Hipertension Arterial En El Embarazo

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Bachilleres Yesenia Sierra, Samuel Vega 5to año de Medicina Comunitaria

E S TA D O S H I P E RT E NS I VO S E N E L E M B A RA Z O

La hipertensión, considerando cualquiera de sus formas, es el problema médico más común que afecta a la mujer embarazada. En Venezuela se ha señalado una prevalencia de 7,7 % y representa la primera causa de muerte materna en nuestro país. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOS PRENATALES Y ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Diciembre 2013 MPPS- OPS-OMS. Pág. 131

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Clasificación de la enfermedad 1. Hipertensió n crónica.

2. Preeclampsi aeclampsia.

3. Preeclampsi a sobreañadid a a una hipertensió n crónica.

4. Hipertensió n gestacional.

6.ª edición J. González-Merlo Capítulo 27Estados hipertensivos del embarazo 371

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PREECLAMPS IA

Se desarrolla después de la 20 SDG Hipertensi ón arterial

>140/90 si no se conocían las cifras previas

Asociació n Proteinuri a ECLAMPSIA

>30 mmHg sistólica y > 15 mmHg diastólica

> 300mg/24hrs > 30mg/dl en muestras aisladas

Aparición de convulsiones tónico-clónicas en una paciente con preeclampsia sin que pueda ser originada por otras causas.

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Hipertensión Crónica Es aquella que existe previamente a la gestación o antes de la 20 o 12 SDG después de la terminación del embarazo. Hipertensión Crónica con preeclampsia agregada de proteinuria y edema HAS Crónica acompañada generalizado. Hipertensión Gestacional Elevación de la tensión arterial después de la 20 SDG, parto o puerperio sin otros signos de preeclampsia y que desaparece 12 SDG

6.ª edición J. González-Merlo Capítulo 27Estadoshipertensivos del embarazo pág. 418

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ETIOLOGÍA Es desconocida. Los factores mas aceptados son: a) Factores Placentarios: - Defecto en la placentación - Fallo en la penetración de las A. Espirales que facilitan el intercambio uteroplacentario, teniendo como consecuencia el fallo a responder a estímulos presores.

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 b) Factores Inmunológicos: 

Alteración funcional de la placenta y del riñón debido a depósitos del complemento e inmunoglobulinas en sus vasos.

 c) Factores Maternos:        

Edad Mayor de los 40 años Raza negra Antecedente de Hta Crónica Enf. Renal Crónica Diabetes Obesidad Embarazo Gemelar Sx. Antifosfolípido.

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FISIOPATOLOGÍA Compromiso de placentaria

Daño Daño Renal Renal (Endotelosi (Endotelosi s) s)

Microinfarto Microinfarto s s en SNC en SNC

Pérdida Pérdida de de proteínas proteínas en en orina orina

Cefalea Cefalea Fosfénos Fosfénos Convulsió Convulsió n n

Disminución Disminución de de la presión la presión coloidosmótic coloidosmótic a a Edem Edem a a

la

circulación

útero

Liberación Liberación de de tromboplastina tromboplastina (microcoágulos (microcoágulos y y vasoconstricción) vasoconstricción) Infarto Infarto Hepático Hepático

Elevación Elevación de de transaminas transaminas as as

Distensión Distensión de de la la capsula capsula

Epigastralgi Epigastralgi a a Dolor Dolor en en HD HD Ruptura Ruptura Hepática Hepática

Trombosis Trombosis Intravascular Intravascular Anemia Anemia Microangiopáti Microangiopáti ca ca (Hemólisis) (Hemólisis)

Destrucció Destrucció n n de de Plaquetas Plaquetas

HELLP HELLP

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CLÍNICA SÍNTOMAS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA • Nausea, vómito, cefalea. • Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen • Trastornos de la visión, escotomas, amaurosis • Hiperreflexia generalizada • Estupor • Irritabilidad

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CLÍNICA HAS: Definida como TA > 140/90 en 2 tomas con un intervalo al menos de 6 horas o el aumento de >30mmHg en la sistólica y >15mmHg en la diastólica sobre los valores normales. PROTEINURIA: Igual o mayor de 300mg en orina de 24hrs o 30mg/dl en muestra aislada. Desaparece después del parto.

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CLÍNICA EDEMA GENERALIZADO (no imprescindible): En cara y manos de carácter persistente a pesar del reposo, pudiendo generalizarse. FILTRADO GLOMERULAR: - Suele ser normal con niveles de angiotensina y renina bajos. - Se produce edema extracelular debido a la hipoproteinemia y a la lesión vascular. -Debido a la disminución del aclaramiento del acido úrico se produce la hiperuricemia, al igual que la retención de sodio.

