Loading documents preview...
PENILAIAN STANDAR PUSTU NAMA PUSTU
:
PUSTU BEDRUG
PUSKESMAS
:
PULUNG
A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
SUBVARIABEL Kelembagaan
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 1 Akte Pendirian: Ada: -SK Bupati -SK Kadinkes Tidak ada
2
Visi Misi
1
3
Struktur organisasi
1
4
Kedudukan dan Tanggung jawab
1
5
Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan
1
6
Jenis Pelayanan
1
7
Alur Pelayanan
1
8
Waktu Pelayanan
1
9
Rekam Medis
1
10
SOP
1
11
Informed Consent
1
12
Pendelegasian Penobatan Dasar
1
13
Hak dan Kewajiban Pasien
1
Jumlah
13
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN)
2 1 0
0
Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis - PTP - Lokakarya mini - PKP Tidak ada
1 0 1 0 1 0
Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis<10 Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis - Hak pasien - Kewajiban pasien Tidak ada
1 0 1 0 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0
1 1 1 0
0 0 0
1
1 0 0 2
0 1 1
1 1 0
0
22
6
B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT PENGUKUR 1
Sarana prasarana bangunan
7
NILAI
Ada bangunan dan tanah milik Pemda
1
Ada bangunan bukan milik Pemda
0
Luas tanah >200 m2
1
Luas tanah < 200 m2
0
Bangunan utama : Ruang administrasi / pendaftaran / rekam medic > 12 m2
1
< 12 m2
0
HASIL PENCAPAIAN 1
0
1
Ruang BP >12 m2
1
< 12 m2
0
1
Ruang KIA/ KB >12 m2
1
< 12 m2
0
0
Kamar mandi (WC) Ada : 2 kamar @ 3 m2
2
1 kamar @ 3 m2
1
1 kamar < 3 m2
0
3
Bangunan tambahan : Ruang tunggu > 12 m2
1
Tidak ada ruang tunggu
0
1
Halaman parkir : - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Taman - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Lahan pengembangan - Ada
1
- Tidak ada
0
0
Jenis bangunan
2
SDM
7
- Permanen
1
- Tidak permanen
0
1
Bidan : - Ada Bidan
1
- Tidak ada bidan
0
- Ada SIB
1
- Tidak ada SIB
0
- Ada STR
1
- Tidak ada STR
0
- Ada SIKB
1
- Tidak ada SIKB
0
- PNS
2
- PTT
1
1 1 1 1 2
Uji kompetensi : APN
1
SDIDTK
1
MTBS / M
1
CTU
1
Konseling
1
Resusitasi
1
Penanganan BBLR
1
IMD
1
Imunisasi
1
1
Perawat : - Ada perawat
1
- Tidak ada perawat
0
- Ada SIP
1
- Tidak ada SIP
0
- Ada STR
1
- Tidak ada STR
0
1 1 0
- PNS
2
- PTT
1
2
Uji kompetensi : PPGD / BLS
1
Imunisasi
1
Konseling
1
PKM
1
Petugas administrasi :
3
Peralatan
7
- Ada
1
- Tidak ada
0
0
Peralatan Medis - Peralatan umum Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan BP Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan KIA/ KB Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan pencegahan infeksi Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- CHN kit Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
0
Peralatan non medis - Promkes kit Ada lengkap
2
Ada tidak lengkap
1
Tidak ada
0
0
- Papan data Ada
1
Tidak ada
0
1
- Papan nama Ada
1
Tidak ada
0
1
Transportasi
4
Obat - obatan
7
- Ada
1
- Tidak ada
0
Jenis obat yang diberikan perawat atas perintah dokter : - Ada
1
- Tidak ada
0
0
1
Label obat - Ada
1
- Tidak ada
0
Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900 tahun 2002 : - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
1
Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No. 1239 tahun 2001: - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
Bahan habis pakai : - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
Pencatatan dosis obat pada rekam medis - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Pengelolaan obat-obatan: - Perencanaan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Penyimpanan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Penyerahan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Pemakaian obat Ada
1
Tidak ada
0
1
- Efek samping obat Ada
1
Tidak ada
0
1
- Pemberian informasi pada pasien
Jumlah
28
Ada
1
Tidak ada
0 79
1 39
C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
SUBVARIABEL Upaya Kesehatan wajib
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) Upaya Promkes dan Pemberdayaan 30 Masyarakat Kegiatan dalam gedung: - Penyuluhan - Konseling - Pemasangan dan pemanfaatan media promkes Kegiatan diluar gedung: - Pengkajian PHBS rumah tangga - Pembinaan Desa Siaga - Pembinaan Posyandu - Pembinaan Poskesdes - Pembinaan Poskestren - Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg pimpinan/ tokoh masyarakat Upaya Kesling Kegiatan dalam gedung: - Menjaga kebersihan lingkungan Pustu - Mensosialisasikan program kesling melalui pendekatan parsipatori - Pemicuan STBM - Pemicuan SABPL Kegiatan diluar gedung: - Melakukan pendekatan dan kemitraan pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM - Melakukan inspeksi sarana sanitasi rumah tangga dan masyarakat - Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN) 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
1
1
1
1 1 1
1
1
1
1
1
1
Upaya KIA/ KB Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan dalam gedung: - Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita - Pelayanan konseling pra hamil - Pelayanan antenatal kehamilan normal - Pelayanan persalinan normal - Pelayanan ibu nifas normal - Pelayanan ibu menyusui - Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan Kegiatan diluar gedung: - Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita - Pelayanan konseling pra hamil - Pelayanan antenatal kehamilan normal - Pelayanan ibu nifas normal - Pelayanan ibu menyusui - Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1 1 1 1 1
