Formulir Izin Bekerja Di Ketinggian

BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Formulir Izin Bekerja di Ketinggian Hari, Tanggal

: .………………….….,.…...…………………….

Perusahaan

: ………………….……………………………….

No izin: ____/____/____/20____(No/Bulan/Site/Tahun)

Site

: ………………….………………………………..

Lokasi Pekerjaan

: ………………….………………………………..

Tanggal Pelaksanaan

: …………………s/d…………………….

Perpanjangan*

: …………………s/d………………… Menyetujui perpanjangan*:

(*Jika relevan) )1

KTT/ WKTT/PJA/ PJO/ Nahkoda Point A - F diisi dan diperiksa oleh Pengawas pekerjaan langsung. A. PERSYARATAN UMUM 1. Kompetensi personil terkait

2. Kondisi personil 3. Kelayakan alat kerja/ perlengkapan 4. IK pekerjaan terkait 5. Job Safety Analysis (JSA)/ HIRA 6. Komunikasi JSA pekerjaan 7. Alat Pelindung Diri

B. PERSYARATAN KHUSUS 1. Peralatan umum (common tools ) 2. Titik kait dan/atau life line 3. Terdapat manlift (man basket/man cage)* 4. Perancah (scaffolding) 5. Inspeksi perancah (scaffolding)

TERPENUHI YA TIDAK

PARAMETER PEMENUHAN

KETERANGAN

Lulus pelatihan SIMAK K3L: a. KMPD Nomor 14 b. KMPK Nomor 32, 33, 41, 43 Sehat/ Fit Sertifikat kelayakan/ Label IK tersedia atau dapat digantikan oleh JSA, jika IK tidak tersedia Telah disetujui oleh Pengawas HSE Daftar Hadir Sosialisasi/ Briefing JSA kepada pekerja yang terkait a. Sesuai dengan bahaya kerja - Helm yang memiliki tali pengikat - Safety shoes - Sarung tangan dengan grip anti slip, - Full Body Harness yang dilengkapi dengan 2 lanyard, serta memiliki hook pengait lengkap dengan safety latch b. Kondisi layak pakai c. Sesuai dengan jumlah pekerja (Lampirkan daftar, jumlah & foto APD) Tidak mudah jatuh saat dibawa bekerja, diletakkan di keranjang yang diikat Dipasang pada angkur Dapat dipasang pada unit Dipasang petugas perancah besertifikat Diinspeksi oleh Inspektor Perancah besertifikat

C. DOKUMEN PENDUKUNG (Lampirkan salinan/copy dokumen dalam Formulir Izin ini ) JSA + Daftar hadir

Work Order

Gambar Kerja

ID Card

Paspor SIMAK K3L

Inspeksi area & P2H

List Peralatan

Rencana Tanggap Darurat

Simper/ Kimper

MSDS

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

D. ALAT DAN PERALATAN (Lampirkan dokumen dan/atau foto peralatan yang akan digunakan dalam pekerjaan di Formulir Izin ini ) Common Tools

APD terkait

Man basket/ man cage

Personal Lock set

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

E. PERSETUJUAN IZIN KERJA Diajukan Oleh,

Pengawas

Diperiksa Oleh,

Safety/ Environment Superintendent/ Manager

Disetujui Oleh,

)1

KTT/ WKTT/ PJA/ PJO/ PFSO/ Nahkoda

F. PENYELESAIAN PEKERJAAN (Diisi setelah pekerjaan selesai sebagai laporan) Diajukan Oleh, Diperiksa Oleh,

Pengawas

Safety/ Environment Superintendent/ Manager

Keterangan: 1. Persetujuan izin kerja mengacu kepada tabel di bawah ini: Diajukan Oleh, Pelaksana Kerja PT. BC Pengawas pekerjaan Mitra Kerja Pengawas pekerjaan

Diperiksa Oleh, Safety/ Environment Superintendent PT. BC Safety/ Environment Superintendent Mitra Kerja

Disetujui Oleh, KTT/WKTT/PJA/ OHS Mgr )2 PJO/ PFSO/ Nahkoda

2. Jika pekerjaan dilakukan oleh awak kapal, maka persetujuan diberikan oleh Nakhoda. Jika dilakukan oleh personil eksternal/mitra kerja/konsultan, maka persetujuan diberi 3. Setiap pengajuan izin kerja khusus harus menginformasikan kepada Dept. OHS & Environment PT. BC

F-OHS-13.01 Ed./Rev.:1/0

Tanggal Efektif:03/04/2017 Halaman: 1 dari 1