Form Penilaian Standar Pustu

  • Uploaded by: Indah Purwati
  • 0
  • 0
  • September 2022
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Form Penilaian Standar Pustu as PDF for free.

More details

  • Words: 7,959
  • Pages: 33
Loading documents preview...
PENILAIAN STANDAR PUSTU NAMA PUSTU

:

PUSTU BEDRUG

PUSKESMAS

:

PULUNG

A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL Kelembagaan

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 1 Akte Pendirian: Ada: -SK Bupati -SK Kadinkes Tidak ada

2

Visi Misi

1

3

Struktur organisasi

1

4

Kedudukan dan Tanggung jawab

1

5

Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan

1

6

Jenis Pelayanan

1

7

Alur Pelayanan

1

8

Waktu Pelayanan

1

9

Rekam Medis

1

10

SOP

1

11

Informed Consent

1

12

Pendelegasian Penobatan Dasar

1

13

Hak dan Kewajiban Pasien

1

Jumlah

13

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN)

2 1 0

0

Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis -         PTP -         Lokakarya mini -         PKP Tidak ada

1 0 1 0 1 0

Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis<10 Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis -         Hak pasien -         Kewajiban pasien Tidak ada

1 0 1 0 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0

1 1 1 0

0 0 0

1

1 0 0 2

0 1 1

1 1 0

0

22

6

B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT PENGUKUR 1

Sarana prasarana bangunan

7

NILAI

Ada bangunan dan tanah milik Pemda

1

Ada bangunan bukan milik Pemda

0

Luas tanah >200 m2

1

Luas tanah < 200 m2

0

Bangunan utama : Ruang administrasi / pendaftaran / rekam medic > 12 m2

1

< 12 m2

0

HASIL PENCAPAIAN 1

0

1

Ruang BP >12 m2

1

< 12 m2

0

1

Ruang KIA/ KB >12 m2

1

< 12 m2

0

0

Kamar mandi (WC) Ada : 2 kamar @ 3 m2

2

1 kamar @ 3 m2

1

1 kamar < 3 m2

0

3

Bangunan tambahan : Ruang tunggu > 12 m2

1

Tidak ada ruang tunggu

0

1

Halaman parkir : -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Taman -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Lahan pengembangan -         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

Jenis bangunan

2

SDM

7

-         Permanen

1

-         Tidak permanen

0

1

Bidan : -         Ada Bidan

1

-         Tidak ada bidan

0

-         Ada SIB

1

-         Tidak ada SIB

0

-         Ada STR

1

-         Tidak ada STR

0

-         Ada SIKB

1

-         Tidak ada SIKB

0

-         PNS

2

-         PTT

1

1 1 1 1 2

Uji kompetensi : APN

1

SDIDTK

1

MTBS / M

1

CTU

1

Konseling

1

Resusitasi

1

Penanganan BBLR

1

IMD

1

Imunisasi

1

1

Perawat : -         Ada perawat

1

-         Tidak ada perawat

0

-         Ada SIP

1

-         Tidak ada SIP

0

-         Ada STR

1

-         Tidak ada STR

0

1 1 0

-         PNS

2

-         PTT

1

2

Uji kompetensi : PPGD / BLS

1

Imunisasi

1

Konseling

1

PKM

1

Petugas administrasi :

3

Peralatan

7

-         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

Peralatan Medis -         Peralatan umum Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan BP Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan KIA/ KB Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan pencegahan infeksi Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         CHN kit Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

0

Peralatan non medis -         Promkes kit Ada lengkap

2

Ada tidak lengkap

1

Tidak ada

0

0

-         Papan data Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Papan nama Ada

1

Tidak ada

0

1

Transportasi

4

Obat - obatan

7

-         Ada

1

-         Tidak ada

0

Jenis obat yang diberikan perawat atas perintah dokter : -         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

1

Label obat -         Ada

1

-         Tidak ada

0

Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900 tahun 2002 : -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

1

Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No. 1239 tahun 2001: -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

Bahan habis pakai : -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

Pencatatan dosis obat pada rekam medis -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Pengelolaan obat-obatan: -         Perencanaan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Penyimpanan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Penyerahan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Pemakaian obat Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Efek samping obat Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Pemberian informasi pada pasien

Jumlah

28

Ada

1

Tidak ada

0 79

1 39

C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL Upaya Kesehatan wajib

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) Upaya Promkes dan Pemberdayaan 30 Masyarakat Kegiatan dalam gedung: -         Penyuluhan -         Konseling -       Pemasangan dan pemanfaatan media promkes Kegiatan diluar gedung: -       Pengkajian PHBS rumah tangga -       Pembinaan Desa Siaga -       Pembinaan Posyandu -       Pembinaan Poskesdes -       Pembinaan Poskestren -       Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg pimpinan/ tokoh masyarakat Upaya Kesling Kegiatan dalam gedung: -         Menjaga kebersihan lingkungan Pustu -          Mensosialisasikan program kesling melalui pendekatan parsipatori -         Pemicuan STBM -         Pemicuan SABPL Kegiatan diluar gedung: -          Melakukan pendekatan dan kemitraan pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM -          Melakukan inspeksi sarana sanitasi rumah tangga dan masyarakat -          Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN) 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

Upaya KIA/ KB Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan dalam gedung: -         Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita -         Pelayanan konseling pra hamil -         Pelayanan antenatal kehamilan normal -         Pelayanan persalinan normal -         Pelayanan ibu nifas normal -         Pelayanan ibu menyusui -         Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan Kegiatan diluar gedung: -         Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita -         Pelayanan konseling pra hamil -         Pelayanan antenatal kehamilan normal -         Pelayanan ibu nifas normal -         Pelayanan ibu menyusui -         Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

Upaya Pelayanan KB Kegiatan dalam gedung: -         Konseling KB -         Pelayanan KB Cafetaria -         Pelayanan efek samping dan komplikasi