1 1 1
1
1
1 1 1 1
1
1
1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
Upaya Pelayanan KB Kegiatan dalam gedung: - Konseling KB - Pelayanan KB Cafetaria - Pelayanan efek samping dan komplikasi
1 1 1
1 1 1
Kegiatan diluar gedung: - Konseling KB - Pelayanan KB dengan TKBK - Pelayanan momen khusus (KB Safari) - Pendataan sasaran KB
1 1 1 1
1 1
Pelayanan Kesehatan anak Kegiatan dalam gedung: - Asuhan BBLR - Penanganan hipotermi - Penanganan kegawatdaruratan anak - Imunisasi - Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah - Konseling dan penyuluhan - Pemberian surat keterangan kelahiran - Pemberian surat keterangan kematian Kegiatan diluar gedung: - Kunjungan rumah (KN) - Imunisasi - Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah - Konseling dan penyuluhan
1
1
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Kegiatan dalam gedung: - Konsultasi Gizi - Pemberian tablet tambah darah untuk bumil - Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas - Klinik gizi - Perawatan gizi buruk - PMT pemulihan gizi kurang - PMT pemuliahan gizi buruk - Melaksanakan Program gizi masyarakat (bumil, bufas, bayi dan balita) - Pencatatan Monev gizi buruk - Penyuluhan kelompok Kegiatan diluar gedung : - Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas - Pemberian tablet tambah darah pada anak remaja putri dan bumil - Monitoring garam beryodium - Penimbangan Pengukuran tinggi badan dan panjang badan bayi dan anak balita setiap bulan diposyandu - Penimbangan bumil diposyandu - Pengukuran LILA diposyandu - Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan kosultasi gizi di meja empat posyandu - Memotivasi ibu post partum untuk IMD dilanjutkan dengan ASI Ekslusif - PMT penyuluhan diposyandu - PMT pemulihan balita gizi buruk - PMT pemulihan bumil KEK - Investigasi gizi buruk
1 1
1 1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular Program Pengendalian ISPA Kegitan dalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB - Pemetaan daerah rawan KLB - Penanganan Pneumonia balita - Rujukan pneumonia balita - Konseling Kegitan diluar Gedung: - Penyelidikan epidemiologi KLB - Melakukan pelacakan KLB - Melakukan tindakan darurat pengobatan dan rujukan KLB - Pelayanan posyandu - Penyuluhan masyarakat - Melakukan koordinasi LS dalam rangka pencegahan dan pengendalian ISPA Program P2 Diare Kegiatan didalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan respon KLB - Pemetaan KLB - Penangan diare - Melakukan rujukan - Pelayanan konseling - Pencatatan laporan Kegiatan diluar gedung: - Penyelidikan epidemiologi KLB - Pelacakan KLB - Tindakan darurat pengobatan dan rujukan - Pelayanan diposyandu - Penyuluhan masyarakat - Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Tuberkolosis Kegiatan dalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB - Pemetaan daerah rawan KLB - Melakukan penjaringan suspek TB - Rujukan ke Puskesmas - Konseling - Pengambilan obat dan pengawasan minum obat - Pencatatan dan pelaporan Kegiatan diluar gedung: - Penyuluan diposyandu - Pelacakan kasus mangkir
1 1 1 1 1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
- Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Demam berdarah Dengue Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan dan pengobatan - Rujukan Kegiatan diluar gedung: - Penyuluhan - Gerakan PSN - Pemeriksaan jentik berkala - Penemuan Penderita - Penyelidikan epidemiologi - Fogging - Larvasidasi Program P2 Malaria Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan pasien dan pengambilan kesediaan darah tetes tebal - Pengiriman kesediaan darah ke puskesmas - Melakukan pengobatan pasien positip malaria - Folloow up Pengobatan - Rujukan kepuskesmas Kegitan diluar gedung: - Penemuan pasien - Penyuluhan - Surveilans dan penanggulangan - Kerjasama dengan kelurahan - Pengendalian vector Program P2 Kusta Kegitan didalam gedung: - Pemeriksaan terangka kusta - Rujukan ke puskesmas - Pengambilan obat MDT kusta Kegitan diluar gedung: - Penyuluhan - Pencarian suspek kusta - Pelacakan kasus mangkir - Koordinasi LS/LP Upaya Pengobatan Dasar Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan dan pengobatan dasar - Seklening penyakit - Penanganan emergency dasar - Rujukan Kegitan diluar gedung: - Pengobatan masal - Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat - Pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat penyakit 2
Upaya Kesehatan Pengembangan
11
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat: - Ada - Tidak ada UKS: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Penglihatan: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Pendengaran: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Kerja: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan OR - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Jiwa: - Ada - Tidak ada Usila: - Ada - Tidak ada Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional: - Ada - Tidak ada
1
1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 0
1
1 0
1
1 0
0
1 0
0
1 0
0
1 0
0
1 0
1
1 0
1
1 0
0
9
Jumlah total
41
Jumlah
145
91
D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
2
3
4
5
SUBVARIABEL Upaya Promkes.
