Ferulas Y Corse.docx

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férula La férula es una ortesis temporal que sirve para enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida, mayor que un vendaje pero menor que un yeso cerrado. Una férula se compone elementos o dispositivos de tamaños y materiales diversos (termoplástico, aluminio, yeso, fibras de vidrio, metal o de tipo neumático, etc.) rígidos o flexibles, que pueden aplicarse a un segmento del cuerpo con diferentes finalidades. Las más usadas son para tratamiento de fracturas o como complemento de cirugías ortopédicas, en rehabilitación como parte de terapia ocupacional y en odontología.

Indicado -De manera temporal o provisional antes del tratamiento de fracturas o luxaciones de extremidades y articulaciones. -En forma permanente o de uso prolongado hasta la curación, para permitir la cicatrización o la consolidación de tejidos lesionados, proceso que se dificulta con el movimiento. Si son de uso prolongado o definitivo y en extremidades se usa más el término ortesis. -Para facilitar la circulación linfática y venosa. - Mantener un segmento del cuerpo en una posición determinada para corregir y evitar deformaciones. HISTORIA Desde los albores de la Historia, el hombre ha utilizado medios para inmovilizar lesiones de manera instintiva. Ya en el Paleolítico se utilizaban férulas rudimentarias con los elementos que tenían a su alcance. Los egipcios desarrollaron las técnicas de vendaje gracias a la momificación, utilizaban vendas de lino impregnadas en resina; empezaban vendando los dedos uno por uno, las extremidades y por último el resto del cuerpo. Se terminaba con la cabeza. El más antiguo e importante de los papiros del antiguo Egipto es el de Ewing Smith escrito 1600 a.C. en el que se describen diversos tipos de fracturas y luxaciones. En Grecia, Hipócrates hizo referencia a técnicas de tracción continua, inmovilización con férulas para el tratamiento de fracturas y el tiempo estimado de consolidación, en sus obras “Tratado de las fracturas” y “Tratado de las articulaciones”. Durante el Imperio Romano, Galeno tuvo una influencia decisiva en el estudio de la Osteología. En el siglo X se atribuye a la medicina persa la utilización del yeso, con el agregado de agua al polvo de sulfato cálcico deshidratado, para el tratamiento de fracturas y otras lesiones óseas de los miembros.

En el siglo XIV se encuentran referencias del uso de la tracción continua a través de pesos y poleas para la reducción de fracturas femorales. En el siglo XVI Ambrosio Paré fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación. En el siglo XVIII aparece por primera vez la nomenclatura “Ortopedia” derivado del griego orthos: derecho y paidos: niño; el UN POCO DE HISTORIA 2 13 Vendajes e Inmovilizaciones Dr. Nicolas Andry de Boisregard, decano de la Facultad de París publica “Orthopaedia”, libro dedicado a corregir y prevenir deformidades en niños. Jean Andre Venel estableció el primer instituto ortopédico del mundo, localizado en Suiza. Se trataba del primer hospital dedicado de forma específica al tratamiento de las lesiones y deformidades esqueléticas en niños. Siendo de esta forma el primer ortopedista y padre de la Ortopedia, pues su instituto ortopédico sirvió como modelo para muchos otros centros similares. Wilhelm K. von Röntgen obtuvo la primera radiografía en 1895 logrando de este modo cambiar la Traumatología como se concebía hasta ese momento. En el siglo XX las dos guerras mundiales, con la gran cantidad de soldados y civiles lesionados, lograron que se desarrollaran tratamientos novedosos como el clavo endomedular de Küntscher para el tratamiento de las fracturas de fémur, y la fijación externa en el tratamiento de las fracturas abiertas. En los años 60, el inglés Charnley consiguió uno de los avances más importantes que fue la sustitución de caderas enfermas por piezas de metal y plástico, el llamado reemplazo articular.

Clasificación Férulas metálicas Las férulas metálicas son unas láminas de aluminio flexibles de diferentes medidas que van forradas por uno de sus lados de gomaespuma. Se utilizan para Fracturas no desplazadas de falanges de la mano, Esguinces de los dedos, Artritis traumática de los dedos de la mano, Tras la reducción de luxaciones de los dedos, Tras sutura de heridas o post-cirugía. Para una correcta colocación, el dedo a inmovilizar debe estar en posición funcional, esto es en ligera flexión, salvo que se nos indique lo contrario, como puede ocurrir cuando la lesión afecta a los tendones extensores en cuyo caso, la posición debe ser en extensión. Férulas neumáticas Son elementos para la inmovilización prehospitalaria. Ejercen la inmovilización de la extremidad afectada mediante la presión que ejerce el aire introducido en ella a través de un dispositivo de inflado. Esta presión es regulada mediante una válvula que permite la entrada y salida del aire. Las férulas neumáticas están compuestas por varias cámaras de aire que permiten una correcta adaptación al miembro lesionado.

