Gambaran Radiologi Pada Pasien Corona: Virus Disease-19 (covid-19)

1

GAMBARAN RADIOLOGI PADA PASIEN CORONA VIRUS DISEASE-19 (COVID-19)

Disusun oleh: Regina Finka Dita

182011101062

Warda Ayu Nadira

182011101074

Anita Widaad Taqiyyah

192011101027

Dokter Pembimbing: dr. Heni Fatmawati, M.Kes Sp. Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER KSM RADIOLOGIRSD DR. SOEBANDI JEMBER 2020

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................................... 1 DAFTAR ISI ............................................................................................................... 2 BAB 1. PENDAHULUAN .......................................................................................... 3 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 3 2.1 Corona Virus Disease-19 (COVID-19) ................................................................. 5 2.1.1Anatomi Thorax ............................................................................ 5 2.1.2 Definisi COVID-19 ................... Error! Bookmark not defined. 2.1.3Patofisiologi COVID 19 ............................................................... 8 2.1.4Manifestasi Klinis ....................... Error! Bookmark not defined. 2.1.5Diagnosis ..................................... Error! Bookmark not defined. 2.2Gambaran Radiologi pada Pasien COVID-19 .. Error! Bookmark not defined. 2.2.1 Foto Thorax ................................ Error! Bookmark not defined. 2.2.2 CT Scan ...................................... Error! Bookmark not defined. 2.2.3 Ultrasonography ........................................................................ 27 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 31

3

BAB 1. PENDAHULUAN

Pada Desember 2019, kasus pneumonia misterius pertama kali dilaporkan di Wuhan, Provinsi Hubei. Sumber penularan kasus ini masih belum diketahui pasti, tetapi kasus pertama dikaitkan dengan pasar ikan di Wuhan. Tanggal 18 Desember hingga 29 Desember 2019, terdapat lima pasien yang dirawat dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Sejak 31 Desember 2019 hingga 3 Januari 2020 kasus ini meningkat pesat, ditandai dengan dilaporkannya sebanyak 44 kasus. Tidak sampai satu bulan, penyakit ini telah menyebar di berbagai provinsi lain di China, Thailand, Jepang, dan Korea Selatan. Sampel yang diteliti menunjukkan etiologi coronavirus baru. Awalnya, penyakit ini dinamakan sementara sebagai 2019 novel coronavirus (2019-nCoV), kemudian WHO mengumumkan nama baru pada 11 Februari 2020 yaitu Coronavirus Disease (COVID-19) yang disebabkan oleh virus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Virus ini dapat ditularkan dari manusia ke manusia dan telah menyebar secara luas di China dan lebih dari 190 negara dan teritori lainnya. Pada 12 Maret 2020, WHO mengumumkan COVID-19 sebagai pandemik. Hingga tanggal 29 Maret 2020, terdapat 634.835 kasus dan 33.106 jumlah kematian di seluruh dunia. Sementara di Indonesia sudah ditetapkan 1.528 kasus dengan positif COVID-19 dan 136 kasus kematian. Sejak kasus pertama di Wuhan, terjadi peningkatan kasus COVID-19 di China setiap hari dan memuncak diantara akhir Januari hingga awal Februari 2020. Awalnya kebanyakan laporan datang dari Hubei dan provinsi di sekitar, kemudian bertambah hingga ke provinsi-provinsi lain dan seluruh China. Tanggal 30 Januari 2020, telah terdapat 7.736 kasus terkonfirmasi COVID-19 di China, dan 86 kasus lain dilaporkan dari berbagai negara seperti Taiwan, Thailand, Vietnam, Malaysia, Nepal, Sri Lanka, Kamboja, Jepang, Singapura, Arab Saudi, Korea Selatan, Filipina, India, Australia, Kanada, Finlandia, Prancis, dan Jerman.

4

COVID-19 pertama dilaporkan di Indonesia pada tanggal 2 Maret 2020 sejumlah dua kasus.9 Data 31 Maret 2020 menunjukkan kasus yang terkonfirmasi berjumlah 1.528 kasus dan 136 kasus kematian.10 Tingkat mortalitas COVID-19 di Indonesia sebesar 8,9%, angka ini merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Per 30 Maret 2020, terdapat 693.224 kasus dan 33.106 kematian di seluruh dunia. Eropa dan Amerika Utara telah menjadi pusat pandemi COVID-19, dengan kasus dan kematian sudah melampaui China. Amerika Serikat menduduki peringkat pertama dengan kasus COVID-19 terbanyak dengan penambahan kasus baru sebanyak 19.332 kasus pada tanggal 30 Maret 2020 disusul oleh Spanyol dengan 6.549 kasus baru. Italia memiliki tingkat mortalitas paling tinggi di dunia, yaitu 11,3%.

