Formulir Kesiapan Anestesi Rev.docx

RM : 37

FORMULIR

Nama

KESIAPAN ANESTESI

Tgl Lahir : No RM

Ruang tindakan Tanggal tindakan Jenis operasi Teknik anesthesia

:

:

: …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. : ………………………………………………….

Berikan checklist apabila sudah dilakukan persiapan pada pernyataan berikut : Listrik Mesin Anesthesia  Mesin anesthesia terhubung dengan sumber listrik,  Power ON indikator (+) menyala  Self calibration  Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik  Tidak ada kebocoran sirkuit nafas  Defibrilator terhubung dengan sumber listrik  Zat volatile terisi  Absorber CO2 dalam kondisi baik Gas medis  Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anesthesia. Flow meter O2 mesin anesthesia berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan  Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anesthesia  Flow meter “AIR” di mesin anesthesia berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan  N2O terhubung antara sumber gas dengan mesin anesthesia  Flow meter N2O di mesin anesthesia berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan Pemantauan  Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau  Elektroda EKG dalam jumlah daan ukuran sesuai  NIBP terhubung dengan layar pantau,berfungsi baik  Kapnografi terhubung dengaan layar pantau, berfungsi baik  Pemantau suhu terhubung dengaan layar pantau

Manajemen Jalan Nafas  Sungkup muka dalam ukuran yang benar  Orophaygeal airway (Gudel) dalam ukuran yang benar  Batang laryngoskop berisi baterai  Bilah laryngoskop dalam ukuran yang benar  Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik  ETT atau LMa dalam ukuran yang benar, tidak bocor  Introdusor  Semprit untuk mengembangkan cuff  Forceps magil Lain-lain  Stestoskop tersedia  Suction berfungsi baik  Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar  Plester untuk fiksasi  Blanker roll/hemotherm/radiant heater terhubung  Listrik, berfungsi baik  Lidocaine spray/jelly  Defibrillator jelly

Obat-obat  Epinefrin  Atropine  Sedatif (midazolam,propofol,etornidat/ketamine/tiopental)  Opiate/opioid  Pelumpuh obat  Antibiotika  Lain-lain : …………………………………………...............……………………………………………… Penata Anestesi : …………………………………… DPJP Anestesi

: ……………………………………

Tanda tangan : …………………………….. Tanda tangan :………………………………