Gangguan Penyesuaian

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

REFERAT : GANGGUAN PENYESUAIAN (F43.2) LAPORAN KASUS : GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DEPRESI (F41.2)

Oleh: Muh. Ilham Hidayat 110 207 102 Pembimbing: dr. Nur Asyik Supervisor: Dr. Theodorus Singara, Sp.KJ (K) DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2014

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama

: Muh. Ilham Hidayat

NIM

: 110 207 102

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Muslim Indonesia

Judul Referat

: Gangguan Penyesuaian (F43.2)

Laporan Kasus : Gangguan Campuran Anxietas Depresi (F41.2) Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Mei 2014

Pembimbing

Koas

dr. Nur Asyik

Muh. Ilham Hidayat

Supervisor

Dr. Theodorus Singara, Sp.KJ (K)

1

DAFTAR ISI

Lembar pengesahan

.....................................................................................i

Daftar Isi

.....................................................................................ii

I.Pendahuluan .....................................................................................1 II. Prevalensi .....................................................................................1 III. Etiopatomekanisme .....................................................................................2 IV. Gejala dan Tanda .....................................................................................3 V. Diagnosis .....................................................................................5 VI. Penatalaksanaan .....................................................................................6 VII. Prognosis .....................................................................................8 VIII. Prevensi dan Rehabilitasi ............................................................................8 Daftar Pustaka

.....................................................................................10

2

GANGGUAN PENYESUAIAN (F43.2) (Muh. Ilham Hidayat, Nur Asyik, Theodorus Singara)

I.

PENDAHULUAN Gangguan penyesuaian merupakan gangguan non-psikotik terkait stres yang berlangsung singkat. Ketidaknyamanan, penderitaan, kekacauan pasien signifikan, dan konsekuensinya (misalnya potensi bunuh diri) sangat penting.1 Gangguan penyesuaian (Adjustment disorder) merupakan gangguan jiwa yang paling sering dijumpai pada pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit untuk penyakit medik ataupun operasi, namun jarang ada penelitiannya.2 Gangguan penyesuaian didefinisikan sebagai gejala-gejala emosional atau perilaku yang bermakna secara klinis dan terjadi sebagai respon terhadap satu atau lebih stresor yang nyata.2 Gejala-gejala timbul dalam tiga bulan terjadinya stresor dan menghilang dalam waktu 6 (enam) bulan setelah tak ada stresor.2 Gangguan ini dapat dijumpai pada semua usia dan lebih sering pada remaja.2 Prevalensi diperkirakan 2 – 8% dari populasi umum. Suatu penelitian di Amerika, mendapatkan 5 – 20% pasien dewasa yang berobat di poliklinik jiwa menderita gangguan penyesuaian, sedangkan 70% anak yang dirawat di klinik jiwa menderita gangguan penyesuaian. Pada rumah sakit umum prevalensinya bisa mencapai 20% dengan penyakit fisik merupakan stresor primer pada 70% kasus.2,3 Pada orang dewasa, perempuan dengan gangguan penyesuaian jumlahnya dua kali daripada laki-laki. Berbeda dengan pada anak dan remaja, baik pada perempuan maupun laki-laki, prevalensi gangguan tersebut adalah sama.2

II.

PREVALENSI Menurut DSM-IV-TR, prevalensi gangguan ini diperkirakan dari 2 sampai 8

persen dari populasi umum. Perempuan didiagnosis dengan gangguan ini dua kali daripada laki-laki, dan perempuan secara pribadi umumnya sangat dipresentasikan sebagai yang paling rentan berisiko. Pada anak-anak dan remaja, laki-laki dan perempuan secara seimbang didiagnosis dengan gangguan penyesuaian.