Para su colocación, debe estar totalmente desinflada y el miembro a inmovilizar debe estar correctamente alineado en la posición más anatómica posible. No se debe utilizar en fracturas muy desplazadas. Es importante controlar la presión para vigilar posibles signos de isquemia. En los traslados aéreos hay que tener en cuenta que a mayor altura mayor expansión de los gases, por lo tanto es necesario un inflado menor. Es necesario vigilar la integridad de la férula, ya que ante cualquier pinchazo, disminuirá la presión. La aplicación principal de la férula neumática es en fracturas dístales de miembros superiores o inferiores, y en los casos en que nos interese comprimir puntos sangrantes. Una de las ventajas de estas férulas, es que pueden ser transparentes (habitualmente son opacas) y así podemos observar la extremidad a través de la férula, y como inconveniente, nos encontramos que un inflado excesivo puede producir un síndrome compartimental. Férulas de vacío Las férulas de vacío realizan su función de manera contraria a las neumáticas. Ejercen la presión sobre el miembro afectado, mediante la extracción del aire interior por medio de una bomba de vacío. Su interior está compuesto por bolitas de poliéster, que, al extraerse el aire, se compactan adquiriendo la dureza necesaria para realizar la inmovilización. A la hora de realizar un traslado aeroterrestre, es necesario tener en cuenta que con la altura, al disminuir la presión atmosférica, puede perder consistencia y, por lo tanto, no inmovilizaría lo necesario. Mención aparte requiere el colchón de vacío que realiza una inmovilización completa del accidentado. Sirve para alinear la columna durante un traslado. Funciona como una férula de vacío y queda convertido en un molde duro del paciente, evitando los movimientos. Es el método de elección para el traslado de politraumatizados unido a otros medios como el collarín cervical. Una de las ventajas de la férula de vacío es que permite inmovilizar el miembro en cualquier posición, estas férulas suelen ocupar mayor espacio que las férulas neumáticas, y no ejercen presión sobre puntos sangrantes, pero permiten también un mayor flujo distal a la extremidad. Férulas de yeso La férula de yeso es un tipo de inmovilización semiestable realizado mediante capas de yeso que sirven para restringir la movilidad del miembro afectado. Las capas de yeso van superpuestas sobre una cara de la extremidad, sin circundar a ésta y cubiertas posteriormente por un vendaje contentivo. En los últimos años han aparecido sustitutos del yeso en forma de resinas como la fibra de vidrio que presenta un coste más elevado. Pueden emplearse como tratamiento definitivo de cierto tipo de lesiones no complicadas, por ejemplo un esguince grado II ó III, o como tratamiento provisional previo a intervención quirúrgica o a la colocación de un yeso cerrado cuando se prevea un edema importante. También para Tendinitis, Roturas tendinosas y Tratamiento inicial de fracturas y/o luxaciones.

