Fs Ku

DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK NAMA MAHASISWA

: Triyanto Nugroho

N.I.M.

: P 27226009077

TEMPAT PRAKTIK

: RSU SAIFUL ANWAR MALANG

PEMBIMBING

:

Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Oktober 2012 Kondisi/kasus

: FT B

I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama

: Tn. Syafriont.

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki.

Agama

: Islam.

Pekerjaan

: Dosen.

Alamat

: Pondok Alam, Sigura-gura, Malang.

No. CM

: 3549

I.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll) •

Diagnosis medis : frozen shoulder sinistra.

•

Medika mentosa : Dexametason -

Diazepam

-

Sohobion

• Radiologi : foto rongsen tgl 9 September 2012 pada bahu kiri. •

Struktur tulang baik

•

Tidak ada penyempitan celah sendi

Kesan: Tidak tampak kelainan pada struktur Shoulder Joint Dextra.

II. SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi) KU : pasien merasakan Nyeri dan berat pada bahu kiri terutama saat gerakan menyisir rambut, mengambil benda diatas, mengambil dompet di saku belakang.

RPS : Pada tanggal 6 September 2012, pasien jatuh dari tempat duduk dan bahu kirinya terbentur lantai, setelah itu bahu kiri pasien timbul nyeri. Kemudian Pasien langsung memeriksakannya ke dokter spesialis tulang. oleh dokter, pasien di suruh foto rongsen. Setelah foto rongsen jadi dilihat ternyata tidak terdapat kelainan pada tulangnya, setelah itu pasien dirujuk ke dokter saraf untuk foto MRI setelah dilihat ternyata tidak ada gangguan pada sarafnya, oleh dokter saraf pasien di rujuk ke dokter saraf RSSA dan dari poli saraf pasien dirujuk ke poli rehabilitas medis. Pasien masih mengeluh nyeri didaerah bahu kiri, terutama jika bahu digerakkan kesamping, kedepan dan gerakan memutar.

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial (Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial) •

Pasien bekerja sebagai Dosen di salah satu universitas negeri di Malang, di dalam proses mengajarnya pasien juga sering menggunakan bahu kiri untuk bekerja, selain itu pasien juga sering bekerja di depan computer.

•

Pasien mengisi waktu senggang dengan jalan pagi dan bertanam

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta •

Trauma

+

•

DM

–

•

Hipertensi

+

•

Penyakit Jantung

--

•

Belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Tanda Vital (Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan) Tek.darah

: 143/ 90 mmHg

Denyut nadi

: 74 x/mnt

Pernafasan

: 18 x/mnt

Temperatur

:-

Tinggi badan : 163 cm Berat badan

2.

: 72 kg

Inspeksi / Observasi •

Inspeksi statis : -

Keadaan umum pasien baik ( wajah tidak pucat )

-

Bahu terlihat tidak simetris antara bahu kanan dan kiri, bahu kiri terlihat lebih tinggi

-

Tidak tampak oedema pada bahu kiri

-

Tidak tampak atrofi pada otot deltoid

-

Tidak tampak warna kulit kemerah-merahan pada bahu kiri.

•

Inspeksi dinamis : -

Terlihat adanya nyeri terutama saat melakukan gerakan ABD shoulder 90 0

-

Ekspresi wajah pasien terlihat menahan nyeri saat lengan kirinya digerakkan terutama gerakan abduksi fleksi, eksorotasi dan endorotasi

3.

Palpasi •

Tidak ada oedema pada bahu kiri

•

Adanya spasme otot-otot sekitar sendi bahu kiri ( terutama m trapezius upper dan supraspinatus)

•

4.

Suhu lokal sendi bahu kiri normal

Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis) 1.

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

• pemeriksaan gerak aktif. Dalam pemeriksaan ini diperoleh hasil adanya rasa nyeri dan adanya keterbatasan lingkup gerak pada bahu kiri setiap gerakan baik gerakan fleksi, ekstensi, endorotasi, eksorotasi, abduksi dan adduksi serta timbul nyeri didaerah deltoid midle.