1

Gangguan ini dapat terjadi pada berbagai umur, tapi paling sering didiagnosis pada remaja. Di antara remaja dari salah satu jenis kelamin, umumnya stres adalah masalah di sekolah, penolakan dan perceraian orang tua, dan penyalahgunaan zat. Di antara orang dewasa, pemicu stres adalah masalah pernikahan, perceraian, pindah pada lingkungan yang baru, dan masalah keuangan.4 Gangguan penyesuaian merupakan diagnosis gangguan jiwa yang paling umum untuk gangguan pasien yang dirawat di rumah sakit dan dengan masalah bedah. Dalam suatu penelitian, 5 persen dari orang yang terdaftar di rumah sakit lebih dari 3 tahun diklasifikasikan sebagai penyandang gangguan penyesuaian. Di atas 50 persen dari orang dengan masalah kesehatan spesifik atau dengan stresor telah didiagnosis dengan gangguan penyesuaian. Selanjutnya, 10 sampai 30 persen kesehatan mental pasien rawat jalan dan di atas 12 persen pasien rawat inap yang diarahkan untuk konsultasi kesehatan mental telah didiagnosis dengan gangguan penyesuaian.4 III.

ETIOPATOMEKANISME Gangguan penyesuaian diperkirakan tidak akan terjadi tanpa adanya stresor.

Walaupun adanya stresor merupakan komponen esensial dari gangguan penyesuaian, namun stres adalah salah satu dari banyak faktor yang menentukan berkembangnya, jenis dan luasnya psikopatologi. Hingga sekarang, etiologi belum pasti dan dapat dibagi atas beberapa faktor sebagai berikut:2,5 1. Genetik Pada seseorang dengan temperamen yang tinggi dan atau ansietas cenderung lebih bereaksi terhadap suatu peristiwa yang memicu terjadinya stres dan kemudian dapat terjadi gangguan penyesuaian. Ada penelitian mendapatkan bahwa berbagai peristiwa kehidupan dan stresor ada korelasi pada anak kembar, dan pada kembar monozigotik konkordans lebih tinggi dibandingkan dengan dizigotik. 2. Biologik Kerentanan yang besar dengan riwayat penyakit medis yang serius atau disabilitas. 3. Psikososial

2

Kerentanan yang besar pada individu yang kehilangan orang tua pada masa bayi atau mereka yang ada pengalaman buruk dengan ibu, kemampuan mentoleransi frustasi dalam hidup individu dewasa berhubungan dengan kepuasan dari kebutuhan dasar hidup masa bayi. Ada faktor intrinsik penting yang memodulasi dampak dari peristiwa menyedihkan. Perkembangan kognitif dan emosional dan pra-stres diri dan tingkat dukungan psikososial semuanya memediasi reaksi anak stres. Karena anak-anak sering menghubungkan peristiwa yang tidak terkait sebagai fenomena sebab dan akibat, mereka mungkin merasa bersalah dan tertekan atas kejadian yang tidak terkendali bahwa mereka tidak menyebabkannya.5 Pada umumnya individu dengan gangguan ini dapat mengalami resolusi gejala-gejala atau di lain pihak justru berkembang menjadi penyakit yang lebih berat. Yang akut adalah apabila gangguan dialami selama kurang dari 6 bulan dan yang kronik bila gangguan ada selama 6 (enam) bulan atau lebih. Pasien kebanyakan akan kembali berfungsi sebagai semula dalam kurun waktu 3 bulan. Ada pula yang kemudian menderita gangguan mood dan gangguan yang berhubungan dengan zat. Para remaja membutuhkan waktu pulih lebih lama daripada orang dewasa.2 IV.