Para conseguir una correcta inmovilización se debe incluir el foco de lesión y la férula debe ir desde la articulación distal a la proximal. TIPOS DE FÉRULAS DE YESO MÁS FRECUENTES De miembro superior: · Férula braquio-palmar. Inmoviliza desde la base de los dedos de la mano hasta el tercio superior de brazo. Mantener el codo a 90º. · Férula braquial en U. Se suele utilizar como refuerzo de la anterior en fracturas diafisarias de húmero. Se extiende desde el tercio superior del brazo por la cara anterior (zona deltoidea) y rodeando el codo continúa por la cara interior hasta la axila haciendo, como su nombre indica, una “U”. · Férula antebraquial. Va desde la raíz de los dedos hasta unos 3-4 cm antes de la articulación del codo, de manera que se permita la flexión de ésta. La colocación habitual de este tipo de férula es la posterior que consiste en aplicar el yeso por la cara dorsal aunque si hay una indicación expresa se puede realizar una férula antebraquial palmar que se coloca por la cara ventral. · Férula cubital. Es un tipo de férula antebraquial que se utiliza para inmovilizar 4º-5º metacarpianos. Es una férula posterior desplazada hacia la zona cubital que incluye las dos primeras falanges de 4º y 5º dedos, que se colocarán en flexión. Se interpondrá una gasa entre los dedos para evitar la maceración cutánea. La punta de los dedos permanecerá sin cubrir para vigilar el estado circulatorio del miembro. · Férula de escafoides. Es una férula antebraquial posterior que se prologa hasta incluir la primera falange del primer dedo para inmovilizar el hueso escafoides. De miembro inferior: · Férula cruropédica o inguinopédica. Se coloca desde los dedos del pie hasta la ingle por la cara posterior. Se utiliza para lesiones de rodilla. Normalmente se colocará la férula con una ligera flexión de rodilla y con el pie a 90º; en caso de fractura de rótula se dejará la pierna en extensión. · Férula inguinomaleolar: Es una férula similar a la anterior pero que se inicia en la zona maleolar del tobillo de manera que se permite la movilidad de éste. Ésta debe cubrir más de un tercio de la superficie de la circunferencia del miembro en toda su extensión, por lo cual la férula no tendrá el mismo ancho en su extremo proximal y distal, abriéndose como un abanico en la zona proximal. Al terminar la colocación de este tipo de inmovilización, disponer varios rollos de venda debajo de la rodilla que permitan el fraguado de la férula con el ángulo de flexión correcto. · Férula suropédica o posterior de tobillo: desde los dedos hasta dos traveses de la zona poplítea para permitir la flexión de la rodilla. En ocasiones, es necesario colocar refuerzos laterales. Se prepara una tira de yeso que va desde la parte intermedia entre el tobillo y la rodilla de la cara externa de la pierna hasta el mismo nivel en su cara interna, pasando por la planta del pie. Nos queda una tira de 4-5 capas de venda de yeso a modo de “U”. Este refuerzo aporta mayor estabilidad a la férula.

Técnica de colocación de una férula de yeso: - Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. - Colocar al paciente en la posición más cómoda posible que nos permita su lesión y el profesional debe adoptar asimismo una postura ergonómica. - La extremidad a inmovilizar debe estar en posición anatómica funcional. - Retirar anillos u otros objetos que lleve el paciente. - Revisar la extremidad en busca de heridas o lesiones, en caso de que las hubiera, limpiar y curar antes de cubrir. Valorar la necesidad de curas posteriores. Registrar la presencia de dicha lesión. - Proteger la piel almohadillando con venda de algodón especialmente prominencias óseas y las zonas donde queden los extremos distal y proximal de la férula. En férulas posteriores de tobillo hay que prestar especial atención al almohadillado del talón, ya que la experiencia demuestra que esta zona es una de las más propensas a presentar lesiones por decúbito cuando se coloca una férula de yeso. También puede emplearse un vendaje tubular . - Por encima del algodón es aconsejable la colocación de una venda de papel que presenta dos funciones: fijar el almohadillado y absorber el agua del yeso evitando que la humedad alcance el acolchado. - El tamaño de la férula se obtendrá mediante medición directa sobre la zona a inmovilizar, teniendo en cuenta que al mojar el yeso, encoge ligeramente. - La férula se forma plegando capas sobre sí misma. El número de vueltas oscila de 10 a 13 vueltas en miembro superior y de 13 a 16 en miembro inferior. En férulas braquiales y de miembro inferior se utilizan vendas de yeso con un ancho de 15 cm., en las antebraquiales se suelen usar vendas de 10 cm. - Llenaremos un recipiente con agua tibia, de 25 a 30º para mojar el yeso, tendremos en cuenta que si el agua está muy fría se dificulta el fraguado, en cambio si está demasiado caliente se corre el riesgo de provocar quemaduras. - Durante unos segundos introduciremos en el agua la venda de yeso plegada sin soltar los extremos. - Se saca del agua y se escurre aún plegada para eliminar el exceso de líquido, posteriormente se alisa con nuestros dedos para eliminar rugosidades. - Se coloca sobre la extremidad afectada realizando el modelado masajeando la férula y adaptándola a los relieves anatómicos. - Mantener la posición todo el tiempo que dure el procedimiento. - Durante el modelado, evitar la presión digital sobre la férula ya que esto produce zonas de presión que pueden provocar ulceraciones.

