener cloruro de benzalconio no debe administrarse con las lentes de contacto puestas. Indicado en procesos inflamatorios del polo anterior del ojo. Se aplica 1-2 gotas cada 6 horas. 4. Flurbiprofeno: inhibe la formación de prostaglandinas, presentando propiedades analgésicas, antipiréticas y antiagregantes plaquetarias. Se aplica cada 6 horas.

Corticoides o esteroides Corticosteroides tópicos: Los corticosteroides constituyen uno de los grupos farmacológicos más usados en oftalmología, y el más usado en el tratamiento de la inflamación ocular. Aparte de actuar bloqueando la formación de ácido araquidónico, reducen la infiltración celular, inhiben la quimiotaxis, restauran la permeabilidad vascular y estabilizan la membrana lisosomal de los PMNs. Son muchas las enfermedades oculares en las que pueden ser el primer escalón terapéutico:

uveítis, conjuntivitis alérgicas, blefaritis y ojo seco entre otras sin embargo el médico de atención primaria debe tener precaución en el manejo de estos fármacos ya que el uso tópico continuado puede desembocar en la aparición de cataratas subcapsulares posteriores, elevación de la presión intraocular o favorecer la replicación viral en el herpes simple oftálmico. La vía de administración más utilizada en oftalmología es la tópica, ya sea en colirio o en pomada, sin embargo, dichas formas no están indicadas para el tratamiento de afecciones de las capas más profundas oculares, ya que no son eficaces al no alcanzar la estructura diana. Las pomadas oftálmicas pueden utilizarse por la noche como coadyuvante de la solución o suspensión, para proporcionar un contacto prolongado con el ojo. Agudeza visual Para eso utilizamos los optotipos, que son diferentes símbolos (letras, números, dibujos, etc) de un tamaño dado a una distancia concreta. Tenemos que establecer el optotipo más pequeño que el paciente ve a una distancia determinada. Normalmente estudiamos cada ojo por separado, pero también es útil hacer el test con ambos ojos. Campo visual La agudeza visual nos da una información muy concreta de cómo ve nuestro ojo en la parte central de nuestro campo de visión, pero no nos habla de cómo percibimos el resto del campo visual. Para eso tenemos la campimetría o perimetría. Actualmente casi siempre se hace la perimetría estática automatizada, que la realiza un aparato en el cual colocamos la cabeza. Delante del ojo a explorar se nos presenta una superficie de proyección (por ejemplo, una cúpula), y van apareciendo puntos de luz, en diferentes zonas del campo visual y con diferentes intensidades. Si vemos el estímulo luminoso, pulsamos un botón. Así el ordenador sabe qué puntos vemos y cuáles no. Lámpara de hendidura La herramienta básica del oftalmólogo. Para nosotros la lámpara de hendidura es como para los cardiólogos el fonendoscopio. Es un microscopio que nos permite ver a gran aumento las estructuras oculares. También sirve para ver el fondo del ojo. Topografía corneal Un sistema que permite conocer en profundidad la forma de la córnea. Nos realiza análisis cuantitativos y mapas de curvatura, potencia, elevación, etc. Existen varios tipos de topógrafos. Algunos estudian la superficie anterior, otros analizan todo el espesor, y los más modernos utilizan ultrasonidos en vez de un sistema óptico para obtener información, así que además de topógrafos son auténticos escáners de la cámara anterior del ojo (córnea, iris, cristalino). Tonometría La medición de la presión intraocular es básico para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma.

