Fraktur Clavicula Dan Fraktur Costae

PRESENTASI KASUS

Fraktur Clavicula dan Fraktur Costae Disusun Oleh : Indah Kusuma Dewi 110.2003.130 Pembimbing: Dr.Andreas A Loensoen, spBtkv

Page | 1

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. A.H

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: TNI

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan: Kawin Alamat

: Tanah Baru Rt 02/01 Cikarang.

Tanggal Masuk

: 20 maret 2010

II. Anamnesa

Keluhan Utama

: Dada terasa sesak dan nyeri saat bernafas

Keluhan Tambahan

: Nyeri pada bahu sebelah kanan.

RPS

: Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan

dada terasa sesak dan nyeri saat bernafas, bahu sebelah kanan terasa nyeri akibat kecelakaan motor 3 jam SMRS. Pasien terjatuh ketika motor yang sedang dikendarainya mengenai lubang. Dada dan bahu kanan pasien jatuh mengenai aspal. Menurut

Page | 2

keterangan, pasien menggunakan helm. Pingsan (-),muntah (-).Pasien sebelumnya dibawa ke klinik 24 jam, di klinik 24 jam luka terbuka pada wajah pasien dijahit. Pasien masih ingat kejadian sebelum dan sesudah kecelakaan. Anggota gerak lainnya selain tangan kanan dan bahu kanan dapat digerakkan, leher dapat digerakkan.

RPD

III.

: Hipertensi

(-)

(-)

(-)

Asma

(-)

Jantung

(-)

Jantung

(-)

DM

(-)

DM

(-)

Sakit Kuning (-)

Sakit Kuning (-)

Keganasan

Keganasan

(-)

A : Clear B : Spontan, RR : 24x/mnt C : Hemodinamik stabil, TD: 120/80mmHg D : GCS: 15 (E4V5M6), E : Suhu : 36,5 °C

IV. Secondary Survey

Kepala

: Hipertensi

Asma

Primary Survey

•

RPK

: Normochepal, deformitas (-)

(-)

Page | 3

•

Mata

: CA -/-, SI -/-,reflek cahaya +/+

•

THT

: Trakhea tidak deviasi, sekret -/-

•

Leher

: Pembesaran KGB & Tiroid (-)

•

Thoraks

: BJ I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-) Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-. Wheezing -/-

•

Abdomen

: Bising usus (+), Nyeri Tekan (-), Nyeri lepas (-), Nyeri ketok (-)

•

Ekstremitas

: Akral hangat, udem -

-

-

-

V. Status Lokalis Regio thorax I

: simetris hemithorax kanan dan kiri saat statis dan dinamis, Retraksi

interkostal(-)

jejas (-)

P

: Nyeri tekan (+) dipertengahan hemithorax dextra

P

: Sonor di seluruh hemithorax kanan dan kiri

A

:Vesikuler +/+, Rh -/-,Wh -/SI-SII Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Regio Shoulder dextra I

: Deformitas (-), edema (-)

P

: Nyeri tekan (+),krepitasi (+), Nyeri sumbu (+), teraba a.radialis dextra

ROM : Gerak aktif dan pasif shoulder joint terbatas karena nyeri NVD : Capillary refill < 2’’, fungsi motorik dan sensorik baik

Page | 4

Regio skull I

: multiple vulnus excoriasi

P

: Nyeri tekan (+)

Page | 5

Regio Elbow I

: vulnus excoriasi, deformitas (-), udem (-)

P

: nyeri tekan (+),krepitasi (-), Nyeri sumbu (-)

VI.Pemeriksaan Penunjang •

Lab:

Tanggal 21-03-2010

Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

15,1

13 - 18 g/dL

Hematokrit

43

40 - 52 %

Leukosit

20.300

4.800 – 10.800 /μL

Trombosit

136.000

150.000 – 400.000

Pemeriksaan Hematologi

/μL Eritrosit

4,8

4,3 - 6,0 juta /μL

MCV

90

80 – 96 fl

MCH

32

27 – 32 pg

MCHC

35

32 – 36 g/dL

Kimia Ureum

23

20 – 50 mg/dL

Kreatinin

0,5

0,5 – 1,5 mg/dL

Natrium

146

135 – 145 mEq/L

Kalium

3,9

3,5 – 5,3 mEq/L

Klorida

104

97 – 107 mEq/L

Glukosa sewaktu

97

< 140 mg/dL

Tanggal 22-03-2010

Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

14,5

13 – 18 g/dL

Hematokrit

44

40 – 52 %

Leukosit

11.000

4.800 – 10.800 / μL

Trombosit

240.000

150.000 – 400.000 / μL

Eritrosit

4,6

4,3 – 6,0 juta/ μL

MCV

97

80 – 96 fl

MCH

32

27 – 32 pg

MCHC

33

32 – 36 g/dL

Protein Total

7,0

6 – 8,5 g/dL

Albumin

4,2

3,5 – 5,0 g/dL

Globulin

2,8

2,5 – 3,5 g/dL

Bilirubin Total

2,1

<1,5 mg/ dL

Bilirubin Direct

1,0

<0,3 mg/dL

Pemeriksaan Hematologi

Kimia

Page | 6

Bilirubin Indirect

1,1

<1,1 mg/dL

SGPT (ALT)

34

<40 U/L

SGOT (AST)

36

<35 U/L

Ureum

19

20 – 50 mg/dL

Kreatinin

1,1

0,5 – 1,5 mg/dL

Natrium

148

135 – 145 mEq/ L

Kalium

4,1

3,5 – 5,3 mEq/L

Klorida

107

97 – 107 mEq/L

Glukosa Sewaktu

83

<140 mg/dL

Protein

-

Negatif

Glukosa

-

Negatif

Bilirubin

-

Negatif

Eritrosit

0–1–0

<2 /LPB

Leukosit

2–1–2

<5 /LPB

Kristal

-

Negatif

Epitel

+

Positif

Lain-lain

-

Negatif

Urinalisa

Tanggal 23-03-2010

Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

pH

7,421

7,37 – 7,45

pCO2

41,6

32 – 46 mmHg

pO2

30,0

71 – 104 mmHg

Pemeriksaan Kimia

Page | 7

HCO3

26,5

21 – 29 mEq/L

Base Exces

1,8

-2 - +2 mEq/L

O2 Saturation

58,3

94 – 98 % Page | 8

Tanggal 24-03-2010/ jam : 08.33.28

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Protein Total

6,7

6 – 8,5 g/dL

Albumin

4,0

3,5 – 5,0 g/dL

Globulin

2,7

2,5 – 3,5 g/dL

Bilirubin Total

1,2

<1,5 mg/ dL

Bilirubin Direct

-

<0,3 mg/dL

Bilirubin Indirect

-

<1,1 mg/dL

Kimia

Alkali

Fosfatase 51

<128 U/L

(Pria) SGPT (ALT)

21

<40 U/L

SGOT (AST)

25

<35 U/L

Ureum

18

20 – 50 mg/dL

Kreatinin

1,1

0,5 – 1,5 mg/dL

Natrium

140

135 – 145 mEq/ L

Kalium

3,7

3,5 – 5,3 mEq/L

Klorida

100

97 – 107 mEq/L

Tanggal 24-03-2010/ jam : 11.06.53

Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

11”k12”

12 – 16 detik

Bilirubin Total

1,4

<1,5 mg/ dL

Bilirubin Direct

-

<0,3 mg/dL

Bilirubin Indirect

-

<1,1 mg/dL

Hasil

Nikai Rujukan

pH

7,374

7,37 – 7,45

pCO2

35,5

32 – 46 mmHg

pO2

64,9

71 – 104 mmHg

HCO3

20,2

21 – 29 mEq/L

Base Exces

4,2

-2 - +2 mEq/L

O2 Saturation

92,4

94 – 98 %

Pemeriksaan Hematologi Protombin Time Kimia

Tanggal 25- 03- 2010 Jenis Pemeriksaan Kimia

•

Foto Rontgen : Thorax PA, Shoulder dextra, Pelvis Kesan: Thorax

: tampak fraktur pada costae 3 dan 4 posterior dextra

Shoulder dextra: tampak fraktur di 1/3 tengah clavicula

Page | 9

Pelvis

: Normal

VII.Diagnosis Kerja : Close Fractur clavicula 1/3 tengah dextra & Close Fractur costae 3-4 posterior dextra VIII.Penatalaksanaan : •