5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Corona Virus Disease-19 (COVID-19) 2.1.1Anatomi Thorax Dada berisi organ vital paru dan jantung. Rangka dinding toraks, yang dinamakan compage thoracis yang dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costae dan spatium intercostalis di samping dan sternum serta rawan iga di depan. Di superior toraks, berhubungan dengan leher melalui aperture thoracis superior dan di inferior dipisahkan dari abdomen oleh diafragma.Compages thoracis melindungi paruparu dan jantung dan merupakan tempat perlekatan untuk otot-otot toraks, ekstrimitas atas, abdomen dan punggung.Cavitas thoracis dapat dibagi dalam bagian median yang dinamakan mediastinum, dan bagian lateral yang ditempati oleh paru-paru dan pleura.Paru-paru diliputi oleh membran tipis yang dinamakan pleura viseralis yang berjalan dari pangkal masing-masing paru menuju ke permukaan.

Gambar 2.1: Anatomi Rangka Diniding Toraks

6

dalam dinding thoraks yang dinamakan pleura parietalis. Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap pinggir toraks antara paru-paru dan dinding toraks. Trakea terbentang dari pinggir bawah cartilage cricoidea (berhadapan dengan corpus vertebrae cervical VI) di leher sampai setinggi angulus sterni pada toraks.Trakea terdapat di garis tengah dan berakhir tepat di sebelah kanan garis tengah dengan bercabang menjadi bronchus principalis dextra dan sinistra.Bronkus prinsipalis kanan lebih lebar, lebih pendek dan lebih vertical dibandingkan kiri.Sebelum masuk ke hilus paru-paru kanan, bronkus principalis mempercabangkan bronkus lobaris superior. Waktu masuk ke hillus, ia membelah menjadi bronkus lobaris medius dan bronkus lobaris inferior. Sedangkan bronkus prinsipalis kiri, waktu masuk ke hillus paru kiri, ia akan bercabang menjadi bronkus lobaris superior dan inferior. Paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh pleura viseralis.Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya sendiri, hanya dilekatkan ke mediastinum oleh radiks pulmonis. Masing-masing paru mempunyai apeks yang tumpul, yang menjorok ke atas, masuk ke leher sekitar 2,5 cm diatas klavikula, facies costalis yang konveks, yang berhubungan dengan dinding dada dan facies mediastinalis yang konkaf, yang membentuk cetakan pada perikardium dan struktur mediastinum lain. Sekitar pertengahan permukaan kiri, terdapat hillus pulmonis, suatu lekukan dimana bronkus, pembuluh darah, dan saraf masuk ke paru-paru untuk membentuk radiks pulmonis. Di inferior, toraks berhubungan dengan abdomen melalui lubang besar yang dinamakan

aperture

thoracis

inferior.Lubang

ini

dibatasi

oleh

articulatio

xiphosternalis, arcus costae, dan corpus vertebrae thoracica XII.Diafragma merupakan otot utama respirasi.Diafragma berbentuk kubah yang terdiri atas bagian otot di perifer, yang berasal dari pinggir aperture thoracis inferior dan di tengah diganti oleh tendon.

7

2.1.2 Definisi COVID -19

Gambar 2.2 Struktur Virus Corona

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) didefinisikan sebagai penyakit yang disebabkan oleh coronavirus baru yang sekarang disebut sindrom pernafasan akut parah coronavirus 2 (SARS-CoV-2; sebelumnya disebut 2019-nCoV), yang pertama kali diidentifikasi di tengah berjangkitnya kasus penyakit pernapasan di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina. Awalnya dilaporkan kepada WHO pada 31 Desember 2019. Pada 30 Januari 2020, WHO menyatakan wabah COVID-19 sebagai darurat kesehatan global. Pada tanggal 11 Maret 2020, WHO menyatakan COVID-19 pandemi global, penunjukan serupa pertama sejak menyatakan influenza H1N1 sebagai pandemi pada tahun 2009.

Golongan yang berisiko tertular dan menularkan penduduk yang tinggal atau dengan riwayat bepergian ke daerah terjangkit dalam waktu 14 hari terakhir berpotensi tinggi tertular dan menularkan. Selain itu, orang yang berkontak erat dengan pasien COVID-19, termasuk petugas kesehatan dan pelaku rawat pasien, juga berisiko. Penyebaran nosokomial menjadi isu penting. Pada enam minggu pertama epidemi di

8

Cina, terdapat 1.716 kasus COVID-19 di petugas kesehatan dan 5 orang diantaranya meninggal. Di akhir Maret, 12% pasien COVID-19 di Spanyol dan 8% pasien COVID-19 di Italia adalah petugas kesehatan. Tanggal 28 Maret, 51 dokter meninggal di Itali akibat COVID-19.8 Pada orang dewasa dan anak-anak dengan sistem imun yang baik menunjukkan gejala ringan (flu like illness, sakit kepala, atau keluhan gastrointestinal) bahkan asimtomatik. Namun, golongan ini dapat menjadi carrier atau pembawa virus dan menyebarkannya ke kelompok rentan. Pada kelompok rentan, gejala dan komplikasi yang ditimbulkan sangat parah, bahkan dapat menyebabkan kematian. Kelompok rentan yang dimaksud adalah •