1 1 1

1 1 1

Kegiatan diluar gedung: -         Konseling KB -         Pelayanan KB dengan TKBK -         Pelayanan momen khusus (KB Safari) -         Pendataan sasaran KB

1 1 1 1

1 1

Pelayanan Kesehatan anak Kegiatan dalam gedung: -         Asuhan BBLR -         Penanganan hipotermi -         Penanganan kegawatdaruratan anak -         Imunisasi -          Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah -         Konseling dan penyuluhan -         Pemberian surat keterangan kelahiran -         Pemberian surat keterangan kematian Kegiatan diluar gedung: -         Kunjungan rumah (KN) -         Imunisasi -          Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah -         Konseling dan penyuluhan

1

1

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Kegiatan dalam gedung: -         Konsultasi Gizi -          Pemberian tablet tambah darah untuk bumil -          Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas -         Klinik gizi -         Perawatan gizi buruk -         PMT pemulihan gizi kurang -         PMT pemuliahan gizi buruk -          Melaksanakan Program gizi masyarakat (bumil, bufas, bayi dan balita) -         Pencatatan Monev gizi buruk -         Penyuluhan kelompok Kegiatan diluar gedung : -        Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas -        Pemberian tablet tambah darah pada anak remaja putri dan bumil -       Monitoring garam beryodium -        Penimbangan Pengukuran tinggi badan dan panjang badan bayi dan anak balita setiap bulan diposyandu -       Penimbangan bumil diposyandu -       Pengukuran LILA diposyandu -        Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan kosultasi gizi di meja empat posyandu -        Memotivasi ibu post partum untuk IMD dilanjutkan dengan ASI Ekslusif -       PMT penyuluhan diposyandu -       PMT pemulihan balita gizi buruk -       PMT pemulihan bumil KEK -       Investigasi gizi buruk

1 1

1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular Program Pengendalian ISPA Kegitan dalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB -         Pemetaan daerah rawan KLB -         Penanganan Pneumonia balita -         Rujukan pneumonia balita -         Konseling Kegitan diluar Gedung: -         Penyelidikan epidemiologi KLB -         Melakukan pelacakan KLB -          Melakukan tindakan darurat pengobatan dan rujukan KLB -         Pelayanan posyandu -         Penyuluhan masyarakat -          Melakukan koordinasi LS dalam rangka pencegahan dan pengendalian ISPA Program P2 Diare Kegiatan didalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan respon KLB -         Pemetaan KLB -         Penangan diare -         Melakukan rujukan -         Pelayanan konseling -         Pencatatan laporan Kegiatan diluar gedung: -       Penyelidikan epidemiologi KLB -       Pelacakan KLB -        Tindakan darurat pengobatan dan rujukan -       Pelayanan diposyandu -       Penyuluhan masyarakat -       Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Tuberkolosis Kegiatan dalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB -         Pemetaan daerah rawan KLB -         Melakukan penjaringan suspek TB -         Rujukan ke Puskesmas -         Konseling -          Pengambilan obat dan pengawasan minum obat -         Pencatatan dan pelaporan Kegiatan diluar gedung: -         Penyuluan diposyandu -         Pelacakan kasus mangkir

1 1 1 1 1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1 1

1 1

-         Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Demam berdarah Dengue Kegiatan dalam gedung: -         Pemeriksaan dan pengobatan -         Rujukan Kegiatan diluar gedung: -         Penyuluhan -         Gerakan PSN -         Pemeriksaan jentik berkala -         Penemuan Penderita -         Penyelidikan epidemiologi -         Fogging -         Larvasidasi Program P2 Malaria Kegiatan dalam gedung: -          Pemeriksaan pasien dan pengambilan kesediaan darah tetes tebal -          Pengiriman kesediaan darah ke puskesmas -          Melakukan pengobatan pasien positip malaria -         Folloow up Pengobatan -         Rujukan kepuskesmas Kegitan diluar gedung: -         Penemuan pasien -         Penyuluhan -         Surveilans dan penanggulangan -         Kerjasama dengan kelurahan -         Pengendalian vector Program P2 Kusta Kegitan didalam gedung: -         Pemeriksaan terangka kusta -         Rujukan ke puskesmas -         Pengambilan obat MDT kusta Kegitan diluar gedung: -         Penyuluhan -         Pencarian suspek kusta -         Pelacakan kasus mangkir -         Koordinasi LS/LP Upaya Pengobatan Dasar Kegiatan dalam gedung: -         Pemeriksaan dan pengobatan dasar -         Seklening penyakit -         Penanganan emergency dasar -         Rujukan Kegitan diluar gedung: -         Pengobatan masal -          Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat -          Pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat penyakit 2

Upaya Kesehatan Pengembangan

11

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat: -         Ada -         Tidak ada UKS: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Penglihatan: -          Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Pendengaran: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Kerja: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan OR -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Jiwa: -         Ada -         Tidak ada Usila: -         Ada -         Tidak ada Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional: -         Ada -         Tidak ada

1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 0

1

1 0

1

1 0

0

1 0

0

1 0

0

1 0

0

1 0

1

1 0

1

1 0

0

9

Jumlah total

41

Jumlah

145

91

D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

2

3

4

5

SUBVARIABEL Upaya Promkes.

