Gangguan Panik

Gangguan Panik: diagnosis dan farmakoterapi

16/11/15

1

Kriteria Diagnosis Gangguan Panik (DSM-V) A. Berulangnya serangan panik yang tak diharapkan. Serangan panik yaitu ketakutan berlebihan yang muncul dengan tiba-tiba dan mencapainya puncaknya dalam beberapa menit, selama periode waktu tersebut empat (atau lebih) terjadi gejala berikut:

•

Berulangnya :  1 serangan panik yang tak diharapkan

1. Palpitasi, bunyi jantung keras, akselerasi denyut jantung 2. Berkeringat

3. 4. 5. 6.

Menggigil atau gemetar Nafas terasa pendek Rasa tercekik Rasa tidak enak atau nyeri di dada

American Psychiatric Association. DSM-IV, hal 208-221

2

Kriteria Diagnosis Gangguan Panik (DSM-V) •

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Tak diharapkan: tidak adanya pencetus atau isyarat yang nyata dalam terjadinya serangan panik (dapat terjadi sedang istirahat atau bangun tidur)

Mual atau nyeri perut Pusing atau rasa melayan atau kepala terasa ringan atau pingsan Merasa dingin atau sensasi panas Parastesia (mati rasa atau sensasi Derealisasi, depersonalisasi Takut hilang kontrol atau “ menjadi gila” Takut mati

American Psychiatric Association. DSM-IV, hal 208-221

3

(lanjutan)

Catatan: •

simtom-simtom khas budaya (tinitus, sakit leher, sakit kepala, menjerit atau menangis yang tak bisa dikontrol) dapat ditemui. Simtom-simtom ini tidak dapat dimasukkan ke dalam empat simtom yang dibutuhkan

•

Diharapkan: serangan panik  terdapat isyarat atau faktor pencetus American Psychiatric Association. DSM-IV, hal 208-221

4

(lanjutan) B. Paling sedikit satu serangan diikuti oleh satu bulan (atau lebih) satu atau dua yang berikut: •

Mualtentang / nyeriakan perutterjadinya kembali serangan panik Kekhawatiran7. menetap atau konsekuensinya (misalnya, kontrol, (96%) mengalami serangan 8. Pusing / rasahilang melayang jantung atau “menjadi gila”) 9. Derealisasi, depersonalisasi

•

Perubahan maladaptif yang significan pada perilaku terkait serangan 11. Takut mati mendadak (misalnya, perilaku yang didisain untuk menghindari mengami serangan 12.menghindari Mati rasaaktivitas (parestesia) (73%) panik, misalnya atau situasi yang tak biasa

10. Takut hilang kontrol/jadi gila

13. Aliran panas-dingin (kepala, dada dan leher)1,2 American Psychiatric Association. DSM-IV, hal 208-221

5

(lanjutan) C. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologik zat (misalnya, penyalahgunaan zat atau medikasi) atau kondisi medik lain (hipertiroid atau gangguan kardiopulmonar)

7. Mual / nyeri perut D. Gangguan bukanlah gangguan jiwa lainnya (misalnya, serangan panik 8. Pusing / rasaberespons melayang (96%)situasi sosial yang tidak hanya terjadi hanya dalam terhadap menakutkan,9. seperti dalam depersonalisasi gangguan ansietas sosial, dalam Derealisasi, berespons terhadap objek ataukontrol/jadi situasi terbatas, 10. Takut hilang gila seperti dalam fobia spesifik, dalam berespons terhadap obsesi, seperti dalam obsesif11. Takut mati mendadak kompulsif, dalam berespons ketika teringat peristiwa-peristiwa 12. Mati rasa (parestesia) traumatik, seperti dalam gangguan stres (73%) pasca trauma atau dalam 13. Aliranperpisahan panas-dingin (kepala, dada dan berespons terhadap dengan orang-orang yang sangat 1,2 lekat, seperti dalam gangguan cemas perpisahan) leher) American Psychiatric Association. DSM-IV, hal 208-221

6

Gambaran Diagnostik Panik

Panik Cemas

Tenang

Tenang

Tenang

waktu

waktu

Serangan panik terjadi dari kondisi tenang atau cemas dan dapat kembali lagi tenang atau cemas 7