Golongan berusia lebih dari 50 tahun

•

Orang dengan penyakit medis sebelumnya (komorbid), seperti -

hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru, kanker, atau diabetes

-

Kanker dikaitkan dengan kadar sitokin yang berlebihan, gangguan pematangan sel dendriti, dan supresi agen proinflamasi

-

Kondisi penyakit hati kronik atau sirosis juga mengalami penurunan kondisi imun. Penelitian pada 261 pasien COVID-19 dengan komorbid menemukan bahwa 23 pasien dengan hepatitis B dan 10 pasien dengan kanker.

•

Orang dengan imunokompromi, seperti pasien kemoterapi dan Orang Dengan HIV dan AIDS (ODHA)

2.1.3 Patofisiologi COVID 19 Entri dan replikasi virus protein S yang melekat pada sampul virus berperan untuk berikatan dengan reseptor selular sel target, yaitu ACE2 untuk Sars-CoV-2. Ikatan antara protein S dengan ACE2 akan memicu fusi antara membran plasma dengan virus. Terkait virus yang memiliki afinitas tinggi terhadap ACE-2, diduga penggunaan obat antihipertensi golongan penghambat ACE (ACEI) dan angiotensin receptor blocker (ARB) dapat memperparah gejala COVID-19. Namun, European

9

Society of Cardiology (ESC) menyatakan belum ada bukti yang cukup terkait dugaan tersebut sehingga penggunaan kedua obat tersebut sebaiknya tetap dilanjutkan pada pasien hipertensi. Selain itu, hipertensi yang tidak terkontrol justru menyebabkan COVID-19 semakin sulit diobati. Setelah virus memasuki sel, RNA virus akan terlepas ke sitoplasma lalu ditranslasikan menjadi dua polyprotein dan protein struktural. Pada tahap inilah virus memulai replikasi. Partikel-partikel pembentuk virus kemudian masuk ke dalam Endoplasmic Reiculum-Golgi Intermediate Compartment (ERGIC). Setelah bagian virus selesai dirakit, sel akan membentuk vesikel untuk selanjutnya berfusi dengan membran plasma, melepaskan virus yang siap menginfeksi sel-sel lain. Ketika virus menginfeksi sel, antigen virus akan dipresentasikan Antigen Presentation Cells (APC) sebagai bagian dari sistem imunitas tubuh. Antigen ini dipresentasikan oleh Major Histocompatibility Complex (MHC; atau Human Leukocyte Antigen (HLA) di manusia) pada permukaan sel APC untuk dikenali sel limfosit T sitotoksik. Hingga saat ini belum diketahui struktur molekul HLA yang dapat memberikan efek protektif dari SARS-CoV-2. Pengetahuan ini sangat berharga untuk tata laksana dan pencegahan COVID-2. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dilaporkan sebagai penyebab utama kematian pada pasien COVID-19. Dari 41 pasien COVID-19 di masa-masa awal wabah, 6 diantaranya meninggal akibat ARDS. Salah satu mekanisme utama terjadinya ARDS adalah badai sitokin, sebuah respon inflamasi tidak terkontrol akibat pelepasan sitokin proinflamasi (IFN-alfa, IFN-gama, IL-1beta, IL-6, IL-12, IL-18, IL33, TNF-alfa, TGFbeta, dan lain-lain) dan kemikin (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, dan lain-lain) dalam jumlah besar oleh sel imun. Selain ARDS, badai sitokin ini dapat menyebabkan kerusakan organ tubuh (multiple organ failure).

10

Gambar 2.3 Patogenesis COVID 19 2.1.4 Manifestasi Klinis Infeksi COVID-19 dapat menimbulkan gejala ringan, sedang atau berat. Gejala klinis utama yang muncul yaitu demam (suhu >380C), batuk dan kesulitan bernapas. Selain itu dapat disertai dengan sesak memberat, fatigue, mialgia, gejala gastrointestinal seperti diare dan gejala saluran napas lain. Setengah dari pasien timbul sesak dalam satu minggu. Pada kasus berat perburukan secara cepat dan progresif, seperti ARDS, syok septik, asidosis metabolik yang sulit dikoreksi dan perdarahan atau disfungsi sistem koagulasi dalam beberapa hari. Pada beberapa pasien, gejala yang muncul ringan, bahkan tidak disertai dengan demam. Kebanyakan pasien memiliki prognosis baik, dengan sebagian kecil dalam kondisi kritis bahkan meninggal. Berikut sindrom klinis yang dapat muncul jika terinfeksi. Klasifikasi Klinis Berikut sindrom klinis yang dapat muncul jika terinfeksi.