O2 10 liter/mnt

•

Analgetik

•

Antibiotik

•

ATS 1gr (IM)

•

ORIF clavicula

•

Chest Fisiotherapy

Page | 10

Page | 11

Anatomi Toraks Toraks adalah daerah pada tubuh yang berada di antara leher dan perut (abdomen). Toraks dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet. Thoracic inlet merupakan "pintu masuk" rongga toraks yang disusun oleh: •

permukaan ventral vertebra torakal I (posterior),

•

bagian medial dari costa I kiri dan kanan (lateral),

•

manubrium sterni (anterior).

Batas bawah rongga toraks atau thoracic outlet (pintu keluar toraks) adalah area yang dibatasi oleh : •

sisi ventral vertebra torakal XII,

•

lateral oleh batas bawah costa

•

anterior oleh processus xiphoideus.

Toraks Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang costae, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula.

Jarinan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna. Dasar thoraks Page | 12

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esophagus. Diafragma sebagai pembatas rongga toraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam area toraks.

Isi rongga thoraks Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis. Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior dan superior. Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ; 1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan ) 2.

Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)

3. Rongga dada tengah (mediastinum). Rongga Mediastinum Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi : 1. Mediastinum superior, batasnya : •

Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.

•

Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4

•

Lateral : Pleura mediastinalis

•

Anterior : Manubrium sterni.

•

Posterior : Corpus Vth1 - 4

2. Mediastinum inferior terdiri dari : o Mediastinum anterior o Mediastinum medius o Mediastinum Posterior.  Mediastinum Anterior batasnya : •

Anterior : Sternum ( tulang dada )

•

Posterior : Pericardium ( selaput jantung )

•

Lateral : Pleura mediastinalis

•

Superior : Plane of sternal angle

•

Inferior : Diafragma.

 Mediastinum Medium batasnya : •

Anterior : Pericardium

•

Posterior : Pericardium

•

Lateral : Pleura mediastinalis

•

Superior : Plane of sternal angle

•

Inferior : Diafragma

 Mediastinum posterior, batasnya : •

Anterior : Pericardium

•

Posterior : Corpus VTh 5 – 12

•

Lateral : Pleura mediastinalis

•

Superior : Plane of sternal angle

•

Inferior : Diafragma.

Anatomi Pleura

Page | 13

Pleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru – paru : Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ; 1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru –paru.

Page | 14

2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada. Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut Antara pleura parietals dengan viseralis ada tekanan negative (“menghisap”), sehingga pleura parietals da viseralis saling bersinggungan. Bila ada hubungan antara udara luar (tekanan 1 atm). Dengan rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan positif akan memasuki rongga pleura, sehingga terjadi “open pneumo-thorax”. Tentu saja paru (bersama pleura viseralis) akan kuncup (collaps). Bila karena suatu sebab, permukaan pleura viseralis robek, dan ada hubungan antara bronchus dengan rongga pleura, sedangkan pleura viseralis tetap utuh, maka udara akan masuk rongga pleura sehingga juga dapat terjadi pnuemotorax. Apabila ada sesuatu mekanisme “ventiel” sehingga udara dari bronchus masuk rongga pleura, tetapi tidak dapat masuk kembali, maka akan terjadi peunomothorax yang semakin berat yang pada akhirnya akan mendorong paru sebelahnya. Keadaan ini dikenal sebagai “tension pneumothorax”. Apabila terdapat perdarahan dalam rongga pleura, maka keadaan ini dikenal sebagai hemothorax.