Upaya Kesling

Upaya KIA

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN)

1 0

1

1 0

0

Formulir penilaian rumah : Ada formulir -         Komponen rumah -         Sarana sanitasi -         Perilaku penghuni -         Binatang peliharaan Tidak ada formulir

1 1 1 1 0

0 0 0 0 0

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Ada: -         Kartu Ibu -         Formulir Partograf -         Buku KIA -         Register Kohort Ibu -         PWS KIA (Ibu) -         LB3KIA -         Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3 -         Laporan Kematian Ibu Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 1 1 0

Upaya Pelayanan Kesehatan Anak Ada: -         Kartu anak -         Formulir MTBM dan MTBS -         Buku KIA -         Register kohort bayi -         Register kohort anak balita -         Register kohort anak prasekolah -          Register penyimpangan tumbuh -         Laporan kematian bayi dan balita -         PWS-KIA (Anak) -         LB3KIA Tidak ada:

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana Ada: -         Kartu status KB (K1& K4) -         Register kohort KB -         LB3 Khusus -         PWS KB Tidak ada

1 1 1 1 0

1 1 1 1 0

1 1 1

0 0

1 1 0

1 0 0

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 2 a.         Formulir laporan bulanan dan tribulan Promkes. -       Ada -       Tidak b.        Formulir laporan tahunan Promkes. Dan pemberdayaan masyarakat - ada - Tidak 2

2

2

2

Ada: -         LB 3 Gizi -         Peta Kadarzi -          Balita gizi buruk yang mendapat perawatan -         Balita gizi buruk yang dapat intervensi -         PWS gizi Tidak Ada

1

Ada: -          Laporan kader (Form SBM/Surveilence Berbasis Masy) -          Form Surveillance terpadu penyakit(Laporan Bulanan) -         Laporan mingguan wabah /PWS KLB -         Laporan KLB (w1) bila ada KLB -         Laporan suspek baru kusta ditemukan -          Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk -          Laporan kasus diare ditemukan dan diobati/ dirujuk -          Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan/dirujuk -         Hasil pemeriksaan jentik -         Laporan imunisasi -         RHA/ Rapid Health Assesment -         Form BI Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0

6

7

8

9

Upaya pengobatan dasar dan pelayanan darurat

2

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat

2

2

Obat

2

1 1 1 1 1 1 0

0 0 1 1 0 0 0

Ada: -          Formulir Dokumentasi Keperawatan individu (Form 1 Perkesmas) -         Family Folder (Form 2 Perkesmas) -          Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan (Form 3 Perkesmas ) -         Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan (R-1 Perkesmas ) Tidak ada

Laboratorium Sederhana

JUMLAH

Ada: -         Laporan Kasus Penyakit (LBI) -         LB4 -         Register Rawat jalan -         Pola Penyakit (10 terbanyak) -         Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari -         Laporan Kegawatdaruratan bencana Tidak ada

1 1 1 1

0 0 0 0

0

0

-         Laporan lab Bulanan Tidak ada

1 0

0

Ada: -         LPLPO Tidak Ada

1 0

1

Ada:

18

57 33 Tim Penilai :

1............................................

2............................................

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBAN PUSTU BEDRUG PUSTU GADARSI : Tidak ALAMAT : JL.IROMEDJO SERET BEDRUG NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG KABUPATEN/KOTA : PONOROGO FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

1

PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

13

HASIL PENILAIAN 3.55

2

PENILAIAN SUMBER DAYA

28

13.82

3

PENILAIAN UPAYA PELAYANAN

41

24.08

4

PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

18

10.42

100

51.87

NO

VARIABEL

JUMLAH

RUMUS HASIL PENILAIAN: 1.     PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13 2.     PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28 3.     PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11) 4.     PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18 Keterangan: -         JN : Jumlah nilai -         UW : Upaya wajib -         UP : Upaya pengembangan HASIL PENILAIAN NILAI < 60 NILAI 60 - 80 NILAI > 80

: Kurang : CUKUP : BAIK

Kepala Puskesmas

BOBOT

dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013

PENILAIAN STANDAR PUSTU NAMA PUSTU

:

SINGGAHAN

PUSKESMAS

:

PULUNG

A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL Kelembagaan

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 1 Akte Pendirian: Ada: -SK Bupati -SK Kadinkes Tidak ada

2

Visi Misi

1

3

Struktur organisasi

1

4

Kedudukan dan Tanggung jawab

1

5

Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan

1

6

Jenis Pelayanan

1

7

Alur Pelayanan

1

8

Waktu Pelayanan

1

9

Rekam Medis

1

10

SOP

1

11

Informed Consent

1

12

Pendelegasian Penobatan Dasar

1

13

Hak dan Kewajiban Pasien

1

Jumlah

13

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN)

2 1 0

0

Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis -         PTP -         Lokakarya mini -         PKP Tidak ada

1 0 1 0 1 0

Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis<10 Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis -         Hak pasien -         Kewajiban pasien Tidak ada

1 0 1 0 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0

1 1 1 0

0 0 0

1

1 0 0 1

0 1 1

1 1 0

0

22

5

B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT PENGUKUR 1

Sarana prasarana bangunan

7

NILAI

Ada bangunan dan tanah milik Pemda

1

Ada bangunan bukan milik Pemda

0

Luas tanah >200 m2

1

Luas tanah < 200 m2

0

Bangunan utama : Ruang administrasi / pendaftaran / rekam medic > 12 m2

1

< 12 m2

0

HASIL PENCAPAIAN 1

0

1

Ruang BP >12 m2

1

< 12 m2

0

1

Ruang KIA/ KB >12 m2

1

< 12 m2

0

0

Kamar mandi (WC) Ada : 2 kamar @ 3 m2

2

1 kamar @ 3 m2

1

1 kamar < 3 m2

0

3

Bangunan tambahan : Ruang tunggu > 12 m2

1

Tidak ada ruang tunggu

0

1

Halaman parkir : -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Taman -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Lahan pengembangan -         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