a) Tidak berkomplikasi Kondisi ini merupakan kondisi teringan. Gejala yang muncul berupa gejala yang tidak spesifik. Gejala utama tetap muncul seperti demam, batuk, dapat disertai dengan nyeri tenggorok, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, dan nyeri otot. Perlu diperhatikan bahwa pada pasien dengan lanjut usia dan pasien immunocompromises presentasi gejala menjadi tidak khas atau atipikal. Selain

11

itu, pada beberapa kasus ditemui tidak disertai dengan demam dan gejala relatif ringan. Pada kondisi ini pasien tidak memiliki gejala komplikasi diantaranya dehidrasi, sepsis atau napas pendek.

b) Pneumonia ringan Gejala utama dapat muncul seperti demam, batuk, dan sesak. Namun tidak ada tanda pneumonia berat. Pada anak-anak dengan pneumonia tidak berat ditandai dengan batuk atau susah bernapas atau tampak sesak disertai napas cepat atau takipneu tanpa adanya tanda pneumonia berat. Definisi takipnea pada anak: ● < 2 bulan : ≥ 60x/menit 2-11 bulan : ≥ 50x/menit 1-5 tahun : ≥ 40x/menit.

c) Pneumonia berat Pada pasien dewasa : Gejala yang muncul diantaranya demam atau curiga infeksi saluran napas. Tanda yang muncul yaitu takipnea (frekuensi napas: > 30x/menit), distress pernapasan berat atau saturasi oksigen pasien <90% udara luar. Pada pasien anak-anak: Gejala dapat batuk atau tampak sesak, ditambah satu diantara kondisi berikut: Sianosis central atau SpO2 < 90%, Distress napas berat (retraksi dada berat), Pneumonia dengan tanda bahaya (tidak mau menyusu atau minum; letargi atau penurunan kesadaran; atau kejang).

d) Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Onset: baru atau perburukan gejala respirasi dalam 1 minggu setelah diketahui kondisi klinis. Derajat ringan beratnya ARDS berdasarkan kondisi hipoksemia. Hipoksemia didefinisikan tekanan oksigen arteri (PaO₂) dibagi fraksi oksigen inspirasi (FIO₂) kurang dari< 300 mmHg. 26 Pemeriksaan penunjang yang penting yaitu pencitraan toraks seperti foto toraks, CT Scan toraks atau USG paru. Pada pemeriksaan pencitraan dapat ditemukan: opasitas bilateral, tidak menjelaskan oleh karena efusi, lobar atau kolaps paru atau nodul. Sumber dari

12

edema tidak sepenuhnya dapat dijelaskan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan, dibutuhkan pemeriksaan objektif lain seperti ekokardiografi untuk mengeksklusi penyebab hidrostatik penyebab edema jika tidak ada faktor risiko. Penting dilakukan analisis gas darah untuk melihat tekanan oksigen darah dalam menentukan tingkat keparahan ARDS serta terapi.

e) Sepsis Sepsis merupakan suatu kondisi respons disregulasi tubuh terhadap suspek infeksi atau infeksi yang terbukti dengan disertai disfungsi organ. Tanda disfungsi organ perubahan status mental, susah bernapas atau frekuensi napas cepat, saturasi oksigen rendah, keluaran urin berkurang, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, akral dingin atau tekanan darah rendah, kulit mottling atau terdapat bukti laboratorium

koagulopati,

trombositopenia,

asidosis,

tinggi

laktat

atau

hiperbilirubinemia. 26 Skor SOFA dapat digunakan untuk menentukan diagnosis sepsis dari nilai 0-24 dengan menilai 6 sistem organ yaitu respirasi (hipoksemia melalui tekanan oksigen atau fraksi oksigen), koagulasi (trombositopenia), liver (bilirubin meningkat), kardivaskular (hipotensi), system saraf pusat (tingkat kesadaran dihitung dengan Glasgow coma scale) dan ginjal (luaran urin berkurang atau tinggi kreatinin). Sepsis didefinisikan peningkatan skor Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assesment (SOFA) ≥ 2 poin. 26 Pada anak-anak didiagnosis sepsis bila curiga atau terbukti infeksi dan ≥ 2 kriteria systemic inflammatory Response Syndrom (SIRS) yang salah satunya harus suhu abnormal atau hitung leukosit.