Upaya Kesling
Upaya KIA
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN)
1 0
1
1 0
0
Formulir penilaian rumah : Ada formulir - Komponen rumah - Sarana sanitasi - Perilaku penghuni - Binatang peliharaan Tidak ada formulir
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Ada: - Kartu Ibu - Formulir Partograf - Buku KIA - Register Kohort Ibu - PWS KIA (Ibu) - LB3KIA - Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3 - Laporan Kematian Ibu Tidak ada
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0
Upaya Pelayanan Kesehatan Anak Ada: - Kartu anak - Formulir MTBM dan MTBS - Buku KIA - Register kohort bayi - Register kohort anak balita - Register kohort anak prasekolah - Register penyimpangan tumbuh - Laporan kematian bayi dan balita - PWS-KIA (Anak) - LB3KIA Tidak ada:
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
Upaya Pelayanan Keluarga Berencana Ada: - Kartu status KB (K1& K4) - Register kohort KB - LB3 Khusus - PWS KB Tidak ada
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1
0 0
1 1 0
1 0 0
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 2 a. Formulir laporan bulanan dan tribulan Promkes. - Ada - Tidak b. Formulir laporan tahunan Promkes. Dan pemberdayaan masyarakat - ada - Tidak 2
2
2
2
Ada: - LB 3 Gizi - Peta Kadarzi - Balita gizi buruk yang mendapat perawatan - Balita gizi buruk yang dapat intervensi - PWS gizi Tidak Ada
1
Ada: - Laporan kader (Form SBM/Surveilence Berbasis Masy) - Form Surveillance terpadu penyakit(Laporan Bulanan) - Laporan mingguan wabah /PWS KLB - Laporan KLB (w1) bila ada KLB - Laporan suspek baru kusta ditemukan - Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk - Laporan kasus diare ditemukan dan diobati/ dirujuk - Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan/dirujuk - Hasil pemeriksaan jentik - Laporan imunisasi - RHA/ Rapid Health Assesment - Form BI Tidak ada
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
6
7
8
9
Upaya pengobatan dasar dan pelayanan darurat
2
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2
2
Obat
2
1 1 1 1 1 1 0
0 0 1 1 0 0 0
Ada: - Formulir Dokumentasi Keperawatan individu (Form 1 Perkesmas) - Family Folder (Form 2 Perkesmas) - Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan (Form 3 Perkesmas ) - Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan (R-1 Perkesmas ) Tidak ada
Laboratorium Sederhana
JUMLAH
Ada: - Laporan Kasus Penyakit (LBI) - LB4 - Register Rawat jalan - Pola Penyakit (10 terbanyak) - Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari - Laporan Kegawatdaruratan bencana Tidak ada
1 1 1 1
0 0 0 0
0
0
- Laporan lab Bulanan Tidak ada
1 0
0
Ada: - LPLPO Tidak Ada
1 0
1
Ada:
18
57 33 Tim Penilai :
1............................................
2............................................
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBAN PUSTU BEDRUG PUSTU GADARSI : Tidak ALAMAT : JL.IROMEDJO SERET BEDRUG NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG KABUPATEN/KOTA : PONOROGO FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
1
PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
13
HASIL PENILAIAN 3.55
2
PENILAIAN SUMBER DAYA
28
13.82
3
PENILAIAN UPAYA PELAYANAN
41
24.08
4
PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
18
10.42
100
51.87
NO
VARIABEL
JUMLAH
RUMUS HASIL PENILAIAN: 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13 2. PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11) 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18 Keterangan: - JN : Jumlah nilai - UW : Upaya wajib - UP : Upaya pengembangan HASIL PENILAIAN NILAI < 60 NILAI 60 - 80 NILAI > 80
: Kurang : CUKUP : BAIK
Kepala Puskesmas
BOBOT
dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013
PENILAIAN STANDAR PUSTU NAMA PUSTU
:
SINGGAHAN
PUSKESMAS
:
PULUNG
A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
SUBVARIABEL Kelembagaan
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 1 Akte Pendirian: Ada: -SK Bupati -SK Kadinkes Tidak ada
2
Visi Misi
1
3
Struktur organisasi
1
4
Kedudukan dan Tanggung jawab
1
5
Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan
1
6
Jenis Pelayanan
1
7
Alur Pelayanan
1
8
Waktu Pelayanan
1
9
Rekam Medis
1
10
SOP
1
11
Informed Consent
1
12
Pendelegasian Penobatan Dasar
1
13
Hak dan Kewajiban Pasien
1
Jumlah
13
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN)
2 1 0
0
Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis - PTP - Lokakarya mini - PKP Tidak ada
1 0 1 0 1 0
Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis<10 Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis - Hak pasien - Kewajiban pasien Tidak ada
1 0 1 0 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0
1 1 1 0
0 0 0
1
1 0 0 1
0 1 1
1 1 0
0
22
5
B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT PENGUKUR 1
Sarana prasarana bangunan
7
NILAI
Ada bangunan dan tanah milik Pemda
1
Ada bangunan bukan milik Pemda
0
Luas tanah >200 m2
1
Luas tanah < 200 m2
0
Bangunan utama : Ruang administrasi / pendaftaran / rekam medic > 12 m2
1
< 12 m2
0
HASIL PENCAPAIAN 1
0
1
Ruang BP >12 m2
1
< 12 m2
0
1
Ruang KIA/ KB >12 m2
1
< 12 m2
0
0
Kamar mandi (WC) Ada : 2 kamar @ 3 m2
2
1 kamar @ 3 m2
1
1 kamar < 3 m2
0
3
Bangunan tambahan : Ruang tunggu > 12 m2
1
Tidak ada ruang tunggu
0
1
Halaman parkir : - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Taman - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Lahan pengembangan - Ada
1
- Tidak ada
0
0
Jenis bangunan
2
SDM
7
- Permanen
1
- Tidak permanen
0
1
Bidan : - Ada Bidan
1
- Tidak ada bidan
0
- Ada SIB
1
- Tidak ada SIB
0
- Ada STR
1
- Tidak ada STR
0
- Ada SIKB
1
- Tidak ada SIKB
0
- PNS
2
- PTT
1
1 1 1 1 2
Uji kompetensi : APN