Jenis bangunan

2

SDM

7

-         Permanen

1

-         Tidak permanen

0

1

Bidan : -         Ada Bidan

1

-         Tidak ada bidan

0

-         Ada SIB

1

-         Tidak ada SIB

0

-         Ada STR

1

-         Tidak ada STR

0

-         Ada SIKB

1

-         Tidak ada SIKB

0

-         PNS

2

-         PTT

1

1 1 1 1 2

Uji kompetensi : APN

1

SDIDTK

1

MTBS / M

1

CTU

1

Konseling

1

Resusitasi

1

Penanganan BBLR

1

IMD

1

Imunisasi

1

1

1

1

Perawat : -         Ada perawat

1

-         Tidak ada perawat

0

-         Ada SIP

1

-         Tidak ada SIP

0

-         Ada STR

1

-         Tidak ada STR

0

1 1 0

-         PNS

2

-         PTT

1

2

Uji kompetensi : PPGD / BLS

1

Imunisasi

1

Konseling

1

PKM

1

Petugas administrasi :

3

Peralatan

7

-         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

Peralatan Medis -         Peralatan umum Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan BP Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan KIA/ KB Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan pencegahan infeksi Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         CHN kit Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

0

Peralatan non medis -         Promkes kit Ada lengkap

2

Ada tidak lengkap

1

Tidak ada

0

0

-         Papan data Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Papan nama Ada

1

Tidak ada

0

1

Transportasi

4

Obat - obatan

7

-         Ada

1

-         Tidak ada

0

Jenis obat yang diberikan perawat atas perintah dokter : -         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

1

Label obat -         Ada

1

-         Tidak ada

0

Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900 tahun 2002 : -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

1

Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No. 1239 tahun 2001: -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

Bahan habis pakai : -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

Pencatatan dosis obat pada rekam medis -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Pengelolaan obat-obatan: -         Perencanaan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Penyimpanan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Penyerahan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Pemakaian obat Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Efek samping obat Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Pemberian informasi pada pasien

Jumlah

28

Ada

1

Tidak ada

0 79

1 41

C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL Upaya Kesehatan wajib

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) Upaya Promkes dan Pemberdayaan 30 Masyarakat Kegiatan dalam gedung: -         Penyuluhan -         Konseling -       Pemasangan dan pemanfaatan media promkes Kegiatan diluar gedung: -       Pengkajian PHBS rumah tangga -       Pembinaan Desa Siaga -       Pembinaan Posyandu -       Pembinaan Poskesdes -       Pembinaan Poskestren -       Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg pimpinan/ tokoh masyarakat Upaya Kesling Kegiatan dalam gedung: -         Menjaga kebersihan lingkungan Pustu -          Mensosialisasikan program kesling melalui pendekatan parsipatori -         Pemicuan STBM -         Pemicuan SABPL Kegiatan diluar gedung: -          Melakukan pendekatan dan kemitraan pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM -          Melakukan inspeksi sarana sanitasi rumah tangga dan masyarakat -          Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN) 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

Upaya KIA/ KB Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan dalam gedung: -         Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita -         Pelayanan konseling pra hamil -         Pelayanan antenatal kehamilan normal -         Pelayanan persalinan normal -         Pelayanan ibu nifas normal -         Pelayanan ibu menyusui -         Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan Kegiatan diluar gedung: -         Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita -         Pelayanan konseling pra hamil -         Pelayanan antenatal kehamilan normal -         Pelayanan ibu nifas normal -         Pelayanan ibu menyusui -         Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

Upaya Pelayanan KB Kegiatan dalam gedung: -         Konseling KB -         Pelayanan KB Cafetaria -         Pelayanan efek samping dan komplikasi

1 1 1

1 1 1

Kegiatan diluar gedung: -         Konseling KB -         Pelayanan KB dengan TKBK -         Pelayanan momen khusus (KB Safari) -         Pendataan sasaran KB

1 1 1 1

1 1

Pelayanan Kesehatan anak Kegiatan dalam gedung: -         Asuhan BBLR -         Penanganan hipotermi -         Penanganan kegawatdaruratan anak -         Imunisasi -          Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah -         Konseling dan penyuluhan -         Pemberian surat keterangan kelahiran -         Pemberian surat keterangan kematian Kegiatan diluar gedung: -         Kunjungan rumah (KN) -         Imunisasi -          Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah -         Konseling dan penyuluhan

1

1

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Kegiatan dalam gedung: -         Konsultasi Gizi -          Pemberian tablet tambah darah untuk bumil -          Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas -         Klinik gizi -         Perawatan gizi buruk -         PMT pemulihan gizi kurang -         PMT pemuliahan gizi buruk -          Melaksanakan Program gizi masyarakat (bumil, bufas, bayi dan balita) -         Pencatatan Monev gizi buruk -         Penyuluhan kelompok Kegiatan diluar gedung : -        Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas -        Pemberian tablet tambah darah pada anak remaja putri dan bumil -       Monitoring garam beryodium -        Penimbangan Pengukuran tinggi badan dan panjang badan bayi dan anak balita setiap bulan diposyandu -       Penimbangan bumil diposyandu -       Pengukuran LILA diposyandu -        Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan kosultasi gizi di meja empat posyandu -        Memotivasi ibu post partum untuk IMD dilanjutkan dengan ASI Ekslusif -       PMT penyuluhan diposyandu -       PMT pemulihan balita gizi buruk -       PMT pemulihan bumil KEK -       Investigasi gizi buruk