13

Gambar 2.4 Manifestasi Klinis COVID 19

14

2.1.5 Diagnosis COVID-19

Gambar 2.5 Diagnosis COVID 19 (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2020)

15

2.2 Pemeriksaan Penunjang Radiologis COVID-19 Diagnosis COVID-19 saat ini dikonfirmasi oleh pengujian laboratorium melalui identifikasi RNA virus dalam reverse transcriptase polymerase chain reaction (RTPCR). Pencitraan dada telah dianggap sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostik pasien dengan dugaan atau kemungkinan penyakit COVID-19 di mana RT-PCR tidak tersedia, atau hasilnya ditunda atau awalnya negatif dengan adanya gejala sugestif COVID-19. Pencitraan juga telah dipertimbangkan untuk melengkapi evaluasi klinis dan parameter laboratorium dalam pengelolaan pasien yang sudah didiagnosis dengan COVID-19. Tinjauan pencitraan dada pada pasien dengan dugaan atau konfirmasi COVID-19 di seluruh dunia menemukan variasi yang luas. WHO, merekomendasi penggunaan pencitraan dada dalam perawatan akut pasien dewasa dengan status pasien suspek, probable atau dikonfirmasi COVID-19. Pencitraan dada tersebut termasuk foto thorax, computed tomography (CT) dan ultrasound paru-paru (WHO, 2020). Dibandingkan dengan CT Scan dada, foto thorax memiliki sensitivitas yang lebih rendah dan mungkin memiliki spesifisitas yang lebih tinggi. Radiografi dada kurang intensif sumber daya, dikaitkan dengan dosis radiasi yang lebih rendah, lebih mudah diulang secara berurutan untuk memantau perkembangan penyakit, dan dapat dilakukan dengan peralatan portabel di tempat perawatan (yang meminimalkan risiko infeksi silang terkait dengan transportasi pasien) . CT Scan dada memiliki sensitivitas yang relatif tinggi tetapi spesifisitas yang relatif rendah dan dapat berguna pada pasien dengan beberapa penyakit paru yang sudah ada sebelumnya. Namun, tidak adanya tanda-tanda radiologis pneumonia tidak dapat sepenuhnya menyingkirkan infeksi virus.Ultrasonografi paru-paru memiliki evidence based yang sangat rendah untuk mendukung keakuratan diagnostiknya. Namun, dapat

membantu keakuratan

diagnostikdan pilihan alternatif pada pasien tertentu (mis. Pada wanita hamil, anakanak, pasien dengan ventilasi mekanik). Ultrasonografi dapat berguna ketika menilai komplikasi pleura dan mengevaluasi kondisi jantung. Ultrasonografi paru-paru dapat dilakukan pada titik perawatan tetapi membutuhkan kedekatan fisik yang lebih dekat

16

dari operator dengan pasien untuk periode yang lebih lama dan memerlukan pencegahan infeksi spesifik dan tindakan pencegahan (WHO, 2020).

2.2.1 Foto Thorax Gambaran foto thorax pada pasien COVID-19 menyerupai gambaran penyakit pneumonia (Jacob et al, 2020). a. Ground Glass Opacities (GGO) Ground Glass Opacities dapat dengan mudah ditemukan pada gambaran CT Scan, pada foto thorax GGO sering sulit diamati (Gambar 1 dan 2). Seringkali GGO ditemukan berbarengan dengan reticular opacities (Gambar 3).

Gambar 2.6 Portable Foto Thorax ( gambar kiri) dengan densitas kabur (hazy) pada lobus kanan atas paru (panah hitam) yang sama ditemukan pada pasien dan hari yang sama pada coronal CT scan dada (gambar kanan). Ditemukan ground glass opacities (panah putih)

17

Gambar 2.7 Foto thorax (kiri) dengan patchy pada peripheral left mid to lower lung opacities (panah hitam) berkorespondensi dengan ground glass opacities (panah putih) pada coronal CT Scan dada (kanan) pada pasien dan hari yang sama.

Gambar 2.8 Foto thorax (kiri) dengan reticular and hazy left lower lobe opacities (panah hitam)pada pasien COVID 19. Ditemukan juga pada gambaran CT Scan coronal dada pada pasien dan hari yang sama

18

b. Konsolidasi lobus bawah paru bilateral Berbeda dengan community acquired bacterial pneumonia yang menginfeksi uniteral dan satu lobus, COVID-19 dan pneumonia virus sering mengenai lebih dari satu lobus. Adanya multifocal air-space disease pada foto thorax dapat sebagai tanda signifikan untuk COVID-19 pneumonia. Peneliti COVID-19 menemuan bahwa penyakit ini air-space disease sehinga cenderung terdistribusi di bagian paru-paru yang lebih rendah dan sering bilateral.

Gambar 2.9 Foto thorax empat pasien yang berbeda dengan derajat keparahan COVID 19 yang berbeda beda menginfeksi paru bagian bawah secara bilateral.

19

c. Peripheral air space opacities Salah satu gambaran spesifik COVID-19 pada foto thorax yaitu seringnya ditemukan keterlibatan paru paru perifer. Chung et al. menyampaikan bahwa 33% foto thorax pasien COVID-19 dan CT Scan dada tampak distribusi pada perifer. Ng et al. juga melaporkan hal yang sama dengan insidensi yang lebih besar yaitu ditemuakn 86% pada CT Scan dada.