Paquimetría Consiste en medir el espesor corneal. Es una prueba esencial antes de operar las dioptrías sobre la córnea Biometría Realmente no es una exploración exclusiva de segmento anterior. Consiste en medir la longitud del ojo, desde el centro de la córnea hasta el centro de la retina (lo que se denomina longitud axial). Con los datos de esta longitud y los de la queratometría (la potencia de la córnea como lente) podemos estimar qué lente intraocular debemos utilizar para sustituir el cristalino en la cirugía de cataratas. Para la medición se pueden utilizar ultrasonidos o un sistema láser. Refracción objetiva También lo incluyo dentro del segmento anterior con peros. Los defectos de refracción del ojo es lo que la gente entiende por “las dioptrías”: averiguar si el ojo necesita corrección con gafas (o lentillas, o cirugía), y cuánta. Para ello tenemos una parte objetiva, en el cual un sistema nos cuantifica aproximadamente lo que el ojo necesita; y una parte subjetiva, en la que el oftalmólogo u optometrista prueba la graduación. Esa parte objetiva antes se realizaban siempre mediante unos sistemas de iluminación, en el que el oftalmólogo examina unos haces de luz en el fondo del ojo del paciente: se llama esquiascopia oretinoscopia. Actualmente esos métodos se reservan principalmente para cuando no podemos utilizar los sistemas automatizados (o cuando queremos comprobar la fiabilidad de éstos). Así, podemos obtener las dioptrías del ojo fácil y rápidamente mediante un aparato llamado autorrefractómetro. Como hemos dicho antes, estos aparatos pueden además informarnos sobre la queratometría. Oftalmoscopio Junto con los optotipos y la lámpara de hendidura, el oftalmoscopio es el instrumento básico del oftalmólogo. Aunque mejor debería decir los oftalmoscopios, porque hay varios sistemas diferentes. Todos sirven para obtener imágenes de fondo de ojo, de la retina. Aunque a veces podemos ver el fondo de ojo sin dilatar, es muy habitual que pongamos gotas para dilatar la pupila y así examinar mejor el interior del ojo. 

Oftalmoscopio directo: es quizás el más conocido por el público general. Es un aparato pequeño, a veces portátil, que el médico se lo pone justo delante de su ojo, y se acerca al ojo del paciente para verlo. Se llama “directo” porque se ve la imagen directamente, sin invertir. La ventaja es que se aprende relativamente rápido a utilizarlo, es pequeño y manejable, y además relativamente barato. Lo usan los médicos de otras especialidades para ver el fondo de ojo. Curiosamente, los oftalmólogos jóvenes lo usamos poco.

Oftalmoscopio indirecto: Nuestro favorito. Consiste en una especie de casco con luz, con dos visores (uno para cada ojo del explorador), y además en la mano hay que tener una lente que se pone entre el casco y el ojo del paciente, con la que enfocamos. Como inconvenientes, se tarda más en aprender a utilizarlo, y además es más engorroso de transportar. Como beneficios, se ve mejor la retina porque al utilizar los dos ojos obtenemos una imagen tridimensional, y de campo mucho más amplio. En un rápido vistazo ves toda la parte central de la retina, a la vez. Y buscando el ángulo se puede explorar la periferia de la retina, cosa que con el oftalmoscopio directo no se puede. Por cierto, se llama indirecto porque la imagen que vemos está invertida

Otra variante del oftalmoscopio indirecto es la exploración de fondo de ojo mediante la lámpara de hendidura y una lente que también manejamos con la mano. Para ver el centro de la retina (mácula) es incluso mejor que el casco Retinógrafo Simplemente es un oftalmoscopio, pero que realiza fotografías de lo que vemos. Los actuales están integrados con un ordenador, y las fotografías digitales se almacenan. Como tal no ofrecen una imagen mejor que la que obtenemos directamente con los oftalmoscopios convencionales; de hecho es peor ya que la imagen es plana, es más difícil variar el ángulo de visión para ver toda la retina, etc. Pero tiene como ventaja que al realizar fotografía digital, para realizar un seguimiento podemos comparar directamente imágenes a lo largo del tiempo. Angiografía Es parecido a una retinografía en el sentido de que son fotografías de la retina, pero se pone un contraste intravenoso y las imágenes se obtienen con filtros especiales para ver cómo se reparte por los vasos sanguíneos. El aparato que se llama angiógrafo, y suele ser a la vez retinógrafo. Puedes elegir hacer las fotos normales, en color, o bien con los filtros para las angiografías. En una entrada previa estuve enseñando varias angiografías. Tomografía de coherencia óptica Sus siglas en inglés son OCT. Tengo que confesar que me encanta este aparato. Permite tomar imágenes de alta resolución de la retina, pero no con la perspectiva de “vista de pájaro” desde fuera, como los demás instrumentos; es como si hiciéramos un corte de la retina, y lo pusiéramos al microscopio.