1
SDIDTK
1
MTBS / M
1
CTU
1
Konseling
1
Resusitasi
1
Penanganan BBLR
1
IMD
1
Imunisasi
1
1
1
1
Perawat : - Ada perawat
1
- Tidak ada perawat
0
- Ada SIP
1
- Tidak ada SIP
0
- Ada STR
1
- Tidak ada STR
0
1 1 0
- PNS
2
- PTT
1
2
Uji kompetensi : PPGD / BLS
1
Imunisasi
1
Konseling
1
PKM
1
Petugas administrasi :
3
Peralatan
7
- Ada
1
- Tidak ada
0
0
Peralatan Medis - Peralatan umum Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan BP Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan KIA/ KB Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan pencegahan infeksi Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- CHN kit Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
0
Peralatan non medis - Promkes kit Ada lengkap
2
Ada tidak lengkap
1
Tidak ada
0
0
- Papan data Ada
1
Tidak ada
0
1
- Papan nama Ada
1
Tidak ada
0
1
Transportasi
4
Obat - obatan
7
- Ada
1
- Tidak ada
0
Jenis obat yang diberikan perawat atas perintah dokter : - Ada
1
- Tidak ada
0
0
1
Label obat - Ada
1
- Tidak ada
0
Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900 tahun 2002 : - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
1
Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No. 1239 tahun 2001: - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
Bahan habis pakai : - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
Pencatatan dosis obat pada rekam medis - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Pengelolaan obat-obatan: - Perencanaan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Penyimpanan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Penyerahan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Pemakaian obat Ada
1
Tidak ada
0
1
- Efek samping obat Ada
1
Tidak ada
0
1
- Pemberian informasi pada pasien
Jumlah
28
Ada
1
Tidak ada
0 79
1 41
C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
SUBVARIABEL Upaya Kesehatan wajib
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) Upaya Promkes dan Pemberdayaan 30 Masyarakat Kegiatan dalam gedung: - Penyuluhan - Konseling - Pemasangan dan pemanfaatan media promkes Kegiatan diluar gedung: - Pengkajian PHBS rumah tangga - Pembinaan Desa Siaga - Pembinaan Posyandu - Pembinaan Poskesdes - Pembinaan Poskestren - Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg pimpinan/ tokoh masyarakat Upaya Kesling Kegiatan dalam gedung: - Menjaga kebersihan lingkungan Pustu - Mensosialisasikan program kesling melalui pendekatan parsipatori - Pemicuan STBM - Pemicuan SABPL Kegiatan diluar gedung: - Melakukan pendekatan dan kemitraan pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM - Melakukan inspeksi sarana sanitasi rumah tangga dan masyarakat - Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN) 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
1
1
1
1 1 1
1
1
1
1
1
1
Upaya KIA/ KB Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan dalam gedung: - Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita - Pelayanan konseling pra hamil - Pelayanan antenatal kehamilan normal - Pelayanan persalinan normal - Pelayanan ibu nifas normal - Pelayanan ibu menyusui - Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan Kegiatan diluar gedung: - Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita - Pelayanan konseling pra hamil - Pelayanan antenatal kehamilan normal - Pelayanan ibu nifas normal - Pelayanan ibu menyusui - Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1 1 1 1 1
1 1 1
1
1
1 1 1 1
1
1
1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
Upaya Pelayanan KB Kegiatan dalam gedung: - Konseling KB - Pelayanan KB Cafetaria - Pelayanan efek samping dan komplikasi
1 1 1
1 1 1
Kegiatan diluar gedung: - Konseling KB - Pelayanan KB dengan TKBK - Pelayanan momen khusus (KB Safari) - Pendataan sasaran KB
1 1 1 1
1 1
Pelayanan Kesehatan anak Kegiatan dalam gedung: - Asuhan BBLR - Penanganan hipotermi - Penanganan kegawatdaruratan anak - Imunisasi - Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah - Konseling dan penyuluhan - Pemberian surat keterangan kelahiran - Pemberian surat keterangan kematian Kegiatan diluar gedung: - Kunjungan rumah (KN) - Imunisasi - Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah - Konseling dan penyuluhan
1
1
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Kegiatan dalam gedung: - Konsultasi Gizi - Pemberian tablet tambah darah untuk bumil - Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas - Klinik gizi - Perawatan gizi buruk - PMT pemulihan gizi kurang - PMT pemuliahan gizi buruk - Melaksanakan Program gizi masyarakat (bumil, bufas, bayi dan balita) - Pencatatan Monev gizi buruk - Penyuluhan kelompok Kegiatan diluar gedung : - Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas - Pemberian tablet tambah darah pada anak remaja putri dan bumil - Monitoring garam beryodium - Penimbangan Pengukuran tinggi badan dan panjang badan bayi dan anak balita setiap bulan diposyandu - Penimbangan bumil diposyandu - Pengukuran LILA diposyandu - Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan kosultasi gizi di meja empat posyandu - Memotivasi ibu post partum untuk IMD dilanjutkan dengan ASI Ekslusif - PMT penyuluhan diposyandu - PMT pemulihan balita gizi buruk - PMT pemulihan bumil KEK - Investigasi gizi buruk
1 1