Gambar 2.10 Foto thorax pasien yang berbeda dengan derajat keparahan COVID-19 yang berbeda menginfeksi paru bagian perifer bilateral (panah hitam)

20

Gambar 2.11. Foto thorax (kiri) dan CT Scan dada potongan coronal (kanan) meninjukkan infeksi COVID-19 dengan gambaran diffuse ground glass dan konsolidasi pada kedua lapang paru.

d. Diffuse air space disease Diffuse lung opacities pada pasien COVID-19 memiliki gambaran foto thorax yang sama dengan infeksi luas atau proses inflamasi yang luas termasuk acute respiratory distress syndrome (ARDS). Ketika infeksi paru sudah menempati sebagian besar parenkim paru, pasien akan nampak secara klinis hipoksia dan membutuhkan intubasi. Opasitas paru secara cepat akan terlihat secara luas dalam waktu 1-3 minggu dari onset gejala, dengan rata-rata puncak nya pada hari ke 6-12 setelah gejala klinis.

Gambar 2.12 Foto thoraks serial selama 7 hari pada pasien COVID 19 menunjukkan progress diffuse lung disease yang akhirnya membuthkan intubasi

21

Gambar 2.13 Foto thorax serial pada pasien yang berbeda dengan COVID 19 dengan selang waktu 6 hari menunjukan progress diffuse lung disease yang membutuhkan intubasi d. Gambaran Lain Efusi pleura telah dilaporkan sangat jarang pada foto thorax dan CT Scan dada pada pasien yang terinfeksi COVID-19, apabila teridentifikasi maka perjalan penakitnya telah terlambat.

Gambar 2.14 Dua pasien COVID-19 yang berbeda dengan diffuse lung opacities dengan efusi pleura

22

2.2.2 CT-Scan pada pasien COVID-19 Pemeriksaan penunjang X-ray dada dapat dilakukan tetapi pada periode awal perjalanan penyakit gambarannya akan normal, selain itu pada X-ray dada juga tidak mampu memperlihatkan lesi yang berukuran kecil (Jin et al, 2020). Hal ini dapat diatasi dengan pemeriksaan Computed Tomography (CT-scan) dada yang akan memberikan sensitivitas tinggi yang mampu mendeteksi lesi kecil yang tidak tampak pada X-ray dada tetapi secara klinis menunjukkan kecurigaan yang tinggi terhadap COVID-19 (Huang et al, 2020). Beberapa gambaran yang banyak ditemukan pada pasien COVID-19, diantaranya yaitu: a. Ground Glass Oppacities (GGO) GGO merupakan gambaran peningkatan atenuasi parenkim paru dengan tidak diikuti kerusakan pembuluh darah yang mendasarinya (Gambar 2.15) A B

Gambar 2.15. Foto CT-Scan dada potongan axial. (A) Gambaran GGO bilateral (tanda panah) pada pasien perempuan usia 75 tahun yang positif COVID-19 dengan manifestasi demam dan batuk selama 8 hari (Sumber: Chest computed tomography findings of COVID-19 pneumonia: pictorial essay with literature review). (B) Gambaran GGO pada wanita usia 29 tahun dengan onset gejala hari ke-9 (Sumber: Chest computed tomography findings of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia).

23

b. Konsolidasi Konsolidasi merupakan opasifikasi yang diikuti dengan kerusakan pembuluh darah yang mendasarinya (Gambar 2.16)

Gambar 2.16. CT-Scan dada potongan axial. (a) Gambaran konsolidasi pada pasien laki-laki usia 23 tahun dengan onset gejala hari ke-8. (b) Gambaran perbaikan konsolidasi pada CT-Scan follow up 6 hari setelahnya (Sumber: Chest computed tomography findings of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia).

c. Crazy-paving pattern Crazy-paving pattern didefinisikan sebagai gambaran dari GGO dengan penipisan septum interlobular dan septum intralobular (Gambar 2.17). A

B

24

Gambar 2.17. CT-Scan dada potongan axial. (A) Gambaran crazy-paving pattern pada pasien perempuan usia 63 tahun dengan onset gejala hari ke-3 (Sumber: Chest computed tomography findings of COVID‑19 pneumonia: pictorial essay with literature review). (B) Gambaran crazy-paving pattern (Sumber: COVID-19 pneumonia: CT findings of 122 patients and differentiation from influenza pneumonia).

d. Penipisan septum interlobular A B

Gambar 2.18CT-Scan dada potongan axial. (A) Gambaran penipisan septum interlobular pada pasien laki-laki usia 73 tahun dengan onset gejala hari ke-23 (Sumber: Chest computed tomography findings of COVID‑19 pneumonia: pictorial essay with literature review). (B) Gambaran penipisan septum interlobular

(tanda panah)

(Sumber: COVID-19

pneumonia: CT findings of 122 patients and differentiation from influenza pneumonia).