1 1

1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular Program Pengendalian ISPA Kegitan dalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB -         Pemetaan daerah rawan KLB -         Penanganan Pneumonia balita -         Rujukan pneumonia balita -         Konseling Kegitan diluar Gedung: -         Penyelidikan epidemiologi KLB -         Melakukan pelacakan KLB -          Melakukan tindakan darurat pengobatan dan rujukan KLB -         Pelayanan posyandu -         Penyuluhan masyarakat -          Melakukan koordinasi LS dalam rangka pencegahan dan pengendalian ISPA Program P2 Diare Kegiatan didalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan respon KLB -         Pemetaan KLB -         Penangan diare -         Melakukan rujukan -         Pelayanan konseling -         Pencatatan laporan Kegiatan diluar gedung: -       Penyelidikan epidemiologi KLB -       Pelacakan KLB -        Tindakan darurat pengobatan dan rujukan -       Pelayanan diposyandu -       Penyuluhan masyarakat -       Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Tuberkolosis Kegiatan dalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB -         Pemetaan daerah rawan KLB -         Melakukan penjaringan suspek TB -         Rujukan ke Puskesmas -         Konseling -          Pengambilan obat dan pengawasan minum obat -         Pencatatan dan pelaporan Kegiatan diluar gedung: -         Penyuluan diposyandu -         Pelacakan kasus mangkir

1 1 1 1 1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1 1

1 1

-         Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Demam berdarah Dengue Kegiatan dalam gedung: -         Pemeriksaan dan pengobatan -         Rujukan Kegiatan diluar gedung: -         Penyuluhan -         Gerakan PSN -         Pemeriksaan jentik berkala -         Penemuan Penderita -         Penyelidikan epidemiologi -         Fogging -         Larvasidasi Program P2 Malaria Kegiatan dalam gedung: -          Pemeriksaan pasien dan pengambilan kesediaan darah tetes tebal -          Pengiriman kesediaan darah ke puskesmas -          Melakukan pengobatan pasien positip malaria -         Folloow up Pengobatan -         Rujukan kepuskesmas Kegitan diluar gedung: -         Penemuan pasien -         Penyuluhan -         Surveilans dan penanggulangan -         Kerjasama dengan kelurahan -         Pengendalian vector Program P2 Kusta Kegitan didalam gedung: -         Pemeriksaan terangka kusta -         Rujukan ke puskesmas -         Pengambilan obat MDT kusta Kegitan diluar gedung: -         Penyuluhan -         Pencarian suspek kusta -         Pelacakan kasus mangkir -         Koordinasi LS/LP Upaya Pengobatan Dasar Kegiatan dalam gedung: -         Pemeriksaan dan pengobatan dasar -         Seklening penyakit -         Penanganan emergency dasar -         Rujukan Kegitan diluar gedung: -         Pengobatan masal -          Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat -          Pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat penyakit 2

Upaya Kesehatan Pengembangan

11

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat: -         Ada -         Tidak ada UKS: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Penglihatan: -          Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Pendengaran: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Kerja: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan OR -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Jiwa: -         Ada -         Tidak ada Usila: -         Ada -         Tidak ada Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional: -         Ada -         Tidak ada

1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 0

1

1 0

1

1 0

0

1 0

0

1 0

0

1 0

0

1 0

1

1 0

1

1 0

0

9

Jumlah total

41

Jumlah

145

91

D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

2

3

4

5

SUBVARIABEL Upaya Promkes.

Upaya Kesling

Upaya KIA

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN)

1 0

1

1 0

0

Formulir penilaian rumah : Ada formulir -         Komponen rumah -         Sarana sanitasi -         Perilaku penghuni -         Binatang peliharaan Tidak ada formulir

1 1 1 1 0

0 0 0 0 0

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Ada: -         Kartu Ibu -         Formulir Partograf -         Buku KIA -         Register Kohort Ibu -         PWS KIA (Ibu) -         LB3KIA -         Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3 -         Laporan Kematian Ibu Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 1 1 0

Upaya Pelayanan Kesehatan Anak Ada: -         Kartu anak -         Formulir MTBM dan MTBS -         Buku KIA -         Register kohort bayi -         Register kohort anak balita -         Register kohort anak prasekolah -          Register penyimpangan tumbuh -         Laporan kematian bayi dan balita -         PWS-KIA (Anak) -         LB3KIA Tidak ada:

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana Ada: -         Kartu status KB (K1& K4) -         Register kohort KB -         LB3 Khusus -         PWS KB Tidak ada

1 1 1 1 0

1 1 1 1 0

1 1 1

0 0

1 1 0

1 0 0

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 2 a.         Formulir laporan bulanan dan tribulan Promkes. -       Ada -       Tidak b.        Formulir laporan tahunan Promkes. Dan pemberdayaan masyarakat - ada - Tidak 2

2

2

2

Ada: -         LB 3 Gizi -         Peta Kadarzi -          Balita gizi buruk yang mendapat perawatan -         Balita gizi buruk yang dapat intervensi -         PWS gizi Tidak Ada

1

Ada: -          Laporan kader (Form SBM/Surveilence Berbasis Masy) -          Form Surveillance terpadu penyakit(Laporan Bulanan) -         Laporan mingguan wabah /PWS KLB -         Laporan KLB (w1) bila ada KLB -         Laporan suspek baru kusta ditemukan -          Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk -          Laporan kasus diare ditemukan dan diobati/ dirujuk -          Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan/dirujuk -         Hasil pemeriksaan jentik -         Laporan imunisasi -         RHA/ Rapid Health Assesment -         Form BI Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0

6

7

8

9

Upaya pengobatan dasar dan pelayanan darurat

2

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat

2

2

Obat

2

1 1 1 1 1 1 0

0 0 1 1 0 0 0

Ada: -          Formulir Dokumentasi Keperawatan individu (Form 1 Perkesmas) -         Family Folder (Form 2 Perkesmas) -          Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan (Form 3 Perkesmas ) -         Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan (R-1 Perkesmas ) Tidak ada

Laboratorium Sederhana

JUMLAH

Ada: -         Laporan Kasus Penyakit (LBI) -         LB4 -         Register Rawat jalan -         Pola Penyakit (10 terbanyak) -         Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari -         Laporan Kegawatdaruratan bencana Tidak ada

1 1 1 1

0 0 0 0

0

0

-         Laporan lab Bulanan Tidak ada

1 0

0

Ada: -         LPLPO Tidak Ada

1 0

1

Ada:

18

57 33 Tim Penilai :

1............................................