GEJALA DAN TANDA DSM-IV-TR menyatakan bahwa gejala-gejala gangguan penyesuaian timbul

dalam 3 (tiga) bulan awitan stresor dan memenuhi sekurang-kurangnya kriteria berikut:2 1. Penderitaan yang berlebih dibandingkan dengan yang diharapkan dari respom terhadap stresor. 2. Hendaya yang bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan atau akademik. Adapun gejala-gejala yang tidak perlu timbul segera setelah adanya stresor, dapat dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan setelah stresor. Demikian pula gejalagejala tidak segera mereda setelah stresor berhenti. Apabila stresor berlanjut, gangguan pun dapat menetap selama hidup.2 Ada 6 tipe gangguan penyesuaian dengan gejala-gejala yang predominan:2 a. Dengan afek depresif Manifestasi yang menonjol adalah gejala-gejala afek depresif, putus harapan, mudah menangis. b. Dengan ansietas

3

Adanya gejala-gejala gelisah, khawatir, cemas dan tidak tenang. Pada anakanak ada ketakutan berpisah dari orang tua, menolak untuk tidur sendiri dan masuk sekolah. c. Dengan campuran ansietas dan afek depresi d. Dengan gangguan tingkah laku Mencakup gangguan tingkah laku seperti membolos, mencuri, mengebut, berperilaku merusak, seks yang tidak wajar dan tidak pada tempatnya. Mereka dapat melanggar hak-hak azasi orang lain, melakukan pelanggaran aturan dan hukum tanpa penyesalan. e. Dengan campuran gangguan emosi dan tingkah laku: Mencakup gabungan antara perubahan tingkah laku dan perasaan depresi dan ansietas. f. YTT (Yang tak Tergolongkan) g. Mencakup mereka yang kurang dapat beradaptasi terhadap stres dan gejalagejala yang tidak dapat dimasukkan ke dalam salah satu kategori spesifik di atas. Misalnya respon terhadap diagnosis penyakit fisik dengan mengingkari dan adanya ketidakpatuhan berobat dan atau menjauh dari kontak sosial. Beberapa studi mendapatkan bahwa gejala-gejala depresi paling sering ditemukan. Data menunjukkan bahwa 76% dari pasien gangguan penyesuaian menderita depresi.2 Gejala fisik lebih sering terdapat pada anak-anak dan usia lanjut. Keluhan lain dapat berupa insomnia, juga suicide (bunuh diri).2 V.

DIAGNOSIS Diagnosis dibuat berdasarkan suatu evaluasi pskiatrik yang komprehensif

dengan wawancara.2 Dengan mengetahui sejarah pasien yang lengkap, termasuk identifikasi dari stresor sebagai pencetus gangguan penyesuaian dan mengevaluasi respon terhadap stresor.2 Kriteria diagnostik menurut DSM-IV-TR2 A. Perkembangan gejala-gejala emosional dan tingkah laku sebagai respon terhadap suatu stresor atau lebih: stresor yang terjadi di dalam waktu 3 bulan awitan. B. Gejala-gejala atau tingkah laku bermakna secara klinis ditandai oleh salah satu dari hal berikut: 1) Penderitaan yang jelas melebihi apa yang diharapkan dari pemaparan stresor. 4

2) Hendaya yang bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau akademik. C. Gangguan tersebut berhubungan dengan stres dan tidak memenuhi kriteria untuk gangguan Aksis I spesifik lain, serta tidak semata-mata suatu eksaserbasi gangguan Aksis I atau Aksis II yang telah ada sebelumnya. D. Gejala-gejala tidak mencerminkan kondisi berkabung. E. Jika stresor (dan konsekuensinya) telah berhenti, gejala-gejala tidak menetap selama lebih dari 6 bulan lagi. Sebutkan (dalam penulisan diagnosis) jika: Akut : jika gangguan berlangsung kurang dari 6 (enam) bulan. Kronis : jika gangguan berlangsung selama 6 (enam) bulan atau lebih. Gangguan penyesuaian dituliskan berdasarkan subtipe, yang ditentukan menurut gejala-gejala yang predominan. Stresor spesifik dapat dituliskan pada aksis IV. Jadi, setelah penulisan “gangguan penyesuaian”, harus dituliskan: dengan suasana perasaan (mood) depresi; dengan Ansietas; Dengan campuran anxietas dan depresi; Dengan gangguan tingkah laku; dengan campuran gangguan emosi dan tingkah laku; yang terakhir yaitu yang tidak ditentukan.2 Menurut ICD 10, awitan gangguan penyesuaian dalam 1 (satu) bulan setelah terjadinya peristiwa yang merupakan stresor atau perubahan dalam hidup, dan lamanya gejala-gejala biasanya tidak melebihi 6 (enam) bulan, kecuali dalam kasus reaksi depresi berkepanjangan. Gangguan penyesuaian dikelompokkan bersama kategori Reaksi Stres Akut dan Gangguan Stres Pasca Trauma.2 VI.

