Formulir Pendirian Tpq

Contoh : FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (Kop Surat TPQ) Malang,………………………. Nomor Sifat Lampiran Hal

: (Nomor Surat Keluar Dari TPQ) : Penting : 1 (Satu) bandel : Pendirian Taman Pendidikan Al-Qur’an Kepada Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang di Tempat Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat kiranya Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPQ) ……………………….. …………… .Alamat : ………………………….…………………….. ditetapkan sebagai Taman Pendidikan Al-Qur’an terdaftar. Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan datadata yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut. Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Kepala TPQ Stempel Madin dan Tanda tangan

(

Nama Jelas )

KOP KUA

Nomor Lampiran Perihal

: : : Rekomendasi Ijin Operasional TPQ

Malang, .....................................

Kepada Yth : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang di Tempat

Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa ................. Tanggal .................... Nomor : ..................................., serta membaca berkas proposal dan melihat langsung

di

lokasi

TPQ,

Kepala

Kantor

Urusan

Agama

Kecamatan ............................. menerangkan bahwa : Nama Lembaga

: .........................................

Tanggal Berdiri

: .........................................

Pendiri

: .........................................

Alamat

: .........................................

Benar –benar aktif dalam kegitan Pembelajaran Al Qur’an. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan harap maklum.

Kepala

.................................................... NIP. ............................................

HASIL VERIFIKASI TIM MONEV KECAMATAN ……………….. ATAS PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN Nama Tim Verifikator : Waktu Verifikasi Nama Lembaga Nama Pimpinan Alamat Lembaga

1. ………………………… 2. ………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

: : : :

No

Aspek

1

Mengisi Blanko Format Pendirian dari Kemenag; Tanda Tangan mengetahui FKPQ Kecamatan di Formulir Pendirian; Surat keterangan domisili dari Kantor kelurahan/desa setempat (asli);

2 3 4 5 a)

Ada

3. ………………………… 4. …………………………

Berkas Tidak Ada

c) d) e) f)

Terbukti Tidak Terbukti 



Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Urusan Agama setempat (asli); Profil dan susunan lembaga yang memenuhi kelengkapan lembaga yang terdiri atas: Jadwal Pembelajaran ;

  

Nama santri minimal 20 (dua puluh) orang (dengan foto); Nama & Kualifikasi Tenaga Pendidik , Ustadz / Ustadzah di lembaga (dengan foto); Kondisi Sarana & Prasarana (bangunan) Lembaga (dibuktikan dengan foto); Berita Acara pernyataan dukungan dari masyarakat (bila dibutuhkan); Memiliki bukti kepemilikan Tanah / Bangunan (SHM / Wakaf / Hibah);

b)

Faktual



 

Kriteria Hasil Verifikasi: Kesimpulan lulus verifikasi diperoleh jika semua aspek baik pada berkas maupun faktual lengkap semua (ada berkas dan terbukti). Jika terdapat salah satu aspek verifikasi ternyata tidak ada berkas atau tidak terbukti maka dinyatakan tidak lolos verifikasi dan lembaga yang bersangkutan tidak berhak mendapatkan izin operasional Taman Pendidikan Al-Qur’an. Atas dasar hasil di atas, maka sebagaimana tersebut di atas dinyatakan : (Memenuhi Syarat/Belum Memenuhi Syarat*) dalam memperoleh izin operasional Taman Pendidikan Al-Qur’an dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang sebagaimana diatur dalam Pedoman Penyelenggaraan Taman Pendidikan AlQur’an (TKA/TKQ) dan Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA/TPQ) Tahun 2013. Malang, ………………….. Tim Verifikasi :

1.

(TandaTangan)

2.

(TandaTangan)

3. __________________________

(TandaTangan)

4.

(TandaTangan)

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN .................... KEPALA DESA .......................................... JL. ....................................................................................................... SURAT KETERANGAN Nomor :...........................................

Yang

bertanda

tangan

dibawah

ini,

Kepala

Desa

..............................

Kecamatan .......................... Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Lembaga

: .........................................

Tanggal Berdiri

: .........................................

Pendiri

: .........................................

Yang dikelola oleh

: .........................................

Alamat

: .........................................

TPQ tersebut diatas benar ada dan saat ini masih aktif dalam kegiatan pembelajaran AlQur’an. Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang berkepentingan untuk menjadikan periksa.

Kepala

.................................................... NIP. ............................................

FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN TPQ

1. Nama 2. Alamat 2.a. Jalan 2.b. Desa 2.c. Kecamatan 2.d. Kabupaten 2.e. Provinsi 2.f. Telephone/HP 2.g. Website / email (jika ada) 3. 4.

Didirikan pada tanggal Pendiri TPQ (Pilih salah satu) a. Nama Perorangan b. Nama Yayasan/Lembaga 5. Metode yang digunakan (Iqro’,Qiro’ati dll) 6. Tempat melaksanakan kegiatan (Masjid/Musholla/Langgar/Gedung) 7. Status tanah yang ditempati (Pilih salah satu) 8. Bukti kepemilikan (Pilih salah satu) 9. Jumlah santri L = P = Jumlah = 10. Jumlah Ustadz L = P = Jumlah = 11. Jumlah Rombongan Belajar (Kelas)

: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : Milik sendiri/Wakaf : Sertifikat/Akta/Ikrar Wakaf/ :

:

: ................................................................

Mengetahui, FKPQ Kec...................

(..................................)

Malang, ............................ Kepala TPQ

(............................)

DAFTAR NAMA SANTRI TPQ TPQ

:

Alamat

:

Kecamatan

:

No . 1 2

Nama Santri

Alamat Santri

Nama Orang Tua

Tempat Lahir

Tgl Lahir

Asal Pendidikan Formal Santri RA/TK SD/MI SMP/Mts SMA/MA

Dst Kepala TPQ

(.................................)

DAFTAR NAMA USTADZ/USTADZAH TPQ TPQ

:

Alamat

:

Kecamatan

:

No

Nama

L/P

Tempat, tanggal Lahir

Pendidikan Terahir

Mulai Diangkat

PNS/Non PNS

1 2

Dst Mengetahui Kepala Desa ………………..

Kepala TPQ

(.................................)

(.................................)

Alamat

DUKUNGAN MASYARAKAT SEKITAR TPQ TPQ

:

Alamat

:

Kecamatan

:

No

Nama

L/P

Tempat, tanggal Lahir

Alamat

Pekerjaan

1 2

Dst Kepala TPQ

(.................................)

Tanda Tangan