Gambaran Diagnostik(lanjutan) Panik

Panik

Panik

Cemas Cemas

Tenang

Tenang

waktu

Tenang

waktu

8

Serangan “hampir panik” o

Limited symptom attacks (LSA)  hampir panik

o

LSA  40% pada pasien dengan GP + Agorafobia

o

Tidak memenuhi empat simtom yang harus dipenuhi u/GP menurut DSM-IV

o

Simtom kognitif  menetapnya ketakutan agorafobik

o

Setelah satu tahun  19% berkembang menjadi GP.

o

50% dari semua serangan panik adalah LSA

o

LSA ditemui pada fase residual GP (19%) 9

Prevalensi di komunitas 2.2%-8.5%

o

LSA tidak begitu berat, jarang, durasinya lebih pendek

o

1. 2.

Katerndahl D. Am J Pychiatry 1993; 150: 246-249 Rosenbaum J. Psychosomatics 1987;28: 407-41

Tiga Kelompok Simtom Panik (dengan Instrumen Panic Attack Questionnaire) • Takhikardia dan palpitasi

• Pusing, vertigo, perasaan tak stabil, merasa mau jatuh pingsan

• Takut menjadi gila • Takut kehilangan kontrol

Distres Kardiorespirasi

Simtom Simtom terkait Kognitif/psikolo Cox B, dkk.pusing Compr Psychiatry 1994; 35: 349- gi 553

10

Panik Nokturnal o Gejalanya  tiba-tiba terbangun, teror, aktivasi fisiologik  o Terjadi pada tidur non-REM, pada stadium 2 dan 3, biasanya antara 24-225 menit setelah awitan tidur o Sekitar 70% pasien GP pernah menglami panik nokturnal o Frekuensi panik nokturnal lebih jarang vs panik di siang hari

o Kelompok panik diurnal lebih sering mengalami nyeri dada dan ketakutan mati mendadak o Gejala serangan panik di siang hari lebih berat dan durasi sakitnya lebih lama pada kelompok dengan riwayat panik nokturnal o Komorbiditas dengan ansietas lain dan depresi mayor sering terjadi o Ada riwayat gangguan cemas masa kanak (74% vs 25% tidak ada)

1. 2.

Krystal J, dkk. Comp Psychiatry 1991; 32: 474-480 Labatte l, dkk. Biol psychiatry 1994; 36; 57-60. 11

Prevalensi Gangguan Panik

o Rerata usia awitan adalah 20-24 tahun (USA) o Prevalensi 12 bulan, di US dan Eropa, pada remaja dan dewasa 2%3% o Rasio perempuan : lelaki (2:1) o Prevalensi pada anak  14 tahun adalah (0.4%) o Risiko relatif untuk bersamaan dengan agorafobia dan depresi berkisar 7.5-21.4 dan 3.8-20.1. Weissman MM, dkk. Arch Gen Psychiary 1997; 54: 305-309. 12

Epidemiologi (lanjutan)

•

Pasien dengan SP   gangguan jiwa lainnya (fobia sosial, fobia spesifik, OCD, GAD, PTSD).1

•

Seseorang yang memperlihatkan simtom panik ketika mengalami trauma dikaitkan dengan tingginya gangguan stres akut atau PTSD vs yang tidak memperlihatkan serangan panik

•

Studi kohor, 21 tahun, SP tiga tahun sebelumnya meningkatkan risiko terjadinya MDD (bulan lalu).

1. Goodwid RD, dkk. Acta Psychiatr Scand 2004; 109: 216-221

13

Epidemiologi; gangguan panik & depresi • Sering berkomorbiditas dengan depresi mayor • Komorbiditas berpengaruh terhadap pejalanan klinik, respons terapi dan prognosis, disabilitas  • 30%-60% pasien depresi mengalami GP1

1. 2.

Keller M,dkk. J Clin Psychiatry 1995; 56: 22-29 Kessler R, dkk. Arch Gen Psychiatry 1997; 54;313-321

• 21.6% pasien dengan MDD, paling sedikit mengalami 1 x SP2 • 63% pasien dengan GP, Sering berkomorbiditas dengan paling sedikit 1 x mengalami depresi mayor depresi mayor3 • 55.6% subjek GP mempunyai riwayat depresi mayor2

3. SteinMm, dkk. J Affect Disord 1990; 19;287-296 14

Dampak Komorbiditas GP & Depresi

1. 2.

