Format Laporan Verifikasi Pis-pk Sumbawa.xlsx

LAMPIRAN 1 KUESIONER PELAPOPRAN VERIFIKASI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Nama Responden : Instansi : Jabatan : Pendidikan terakhi: Alamat Email : Nomor HP : Petunjuk Pengisian 1. Mohon diisi dengan tanda silang (x) pada kotak yang tersedia 2. Mohon diisi dengan tulisan jelas untuk pertanyaan uraian a. Verifikasi Proses Tersedia dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar hadir, lapo 1. Ada 2. Tidak 1. Tahap pelatihan KS 2. Tahap persiapan pelaksanaan PIS-PK 3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga dan intervensi awal 4. Tahap intervensi lanjut 5. Tahap analisis hasil intervensi lanjut b. Verifikasi hasil kunjungan keluarga Dilakukan crosscheckhasil kunjungan keluarga berupa 1. Jumlah total keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal………………… Keluarga 2. Jumlah total keluarga yang diverifikasi………………Keluarga (Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap Puskesmas) Cara verifikasi 1. Kunjungan Keluarga : KK % 2. Telepon : KK % 3. Lainnya (sebutkan) : KK % Persentase total keluarga yang diverifikasi 1. 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas 2. Kurang dari 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas yaitu…………KK Bila kurang dari 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas, kendala apa yang ditemukan? 1. Kekurangan Tenaga 2. Kekurangan anggaran 3. Kekurangan prasarana 4. Lainnya Sebutkan………………………………………….. Validator (

aitu…………KK endala apa yang ditemukan?

)

LAMPIRAN 2 Kabupaten/Kota : Waktu Pelaksanaan :

DATA SASARAN VERIFIKASI PELAKSA

No.

Puskesmas

Desa/Kelurahan

Nama KK

Jumlah Anggota Keluarga

No. Kartu Keluarga

1

2

3

4

5

6

Dst

Keterangan: 1. Nomor Urut 2. Nama Puskesmas 3. Nama Desa/Kelurahan 4. Nama KK yang dikunjungi saat melakukan verifikasi oleh Dinkes Kabupaten/Kota (KK yang sudah diverifikasi sebelumnya 5. Jumlah anggota keluarga dalam KK tersebut 6. Nomor Kartu Keluarga KK tersebut 7. Nomor bangunan rumah KK tersebut 8. Indeks Keluarga Sehat KK tersebut (hasil verifikasinya Puskesmas) 9. Indeks Keluarga Sehat KK tersebut (hasil verifikasinya Kabupaten/Kota) 10. Indikator dalam IKS KK tersebut yang bermasalah (hasil verifikasinya Puskesmas): Sebutkan 11. Indikator dalam IKS KK tersebut yang bermasalah (hasil verifikasinya Kabupaten/Kota): Sebutkan 12. Informasi tambahan yang didapatkan oleh verifikator Kabupaten/Kota

ASARAN VERIFIKASI PELAKSANAAN PIS-PK

No. Bangunan Rumah

IKS KK Hasil Verifikasi Puskesmas

IKS KK Hasil Verifikasi Kabupaten/Kota

Indikator Keluarga Sehat yang bermasalah

Indikator Keluarga Sehat yang baik

7

8

9

10

11

dah diverifikasi sebelumnya oleh Puskesmas)

Catatan

12

LAMPIRAN 3

FORMAT REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2019

Kabupaten/Kota Waktu Pelaksanaan Sasaran Verifikasi (Total)

Nama Puskesmas

1

: : :

KK Verifikasi Proses

Pelatihan

Roadmap (lampirkan)

RUK/RPK (lampirkan)

2

3

4

Verifikasi Hasil Kunj

Rapat Pertemuan Lintas Internal Sektor 5

6

Jumlah Desa

Jumlah Desa yang sudah dikunjungi/didata

Jumlah KK yang diverifikasi oleh Puskesmas

7

8

9

Keterangan: 1. Nama Puskesmas 2. Bilamana sudah pernah mendapatkan pelatihan maka beri tanda √ 3. Ada/tidak, bila ada maka lampirkan/sertakan kopiannya dalam laporan, bila tidak ada sebutkan alasannya 4. Ada/tidak, bila ada maka lampirkan/sertakan kopiannya dalam laporan, bila tidak ada sebutkan alasannya 5. Pertemuan lintas program, manajemen di Puskesmas bila ada maka beri tanda √, bila belum sebutkan alasannya 6. Pertemuan lintas sektor terkait PIS-PK, bila ada maka beri tanda √, bila belum sebutkan alasannya 7. Jumlah desa yang menjadi wilayah kerja Puskesmas, sebutkan nama desa 8. Jumlah desa yang sudah dilakukan kunjungan PIS-PK oleh Puskesmas, sebutkan nama desa 9. Jumlah KK semua desa yang sudah dilakukan verifikasi oleh Puskesmas 10. Jumlah KK yang diverifikasi dari desa yang sudah diverifikasi oleh Puskesmas (** data KK tersebut diisi pada lampiran 3) 11&12. Diisi berdasarkan temuan dari 12 indikator PIS-PK (**: tersebut diisi pada lampiran 2, dengan menyebutkan indikator yang tidak sesuai dari membandingkan ha Kab/Kota)

AAN LUARGA

Verifikasi Hasil Kunjungan Rumah Jumlah KK yang diverifikasi oleh Dinkes Kabupaten/Kota (**) 10

Hasil Verifikasi Indikator yang sesuai (absolut&persentase)

Indikator yang tidak sesuai (absolut&persentase)

11

12

ak sesuai dari membandingkan hasil verifikasi oleh Puskesmas dan Dinkes