Format Analisa Sintesa Gawat Darurat 1

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa Tanggal Initial Pasien Usia Diagnosa Medis

: Christianto Mikhaline : 8 Januari 2015 : Tn. MS : 64 tahun : Vertigo

1. Pengkajian Primer - Airway - Breathing - Circulation -

Disability

-

Exposure Folley Catheter Gastric Tube Heart monitor

: Jalan nafas bebas, tidak ada benda asing. : RR : 24 x/menit, tidak ada sesak : Baik, akraal hangat, pucat (+), sianosis (-), kapilari refielk (<2 Detik), Nadi : 84 x/menit dengan irama reguler, TD : 130/70, turgor Kulit normal. : Tingkat kesadaran (CM) dengan nilai GCS 15 : eye:4;verbal:5;mot Orik:6) : Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien. : Tidak terpasang kateter : Tidak terpasang NGT : Tidak terpasang EKG

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan -Pemeriksaan TTV ( RR : 24x/menit) -Pemberian obat -Pemasangan infus RL -Anamesis klien

3. Evaluasi Hasil Tindakan Subjektif : Klien mengatakan pusing berputar, ngambang, mual(+), muntah (-). Objektif : Klien tampak pusing dengan TD:130/70 dan terlihat klien hanya bar Ing saja. Analisa : Klien dicurigai terkena vertigo. Planning : Klien sementara di ruang IGD dan dipantau dan di anamnesa.

4. Diagnosa Keperawatan - Gangguan keseimbangan -Kekurangan volume cairan

5. Pengkajian Sekunder A. Riwayat Penyakit Praktikum Komprehensif_ Stase KGD PSIK Universitas Tanjungpura Pontianak

Alergi Medikasi Post Illnes Last Meal Event/Environtment

: Tidak ada alergi obat dan makanan : Tidak ada minum obat sebelumnya : mempuinyai riwayat Diabetes millitus. : tidak ada asupan makanan sebelumnya :-

B. Pemeriksaan Fisik Head to Toe Kepala : Simetris Wajah : Tidak sianosis Mata : Tidak anemis Telinga : Simetris Bibir : Mulut bersih Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis Dada : Simetris dan tidak ada jejas Ekstremitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka Ekstremitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan Penunjang a. pemasangan infus

7. Diagnosa Keperawatan ( 2 Diagnosa Utama ) - Gangguan keseimbangan -Kekurangan volume cairan

8. Prinsip-Prinsip Tindakan ( Mandiri dan Kolaborasi serta Rasional Tindakan ) Mandiri : - Pemeriksaan TTV R : Untuk mengetahui keadaan umum klien - Anamesis klien R : Untuk mengetahui riwayat penyakit klien sebelumnya Kolaborasi : - Pemberian obat R : Agar mengurangi mual dan nyeri pada ulu hati - Pemberian cairan infus RL R : Agar cairan klien adekuat - Pemberian obat ondancentron, nifelidrim. R : Antibiotik untuk mengurangi mual.

9. Monitor Klien - Monitor TTV - Monitor tanda-tanda gangguan keseimbangan - Keluhan yang dirasakan klien - anamnesa klien. Praktikum Komprehensif_ Stase KGD PSIK Universitas Tanjungpura Pontianak

10. Evaluasi Diri - Sudah bisa kerja sama dengan teman sejawat dengan baik - Komunikasi yang terapeutik dengan klien dan teman sejawat - Perhatikan APD - Melakukan tindakan harus lebih cepat dan juga tepat - Mampu mengetahui tanda-tanda kekurangan cairan dan kekurangan oksigen.

Praktikum Komprehensif_ Stase KGD PSIK Universitas Tanjungpura Pontianak