2............................................

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBAN SINGGAHAN PUSTU GADARSI : Tidak ALAMAT : JALAN RAYA PUDAK, SINGGAHAN NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG KABUPATEN/KOTA : PONOROGO FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

1

PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

13

HASIL PENILAIAN 2.95

2

PENILAIAN SUMBER DAYA

28

14.53

3

PENILAIAN UPAYA PELAYANAN

41

24.08

4

PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

18

10.42

100

51.99

NO

VARIABEL

JUMLAH

RUMUS HASIL PENILAIAN: 1.     PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13 2.     PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28 3.     PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11) 4.     PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18 Keterangan: -         JN : Jumlah nilai -         UW : Upaya wajib -         UP : Upaya pengembangan HASIL PENILAIAN NILAI < 60 NILAI 60 - 80 NILAI > 80

: Kurang : CUKUP : BAIK

Kepala Puskesmas

BOBOT

dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013

PENILAIAN STANDAR PUSTU NAMA PUSTU

:

KARANG PATIHAN

PUSKESMAS

:

PULUNG

A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL Kelembagaan

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 1 Akte Pendirian: Ada: -SK Bupati -SK Kadinkes Tidak ada

2

Visi Misi

1

3

Struktur organisasi

1

4

Kedudukan dan Tanggung jawab

1

5

Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan

1

6

Jenis Pelayanan

1

7

Alur Pelayanan

1

8

Waktu Pelayanan

1

9

Rekam Medis

1

10

SOP

1

11

Informed Consent

1

12

Pendelegasian Penobatan Dasar

1

13

Hak dan Kewajiban Pasien

1

Jumlah

13

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN)

2 1 0

0

Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis -         PTP -         Lokakarya mini -         PKP Tidak ada

1 0 1 0 1 0

Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis<10 Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis Tidak ada Ada tertulis -         Hak pasien -         Kewajiban pasien Tidak ada

1 0 1 0 1 0 2 1 0 2 1 0 1 0 1 0

1 1 1 0

0 1 0

1

1 0 0 2

0 1 1

1 1 0

0

22

7

B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT PENGUKUR 1

Sarana prasarana bangunan

7

NILAI

Ada bangunan dan tanah milik Pemda

1

Ada bangunan bukan milik Pemda

0

Luas tanah >200 m2

1

Luas tanah < 200 m2

0

Bangunan utama : Ruang administrasi / pendaftaran / rekam medic > 12 m2

1

< 12 m2

0

HASIL PENCAPAIAN 1

0

1

Ruang BP >12 m2

1

< 12 m2

0

1

Ruang KIA/ KB >12 m2

1

< 12 m2

0

1

Kamar mandi (WC) Ada : 2 kamar @ 3 m2

2

1 kamar @ 3 m2

1

1 kamar < 3 m2

0

3

Bangunan tambahan : Ruang tunggu > 12 m2

1

Tidak ada ruang tunggu

0

1

Halaman parkir : -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Taman -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Lahan pengembangan -         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

Jenis bangunan

2

SDM

7

-         Permanen

1

-         Tidak permanen

0

1

Bidan : -         Ada Bidan

1

-         Tidak ada bidan

0

-         Ada SIB

1

-         Tidak ada SIB

0

-         Ada STR

1

-         Tidak ada STR

0

-         Ada SIKB

1

-         Tidak ada SIKB

0

-         PNS

2

-         PTT

1

1 1 1 1 1

Uji kompetensi : APN

1

1

SDIDTK

1

1

MTBS / M

1

CTU

1

Konseling

1

Resusitasi

1

Penanganan BBLR

1

IMD

1

Imunisasi

1

1

Perawat : -         Ada perawat

1

-         Tidak ada perawat

0

-         Ada SIP

1

-         Tidak ada SIP

0

-         Ada STR

1

-         Tidak ada STR

0

0 0 0

-         PNS

2

-         PTT

1

0

Uji kompetensi : PPGD / BLS

1

Imunisasi

1

Konseling

1

PKM

1

Petugas administrasi :

3

Peralatan

7

-         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

Peralatan Medis -         Peralatan umum Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan BP Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan KIA/ KB Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         Peralatan pencegahan infeksi Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

1

-         CHN kit Ada Bagus Lengkap

2

Ada bagus tak lengkap

1

Ada rusak

0

0

Peralatan non medis -         Promkes kit Ada lengkap

2

Ada tidak lengkap

1

Tidak ada

0

0

-         Papan data Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Papan nama Ada

1

Tidak ada

0

1

Transportasi

4

Obat - obatan

7

-         Ada

1

-         Tidak ada

0

Jenis obat yang diberikan perawat atas perintah dokter : -         Ada

1

-         Tidak ada

0

0

1

Label obat -         Ada

1

-         Tidak ada

0

Daftar obat bidan sesuai KEPMENKES No. 900 tahun 2002 : -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

1

Daftar obat perawat sesuai KEPMENKES No. 1239 tahun 2001: -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

Bahan habis pakai : -         Ada lengkap

2

-         Ada sebagian

1

-         Tidak ada

0

1

Pencatatan dosis obat pada rekam medis -         Ada

1

-         Tidak ada

0

1

Pengelolaan obat-obatan: -         Perencanaan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Penyimpanan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Penyerahan Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Pemakaian obat Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Efek samping obat Ada