• pemeriksaan gerak pasif. Diperoleh hasil gerak ke arah fleksi, endorotasi, eksorotasi, abduksi dan adduksi terdapat keterbatasan LGS, timbul nyeri diakhir gerakan, end feel lunak. •

Gerak isometris melawan tahanan, hasil yang diperoleh adalah (1) pasien mampu melakukan gerakan isometris melawan tahanan terapi, timbul adanya nyeri, (2) adanya penurunan kekuatan otot penggerak bahu kiri baik fleksor, endorotator, eksorotator, abduktor dan adduktor sendi bahu.

c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory Tidak Dilakukan.

5. Muscle Test (kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot) • Kekuatan otot dengan MMT Kelompok otot kiri Fleksor shoulder : pectoralir major, deltoid anterior, biseps 3-

Keterangan Nyeri

brachii, coracobrachialis. Ekstensor shoulder : latissimus dorsi, teres major, pectoralis 4

Nyeri

major, deltoid posterior, triseps. Abductor shoulder : supraspinatus, deltoid middle. 3Adductor shoulder : coracobrachialis, pectoralis major, latissimus 4

Nyeri Nyeri

dorsi , teres major. Endorotator : subscapularis, teres major, latissimus dorsi, 3

Nyeri

pectoralis major, deltoid anterior. Eksorotator : teres minor, infraspinatus, deltoid posterior

Nyeri

•

3

Lingkar otot ( anthropometri ) Patokan 7 cm dibawah acromion 10cm dibawah

Kanan 31 cm 30 cm

Kiri. 30 cm 29,5 cm

acromion 15 cm dibawah

28 cm

28 cm

acromion 20 cm dibawah

25,5 cm

25 cm

acromion

6. Neurological Test (Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll) Tidak dilakukan karena tidak indikatif

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

•

Pasien belum mampu mengambil barang/benda yang berada diatas

•

Pasien belum mampu menyisir rambut karena nyeri dipersendian bahu

•

Pasien belum mampu menggosok punggung saat mandi karena nyeri

•

Pasien belum mampu memakai pakaian karena adanya nyeri dipersendian bahu.

8. Pemeriksaan Spesifik 1. Pemeriksaan nyeri pada gerakan sendi bahu kiri Nyeri diam : 32 mm Nyeri tekan : 44 mm Nyeri gerak : 61 mm

2.

Pemeriksaan LGS •

•

LGS aktif a. Fleksi - Ekstensi shoulder

S 40-0- 30

b. Abd – Add

F 50-0-40

c. Endorotasi – eksorotasi

R (90) 60-0-50

LGS pasif d. Fleksi - Ekstensi shoulder

S 45-0- 120

e. Abd – Add

F 60-0- 50

f. Endorotasi – eksorotasi

R (90) 65-0-60

3. Appley strech test

1)

Eksternal rotasi dan abduksi ( + )  tendinitis rotator cuff dan capsulitis adesiva

2)

Internal rotasi dan adduksi ( + )  capsulitis adesiva

4.

Drop arm test/tes Mosley ( - )  ruptur rotator cuff

5.

Tes bursitis acromialis ( + )  karena nyeri

6.

Tes yergason ( - )  tendinitis bicipitalis

7.

Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan SPADI (shoulder Pain and Disability Index) • Mencuci rambut

5

• Menggosok punggung saat mandi

9

• Memakai dan melepas T-shirt

7

• Memakai kemeja berkancing

3

• Memakai celana

4

• Mengambil benda di atas

9

• Mengangkat beban berat (5kg/lebih)

7

• Mengambil benda di saku belakang

5

Kriteria penilaian per item 1 – 10 Jumlah dari semua item : 80 x 100 %

= 49 : 80 x 100 % = 61, 25 %

UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING) trauma

immobilisasi

Cedera jaringan Inflamasi kapsul sendi Perlengketan kapsul sendi SWD

Nyeri

spasme

Immobilisasi tdk disengaja Statis vena Reaksi timbunan protein. Fibrosus kapsul sendi Adhesi articular, intra articular Kekakuan sendi bahu

TM

LGS

kekuatan otot

Aktifitas fungsional

atrofi

TL

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1.