PENATALAKSANAAN a. Psikoterapi:1,2,3 Adalah pilihan utama; intervensi ini dapat dengan psikoterapi psikodinamik, kognitif, perilaku, suportif, konseling. Secara individual ada kesempatan untuk mengeksplorasi makna stresor bagi pasien sehingga trauma masa kecil dapat diselesaikan dan akan membantu memperbaiki distorsi kognitif, perlu memberikan dukungan yang cukup, terutama pertolongan praktis seperti bantuan pengasuhan anak, dukungan keuangan, pekerjaan, dan kontak dengan kelompok dukungan tertentu agar adaptasi bisa maksimal, berbagai alternatif untuk mengatasi (coping) dan empati. Ventilasi atau verbalisasi perasaan dapat berguna dalam mencegah perilaku maladaptif seperti isolasi sosial, perilaku destruktif, atau bunuh diri. 5

Adakalanya setelah melewati psikoterapi yang berhasil, pasien sembuh menjadi orang yang lebih kuat dibandingkan premorbid. Terapis perlu memperhatikan kemungkinan timbulnya keuntungan sekunder yang dapat menyulitkan terapi. Adapun peran sakit dari orang normal dapat diartikan sebagai kesempatan terbebas dari tanggung jawab misalnya dari segi hukum, petugas berwenang atau sekolah. Perhatian terapis, empati dan pengertian yang merupakan syarat suksesnya terapi dapat merupakan reward bagi pasien sehingga gejala semakin kuat. Hal ini harus menjadi bahan pertimbangan sebelum melakukan psikoterapi yang intensif, karena apabila pasien telah merasakan keuntungan sekunder, terapi selanjutnya akan sulit. Terapi kelompok bermanfaat bagi kelompok pasien yang mengalami peristiwa yang sama misalnya para pensiunan, atau pasien yang mengalami dialisis karena kegagalan fungsi ginjal. Terapi lainnya dapat berupa terapi keluarga, biofeedback, teknik relaksasi, hipnosis. Intervensi krisis, suatu terapi singkat bertujuan untuk membantu pasien mengatasi situasi dengan cepat secara suportif, sugestif, reassurance, manipulasi lingkungan dan hospitalisasi bila diperlukan. Usaha yang harus dilakukan untuk membantu pasien dan keluarga mereka memahami bahwa gangguan penyesuaian terjadi ketika stresor psikologis menantang kemampuan individu untuk mengatasinya. Stresor bisa apa saja di mana penting bagi pasien. Setiap individu bereaksi berbeda terhadap situasi, tergantung tingkat kepentingan dan intensitas peristiwa, kepribadian dan temperamen, usia, dan kesejahteraan orang. Dengan demikian, gangguan penyesuaian bisa terjadi akibat satu peristiwa atau mungkin akibat dari serangkaian peristiwa yang menguras sumber daya individu. Pasien harus didorong untuk mengakui kepentingan keperibadian dari peristiwa stres. Pasien dan keluarga harus diyakinkan bahwa efek emosional dan fisik dari peristiwa stres bersifat alami, sering merupakan reaksi yang sembuh sendiri. Gejala terkait stres biasanya berlangsung hanya beberapa hari atau pekan. Pasien umumnya berharap untuk kembali ke tingkat fungsi sebelumnya. Bahkan jika gejala awal mereka parah. Pasien harus didorong untuk