1

Tidak ada

0

1

-         Pemberian informasi pada pasien

Jumlah

28

Ada

1

Tidak ada

0 79

1 37

C. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL Upaya Kesehatan wajib

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) Upaya Promkes dan Pemberdayaan 30 Masyarakat Kegiatan dalam gedung: -         Penyuluhan -         Konseling -       Pemasangan dan pemanfaatan media promkes Kegiatan diluar gedung: -       Pengkajian PHBS rumah tangga -       Pembinaan Desa Siaga -       Pembinaan Posyandu -       Pembinaan Poskesdes -       Pembinaan Poskestren -       Melaksanakan kemitraan/ pendekatan dg pimpinan/ tokoh masyarakat Upaya Kesling Kegiatan dalam gedung: -         Menjaga kebersihan lingkungan Pustu -          Mensosialisasikan program kesling melalui pendekatan parsipatori -         Pemicuan STBM -         Pemicuan SABPL Kegiatan diluar gedung: -          Melakukan pendekatan dan kemitraan pada pimpinan wilayah, Toma/Toga/LSM -          Melakukan inspeksi sarana sanitasi rumah tangga dan masyarakat -          Mendampingi petugas puskesmas dalam pengambilan sampel lingkungan

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN) 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

Upaya KIA/ KB Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan dalam gedung: -         Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita -         Pelayanan konseling pra hamil -         Pelayanan antenatal kehamilan normal -         Pelayanan persalinan normal -         Pelayanan ibu nifas normal -         Pelayanan ibu menyusui -         Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan Kegiatan diluar gedung: -         Pelayanan dan konseling calon pengantin wanita -         Pelayanan konseling pra hamil -         Pelayanan antenatal kehamilan normal -         Pelayanan ibu nifas normal -         Pelayanan ibu menyusui -         Pelayanan konseling masa antara 2 kehamilan

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

Upaya Pelayanan KB Kegiatan dalam gedung: -         Konseling KB -         Pelayanan KB Cafetaria -         Pelayanan efek samping dan komplikasi

1 1 1

1 1 1

Kegiatan diluar gedung: -         Konseling KB -         Pelayanan KB dengan TKBK -         Pelayanan momen khusus (KB Safari) -         Pendataan sasaran KB

1 1 1 1

1 1

Pelayanan Kesehatan anak Kegiatan dalam gedung: -         Asuhan BBLR -         Penanganan hipotermi -         Penanganan kegawatdaruratan anak -         Imunisasi -          Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah -         Konseling dan penyuluhan -         Pemberian surat keterangan kelahiran -         Pemberian surat keterangan kematian Kegiatan diluar gedung: -         Kunjungan rumah (KN) -         Imunisasi -          Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah -         Konseling dan penyuluhan

1

1

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat Kegiatan dalam gedung: -         Konsultasi Gizi -          Pemberian tablet tambah darah untuk bumil -          Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas -         Klinik gizi -         Perawatan gizi buruk -         PMT pemulihan gizi kurang -         PMT pemuliahan gizi buruk -          Melaksanakan Program gizi masyarakat (bumil, bufas, bayi dan balita) -         Pencatatan Monev gizi buruk -         Penyuluhan kelompok Kegiatan diluar gedung : -        Pemberian kapsul vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas -        Pemberian tablet tambah darah pada anak remaja putri dan bumil -       Monitoring garam beryodium -        Penimbangan Pengukuran tinggi badan dan panjang badan bayi dan anak balita setiap bulan diposyandu -       Penimbangan bumil diposyandu -       Pengukuran LILA diposyandu -        Penyuluhan, Pemantauan status gizi dan kosultasi gizi di meja empat posyandu -        Memotivasi ibu post partum untuk IMD dilanjutkan dengan ASI Ekslusif -       PMT penyuluhan diposyandu -       PMT pemulihan balita gizi buruk -       PMT pemulihan bumil KEK -       Investigasi gizi buruk

1 1

1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular Program Pengendalian ISPA Kegitan dalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB -         Pemetaan daerah rawan KLB -         Penanganan Pneumonia balita -         Rujukan pneumonia balita -         Konseling Kegitan diluar Gedung: -         Penyelidikan epidemiologi KLB -         Melakukan pelacakan KLB -          Melakukan tindakan darurat pengobatan dan rujukan KLB -         Pelayanan posyandu -         Penyuluhan masyarakat -          Melakukan koordinasi LS dalam rangka pencegahan dan pengendalian ISPA Program P2 Diare Kegiatan didalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan respon KLB -         Pemetaan KLB -         Penangan diare -         Melakukan rujukan -         Pelayanan konseling -         Pencatatan laporan Kegiatan diluar gedung: -       Penyelidikan epidemiologi KLB -       Pelacakan KLB -        Tindakan darurat pengobatan dan rujukan -       Pelayanan diposyandu -       Penyuluhan masyarakat -       Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Tuberkolosis Kegiatan dalam gedung: -          Pengamatan perkembangan penyakit dan KLB -         Pemetaan daerah rawan KLB -         Melakukan penjaringan suspek TB -         Rujukan ke Puskesmas -         Konseling -          Pengambilan obat dan pengawasan minum obat -         Pencatatan dan pelaporan Kegiatan diluar gedung: -         Penyuluan diposyandu -         Pelacakan kasus mangkir

1 1 1 1 1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1 1

1 1

-         Koordinasi LS dan TOMA Program P2 Demam berdarah Dengue Kegiatan dalam gedung: -         Pemeriksaan dan pengobatan -         Rujukan Kegiatan diluar gedung: -         Penyuluhan -         Gerakan PSN -         Pemeriksaan jentik berkala -         Penemuan Penderita -         Penyelidikan epidemiologi -         Fogging -         Larvasidasi Program P2 Malaria Kegiatan dalam gedung: -          Pemeriksaan pasien dan pengambilan kesediaan darah tetes tebal -          Pengiriman kesediaan darah ke puskesmas -          Melakukan pengobatan pasien positip malaria -         Folloow up Pengobatan -         Rujukan kepuskesmas Kegitan diluar gedung: -         Penemuan pasien -         Penyuluhan -         Surveilans dan penanggulangan -         Kerjasama dengan kelurahan -         Pengendalian vector Program P2 Kusta Kegitan didalam gedung: -         Pemeriksaan terangka kusta -         Rujukan ke puskesmas -         Pengambilan obat MDT kusta Kegitan diluar gedung: -         Penyuluhan -         Pencarian suspek kusta -         Pelacakan kasus mangkir -         Koordinasi LS/LP Upaya Pengobatan Dasar Kegiatan dalam gedung: -         Pemeriksaan dan pengobatan dasar -         Seklening penyakit -         Penanganan emergency dasar -         Rujukan Kegitan diluar gedung: -         Pengobatan masal -          Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat -          Pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat penyakit 2