Impairment • Nyeri gerak fleksi, ekstensi, endorotasi, eksorotasi, abduksi dan adduksi sendi bahu kiri • Keterbatasan LGS fleksi, ekstensi, endorotasi, eksorotasi, abduksi dan adduksi sendi bahu kiri •

Penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor, abduktor, adduktor, eksorotator, endorotator bahu kanan yang kemungkinan besar disebabkan oleh nyeri.

2. Functional Limitation •

Pasien belum mampu mengambil barang/benda yang berada diatas

•

Pasien belum mampu mengambil dompet di saku belakang

•

Pasien belum mampu menyisir rambut karena nyeri dipersendian bahu

•

Pasien belum mampu menggosok punggung saat mandi karena nyeri

3. Disability / Participation restriction • Pasien tidak mengalami gangguan dalam aktivitas sosial

E. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Tujuan Jangka Panjang Meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional bahu kiri seperti memakai baju, menyisir rambut, mengambil barang/benda diatas

2. Tujuan Jangka Pendek •

Menurunkan nyeri pada bahu kiri.

•

Meningkatkan

kekuatan

otot

fleksor,

ekstensor,

abduktor,

adduktor, eksorotator, endorotator bahu kiri •

Meningkatkan LGS fleksi, ekstensi, endorotasi, eksorotasi, abduksi dan adduksi sendi bahu kiri

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi •

SWD

•

Terapi manipulasi

•

Terapi latihan

•

edukasi

F. RENCANA EVALUASI

•

Nyeri  VAS

•

Kekuatan otot  MMT

•

Lingkup gerak sendi  Goneometer

•

Kemampuan aktivitas bahu kanan  SPADI.

G. PROGNOSIS •

Quo ad vitam

: baik

•

Quo ad sanam

: baik

•

Quo ad functionam

: baik

•

Quo ad cosmeticam

: baik

H. PELAKSANAAN TERAPI •

SWD Tujuan : untuk menurunkan nyeri pada bahu kanan Pelaksanaan : SWD yang digunakan 2 pet elektrode dengan metode kontra planar, satu elektroda diletakkan pada bahu bagian anterior dan satunya lagi pada bagian posterior. Intensitas dinaikkan perlahan sampai pasien merasakan hangat ( ± 40 W ). Intensitas yang digunakan mitis, menggunakan arus continous, waktu ± 15 menit. terapis mengontrol keadaan pasien selama terapi berlangsung untuk mencegah terjadinya terbakarnya kulit.

•

Terapi manipulasi Terapi manipulasi dalam kasus frozen shoulder terjadi akibat capsulitis adhesiva, Tujuan : mengatasi keterbatasan lingkup gerak sendi dengan pola kapsuler. a. Traksi latero ventro cranial Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis berdiri di samping sisi yang akan diterapi. Pelaksanaannya kedua tangan terapis memegang humerus sedekat mungkin dengan sendi glenohumeral, kemudian melakukan traksi ke arah latero ventro cranial. Lengan bawah pasien rilek disangga lengan terapis, lengan bawah terapis yang berlainan mengarahkan gerakan. Traksi diawali dengan grade I atau grade II, kemudian dilanjutkan dengan traksi grade III. Traksi dilakukan secara perlahan. Traksi mobilisasi dipertahankan selama ± 7 detik kemudian dilepaskan sampai grade II kemudian dilakukan traksi grade III lagi. Prosedur tersebut dilakukan 6x pengulangan (Mudatsir, 2002). Traksi untuk mengurangi nyeri menggunakan traksi grade I atau traksi dalam grade II tetapi tidak sampai terjadi slack taken up. Traksi untuk menambah mobilitas sendi menggunakan grade III dengan cara meregangkan

jaringan yang memendek. Kedua traksi ini dilakukan pada resting position atau actual resting position (Mudatsir, 2002).

Gambar 3. 1 Traksi latero ventro cranial (Kisner, 1996) b. Slide ke arah postero lateral untuk memperbaiki gerak endorotasi sendi bahu Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis duduk di kursi menghadap pasien. Pada pelaksanaannya kedua tangan terapis memegang bagian proksimal lengan atas, siku pasien diletakkan pada bahu terapis kemudian terapis mendorong ke arah postero lateral.