Complicaciones por la propia inmovilización (tentativo)

1. Trombosis venosa profunda: el trauma y la inmovilización aumentan el riesgo de trombosis. En pacientes que por su condición son sometidos a inmovilización prolongada debe considerarse el uso de heparinas de bajo peso molecular. 2. Embolia pulmonar: secundaria a la trombosis venosa profunda. 3. Atelectasias/neumonía: la inmovilidad disminuye el volumen corriente, lo que genera zonas pulmonares que no son debidamente expandidas, las cuales pueden convertirse en atelectasias y aumentar el riesgo de neumonía. El manejo consiste en terapia respiratoria y promover la movilización temprana del paciente. 4. Desgaste muscular y desacondicionamiento físico: pro - ducto de la inmovilidad y puede requerir programas intensos de rehabilitación. 5. Lesiones propias de los métodos de inmovilización ortopédica: son muy específicas de cada tratamiento ortopédico y varían según el carácter de la lesión original y el método de inmovilización empleado. 6. Úlceras por presión: la aplicación inadecuada de una férula o yeso puede generar zonas de presión que ulceren el tejido subyacente y generen esta complicación. Para prevenirlas se debe tener el máximo cuidado en la colocación de yesos o férulas, y se debe estar siempre atento a cualquier molestia o dolor por parte del paciente.

Ortesis de tronco o corsé Son dispositivos ortopédicos confeccionados en diversos materiales (termoplástico, metálico…) adaptados al tronco del paciente para aplicar fuerzas externas sobre la columna vertebral y corregir, mantener o detener la evolución de la deformidad contemplándola siempre en su aspecto tridimensional. Están indicadas en procesos como la espondilolistesis, los aplastamientos vertebrales, hernias discales, osteoporosis severas o escoliosis idiopática (EI), entre otros. La tendencia actual en las indicaciones del tratamiento ortésico son las siguientes: curvas inmaduras y escoliosis < 20° Cob b si existe una progresión de 10°; curvas inmaduras y escoliosis entre 20° y 30° si existe una progresión de 5° y curvas inmaduras y escoliosis entre 30° y 40°, independientemente de si existe progresión. Así pues el colectivo de personas mayores no es la prioridad.

HISTORIA

Clasificación de las ortesis de tronco En razón de la región topográfica que engloban se clasifican en: cérvico-tóracolumbo-sacras (CTLSO); tóraco-lumbo-sacras (TLSO); lumbo-sacras (LSO) y modelos de uso nocturno, y agrupamos en “otros” los no clasificables.

Ortesis cérvico-tóraco-lumbo-sacras o supraclaviculares Su estructura incluye las cinturas pelvianas y escapular y suelen utilizar anillo occipitomentoniano u occipitoprehioideo. Los modelos más utilizados son el clásico corsé de Milwaukee (CM) y la adaptación del corsé de Boston (CB) con superestructura. Su efectividad ha sido motivo de diversos estudios con resultados contradictorios, hasta que un metanálisis realizado por el Comité de Prevalencia e Historia Natural de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis, sobre 1.459 pacientes, confirmó su efectividad mediante un uso continuado de 23 horas al día. Aunque el problema fundamental es que la propia estructura del corsé y el uso continuado son causa de rechazo y alteración de la calidad de vida en estos pacientes. Corsé de Milwaukee: está especialmente indicado en el tratamiento de la escoliosis durante la infancia, la adolescencia y la edad juvenil. Es una ortesis cervico-toraco-lumbo-sacra (CTLSO) compuesta por un anillo cervical, una cesta pélvica, una supraestructura y elementos auxiliares de corrección. CESTA PÉLVICA La cesta pélvica (fig. 3) se confecciona en termoplástico o cuero y su función es proporcionar un soporte fijo en la base de la columna vertebral. La parte superior se ajusta por encima de las crestas ilíacas, donde se ancla por medio de unos surcos realizados sobre el molde. ANILLO CERVICAL El anillo cervical (fig. 4) se compone de dos apoyos occipitales y un apoyo supraglótico, cuya función es la estabilización de la cabeza, limitando el desplazamiento lateral y manteniéndola centrada, obligando a la elongación de la columna. SUPERESTRUCTURA La superestructura (fig. 5) consta de 2 barras posteriores, que parten de los dos apoyos occipitales y se anclan en la cesta, y 1 barra anterior centrada que une el anillo con la cesta por su parte delantera. INDICACIONES TERAPÉUTICAS El corsé de Milwaukee tiene como objetivo evitar la progresión de las curvas escolióticas y/o cifóticas, corregir la magnitud de dichas curvas, ya sean de origen idiopático, traumático o

paralítico o mantener la deformidad de las curvas hasta completar el crecimiento o esperar el tratamiento quirúrgico. Su efectividad es máxima en aquellas escoliosis poco estructuradas, con menos de 40º Cobb y cuando el paciente no ha finalizado su crecimiento (adolescentes), es decir, cuando el estudio radiológico revela que son flexibles.