1 1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular Program Pengendalian ISPA Kegitan dalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB - Pemetaan daerah rawan KLB - Penanganan Pneumonia balita - Rujukan pneumonia balita - Konseling Kegitan diluar Gedung: - Penyelidikan epidemiologi KLB - Melakukan pelacakan KLB - Melakukan tindakan darurat pengobatan dan rujukan KLB - Pelayanan posyandu - Penyuluhan masyarakat - Melakukan koordinasi LS dalam rangka pencegahan dan pengendalian ISPA Program P2 Diare Kegiatan didalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan respon KLB - Pemetaan KLB - Penangan diare - Melakukan rujukan - Pelayanan konseling - Pencatatan laporan Kegiatan diluar gedung: - Penyelidikan epidemiologi KLB - Pelacakan KLB - Tindakan darurat pengobatan dan rujukan - Pelayanan diposyandu - Penyuluhan masyarakat - Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Tuberkolosis Kegiatan dalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB - Pemetaan daerah rawan KLB - Melakukan penjaringan suspek TB - Rujukan ke Puskesmas - Konseling - Pengambilan obat dan pengawasan minum obat - Pencatatan dan pelaporan Kegiatan diluar gedung: - Penyuluan diposyandu - Pelacakan kasus mangkir
1 1 1 1 1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
- Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Demam berdarah Dengue Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan dan pengobatan - Rujukan Kegiatan diluar gedung: - Penyuluhan - Gerakan PSN - Pemeriksaan jentik berkala - Penemuan Penderita - Penyelidikan epidemiologi - Fogging - Larvasidasi Program P2 Malaria Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan pasien dan pengambilan kesediaan darah tetes tebal - Pengiriman kesediaan darah ke puskesmas - Melakukan pengobatan pasien positip malaria - Folloow up Pengobatan - Rujukan kepuskesmas Kegitan diluar gedung: - Penemuan pasien - Penyuluhan - Surveilans dan penanggulangan - Kerjasama dengan kelurahan - Pengendalian vector Program P2 Kusta Kegitan didalam gedung: - Pemeriksaan terangka kusta - Rujukan ke puskesmas - Pengambilan obat MDT kusta Kegitan diluar gedung: - Penyuluhan - Pencarian suspek kusta - Pelacakan kasus mangkir - Koordinasi LS/LP Upaya Pengobatan Dasar Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan dan pengobatan dasar - Seklening penyakit - Penanganan emergency dasar - Rujukan Kegitan diluar gedung: - Pengobatan masal - Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat - Pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat penyakit 2
Upaya Kesehatan Pengembangan
11
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat: - Ada - Tidak ada UKS: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Penglihatan: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Pendengaran: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Kerja: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan OR - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Jiwa: - Ada - Tidak ada Usila: - Ada - Tidak ada Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional: - Ada - Tidak ada
1
1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 0
1
1 0
1
1 0
0
1 0
0
1 0
0
1 0
0
1 0
1
1 0
1
1 0
0
9
Jumlah total
41
Jumlah
145
91
D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
2
3
4
5
SUBVARIABEL Upaya Promkes.
Upaya Kesling
Upaya KIA
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN)
1 0
1
1 0
0
Formulir penilaian rumah : Ada formulir - Komponen rumah - Sarana sanitasi - Perilaku penghuni - Binatang peliharaan Tidak ada formulir
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Ada: - Kartu Ibu - Formulir Partograf - Buku KIA - Register Kohort Ibu - PWS KIA (Ibu) - LB3KIA - Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3 - Laporan Kematian Ibu Tidak ada
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0
Upaya Pelayanan Kesehatan Anak Ada: - Kartu anak - Formulir MTBM dan MTBS - Buku KIA - Register kohort bayi - Register kohort anak balita - Register kohort anak prasekolah - Register penyimpangan tumbuh - Laporan kematian bayi dan balita - PWS-KIA (Anak) - LB3KIA Tidak ada:
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
Upaya Pelayanan Keluarga Berencana Ada: - Kartu status KB (K1& K4) - Register kohort KB - LB3 Khusus - PWS KB Tidak ada
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1
0 0
1 1 0
1 0 0
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 2 a. Formulir laporan bulanan dan tribulan Promkes. - Ada - Tidak b. Formulir laporan tahunan Promkes. Dan pemberdayaan masyarakat - ada - Tidak 2
2
2
2
Ada: - LB 3 Gizi - Peta Kadarzi - Balita gizi buruk yang mendapat perawatan - Balita gizi buruk yang dapat intervensi - PWS gizi Tidak Ada
1
Ada: - Laporan kader (Form SBM/Surveilence Berbasis Masy) - Form Surveillance terpadu penyakit(Laporan Bulanan) - Laporan mingguan wabah /PWS KLB - Laporan KLB (w1) bila ada KLB - Laporan suspek baru kusta ditemukan - Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk - Laporan kasus diare ditemukan dan diobati/ dirujuk - Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan/dirujuk - Hasil pemeriksaan jentik - Laporan imunisasi - RHA/ Rapid Health Assesment - Form BI Tidak ada
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
6
7
8
9
Upaya pengobatan dasar dan pelayanan darurat
2
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2
2
Obat
2
1 1 1 1 1 1 0
0 0 1 1 0 0 0
Ada: - Formulir Dokumentasi Keperawatan individu (Form 1 Perkesmas) - Family Folder (Form 2 Perkesmas) - Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan (Form 3 Perkesmas ) - Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan (R-1 Perkesmas ) Tidak ada
Laboratorium Sederhana
JUMLAH
Ada: - Laporan Kasus Penyakit (LBI) - LB4 - Register Rawat jalan - Pola Penyakit (10 terbanyak) - Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari - Laporan Kegawatdaruratan bencana Tidak ada
1 1 1 1
0 0 0 0
0
0
- Laporan lab Bulanan Tidak ada
1 0
0
Ada: - LPLPO Tidak Ada
1 0
1
Ada:
18
57 33 Tim Penilai :
1............................................