Costae Rangka

toraks

terluas

adalah

iga-iga

(costae)

yang

merupakan

tulang

jenis

osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah bawah. Di bagian posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih memipih. Terdapat 12 pasang iga :

 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke sternum.  Iga 8-10 merupakan iga palsu (false rib) yang melekat di anterior ke rawan kartilago

iga diatasnya,  2 iga terakhir ( costa 11-12) merupakan iga yang melayang karena tidak berartikulasi di sebelah anterior. Setiap iga terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan memiliki 2 ujung : permukaan artikulasi vertebral dan sternal. Bagian posterior iga kasar dan terdapat foramen-foramen kecil. Sedangkan bagian anterior lebih rata dan halus. Tepi superior iga terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior, sedangkan tepi inferior lebih bulat dan halus. Pada daerah pertemuan collum dan corpus di bagian posterior iga terdapat tuberculum. Tuberculum terbagi menjadi bagian artikulasi dan non artikulasi. Penampang corpus costae adalah tipis dan rata dengan 2 permukaan (eksternal dan internal), serta 2 tepi (superior dan inferior). Permukaan eksternal cembung (convex) dan halus; permukaan internal cekung (concave) dengan sudut mengarah ke superior. Diantara batas inferior dan permukaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus interkostal. Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena menjadi tempat melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. M.scalenus anterior melekat di bagian anterior permukaan internal iga I (tuberculum scalenus), dan merupakan pemisah antara plexus brachialis di sebelah lateral dan avn subklavia di sebelah medial dari otot tersebut. Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia transversalis, dan kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal berjalan di tengah sela iga (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena,

Page | 15

arteri dan syaraf (VAN). Mulai garis aksilaris anterior pembuluh darah dan syaraf bercabang dua dan berjalan di bawah dan di atas iga. Di anterior garis ini kemungkinan cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan WSD. Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior. Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.

Clavicula Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh.

clavicula kiri

clavicula kanan

Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus. Fungsi Clavicula berguna untuk:

Page | 16

• •

Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada supaya lengan dapat bergerak leluasa. Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).

Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya. Clavicula tersusun Page | 17 dari tulang spons. Perlekatan Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula: Permukaan superior: • •

Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus Otot trapezius

Permukaan inferior: • • •

Otot subclavius pada sulcus musculi subclavii Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare) pada tuberculum conoideum Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare pada linea trapezoidea

Batas anterior: • • • • •

Otot pectoralis mayor Otot deltoideus Otot sternocleidomastoid Otot sternohyoideus Otot trapezius

Perkembangan Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.

SURFACE ANATOMY Pada garis tengah dibagian anterior terletak sternum yang terdiri dari 3 bagian: •

manubrium,

•

korpus,

•

prosesus xiphoideus.

Titik paling atas sternum dikenal sebagai sternal notch atau insisura jugularis, yang tampak berupa lekukan antara kedua kaput klavikula. Insisura ini setinggi batas bawah dari vertebra torakal ke-2. Angulus ludovici adalah tonjolan yang terjadi oleh karena pertemuan bagian korpus dan manubrium sterni yang membentuk sudut. Sudut ini tampak nyata pada orang yang kurus. Angulus ludovici adalah penanda anatomi permukaan oleh karena terletak setinggi iga ke-2 dan vertebra torakal 4-5. Setinggi angulus ini terdapat organ-organ penting: arkus aorta dan karina. Bagian terakhir sternum adalah processus xiphoideus yang dapat diraba sebagai ujung bawah yang lunak dari sternum; kira-kira setinggi vertebra torakal 9. Lateral terhadap sternal terdapat costa dan intercosta yang dapat dibedakan dan dihitung melalui palpasi. Hampir seluruh costa tertutup oleh otot, tetapi hanya costa I yang tidak dapat teraba oleh karena tertutup oleh klavikula. Batas bawah rongga costa di sebelah anterior dibentuk oleh : •

processus xiphoideus,

•

rawan kartilago dari costa VII-X,

•

ujung kartilago dari costa XI-XII.