Barrera hemato-ocular La barrera hemato-ocular es una barrera formada por los capilares del epitelio de la retina, el iris, el epitelio ciliar y el epitelio pigmentario retinal. Es una barrera física entre los vasos sanguíneos locales y la mayoría de las partes del ojo, impidiendo que muchas sustancias, como drogas y moléculas grandes, penetren en el ojo. Sin embargo una inflamación puede perforar la barrera hemato-ocular, permitiendo las sustancias entren en el globo ocular, pero cuando la inflamación

desaprece, la barrera es restaurada. La barrera hemato-ocular está compuesta a su vez por dos barreras: 1) la barrera hemato-acuosa, que está compuesta por el epitelio ciliar y los capilares del iris; 2) la barrera hemato-retiniana, la cual está conformada por capilares no fenestrados de la circulación retinal y las uniones herméticas de las células epiteliales retinianas

Exploración con lente de Goldmann de tres espejos • Consta de 4 partes – Parte central: 30º polo posterior Directo – Espejo ecuatorial: desde 30º al ecuador.- Más grande y con forma oblonga – Espejo periférico: entre el ecuador y la ora serrata.- De tamaño intermedio y con forma cuadrada – Espejo gonioscópico: periferia retiniana extrema, pars plana y gonioscopia Más pequeño y en forma de cúpula Exploración con lente de Goldmann de tres espejos • Técnica – Dilatar la pupila – Instilar gotas tópicas anestésicas – Insertar el líquido de acoplamiento en la cavidad de la lente de contacto, sin extravasarlo – Pedir al paciente que mire hacia arriba, insertar el borde inferior de la lente en el fondo de saco inferior y presionarlo rápidamente contra la córnea – Para visualizar todo el fondo de ojo hay que rotar la lente 360ª, utilizando primero el espejo ecuatorial y después el periférico

Relevos ganglionares LA RETINA La organización funcional de la vía óptica se inicia en la retina. La neurona de primer orden está constituida por los fotorreceptores (conos y bastones) que hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden ó células bipolares para luego conectar con las neuronas de tercer orden ó células ganglionares.

De la retina La capa media o vascular, está formada por : 1. Úvea posterior o coroides La úvea posterior o coroides, está situada entre la retina y la esclerótica, y llega por delante hasta el cuerpo ciliar. Es una membrana conjuntiva muy rica en vasos (fuente de nutrición y reservorio del ojo), que reviste el globo ocular por dentro, cuya cara externa es negra y brillante, debido a las células pigmentadas que contiene (actúan como pantalla ante la luz).. Su función principal es el aporte sanguíneo a las capas más externas de la retina. Las arterias de la coroides son las ciliares, procedentes de la oftálmica. 2. Úvea anterior La úvea anterior está compuesta por el cuerpo ciliar y el iris. 2.1. Cuerpo ciliar Es una estructura muscular y fibrosa, situada alrededor del cristalino en forma de anillo, que limita por detrás con la coroides y por delante con el iris. Sus funciones son :  

Contrayendo y dilatando sus fibras musculares, controla el espesor del cristalino (músculo ciliar). Segrega el humor acuoso, y contribuye a su drenaje

Está formado por : 

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Músculo ciliar, es un reborde formado por fibras lisas dispuestas longitudinal y anularmente, que se insertan en el borde anterior de la esclerótica. Su contracción produce relajación del ligamento suspensorio del cristalino, con lo que éste adopta una forma abombada, proceso fundamental en la acomodación del ojo. Porción epitelial : o Capa epitelial pigmentaria externa, se continúa por detrás con el epitelio pigmentario retiniano. o Capa epitelial interna, no pigmentada. Son 70 u 80 pliegues delgados que emergen de la cara interna del cuerpo ciliar y se disponen

radialmente alrededor del cristalino. Su misión es segregar el humor acuoso en la cámara posterior. 2.2. Iris El iris, es el segmento anterior de la membrana vascular. Su cara posterior se aplica sobre la cara anterior del cristalino, es negra. Su cara anterior está separada de la córnea por la cámara anterior, presenta relieves radiales y puede tener colores diversos, azul, pardo, verde, negro, etc. Está perforada en el centro por un orificio, la pupila. Su función principal es regular la cantidad de luz que entra a través de la pupila, contrayéndose y dilatándose rápidamente con los cambios de luminosidad. El Iris está formado por :  