2............................................
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBAN SINGGAHAN PUSTU GADARSI : Tidak ALAMAT : JALAN RAYA PUDAK, SINGGAHAN NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG KABUPATEN/KOTA : PONOROGO FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
1
PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
13
HASIL PENILAIAN 2.95
2
PENILAIAN SUMBER DAYA
28
14.53
3
PENILAIAN UPAYA PELAYANAN
41
24.08
4
PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
18
10.42
100
51.99
NO
VARIABEL
JUMLAH
RUMUS HASIL PENILAIAN: 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13 2. PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11) 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18 Keterangan: - JN : Jumlah nilai - UW : Upaya wajib - UP : Upaya pengembangan HASIL PENILAIAN NILAI < 60 NILAI 60 - 80 NILAI > 80
: Kurang : CUKUP : BAIK
Kepala Puskesmas
BOBOT
dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013
PENILAIAN STANDAR PUSTU NAMA PUSTU
:
KARANG PATIHAN
PUSKESMAS
:
PULUNG
A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
SUBVARIABEL Kelembagaan
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 1 Akte Pendirian: Ada: -SK Bupati -SK Kadinkes Tidak ada
2
Visi Misi
1
3
Struktur organisasi
1
4
Kedudukan dan Tanggung jawab
1
5
Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan
1
6
Jenis Pelayanan
1
7
Alur Pelayanan
1
8
Waktu Pelayanan
1
9
Rekam Medis
1
10
SOP
1
11
Informed Consent
1
12
Pendelegasian Penobatan Dasar
1
13
Hak dan Kewajiban Pasien
1
Jumlah
13
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN)
2 1 0
0
Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis - PTP - Lokakarya mini - PKP Tidak ada
1 0 1 0 1 0
Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis<10 Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis - Hak pasien - Kewajiban pasien Tidak ada
1 0 1 0 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0
1 1 1 0
0 1 0
1
1 0 0 2
0 1 1
1 1 0
0
22
7
B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT PENGUKUR 1
Sarana prasarana bangunan
7
NILAI
Ada bangunan dan tanah milik Pemda
1
Ada bangunan bukan milik Pemda
0
Luas tanah >200 m2
1
Luas tanah < 200 m2
0
Bangunan utama : Ruang administrasi / pendaftaran / rekam medic > 12 m2
1
< 12 m2
0
HASIL PENCAPAIAN 1
0
1
Ruang BP >12 m2
1
< 12 m2
0
1
Ruang KIA/ KB >12 m2
1
< 12 m2
0
1
Kamar mandi (WC) Ada : 2 kamar @ 3 m2
2
1 kamar @ 3 m2
1
1 kamar < 3 m2
0
3
Bangunan tambahan : Ruang tunggu > 12 m2
1
Tidak ada ruang tunggu
0
1
Halaman parkir : - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Taman - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Lahan pengembangan - Ada
1
- Tidak ada
0
0
Jenis bangunan
2
SDM
7
- Permanen
1
- Tidak permanen
0
1
Bidan : - Ada Bidan
1
- Tidak ada bidan
0
- Ada SIB
1
- Tidak ada SIB
0
- Ada STR
1
- Tidak ada STR
0
- Ada SIKB
1
- Tidak ada SIKB
0
- PNS
2
- PTT
1
1 1 1 1 1
Uji kompetensi : APN
1
1
SDIDTK
1
1
MTBS / M
1
CTU
1
Konseling
1
Resusitasi
1
Penanganan BBLR
1
IMD
1
Imunisasi
1
1
Perawat : - Ada perawat
1
- Tidak ada perawat
0
- Ada SIP
1
- Tidak ada SIP
0
- Ada STR
1
- Tidak ada STR
0
0 0 0
- PNS
2
- PTT
1
0
Uji kompetensi : PPGD / BLS
1
Imunisasi
1
Konseling
1
PKM
1
Petugas administrasi :
3
Peralatan
7
- Ada
1
- Tidak ada
0
0
Peralatan Medis - Peralatan umum Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan BP Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan KIA/ KB Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- Peralatan pencegahan infeksi Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
1
- CHN kit Ada Bagus Lengkap
2
Ada bagus tak lengkap
1
Ada rusak
0
0
Peralatan non medis - Promkes kit Ada lengkap
2
Ada tidak lengkap
1
Tidak ada
0
0
- Papan data Ada
1
Tidak ada
0
1
- Papan nama Ada
1
Tidak ada
0
1
Transportasi
4
Obat - obatan
7
- Ada
1
- Tidak ada
0
Jenis obat yang diberikan perawat atas perintah dokter : - Ada
1
- Tidak ada
0
0
1
Label obat - Ada
1
- Tidak ada
0
Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900 tahun 2002 : - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
1
Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No. 1239 tahun 2001: - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
Bahan habis pakai : - Ada lengkap
2
- Ada sebagian
1
- Tidak ada
0
1
Pencatatan dosis obat pada rekam medis - Ada
1
- Tidak ada
0
1
Pengelolaan obat-obatan: - Perencanaan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Penyimpanan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Penyerahan Ada
1
Tidak ada
0
1
- Pemakaian obat Ada
1
Tidak ada
0
1
- Efek samping obat Ada
1
Tidak ada
0
1
- Pemberian informasi pada pasien
Jumlah
28
Ada
1
Tidak ada
0 79
1 37
C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
SUBVARIABEL Upaya Kesehatan wajib
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) Upaya Promkes dan Pemberdayaan 30 Masyarakat Kegiatan dalam gedung: - Penyuluhan - Konseling - Pemasangan dan pemanfaatan media promkes Kegiatan diluar gedung: - Pengkajian PHBS rumah tangga - Pembinaan Desa Siaga - Pembinaan Posyandu - Pembinaan Poskesdes - Pembinaan Poskestren - Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg pimpinan/ tokoh masyarakat Upaya Kesling Kegiatan dalam gedung: - Menjaga kebersihan lingkungan Pustu - Mensosialisasikan program kesling melalui pendekatan parsipatori - Pemicuan STBM - Pemicuan SABPL Kegiatan diluar gedung: - Melakukan pendekatan dan kemitraan pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM - Melakukan inspeksi sarana sanitasi rumah tangga dan masyarakat - Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN) 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
1
1
1
1 1 1
1
1
1
1
1
1