Ortesis tóraco-lumbo-sacras o infraclaviculares Están indicadas para el tratamiento de curvas escolióticas con ápex por debajo de T7-T8. Corsé de Boston Se confecciona a partir de módulos prefabricados de polipropileno con tapizado interior de polietileno. Es un corsé simétrico cuyo interior se modifica mediante placas de presión sobre los arcos costales de las vértebras ápex. Un estudio prospectivo controlado y semialeatorizado compara 41 pacientes tratados con CB con 65 pacientes sometidos a observación, con intención de tratar, con un seguimiento medio de 16 años. Los resultados de dicho estudio fueron que un 20 % de los controles precisó tratamiento con corsé, por progresión de la curva, y un 10 % cirugía. En el grupo tratado ningún paciente precisó cirugía. Se indican en las escoliosis dorsales bajas y lumbares en edades tempranas con un potencial de crecimiento útil (Risser 3) En curvas simples o dobles entre 20º y 40º como promedio. Corsé de Chêneau Es un corsé asimétrico, realizado con polietileno de alta densidad. Su construcción es compleja, modificando un molde positivo. Busca la corrección de curvas escolióticas mediante la combinación de 43 zonas de presión, expansión y mantenimiento. Éste corsé corrige curvas lumbares y torácicas mediante placas de presión en la convexidad de la curva. Un estudio retrospectivo de 63 pacientes con EIA tratados con corsé de Chêneau (CCH) y seguimiento hasta 2 años tras la retirada, muestra eficacia en la estabilización de la evolución (60,3 % estabilización, 25,4 % mejorías), con mejores resultados en curvas lumbares y tóracolumbares, seguidas de las torácicas. INDICACIONES DE USO: Corregir escoliosis dorso-lumbares y de curvas dobles. Indicado en escoliosis de toda etiología, altas y bajas. Corsé Lyones o de Stagnara El corsé de Lyones (CL) es una ortesis tóraco-lumbo- sacra moldeada en termoplástico sobre un molde positivo de yeso obtenido en tracción cervical. Está formado por dos barras de acero o duraluminio, anterior y posterior, que se unen a la cesta pélvica, los apoyos axilares y las placas dorsal y lumbar.

Está indicado en escoliosis evolutivas lumbares o tóraco-lumbares bajas entre los 30° y 50° Cobb o > 50° que no pueden operarse y escoliosis de doble curva > 50° en las que se artrodesa la curva dorsal y se realiza tratamiento ortopédico de la curva lumbar. Está contraindicado en niños prepuberales cuya caja torácica no tiene la suficiente consistencia para soportar las presiones que se ejercen a través de las costillas, así como en deformidades morfológicas del tórax. Aunque se utiliza desde hace más de 60 años, hay pocos estudios que confirmen su eficacia.

Modelos de uso nocturno El corsé de Charleston Es una ortesis de inclinación lateral basado en la teoría de los tres puntos de apoyo que mantienen el tronco inclinado hacía la convexidad de la curva principal, su eficacia radica en la hipercorrección de la curvas (inclinación máxima hacia la convexidad). Sólo se puede utilizar en decúbito, por lo que se emplea a tiempo parcial nocturno. Se indica en curvas únicas, flexibles, con vértebra vértice entre T5 y L3 y test de Risser ≥ 2 y con Risser más avanzado cuando hay progresión en la curva o en pacientes que rechazan otros tipos de corsé o esperan la cirugía. Es menos efectivo que el CB o el CM, por lo que se recomienda sólo en pequeñas curvas únicas tóraco-lumbares o lumbo-sacras y siempre que se respete su indicación principal. El corsé de Providence es una ortesis TLS de termoplástico. Se basa en la aplicación de fuerzas de compresión en tres puntos. Las fuerzas laterales provocan deflexión lateral y las rotadoras una desrotación de hasta 25° tanto a nivel torácico como lumbar. Es un corsé de decúbito y uso exclusivamente nocturno indicado en curvas de entre 20° y 40° Cobb de tipo lumbar tóraco-lumbar y torácicas, con vértebra vértice T9 o T8. Los mejores resultados se obtienen en curvas < 35° Cobb y Risser ≤ 2 y en curvas lumbares y tóraco-lumbares únicas, disminuyendo en las torácicas y doble curva. El éxito es elevado cuando la vértebra vértice está en T9 y disminuye cuando está en T8. Si el vértice es más alto, hasta T6, puede utilizarse una extensión cervical. Los factores que más influyen en el resultado final del tratamiento ortésico de la EIA son: el tipo, altura de la curva y de la vértebra vértice, la corrección inicial con la ortesis, el cumplimiento del uso de la ortesis y el tiempo de uso de la ortesis.

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