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Epitelio anterior. Estroma del iris, constituido por tejido conjuntivo laxo con células musculares lisas que forman un anillo muscular alrededor de la pupila, esfínter pupilar, y por células musculares que constituyen el músculo dilatador de la pupila. Membrana de Bruch, que es transparente y actúa como membrana dilatadora del iris.  Epitelio posterior que pertenece a la retina.

Examen del fondo ocular. Generalidades. El diagnóstico de estructuras normales sobre patológicas, es el primer punto de todos los procedimientos de diagnóstico físico y para lo cual se requerirá el conocimiento anatómico del fondo ocular. Esta diferenciación puede ser relativamente difícil en presencia de variantes normales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de varios padecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa un gran valor práctico. Aunque al principio puede no resultar fácil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muy importante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a través de la práctica. El examinar los ojos de todos los pacientes, nos conducirá rápidamente aun buen nivel de destreza en esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales. Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondo de ojo: En el lado nasal de la retina se encuentra un área de forma circular u oval que mide aproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco óptico y corresponde al nervio óptico. Desde la porción central del disco óptico emergen los vasos sanguíneos que llegan a la retina (arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco óptico se

encuentra una zona también ovoidea, con una coloración rojiza, que carece de vasos sanguíneos denominada mácula. Se denomina región central de la retina a la porción de retina que se encuentra alrededor de la mácula (unos 6 mm alrededor de la mácula). El resto es retina periférica y llega hasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco óptico). El diámetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm.

Fondo de ojo normal. En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras: 1. El disco o papila óptica en donde habrá de estudiarse el tamaño, su forma, bordes, coloración, presencia y tamaño de la excavación fisiológica (depresión central o temporal) en la que puede manifestarse la lámina cribosa, y la emergencia de los vasos. Al valorarlo, considere: - El tamaño, con poca experiencia se logra reconocer el tamaño normal del disco óptico. Sólo se debe considerar las ametropías que provocan modificaciones aparentes. - La forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical. - El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su centro puede ser blanco o grisáceo. - Los bordes del disco óptico están bien definidos, de una coloración distinta a la retina y perfectamente diferenciados. La parte nasal por lo común, puede verse algo borrosa. - Las dimensiones de la excavación fisiológica, cuando existe. Esta excavación normalmente es de color blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro horizontal del disco. - El disco óptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano. - La simetría de los ojos en términos de estas observaciones descritas. - La relación excavación/disco óptico (E/D) se refiere al tamaño relativo de la excavación con respecto diámetro del nervio óptico. Esta medida se toma preferentemente en su diámetro vertical. - El tamaño de la excavación se expresa por porcentaje, no debe exceder más de 30% del total del tamaño del disco ni ha de llegar al borde temporal. Otras formas de medir la relación excavación-disco óptico - La excavación fisiológica con respecto a su diámetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningún caso los 6/10. - Se describe en décimas, que ocupan el meridiano vertical la excavación fisiológica respecto al disco óptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 décimas del diámetro vertical del disco. - También puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el diámetro vertical de la excavación es aproximadamente un tercio del disco óptico, esta medida se anota como E/D 0.3. La excavación en ambos ojos no debe diferir significativamente. La razón para observar la relación E/D es la investigación de glaucoma, que causa un aumento en la excavación de la papila, con atrofia secundaria. 2. Se les estudiarán a los vasos retinianos su forma, calibre, coloración, trayecto, pared vascular, su distribución y patrón, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas). Se deben identificar arteriolas y vénulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere: - Distribución y patrón vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad. - Coloración: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su pared vascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada que por ellas circula; el de las vénulas es rojo oscuro. - Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramente mayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relación arteria-vena (las dimensiones de las arteriolas con respecto al diámetro de las venas) es de ¾ (o de 2/3 a 4/5 dependiendo referencia). - Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, se produce una reflexión en el dorso de las arteriolas y vénulas que recorre a manera de una línea brillante central toda su longitud (se debe a reflexión de la luz en su superficie cilíndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es más evidente en las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas. - Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas se hacen en ángulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en su calibre. La arteriola puede pasar sobre la vénula o viceversa. Pulsación vascular En condiciones normales no es posible ver el pulso en las arterias retinianas. Sin embargo, en cerca de 10 a 20% de las personas, se puede ver la pulsación venosa retiniana cerca del borde del disco óptico, o donde las venas presenten una curva pronunciada. Esto se debe a la transmisión de la presión intraocular. La presión venosa más baja está en el punto cercano al disco óptico y existe cierto grado de obstrucción al paso de la sangre en cuanto los vasos atraviesan el cuello estrecho de la lámina cribosa. Con cada pulso arterial, la presión intraocular se eleve un poco de manera súbita, por lo que las venas tienden a colapsarse por el aumento de presión sobre la superficie de sus paredes. Esto ocasiona un obstáculo mayor al flujo sanguíneo que sale del ojo durante la sístole, pero la circulación venosa se recupera durante la diástole arterial. Cuando esta pulsación fisiológica está ausente, puede ser provocada con un ligero aumento de la presión intraocular apretando el globo ocular con el dedo índice a través de los párpados, durante el examen oftalmoscópico, al dar lugar a un colapso venoso o pulsación (sólo en la parte final de la vena, en el disco óptico) en todos los ojos normales. Sin embargo, esta manipulación no forma parte del examen de rutina. 3. La mácula es generalmente es de color más oscuro que el resto de la retina, y sólo tienen vasos en su periferia; en su porción central se observa como un punto diminuto, brillante, correspondiente a la fóvea.