Upaya KIA/ KB Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan dalam gedung: - Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita - Pelayanan konseling pra hamil - Pelayanan antenatal kehamilan normal - Pelayanan persalinan normal - Pelayanan ibu nifas normal - Pelayanan ibu menyusui - Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan Kegiatan diluar gedung: - Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita - Pelayanan konseling pra hamil - Pelayanan antenatal kehamilan normal - Pelayanan ibu nifas normal - Pelayanan ibu menyusui - Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1 1 1 1 1
1 1 1
1
1
1 1 1 1
1
1
1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
Upaya Pelayanan KB Kegiatan dalam gedung: - Konseling KB - Pelayanan KB Cafetaria - Pelayanan efek samping dan komplikasi
1 1 1
1 1 1
Kegiatan diluar gedung: - Konseling KB - Pelayanan KB dengan TKBK - Pelayanan momen khusus (KB Safari) - Pendataan sasaran KB
1 1 1 1
1 1
Pelayanan Kesehatan anak Kegiatan dalam gedung: - Asuhan BBLR - Penanganan hipotermi - Penanganan kegawatdaruratan anak - Imunisasi - Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah - Konseling dan penyuluhan - Pemberian surat keterangan kelahiran - Pemberian surat keterangan kematian Kegiatan diluar gedung: - Kunjungan rumah (KN) - Imunisasi - Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah - Konseling dan penyuluhan
1
1
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Kegiatan dalam gedung: - Konsultasi Gizi - Pemberian tablet tambah darah untuk bumil - Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas - Klinik gizi - Perawatan gizi buruk - PMT pemulihan gizi kurang - PMT pemuliahan gizi buruk - Melaksanakan Program gizi masyarakat (bumil, bufas, bayi dan balita) - Pencatatan Monev gizi buruk - Penyuluhan kelompok Kegiatan diluar gedung : - Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas - Pemberian tablet tambah darah pada anak remaja putri dan bumil - Monitoring garam beryodium - Penimbangan Pengukuran tinggi badan dan panjang badan bayi dan anak balita setiap bulan diposyandu - Penimbangan bumil diposyandu - Pengukuran LILA diposyandu - Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan kosultasi gizi di meja empat posyandu - Memotivasi ibu post partum untuk IMD dilanjutkan dengan ASI Ekslusif - PMT penyuluhan diposyandu - PMT pemulihan balita gizi buruk - PMT pemulihan bumil KEK - Investigasi gizi buruk
1 1
1 1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular Program Pengendalian ISPA Kegitan dalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB - Pemetaan daerah rawan KLB - Penanganan Pneumonia balita - Rujukan pneumonia balita - Konseling Kegitan diluar Gedung: - Penyelidikan epidemiologi KLB - Melakukan pelacakan KLB - Melakukan tindakan darurat pengobatan dan rujukan KLB - Pelayanan posyandu - Penyuluhan masyarakat - Melakukan koordinasi LS dalam rangka pencegahan dan pengendalian ISPA Program P2 Diare Kegiatan didalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan respon KLB - Pemetaan KLB - Penangan diare - Melakukan rujukan - Pelayanan konseling - Pencatatan laporan Kegiatan diluar gedung: - Penyelidikan epidemiologi KLB - Pelacakan KLB - Tindakan darurat pengobatan dan rujukan - Pelayanan diposyandu - Penyuluhan masyarakat - Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Tuberkolosis Kegiatan dalam gedung: - Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB - Pemetaan daerah rawan KLB - Melakukan penjaringan suspek TB - Rujukan ke Puskesmas - Konseling - Pengambilan obat dan pengawasan minum obat - Pencatatan dan pelaporan Kegiatan diluar gedung: - Penyuluan diposyandu - Pelacakan kasus mangkir
1 1 1 1 1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
- Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Demam berdarah Dengue Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan dan pengobatan - Rujukan Kegiatan diluar gedung: - Penyuluhan - Gerakan PSN - Pemeriksaan jentik berkala - Penemuan Penderita - Penyelidikan epidemiologi - Fogging - Larvasidasi Program P2 Malaria Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan pasien dan pengambilan kesediaan darah tetes tebal - Pengiriman kesediaan darah ke puskesmas - Melakukan pengobatan pasien positip malaria - Folloow up Pengobatan - Rujukan kepuskesmas Kegitan diluar gedung: - Penemuan pasien - Penyuluhan - Surveilans dan penanggulangan - Kerjasama dengan kelurahan - Pengendalian vector Program P2 Kusta Kegitan didalam gedung: - Pemeriksaan terangka kusta - Rujukan ke puskesmas - Pengambilan obat MDT kusta Kegitan diluar gedung: - Penyuluhan - Pencarian suspek kusta - Pelacakan kasus mangkir - Koordinasi LS/LP Upaya Pengobatan Dasar Kegiatan dalam gedung: - Pemeriksaan dan pengobatan dasar - Seklening penyakit - Penanganan emergency dasar - Rujukan Kegitan diluar gedung: - Pengobatan masal - Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat - Pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat penyakit 2
Upaya Kesehatan Pengembangan
11
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat: - Ada - Tidak ada UKS: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Penglihatan: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Pendengaran: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Kerja: - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan OR - Ada - Tidak ada Upaya Kesehatan Jiwa: - Ada - Tidak ada Usila: - Ada - Tidak ada Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional: - Ada - Tidak ada
1
1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 0
1
1 0
1
1 0
0
1 0
0
1 0
0
1 0
0
1 0
1
1 0
1
1 0
0
9
Jumlah total
41
Jumlah
145
91
D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1
2
3
4
5
SUBVARIABEL Upaya Promkes.