Papilla mammae pada pria yang kurus berada di sekitar sela iga V kiri sedikit lateras garis mid-klavikula. Triangulus auskultatorius adalah area segitiga yang dibentuk oleh : •

skapula di lateral,

•

superior oleh batas inferior m.trapezius dan

•

inferior oleh batas superior m. latissimus dorsi

Page | 18

yang terjadi saat skapula tertarik ke lateral-anterior pada posis lengan melipat ke depan dada dan ke depan. Area ini merupakan petunjuk klinis penting karena sela-sela costa di tempat ini hanya tertutup oleh jaringan sub-kutan dan merupakan tempat yang baik untuk pemeriksaan Page | 19 auskultasi toraks. Klavikula dapat dengan mudah diraba atau dilihat karena hanya ditutupi oleh subkutis dan kulit. Skapula dapat diraba dari permukaan dengan margo vertebralis, angulus inferior, dan spina. Untuk vertebra, sebagai patokan hanya dapat diraba prosesus spinosus vertebra; pada bagian atas yang terbesar dan paling menonjol adalah vertebra servikalis ke-7 dan dibawahnya adalah vertebra torakalis pertama. Garis-garis (imajiner) yang penting adalah •

linea midsternalis (midline),

•

linea parasternalis, dan

•

midklavikularis.

Di toraks lateral ada : •

linea aksilaris anterior (sesuai sisi lateral M.pektoralis mayor),

•

linea aksilaris medial (sesuai dengan puncak aksila)

•

linea aksilaris posterior (sesuai dengan M.latissimus dorsi)

Area Pre-cordial adalah area proyeksi dari jantung ke dinding dada anterior, yaitu daerah dengan : •

batas superior: linea mid clavicula kiri costa II

•

batas inferior : linea mid clavicula kiri costa 6

•

batas kanan : linea parasternal kanan

•

batas kiri

: linea mid-klavikula kiri

Fisiologi 1.Pernapasan Pernapasan terdiri dari inspirasi (menarik napas) dan ekspirasi (mengeluarkan napas) Pernafasan normal umumnya berkisar antara 12-20 kali/menit. Pernafasan yang lebih dari 24 Page | 20 kali/menit dikenal sebagai tachypnoe.

Apabila pernafasan buatan dibuat lebih dari 24 kali/menit, maka dikenal sebagai hiperventilasi. Tachypnoe dapat sebagai akibat keadaan fisiologi (ketakutan, kecapaian, dsb) tetapi juga dapat merupakan indikator bahwa ada yang tidak beres dengan masalah breathing. •

Inspirasi : dilakukan secara aktif

•

Ekspirasi : dilakukan secara pasif

Fungsi respirasi : Ø Ventilasi

: memutar udara.

Ø Distribusi

: membagikan

Ø Diffusi

: menukar CO2 dan O2

Ø Perfusi

:

darah

arterial

dibawa

ke

jaringan. 2. Hipoksia dan hiperkapnia

Pada dasarnya proses pernafasan bertujuan untuk memasukan oksigen ke dalam tubuh, yang Kemudian akan berdifusi dalam darah. Gangguan pernafasan akan mengakibatkan gangguan oksigenasi (kadar O2 rendah ) yang dikenal sebagai hipoksia. Apabila gangguan pernafasan disertai dengan penimbunan CO2 dalam darah, maka akan timbul hiperkapnia. Pada umumnya hipoksia akan bermanifestasi sebagai dyspnoe (dis-pe-nu) sedangkan hiperkapnia yang berat akan bermanifestasi sebagai sianosis. Hipoksia ringan umumnya sudah akan memberikan gejala tachypnoe dan dyspnoe. Keadaan ini juga dikenal memakai “pulse oxymeter” yang mengukur saturasi O2 dalam

darah. Saturasi O2 di atas 95% berarti normal. Hiperkapnia ringan tidak mungkin dikenal secara klinis.

Page | 21

Trauma Thoraks Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thoraks adalah semua ruda paksa pada thoraks dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Trauma thoraks adalah trauma yang terjadi pada thoraks yang menimbulkan kelainan pada organ-organ didalam toraks. Klasifikasi dan Mekanisme Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul. 1. Trauma tembus (tajam) •

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

•

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

•

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul •

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

•

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.

•

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.