25

e. Air bronchogram

Gambar 2.19Foto CT-Scan dada potongan axial dengan gambaran air-bronchogram (tanda panah) pada pasien laki-laki usia 61 tahun dengan gejala batuk dan demam (Sumber: Chest computed tomography findings of COVID‑19 pneumonia: pictorial essay with literature review).

f. Garis fibrous

Gambar 2.20Foto CT-Scan dada potongan axial dengan gambaran garis fibrous (Sumber: Chest computed tomography findings of COVID‑19 pneumonia: pictorial essay with literature review).

26

Gambaran diatas merupakan yang paling banyak ditemukan pada pasien COVID-19, akan tetapi selain gambaran diatas, terdapat beberapa gambaran lain yang bisa saja terdapat pada pasien dengan COVID-19 yaitu halo sign, penipisan pleura, efusi pleura, efusi perikardial, limfadenopati mediastinal, nodul, dan tree-in-bud sign. Akan tetapi gambaran ini jarang didapatkan (Liu et al, 2020).. Selain itu beberapa gambaran mampu menunjukkan perbedaan COVID-19 dengan pneumonia influenza seperti yang terdapat pada Tabel 2.1 Tabel 2.1 Temuan Gambaran CT-Scan Dada Pasien COVID-19 dengan Pneumonia Influenza Gambaran

COVID-19

Pneumonia Influenza

Rounded Oppacities

35%

17%

Penipisan septum interlobular

66%

43%

Nodul

28%

71%

Tree-in-bud sign

9%

40%

Efusi pleura

6%

31%

Distribusi bilateral paru-paru dengan opasitas perifer atau subpleural, pada posterior paru-paru di lobus inferior merupakan yang paling banyak terjadi (Chung et al, 2020). Wang et al (2020) membagi periode COVID-19 menjadi 5 periode yaitu periode 1 (0-5 hari), periode 2 (6-11 hari), periode 3 (12-17 hari), periode 4 (18-23 hari), dan periode 5 (≥24 hari). Gambaran GGO paling banyak ditemukan pada semua periode dengan peningkatan di periode akhir, sedangkan konsolidasi paling sering ditemukan pada 11 hari pertama periode. Berbeda dengan Jin et al (2020) yangmembagi periode COVID-19 menjadi 5 periode dimana GGO paling banyak ditemukan di dua awal periode, konsolidasi pada periode ke-3, dan dua periode akhir banyak ditemukan penipisan septum interlobular yang progresif. Sedangkan Pan et al (2020) membagi periode COVID-19 menjadi 4 periode dimana GGO terdapat pada semua periode, crazy-paving pattern pada periode 1 hingga 3, dan konsolidasi pada periode ke-3.

27

Follow up CT-Scan dada dapat dilakukan dengan jarak 2-8 hari dari CT-Scan inisial, 2-14 hari dari follow up pertama, dan 2-17 hari dari follow up ketiga. Pada hasil follow up ini ditemukan bahwa 30% pasien mengalami perbaikan gambaran, 65% mengalami progresivitas ringan-sedang, sedangkan 5% lainnya mengalami progresivitas berat atau adanya “white lung”. Hubungan antara temuan gambaran CT-Scan dada dengan manifestasi klinis didapatkan bahwa 75% yang mengalami perubahan pada follow up CT-Scan diikuti dengan perubahan manifestasi klinis, sedangkan 25% lainnya mengalami progresivitas gambaran CT-Scan tetapi manifestasi klinisnya mengalami perbaikan. Korelasi CTScan dengan inisial tes RT-PCR didapatkan bahwa 96,4% pasien dengan hasil RTPCR positif menunjukkan gambaran abnormal pada CT-Scan dadanya (Fu et al, 2020).

2.2.3 Ultrasonography COVID-19 Pemeriksaan USG paru (Lung Ultrasonography) merupakan salah satu alternatif pemeriksaan penunjang pada pasien dengan diagnosis COVID 19. LUS memberikan hasil yang serupa dengan hasil dari HR CT (High Resolution Computed Tomography) dan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan Foto Thorax untuk evaluasi pneumonia dan ARDS. Keunggulan dari USG paru ini adalah tidak ada paparan radiasi, low cost, dapat digunakan untuk evaluasi ulang terutama pada pasienpasien non-transportable (1). Gambaran Lung USG normal : 1. Pleura parietal dan viseral tampak berupa suatu garis dengan tingkat echogenic tinggi dibawah iga yang menggambarkan permukaan pleura (gambar 1). 2. Pada M-mode akan tampak gambaran seashore sign : Garis horizontal yang terletak superfisial terhadap lapisan pleura (struktur dinding dada yang tidak bergerak saat respirasi), lebih dalam tampak garis horisontal hiperekhoik yang menggambarkan lapisan pleura dan lebih kedalam lagi tampak gambaran