Upaya Kesehatan Pengembangan

11

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat: -         Ada -         Tidak ada UKS: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Penglihatan: -          Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Indera Pendengaran: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Kerja: -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan OR -         Ada -         Tidak ada Upaya Kesehatan Jiwa: -         Ada -         Tidak ada Usila: -         Ada -         Tidak ada Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional: -         Ada -         Tidak ada

1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 0

1

1 0

1

1 0

0

1 0

0

1 0

0

1 0

0

1 0

1

1 0

1

1 0

0

9

Jumlah total

41

Jumlah

145

91

D. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

2

3

4

5

SUBVARIABEL Upaya Promkes.

Upaya Kesling

Upaya KIA

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular

NILAI (N)

JUMLAH NILAI (JN)

1 0

1

1 0

0

Formulir penilaian rumah : Ada formulir -         Komponen rumah -         Sarana sanitasi -         Perilaku penghuni -         Binatang peliharaan Tidak ada formulir

1 1 1 1 0

0 0 0 0 0

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Ada: -         Kartu Ibu -         Formulir Partograf -         Buku KIA -         Register Kohort Ibu -         PWS KIA (Ibu) -         LB3KIA -         Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3 -         Laporan Kematian Ibu Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 1 1 0

Upaya Pelayanan Kesehatan Anak Ada: -         Kartu anak -         Formulir MTBM dan MTBS -         Buku KIA -         Register kohort bayi -         Register kohort anak balita -         Register kohort anak prasekolah -          Register penyimpangan tumbuh -         Laporan kematian bayi dan balita -         PWS-KIA (Anak) -         LB3KIA Tidak ada:

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana Ada: -         Kartu status KB (K1& K4) -         Register kohort KB -         LB3 Khusus -         PWS KB Tidak ada

1 1 1 1 0

1 1 1 1 0

1 1 1

0 0

1 1 0

1 0 0

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 2 a.         Formulir laporan bulanan dan tribulan Promkes. -       Ada -       Tidak b.        Formulir laporan tahunan Promkes. Dan pemberdayaan masyarakat - ada - Tidak 2

2

2

2

Ada: -         LB 3 Gizi -         Peta Kadarzi -          Balita gizi buruk yang mendapat perawatan -         Balita gizi buruk yang dapat intervensi -         PWS gizi Tidak Ada

1

Ada: -          Laporan kader (Form SBM/Surveilence Berbasis Masy) -          Form Surveillance terpadu penyakit(Laporan Bulanan) -         Laporan mingguan wabah /PWS KLB -         Laporan KLB (w1) bila ada KLB -         Laporan suspek baru kusta ditemukan -          Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk -          Laporan kasus diare ditemukan dan diobati/ dirujuk -          Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan/dirujuk -         Hasil pemeriksaan jentik -         Laporan imunisasi -         RHA/ Rapid Health Assesment -         Form BI Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0

6

7

8

9

Upaya pengobatan dasar dan pelayanan darurat

2

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat

2

2

Obat

2

1 1 1 1 1 1 0

0 0 1 1 0 0 0

Ada: -          Formulir Dokumentasi Keperawatan individu (Form 1 Perkesmas) -         Family Folder (Form 2 Perkesmas) -          Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan (Form 3 Perkesmas ) -         Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan (R-1 Perkesmas ) Tidak ada

Laboratorium Sederhana

JUMLAH

Ada: -         Laporan Kasus Penyakit (LBI) -         LB4 -         Register Rawat jalan -         Pola Penyakit (10 terbanyak) -         Laporan Kegawatdaruratan sehari-hari -         Laporan Kegawatdaruratan bencana Tidak ada

1 1 1 1

0 0 0 0

0

0

-         Laporan lab Bulanan Tidak ada

1 0

0

Ada: -         LPLPO Tidak Ada

1 0

1

Ada:

18

57 33 Tim Penilai :

1............................................

2............................................

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBAN KARANG PATIHAN PUSTU GADARSI : Tidak ALAMAT : JL.PLOSOKUNING KARANG PATIHAN NAMA PUSKESMAS INDUK : PULUNG KABUPATEN/KOTA : PONOROGO FORMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

1

PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

13

HASIL PENILAIAN 3.55

2

PENILAIAN SUMBER DAYA

28

13.11

3

PENILAIAN UPAYA PELAYANAN

41

24.08

4

PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

18

10.42

100

51.16

NO

VARIABEL

JUMLAH

RUMUS HASIL PENILAIAN: 1.     PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN = JN/22 X 13 2.     PENILAIAN SUMBER DAYA = JN/79 X 28 3.     PENILAIAN UPAYA PELAYANAN= (JN UW/136 X 30) + (JN UP/ 9 X 11) 4.     PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN = JN/57 X 18 Keterangan: -         JN : Jumlah nilai -         UW : Upaya wajib -         UP : Upaya pengembangan HASIL PENILAIAN NILAI < 60 NILAI 60 - 80 NILAI > 80

: Kurang : CUKUP : BAIK

Kepala Puskesmas

BOBOT

dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013

Related Documents


More Documents from "Helmi Haqim"