Upaya Kesling
Upaya KIA
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
NILAI (N)
JUMLAH NILAI (JN)
1 0
1
1 0
0
Formulir penilaian rumah : Ada formulir - Komponen rumah - Sarana sanitasi - Perilaku penghuni - Binatang peliharaan Tidak ada formulir
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Ada: - Kartu Ibu - Formulir Partograf - Buku KIA - Register Kohort Ibu - PWS KIA (Ibu) - LB3KIA - Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3 - Laporan Kematian Ibu Tidak ada
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0
Upaya Pelayanan Kesehatan Anak Ada: - Kartu anak - Formulir MTBM dan MTBS - Buku KIA - Register kohort bayi - Register kohort anak balita - Register kohort anak prasekolah - Register penyimpangan tumbuh - Laporan kematian bayi dan balita - PWS-KIA (Anak) - LB3KIA Tidak ada:
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0
Upaya Pelayanan Keluarga Berencana Ada: - Kartu status KB (K1& K4) - Register kohort KB - LB3 Khusus - PWS KB Tidak ada
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1
0 0
1 1 0
1 0 0
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 2 a. Formulir laporan bulanan dan tribulan Promkes. - Ada - Tidak b. Formulir laporan tahunan Promkes. Dan pemberdayaan masyarakat - ada - Tidak 2
2
2
2
Ada: - LB 3 Gizi - Peta Kadarzi - Balita gizi buruk yang mendapat perawatan - Balita gizi buruk yang dapat intervensi - PWS gizi Tidak Ada
1
Ada: - Laporan kader (Form SBM/Surveilence Berbasis Masy) - Form Surveillance terpadu penyakit(Laporan Bulanan) - Laporan mingguan wabah /PWS KLB - Laporan KLB (w1) bila ada KLB - Laporan suspek baru kusta ditemukan - Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk - Laporan kasus diare ditemukan dan diobati/ dirujuk - Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan/dirujuk - Hasil pemeriksaan jentik - Laporan imunisasi - RHA/ Rapid Health Assesment - Form BI Tidak ada
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
6
7
8
9
Upaya pengobatan dasar dan pelayanan darurat
2
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2
2
Obat
2
1 1 1 1 1 1 0
0 0 1 1 0 0 0
Ada: - Formulir Dokumentasi Keperawatan individu (Form 1 Perkesmas) - Family Folder (Form 2 Perkesmas) - Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan (Form 3 Perkesmas ) - Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan (R-1 Perkesmas ) Tidak ada
Laboratorium Sederhana
JUMLAH
Ada: - Laporan Kasus Penyakit (LBI) - LB4 - Register Rawat jalan - Pola Penyakit (10 terbanyak) - Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari - Laporan Kegawatdaruratan bencana Tidak ada
1 1 1 1
0 0 0 0
0
0
- Laporan lab Bulanan Tidak ada
1 0
0
Ada: - LPLPO Tidak Ada
1 0
1
Ada:
18
57 33 Tim Penilai :
1............................................
2............................................
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBAN KARANG PATIHAN PUSTU GADARSI : Tidak ALAMAT : JL.PLOSOKUNING KARANG PATIHAN NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG KABUPATEN/KOTA : PONOROGO FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU
1
PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
13
HASIL PENILAIAN 3.55
2
PENILAIAN SUMBER DAYA
28
13.11
3
PENILAIAN UPAYA PELAYANAN
41
24.08
4
PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
18
10.42
100
51.16
NO
VARIABEL
JUMLAH
RUMUS HASIL PENILAIAN: 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13 2. PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11) 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18 Keterangan: - JN : Jumlah nilai - UW : Upaya wajib - UP : Upaya pengembangan HASIL PENILAIAN NILAI < 60 NILAI 60 - 80 NILAI > 80
: Kurang : CUKUP : BAIK
Kepala Puskesmas
BOBOT
dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013