4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamente granular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta característica dentro de ciertos límites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina y compruebe sus dimensiones, forma, color y distribución. Descripción de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal Consideraciones generales: - A veces, la excavación fisiológica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es más uniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie.

- Una relación excavación-disco óptico mayor del 50% debe tomarse con precaución, ya que esto se presenta solamente en el 5% de los ojos normales. - Los vasos reciben el nombre según el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal o nasal. - El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la papila, ya que en este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurológico perivascular que les imprime un aspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patológico. - Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemático para asegurar que ninguna porción del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente método es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y así subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj. - Al determinar la relación arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variaciones anatómicas individuales en los niños y jóvenes y considerar cualquier factor hematológico, metabólico y endocrinopático que provoquen dilatación y estasis venosa, ya que inducen un elemento de error en esta medición. - La importancia clínica de la mácula radica en ser la parte de la visión fina del ojo. - Cuando se observa a través de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en lo que se refiere a los vasos sanguíneos. - En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentación melánica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros están separados y son semejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no se anastomosan. Además, en algunas partes, su distribución anatómica es característica. - Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones de la superficie retiniana; son paralelos característicamente a los vasos y a menudo rodean la mácula. Los reflejos luminosos son más prominentes en personas jóvenes que en los ancianos. Los reflejos son fácilmente diferenciados de los exudados u otra patología fija, ya que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. - Durante la evaluación rutinaria de todas las áreas del fondo, esté alerta constantemente de la pigmentación normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad.

dr. Puig Solanes y cuál es su clasificación presión de la arteria central de la retina 70mmhg

Clasificación oftalmoscópica de la hipertensión arterial sistémica. Puig Solanes. ESTADIO DESCRIPCIÓN Angiopatía Sólo se presentan cambios vasculares: £ Angiotónica (constricción) £ Angioespástica (espasmos) £ Angioesclerosa (aumento del brillo) Retinopatía Con hemorragias (generalmente en flama) y

exudados blandos (por isquemia aguda) o duros (antiguos, con depósito de grasa) Neuropatía Con daño en el nervio óptico (edema de papila)