Loading documents preview...
LAPORAN FAILURE MODE ANALYSIS EEFFECT (FMEA) LABORATORIUM PUSKESMAS
PUSKESMAS CIBEUNYING DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG 2018
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
: Laboratorium
UNIT KERJA TIM FMEA Pimpinan Tim
: Ketua TIM PMKP
Anggota
: Danny Yanti H
Petugas Notulen
: Farida M
Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas CIBEUNYING Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, PJ Pelayanan, Koordinator bagian Laboratorium Puskesmas CIBEUNYING Notulen adalah petugas Laboratorium
Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Pelayanan .
Tanggung Jawab Tim a. Melakukan analisis b. Menyusun rekomendasi perbaikan c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
I.
ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Laboratorium 1. Petugas menerima pendaftaran pasien; 2. Petugas/dokter melakukan pemeriksaan pasien, bila diperlukan maka memberi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium; 3. Petugas laboratorium menerima permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter; 4. Petugas mengambil/menerima spesimen dari pasien; 5. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium atas spesimen dari pasien; 6. Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada penanggung jawab laboratorium untuk dilakukan validasi; 7. Petugas memberikan formulir hasil pemeriksaan Laboratorium Puskesmas kepada pasien; 8. Petugas/dokter menerima formulir hasil pemeriksaan laboratorium dari pasien di ruang pemeriksaan dokter untuk mendapat penjelasan dari dokter tentang hasil pemeriksaan laboratorium tersebut, untuk pasien rujukan, formulir hasil pemeriksaan laboratorium langsung dibawa ke dokter yang merujuk; 9. Petugas/Dokter memberikan formulir hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien.
10. IDENTIFIKASI FAILURE MODE 1. Petugas menerima pendaftaran pasien; 1.a Pasien salah masuk ruangan 2. Petugas/dokter melakukan pemeriksaan pasien, bila diperlukan maka memberi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium; 2.a Kesalahan mengisi formulir 3. Petugas laboratorium menerima permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter; 3.a tidak jelasnya permintaan pemeriksaan Laboratorium dalam formulir pemeriksaan 4. Petugas mengambil/menerima spesimen dari pasien; 4.a Petugas/pasien kehilangan specimen 5. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium atas spesimen dari pasien; 5.a Petugas tidak menggunakan APD sesuai standard 5.b specimen tertukar 6. Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada penanggung jawab laboratorium untuk dilakukan validasi; 6.a Kesalahan membaca interpretasi hasil 7. Petugas memberikan formulir hasil pemeriksaan Laboratorium Puskesmas kepada pasien; 7.a Petugas tertukar memberikan hasil pemeriksaan 8. Petugas/dokter menerima formulir hasil pemeriksaan laboratorium dari pasien di ruang pemeriksaan dokter untuk mendapat penjelasan dari dokter tentang hasil pemeriksaan laboratorium tersebut, untuk pasien rujukan, formulir hasil pemeriksaan laboratorium langsung dibawa ke dokter yang merujuk; 8.a Salah Interpretasi hasil Pemeriksaan 9. Petugas/Dokter memberikan formulir hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien. 9.a Petugas / Dokter lupa mencatat ke buku rekam medis
10. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di laboratorium bagi pasien dan karyawan.
V.
IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE No.
Failure Mode
Efect/Akibat
1
Pasien salah masuk ruangan
Salah rute, informasi
2
Petugas/ Dokter Kesalahan mengisi formulir
Salah diagnose
3
tidak jelasnya permintaan pemeriksaan Laboratorium dalam formulir pemeriksaan
Memperpanjang waktu pemeriksaan
4
Pasien kehilangan specimen
Memperpanjang waktu pemeriksaan
5 6
Petugas tidak menggunakan APD sesuai standard Specimen tertukar
Petugas tertular Salah diagnose
7
Kesalahan membaca interpretasi hasil
Salah diagnose
8
Petugas / Dokter lupa mencatat ke buku rekam medis
Riwayat penyakit pasien tidak lengkap
VI.
IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
No
Failure Mode
Penyebab
Upaya yang ada
1
Pasien salah menunggu ruangan
Tidak adanya Alur Informasi
Menempalkan denah, papan informasih ruangan
2
Petugas/ Dokter Kesalahan mengisi formulir
Petugas Terburu buru dan tidak teliti
Petugas harus lebih teliti
3
tidak jelasnya permintaan pemeriksaan Laboratorium dalam formulir pemeriksaan
Petugas Terburu buru dan tidak teliti
Petugas harus lebih teliti
4
Petugas / Pasien kehilangan specimen
Petugas tidak menyimpan specimen dengan baik
Disediakan tempat khusus rak specimen
5
Petugas menggunakan
tidak APD belum disediakan, SOP APD belum diterapkan
Pengadaan APD, SOP di monitoring
sesuai standard 6
Specimen tertukar
Petugas tidak teliti
Petugas Harus lebih teliti
7
Kesalahan membaca interpretasi hasil
Petugas Terburu buru dan tidak teliti
Petugas harus lebih teliti, Petugas mengecek/membaca ulang hasil Pemeriksaan
8
Petugas / Dokter lupa mencatat ke buku rekam medis
Pasien Banyak sehikngga Petugas terburu buru
Petugas harus lebih teliti dan rinci.
VI.
PERHITUNGAN RPN Tahapan proses
Dokter menchecklist formulir pemeriksaan Lab
Petugas Lab Melakukan Pemeriksaan
Failure mode
akibat
S (Severity)
O (kemungki nan terjadi)
D Kemudaha n dideteksi
RPN (SxOxD)
1. Pasien salah masuk ruangan
Salah rute, informasi
2
8
2
32
2. Petugas/ Dokter Kesalahan mengisi formulir
Salah diagnose
9
1
7
63
3. tidak jelasnya permintaan pemeriksaan Laboratoriu m dalam formulir pemeriksaan
Memperpanjang waktu pemeriksaan
7
2
6
84
Memperpanjang waktu pemeriksaan
4
1
6
24
Petugas tertular
9
10
9
810
Salah diagnosa
10
1
9
90
7. Kesalahan membaca interpretasi hasil
Salah diagnose
9
1
7
63
8. Petugas / Dokter lupa mencatat ke buku rekam medis
Riwayat penyakit pasien tidak lengkap
5
9
8
360
4.
Petugas / Pasien kehilangan specimen
5.
Petugas tidak menggunakan APD
sesuai
standard 6.
Specimen tertukar
Petugas/Dokte r membaca hasil pemeriksaan Lab
VII.
FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5
No .
Failure mode
akibat
1
Petugas tidak menggunaka n APD sesuai standard
2
Petugas / Dokter lupa mencatat ke buku rekam medis
3
Specimen tertukar
S (Severity )
O (kemungkina n terjadi)
D Kemudaha n dideteksi
RPN (SxOxD )
Kumulati f
Kumulati f%
Petugas tertular
9
10
9
810
810
53,08%
Riwayat penyakit pasien tidak lengkap
5
9
8
360
1170
76,67%
Salah diagnosa
10
1
9
90
1260
82,57%
4
tidak Memperpanjan jelasnya g waktu permintaan pemeriksaan pemeriksaan Laboratoriu m dalam formulir pemeriksaan
7
2
6
84
1344
88,07%
5
Petugas/ Dokter Kesalahan mengisi formulir
Salah diagnose
9
1
7
63
1407
92,20%
6
Kesalahan membaca interpretasi hasil
Salah diagnose
9
1
7
63
1470
96,33%
7
Pasien salah masuk ruangan
Salah rute, informasi
2
8
2
32
1502
98,43%
8
Petugas / Pasien kehilangan specimen
Memperpanjan g waktu pemeriksaan
4
1
6
24
1526
100%
Kumulatif
1526
VIII.
RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
Tahapan proses
Failure mode
Dokter menulis Resep
1
2
3
IX.
akibat
S
Petugas tidak mengguna kan APD sesuai standard
Petugas tertular
Petugas / Dokter lupa mencatat ke buku rekam medis
Riwayat penyakit pasien tidak lengkap
5
9
8
Salah diagnos a
10
1
9
Specimen tertukar
O
9
D
10
RPN (SxOxD)
9
Kegiatan yang direkomendasikan
Penangg ung jawab
Waktu
1
Monitoring Pemakaian APD
Mei s/d 30 Sept
2
Jika APD tidak ada melakukan pengadaan APD
Penangg ung Jawab Laborato rium
1.
Monitoring Buku Status Rekam Medis
Ketua Pokja UKP
s/d 30 Juli 2018
1.
Memperbaiki dan memperjelas Pelabelan Spesimen
2.
Memperbaiki SOP Pelabelan Spesimen
3.
Monitoring pelaksanaan SOP
2018
Penangg ung Jawab Laborato rium
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI Puskesmas Cibeunying telah membuat area prioritas dengan menggunakan several analysis dimana ditemukan Laboratorium sebagai area prioritas. Setelah itu dilakukan pembentukan Tim FMEA untuk mencegah masalah yang kemungkinan timbul di Laborarium. Alur proses yang digunakan saat melakukan analisis ini adalah sebagai berikut : 1. Petugas menerima pendaftaran pasien; 2. Petugas/dokter melakukan pemeriksaan pasien, bila diperlukan maka memberi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium; 3. Petugas laboratorium menerima permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter; 4. Petugas mengambil/menerima spesimen dari pasien; 5. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium atas spesimen dari pasien; 6. Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada penanggung jawab laboratorium untuk dilakukan validasi; 7. Petugas memberikan formulir hasil pemeriksaan Laboratorium Puskesmas kepada pasien; 8. Petugas/dokter menerima formulir hasil pemeriksaan laboratorium dari pasien di ruang pemeriksaan dokter untuk mendapat penjelasan dari dokter tentang hasil pemeriksaan laboratorium tersebut, untuk pasien rujukan, formulir hasil pemeriksaan laboratorium langsung dibawa ke dokter yang merujuk; 9. Petugas/Dokter memberikan formulir hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien.
Kemudian dilakuakuan Identikasi Failure mode dan ditemukan tiga prioritas utama berdasarkan diagram paretto yaitu petugas tidak menggunakan APD sesuai standard, Petugas / Dokter lupa mencatat ke buku rekam medis, dan specimen tertukar. Setelah itu ditentukan rencana tindak lanjut dengan jadwal yang sudah ditentukan. 1. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan Laboratorium 1. Petugas menerima pendaftaran pasien; 2. Petugas/dokter melakukan pemeriksaan pasien, bila diperlukan maka memberi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium; 3. Petugas laboratorium menerima permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter; 4. Petugas mengambil/menerima spesimen dari pasien; 5. PETUGAS LABORATORIUM SEGERA MELABELI SPESIMEN. 6. Petugas MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI SESUAI STANDAR melakukan pemeriksaan laboratorium atas spesimen dari pasien; 7. Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada penanggung jawab laboratorium untuk dilakukan validasi; 8. Petugas memberikan formulir hasil pemeriksaan Laboratorium Puskesmas kepada pasien; 9. Petugas/dokter menerima formulir hasil pemeriksaan laboratorium dari pasien di ruang pemeriksaan dokter untuk mendapat penjelasan dari dokter tentang hasil pemeriksaan laboratorium tersebut, untuk pasien rujukan, formulir hasil pemeriksaan laboratorium langsung dibawa ke dokter yang merujuk; 10. Petugas/Dokter memberikan formulir hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien KEMUDIAN MENCATAT HASIL PEMERIKSAAN PADA BUKU REKAM MEDIS.
Mengetahui Ka. UPF Puskesmas CIBEUNYING
CIBEUNYING, MEl 2018 Ketua Tim FMEA Puskesmas CIBEUNYING
Dr. Kristina Dwiastuti NIP 19721217 200604 2 001
(. ………………………) Nip. …………………….