Brown C, dkk. Am J Psychiatry 1996;153: 1293-1300 Scheibe G, dkk. Eur Arch Psychiatry Clin Nrurisci 1994; 244: 39-44

3. Kessler RC, dkk. Arch Gen Psychiatry 1994;54:313-321 4. Roy-Byrne P, dkk. Br J Psychiatry 2000;176: 229-235 15

Farmakoterapi Pada Gangguan Panik • SSRI • Benzodiazepin • TCA

16/11/15

16

Benzodiazepin Pada Gagguan Panik

16/11/15

17

Benzodiazepin Pada Gangguan Panik

1. 2.

Kasper S, dkk. Eur Neuropsychopharmacol 2001;11: 307-321 Den Boer JA, dkk. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 30-36

3. 4.

Van Balcon, dkk. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 510516 18 Boyer W. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 45-49

Gejala Putus BZ Sulit Diatasi • • •

Gangguan panik  kondisi kronik  perlu terapi jangka panjang1 Lama pemberian  + dosis   simtom putus zat terjadi 2 Menghentikan BZ lebih sulit pada GP vs pada gangguan cemas lainnya 3

• • • •

Tidak menjadi lini-I terapi GP4

Sulit mengatasi gejala putus BZ Berpotensi disalahgunakan Efikasinya pada simtom depresi  Hendaya psikomotor

(terutama dosis )

1. Davidson JRT, dkk. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 8): 17-21 2. 16/11/15 Curtis GC, dkk. J Psychiatr Res 1993; 27 (Suppl 1): 127-142

3. 4.

Schweizer E, dkk. Pharmacopsychiatry 1990; 23: 90-93 American Psychiatric Association 1998. 19

Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors pada Gangguan Panik •

Mulai dengan imipramin dan MAOI pada tahun 1960  efektif untuk GP1

•

BZ potensi tinggi (alprazolam dan klonazepam, juga efektif, efeknya lebih cepat, pada minggu pertama atau kedua)2

•

SSRI (klomimpramin, fluvoksamin, paroksetin, fluoksetin) lebih efektif dan ditoleransi lebih baik vs TCA dan BZ  SSRI lini pertama pada GP3

Serangan panik, cemas antisipatori, perilaku menghindar, depresi , perbaikan fungsi  4 1. 2.

Sheehan D, dkk. Arch Gen Psychiatry 1980;37: 51-59. Ballenger JC, dkk. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Supll 8): 47-54 16/11/15

3. Jobson KO, dkk. Psychopharmacol Bull. 1995; 31: 457507 20 4. Shear MK, dkk. Arch Gen Psychiatry 1994; 147: 507-509.

Tolerabilitas dan Efek Samping TCA

Efek antikolinergik, kardiovaskuler, dll

Sangat sensitif dengan simtom mirip serangan panik (mis. berdebar-debar, tremor)

Eksaserbasi simtom cemas Mulai dosis kecil, naikkan dosis bertahap Klerman GL, dkk. American Psychiatric Press, Washington DC

16/11/15 21

Cognitive Behavioral Treatment • Tekniknya bervariasi • latihan relaksasi, restrukturisasi kognitif • Terapi keterpajanan • Formatnya terstruktur, 12-16 sesi

Hiperventilasi  SP (50%-80%).

Latihan relaksasi Nafas di perut, lambat, ritmik, 810x/menit

• • •

PR di antara sesi

•Membaca materi edukasi •Mencatat dan memantau pikiran dan perilakunya •Latihan relaksasi

•

16/11/15

 simtom keterjagaan fisiologi  ansietas antisipatori dan perilaku menghindar memperbaiki kebiasaan terhadap ansietas selama keterpaparan Meningkatkan kemampuan pengolahan informasi 22

Terapi Jangka Panjang

• • •

Kronik dan rekuren Sedikit yang pulih Agorafobia, depresi dan g. kepribadian  prognosis buruk

Waktu diskontinu tidak ditentukan

Katsching H, dkk. Br J Psychiatry 1955;167: 487-494 16/11/15

23

Terima Kasih

24