•

Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

Jenis trauma thorak : •

TraumaTembus 1Pneumothoraks terbuka 2 Hemothoraks 3 Trauma tracheobronkial 4 Contusio Paru 5 Ruptur diafragma 6 Trauma Mediastinal

•

Trauma Tumpul

1. Tension pneumothoraks 2. Trauma tracheobronkhial 3. Flail Chest 4. Ruptur diafragma 5. Trauma mediastinal 6. Fraktur kosta

Page | 22

Page | 23

FRAKTUR IGA (Costae) 1.Definisi Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa. Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur. 2.Klasifikasi Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan: 1) Fraktur simple 2) Fraktur multiple Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat 1) Fraktur segmental 2) Fraktur simple 3) Fraktur comminutif Menurut letak fraktur dibedakan : 1) Superior (costa 1-3 ) 2) Median (costa 4-9) 3) Inferior (costa 10-12 ).

Menurut posisi : 1) Anterior, 2) Lateral 3) Posterior. 3. Etiologi Costa merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut.Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat mobile . Pada olahragawan biasanya lebih banyak dijumpai fraktur costa yang “undisplaced” , oleh karena pada olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan fragmen costa yang ada pada tempatnya. Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok : 1. Disebabkan trauma a.. Trauma tumpul Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain : Kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian. b. Trauma Tembus Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa :Luka tusuk dan luka tembak 2. Disebabkan bukan trauma Yang dapat mengakibatkan fraktur costa ,terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur,seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.

Page | 24

4. Patofisiologi Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,samping ataupun dari arah belakang.Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada,maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa. Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut.Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah. Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya.Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis ,pleura visceralis,paru maupun jantung ,sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks,pneumotoraks ataupun laserasi jantung. 5. Diagnosis Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul komplikasi,seperti hematotoraks dan pneumotoraks.Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi fragmen tulangnya 6. Diagnosis Banding 1) Fraktur Sternum 2) Fraktur Vertebrae 3) Stress Fraktur 4) Osteoarthritis 5) Pneumotoraks 6) Cedera trakea dan bronkus. 7. Penatalaksanaan Penanganan umum dengan memperhatikan A (airway), B (breathing), C (circulation). 1) Anamnesis yang lengkap dan cepat.Yang perlu ditanyakan adalah waktu kejadian, tempat kejadian, jenis trauma (tertembak, tertusuk, terpukul,dll.), arah masuk keluar perlukaan, bagaimana keadaan penderita selama dalam perjalanan.

Page | 25

2) Pemeriksaan fisik. Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya : a. Nyeri tekan, krepitasi dan deformitas dinding dada. b. Adanya gerakan paradoksal

Page | 26

c. Tanda-tanda insuffisiensi pernapasan : sianosis, tachypnea. d. Kadang akan tampak ketakutan dan kecemasan karena saat bernapas bertambah nyeri e. Periksa paru-paru dan jantung, dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran trakea, pemeriksaan ECG, saturasi oksigen. f. Periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior : diafragma, hati, limpa, ginjal, dan usus. g. Periksa tulang rangka : vertebrae, sternum, clavikula, fungsi anggota gerak h. Nilai status neurologis : plexus brachialis, intercostalis, subclavia. Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan melakukan foto roentgen. Pemeriksaan roentgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain. Setelah dibuktikan dengan foto roentgen bahwa terjadi fraktur pada costa, maka pada daerah cedera harus dipasang strapping/ balut tekan yang kuat selama 2-3 minggu. Pada cedera yang lebih hebat, perawatan rumahsakit diperlukan untuk menghilangkan nyeri, penganganan batuk dan penghisapan endotrakeal.  Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)  Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)  Penatalaksanaan

pada

fraktur

iga

multipel

tanpa

penyulit

pneumotoraks,

hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah: •

Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)

•

Bronchial toilet

•

Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leukosit,Trombrosit,dan analisa gas darah

•

Cek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari morbiditas/komplikasi.

Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat. 8.Prognosis Fraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik, sedangkan Page | 27 pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena selain penyambungan tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi.Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.

Page | 28

FRAKTUR CLAVICULA Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai



trauma pada sendi bahu ). 

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)



Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.



Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Klasifikasi fraktur klavikula 1. Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula) paling banyak ditemui terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral) mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral bahu) 2. Fraktur 1/3 lateral klavikula fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi: •

type 1: undisplaced jika ligament intak

•

type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.

•

type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.

Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu. 3. Fraktur 1/3 medial klavikula Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.

Pemeriksaan Klinis Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah klavikula. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu. Indikasi Operasi •

Fraktur terbuka.

•

Fraktur dengan gangguan vaskularisasi

•

Fraktur dengan “scapulothorcic dissociation” (floating shoulder)

•

Fraktur dengan displaced glenoid neck fraktur

•

Ruptur ligamentum korakoklavikulare

•

Dilayed/ non union

•

Kosmetik

Page | 29

Patofisiologi Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen ragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit Page | 30 bergeser karena ditahan ligament ini. Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit.

Teknik penanganan terapi konserfatif dan operasi Penatalaksanaan Fraktur Klavikula: Fraktur 1/3 tengah Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri. Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8 ("Verband figure of eight") sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari “tubular stockinet”, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun. Pemakaian strap yang baik: 1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama penarikan fraktur. 2. tidak menutupi aksila, untik kenyamanan dan hygiene. 3. menggunakan bantalan yang bagus. 4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.

Plating Clavikula Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site. Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid. Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan subcuticular. Fraktur lateral Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi. Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan pergerakan penuh. Komplikasi operasi Komplikasi dini •

kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)

Komplikasi lanjut •

non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan tulang yang aman.

•

mal-union : 1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.

Page | 31

2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang mengelilingi dada ( wirass) •

kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.

Perawatan Pascabedah Rehabilitasi Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah dilepas).

Page | 32

Page | 33

Diskusi Pasien Tn.A, 35 tahun, dengan pekerjaan TNI datang ke RSPAD dengan sesak nafas dan nyeri pada bahu kanan akibat kecelakaan motor 3 jam SMRS. Pasien mengaku telah berobat ke klinik 24 jam,disana pasien mendapat pengobatan dan penjahitan pada luka. 2 jam kemudian pasien merasa sesak nafas dan memutuskan untuk berobat ke RSPAD. Di RSPAD pasien dilakukan rontgent foto kepala,thoraks,pelvis,bahu kanan. Pada rontgent didapatkan hasil closed fraktur pada costae 3-4 posteroor dextra dan close fraktur pada 1/3 tengah clavicula dextra. Tanpa ada penyulit. •

Penatalaksanaan pada fraktur clavicula? Karena pasien seorang TNI yang membutuhkan mobilisasi cepat agar bisa bekerja kembali, dlakukan operasi orif untuk fraktur 1/3 tengah claviculanya, yang diharapkan dalam 2-3minggu pasien dapat segera bekerja kembali. Sedangkan bila menggunakan sling/ verban figure of 8 akan membutuhkan waktu yang lama untuk proses penyembuhan tulang.

•

Penatalaksanaan pada fraktur costae? Pada fraktur costae 3-4 posterior dextra hanya diberikan terapi konservatif,yaitu pemberian analgetika untuk penghilang rasa sakit dan chest theraphy untuk latihan pernafasannya. Pada fraktur costae 3-4 diharapkan terjadi penyembuhan alami dengan pemfiksasian alami dari muskulus intercostalis.

Page | 34

Daftar Pustaka 1. www.wordpress.com 2. www.medicastore.com 3. www.bedahtkv.com 4. www.wikipedia.com 5. http://fordisfisio.forumotion.com/kardiorespirasi-f4/pneumothorax-kolaps-paru-t12.htm 6. http://id.wikipedia.org/wiki/Tulang_selangka

7. IKABI, ATLS, American College of Surgeon, edisi ke – 6, tahun 1997. 8. Syamsu Hidayat,R Dan Wim De Jong, Buku Ajar Bedah, Penerbit Buku Kedokteran,

EGC, Jakarta,tahun 1995. 9. Anonym.http://medicastore.com/penyakit/148/Kolaps_Paru-Paru_Pneumothorax.html

10. http://en.wikipedia.org/wiki/Pneumothoraxa 11. Light, Richard W. 2008. http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch060/ch060g.html