28

dengan pola granular yang menunjukkan aerasi paru normal saat inspirasi dan ekspirasi (gambar 2). 3. Selain itu, didapatkan A-linespantulan pleural line yang kearah dalam memperlihatkan gambaran beberapa garis paralel yang masing-masing dengan jarak yang sama (gambar 3).(2)

Gambar 1

Gambar 2

29

Gambar 3

Gambaran Lung USG pada pasien COVID-19 yaitu : 1. Tampakan garis pleura ireguler dan didapatkan adanya penebalan garis pleura 2. Didapatkan artefak B-line (Comets tail) Merupakan artefak vertical dan hiperekoik yang berasal dari daerah pleura atau konsolidasi. Garis ini menunjukkan adanya akumulasi cairan pada ruang interstitial paru (lung rockets) atau pada alveoli (ground glass). B-line multiple berhubungan dengan edema pulmonal cardiogenic dan non cardiogenic. Ditemukannya satu atau dua B-line tidak terlalu berpengaruh tetapi jika ditemukan adanya peningkatan jumlah tampakan B-line dalam satu zona bisa menunjukkan adanya sindrom interstitial paru. 3. Didapatkan konsolidasi kecil (3)

30

31

DAFTAR PUSTAKA

Li Y, Xia L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and

Management.

AJR

Am

J

Roentgenol.

2020;4:1–7.

https

://doi.org/10.2214/AJR.20.22954. Huang P, Liu T, Huang L, et al. Use of Chest CT in Combination with Negative RTPCR Assay for The 2019 Novel Coronavirus but High Clinical Suspicion. Radiology. 2020;295:22–3. Who.int. 2020. Use Of Chest Imaging In COVID-19. [online] Available at: [Accessed 23 July 2020]. Jacobi, A., Chung, M., Bernheim, A. and Eber, C., 2020. Portable chest X-ray in coronavirus disease-19 (COVID-19): A pictorial review. Clinical Imaging, 64, pp.35-42. FK UI. 2020. Modul Tanggap Pandemi COVID-19. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. PDPI. 2020. Pneumonia COVID-19 Diagnosis dan Tatalasana. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Susilo, A., Rumende, C., Pitoyo, C., Santoso, W., Yulianti, M., Herikurniawan, H., Sinto, R., Singh, G., Nainggolan, L., Nelwan, E., Chen, L., Widhani, A., Wijaya, E., Wicaksana, B., Maksum, M., Annisa, F., Jasirwan, C. and Yunihastuti, E., 2020. Coronavirus Disease 2019: Tinjauan Literatur Terkini. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 7(1), p.45. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, Cheng H, Deng T, Fan YP, et al. For the Zhongnan Hospital of Wuhan University Novel Coronavirus Management and Research Team, Evidence-Based Medicine Chapter of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM). A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res. 2020;7(1):4. https

32

://doi.org/10.1186/s4077 9-020-0233-6. Liu M, Zeng W, Wen Y, Zheng Y, Lv F, & Xiao K. COVID-19 Pneumonia: CT Findings of 122 Patients and Differentiation from Influenza Pneumonia. European Radiology. 2020. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06928-0. Pan F, Ye T, Sun P et al (2020) Time Course Of Lung Changes on Chest CT During Recovery from 2019 Novel Coronavirus (COVID 19) Pneumonia. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol. 2020200370. Chung M, Bernheim A, Mei X et al (2020) CT Imaging features of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). Radiology. 295(1):202–207. Wang Y, Dong C, Hu Y et al (2020). Temporal Changes of CT Findings in 90 Patients with COVID-19 Pneumonia: A Longitudinal Study. Radiology. 19:200843. Wong, H., Lam, H., Fong, A., Leung, S., Chin, T., Lo, C., Lui, M., Lee, J., Chiu, K., Chung, T., Lee, E., Wan, E., Hung, I., Lam, T., Kuo, M. and Ng, M., 2020. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in Patients Positive for COVID-19. Radiology, 296(2), pp.E72-E78. Fu F, Lou J, Xi D et al (2020). Chest Computed Tomography Findings of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia. European Society of Radiology. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06920-8. Cellina M, Orsi M, Pittino CV et al (2020). Chest Computed Tomography Findings Of COVID‑19 Pneumonia: Pictorial Essay with Literature Review. Japanese Journal of Radiology. https://doi.org/10.1007/s11604-020-01010-7 Buonsenso, D., Piano, A., Raffaelli, F., Bonadia, N., Donati, K. D., & Franceschi, F. (2020). novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. European review for medical and pharmacological sciences, 24, 2776-2780. Smith, M. J., Hayward, S. A., Innes, S. M., & Miller, A. S. C. (2020). Point‑of‑care lung ultrasound in patients with COVID‑19–a narrative review. Anaesthesia. siemens-healthineers.com/ultrasound:Lung Ultrasound in Patients with Coronavirus COVID-19 Disease

33

www.papdi.or.id: Ultrasonografi Toraks pada Efusi Pleura dan Torakosentesis