Gambar 3. 2 Slide ke arah postero lateral (Kisner, 1996)

c. Slide ke arah caudal untuk memperbaiki gerak abduksi sendi bahu. Posisi pasien berbaring terlentang, lengan abduksi sebatas nyeri, posisi terapis berdiri di samping sendi bahu pasien. Pelaksanaannya siku terapis ditekuk dan diposisikan menempel pada tubuh terapis, sedangkan jari I dan II diletakkan pada daerah caput humeri pasien, lengan terapis yang lain menyangga pada siku pasien dengan fiksasi, terapis mendorong caput humeri ke arah caudal dengan dorongan dari siku terapis yang menempel pada tubuh terapis dan dorongan bisa ditambah dengan gaya berat badan.

Gambar 3. 3 Slide ke arah caudal (Kisner, 1996) d. Slide ke arah antero medial untuk memperbaiki gerak eksorotasi sendi bahu. Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis berdiri di samping sisi yang akan diterapi. Pelaksanaan tangan terapis di letakkan pada bagian proksimal lengan atas (sedekat mungkin dengan axilla). Lengan bawah pasien dijepit dengan lengan terapis kemudian terapis menggerakakkan ke arah antero medial.

Gambar 3. 4 Slide ke arah antero medial (Kisner, 1996) Dalam melakukan sliding selalu disertai dengan traksi grade I yang tujuannya untuk menetralisir gaya kompresi yang ada pada sendi sehingga mempermudah terjadinya sliding. Sliding dipertahankan selama ± 7 detik kemudian secara perlahan dilepaskan dan istirahat ± 10 detik. Setiap satu arah gerakan dilakukan 6x pengulangan.

I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT •

Evaluasi nyeri gerak dengan skala VAS Nyeri diam T1 : 25mm Nyeri tekan T1 : 31mm Nyeri gerak T1 : 47 mm

•

Evaluasi kekuatan otot dengan MMT Kelompok otot bahu kanan fleksor ekstensor abduktor adduktor endorotator eksorotator

•

Evaluasi LGS

Nilai otot T T1 34 4 4 33 4 4 3 3 3 3

LGS aktif T

T1

S 40-0-30

S 45-0-30

F 50-0-40

F 60-0-45

R (90) 60-0-50

R (90) 65-0-55

LGS pasif T S 45-0-120 F 60-0-50 R (90) 65-0-60

T1 S 50-0-125 F 65-0-60 R (90) 70-0-65

Kriteria T (3-12-09) T1 (7-12-09) - Mencuci rambut 5 3 - Menggosok punggung saat mandi 9 8 - Memakai dan melepas T-shirt 7 6 - Memakai kemeja berkancing 3 3 - Memakai celana 4 4 - Mengambil benda di atas 9 8 - Mengangkat beban berat (5kg/lebih) 7 7 - Mengambil benda di saku belakang 5 4 Keterangan : T = 61, 25 %, T1 = 53, 75 %, jadi kemampuan fungsional sedikit mengalami perubahan yang lebih baik.

J. HASIL TERAPI AKHIR Seorang pasien laki-laki bernama Tn Syafriont usia 54 tahun datang dengan keluhan nyeri pada bahu kanan terutama saat lengannya digerakkan ( hampir semua gerakan sendi bahu) berlangsung selama 1 bulan. Setelah mendapatkan tindakan fisioterapi selama 3x berupa SWD, Terapi Manipulasi, dan Terapi latihan terdapat pengurangan

nyeri gerak fleksi, ekstensi, endorotasi, eksorotasi, abduksi dan adduksi sendi bahu kiri, peningkatan LGS aktif dan pasif gerak fleksi, ekstensi, endorotasi, eksorotasi, abduksi dan adduksi sendi bahu kiri dan peningkatan kekuatan otot abduktor dan fleksor bahu kiri.

Mengetahui

Malang, 15 Oktober 2012

Pembimbing,

praktikan,

NIP.

Catatan pembimbing :

TRIYANTO NUGROHO NIM. P 27226009077