Format Smd

Form. 1A

FORMAT SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

NAMA KK

: .....................................

UMUR

: .....................................

PENDIDIKAN

: .....................................

A.

PHBS

No.

PERTANYAAN

JAWAB

1

Waktu melahirkan ditolong oleh Tenaga Kesehatan

Ya

Tdk

2

Bayi 0 – 6 bulan hanya diberi ASI saja

Ya

Tdk

3

Anak (umur 1-5 tahun), apakah ditimbang dan diimunisasi

Ya

Tdk

4

Cuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah BAB

Ya

Tdk

5

Rumah bebas jentik

Ya

Tdk

6

Buang air besar di jamban

Ya

Tdk

7

Menggunakan Air Bersih

Ya

Tdk

8

Makan makanan beraneka ragam (sayur dan buah)

Ya

Tdk

9

Tidak merokok di dalam rumah

Ya

Tdk

10

Aktifitas fisik (Olah Raga) secara teratur

Ya

Tdk

B.

KEJADIAN PENYAKIT MENULAR

No.

PERTANYAAN

JAWAB

1

Apakah ada anggota keluarga yang sakit (1 bulan terakhir)

Ya

Tdk

2

Apakah ada anggota keluarga yang sakit (3 bulan terakhir)

Ya

Tdk

3

Apakah ada anggota keluarga yang sakit (6 bulan terakhir)

Ya

Tdk

4

Kalau Ya sebutkan sakit apa? (1 bulan terakhir)................................................................................................. (3 bulan terakhir)................................................................................................. (6 bulan terakhir).................................................................................................

................................................... 2011 Kader/Toma