6

mengidentifikasi kerabat, teman, dan sumber daya masyarakat yang dapat memberikan dukungan selama periode akut. b. Farmakoterapi2,6 Medikasi dengan obat-obatan harus diberikan untuk waktu yang singkat, tergantung dari tipe gangguan penyesuaian, dapat diberikan pengobatan efektif. Pemberian antiansietas berguna untuk pasien dengan kecemasan, tetapi hindarilah ketergantungan obat seperti benzodiazepine. Antidepresi dapat diberikan bila dijumpai adanya depresi, misalnya SSRI. Antidepresan sangat efektif dalam pengobatan depresi dalam perawatan primer dan dapat menjadi terapi yang efektif dan efisien untuk gangguan penyesuaian dengan mood depresif. Bila ada psikosis dapat diberikan antipsikotika. Perlu diketahui bahwa intervensi farmakologik adalah sebagai augment psikoterapi dan bukan sebagai terapi primer. VII.

PROGNOSIS Dengan terapi yang efektif, prognosis pada umumnya adalah baik.

Kebanyakan pasien kembali ke fungsi semula dalam waktu 3 (tiga) bulan.1 Ada gangguan penyesuaian yang berlangsung sementara dan dapat sembuh sendiri atau setelah mendapat terapi.2 Remaja membutuhkan waktu lebih lama untuk pulih kembali dibandingkan dengan orang dewasa. Terdapat penelitian follow-up setelah 5 tahun mendapatkan 71% pasien dewasa dan 40 % remaja sembuh tanpa gejala residual, 21% dewasa dan 45% remaja berkembang menjadi gangguan depresi mayor, gangguan kecemasa atau alkoholisme.2,7 Pada remaja prognosis kurang baik, karena 43% menderita Gangguan Skizofrenia

dengan

Gangguan

Skizoafektif,

Depresi

Mayor.

Gangguan

Penyalahgunaan zat, serta Gangguan kepribadian. Adapun risiko bunuh diri cukup tinggi.2 VIII. PREVENSI DAN REHABILITASI Sampai sekarang prevensi terhadap timbulnya gangguan penyesuaian belum banyak diketahui. Pada banyak kasus, prevensi terhadap stresor sebagai pencetus gangguan penyesuaian adalah jarang.2

7

Suatu strategi prevensi yang dapat berguna pada banyak pasien adalah pembelajaran proaktif tentang mengatur stres hidup yang biasanya dan memaksimalkan kemampuan mengatasi problem tidak dalam kritis. Terapi yang sesuai dapat mencegah berbagai gangguan mental yang serius seperti penyalahgunaan zat, gangguan depresi mayor, bunuh diri.2

8

DAFTAR PUSTAKA 1. Frank J. Adjusment Disorder (Updated on 2014 Februari 3). Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2192631-overview 2. Kandou JE. Gangguan Penyesuaian. Dalam: Elvira SD, Hadisukanto G, Buku Ajar Psikiatri, ed. ke-2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013. Hal. 317 – 321. 3. Maramis WF, Maramis AA. Gangguan Penyesuaian. Dalam: Maramis WF, Maramis AA, Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, ed. ke-2. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan AUP. 2009. Hal. 322. 4. Sadock BJ, Sadock VA. Adjustment Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry, 10th Ed. New York : Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Pp. 787 – 790. 5. Stubbe D. Adjustment Disorder. In: Stubbe D, Child and Adolescent Psychiatry : A Practical Guide, 1st Ed. New Haven : Lippincott William & Wilkins. 2007. Pp. 160 – 161. 6. Hameed U, Schwartz TL, Malhotra Kamna, et al. Antidepressant Treatment in the Primary Care Office : Outcomes for Adjusment Disorder Versus Major Depression. 7. Kupfer DJ, Horner MS, Brent DA, et al. Anxiety and Stress-Related

Disorders. In: Kupfer DJ, Horner MS, Brent DA, et al, Oxford American Handbook of Psychiatry, 1st Ed. New York : Oxford University Press. 2008. Pp. 426 – 428.

9