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Preeclampsia Leve

Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Preeclampsia Severa Si uno o mas de los siguientes criterios está presente:

*

1. Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs 2. Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina tomada al azar 3. Oliguria: <500ml en 24hrs 4. Creatinina sérica >1.2mg/dl 5. Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o visión borrosa) 6. Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hídrica) (Estrada A, et al 2003) 7. Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. 8. Disfunción hepática con elevación al doble de la TGO o de la TGP # > 500mg en orina de 24hrs. Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians 9. Trombocitopenia (< 100.000) and Gynaecologist) The Obstetric and Ginecology Clinics of North America y Las guías clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 10.CID

2008 señalan que es una proteinuria mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con

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Síndrome de HELLP

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Síndrome de HELLP

consiste en: Hemolisis microangiopática, Elevación de las enzimas hepáticas (TGO/AST >70U/L LDH >600U/L, Bilirrubina total > 1.2 mg/dl )

Trombocitopenia

(<100.000)

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CRITERIOS DE GRAVEDAD • • • • • • • • • • • •

TA sistólica >160 mmHg TA diastólica >110 mmHg Proteinuria 2gr o mas /24 hrs Creatinina >1.2mg/dl Hiperuricemia >6mg/dl es pronostico de complicación perinatal (JOGC 2008) Plaquetas <100.000 o anemia microangiopática Elevación de enzimas hepáticas (TGO >70 UI/l, LDH >600 UI/l) dolor epigástrico o vómitos. Cefalea intensa o alteraciones visuales (Fosfénos) Edema pulmonar Oliguria (<600ml/24 hrs) Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo. Síndrome de HELLP: Hemólisis, elevación de transaminasas y trombocitopenia

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PÉRFIL TÓXEMICO HEMATOLOGIA COMPLETA GLICEMIA UREA, CRETININA,AC URICO TGP TGO LDH BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA UROANILISIS PROTEINA DE 24 HORAS PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS PT Y PTT ULTRASONIDO. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOS PRENATALES Y ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Diciembre 2013 MPPS- OPS-OMS. Pág. 134

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

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TRATAMIENTO El tratamiento definitivo es la terminación del embarazo. MEDIDAS GENERALES Se debe mantener a la gestante en decúbito lateral izquierdo con una dieta normosódica rica en proteínas; controlando la tensión arterial y la diuresis. Tratar de evitar estímulos luminosos y acústicos fuertes para no desencadenar convulsiones

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TRATAMIENTO ESTAN CONTRAINDICADOS IECAS (Son teratógenicos, pueden producir Oligohidramnios, falla renal) DIURETICOS (Disminuye el flujo útero placentario) DIAZOXIDO ( Teratógeno) SEDANTES Se suelen utilizar las benzodiacepinas como tratamiento de las convulsiones agudas.

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TRATAMIENTO HIPOTENSORES Se utilizan cuando la TA diastólica es mayor a 100 mmHg, sin modificar el curso de la enfermedad (son solo tratamiento sintomático) a) Vasodilatadores Arteriales: - ALFAMETILDOPA ORAL: Acción lenta, es el de elección como tratamiento ambulatorio en casos leves. -

HIDRALACINA PARENTERAL: Acción rápida, elección intrahospitalario en casos graves.

es

el

de

-

LABETALOL: (alfa y beta bloqueantes) y NIFEDIPINO (Calcioantagonista) son tratamiento alternativos NO definitivos.

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TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTES Sulfato de Magnesio IV •

Tx de elección en la profilaxis de convulsiones y tratamiento de las mismas.

•

Bloquea la acción del calcio en la placa neuromuscular y en las células miometriales.

•

Efecto: cerebral.

•

A dosis altas, es tóxico, produce disminución de ROT, oliguria y depresión respiratoria. Bajo estricta vigilancia de la uresis y FR.

•

En caso de intoxicación el antídoto es gluconato de calcio 1gr IV

Hipotensor,

diurético,

tocolítico

y vasodilatador

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TRATAMIENTO Se puede utilizar en los siguientes esquemas de administración: A) Esquema IM de Pritchard:  Impregnación: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM  Mantenimiento: 5 g IM c/4hrs (en concentración al 50%) B) Esquema IV de Zuspan:  Impregnación: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM  Mantenimiento: 1-2 g IV por hora. C) Esquema IV de Sibal:  Impregnación: 6G IV en 10 minutos  Mantenimiento: 2-3 g IV por hora. D) Esquema Zuspan modificado:  Impregnación: 4G diluidos en 250ml de gluc5% en 20 minutos  Mantenimiento: 1-2G IV/hr en infusión IV continua PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOS PRENATALES Y ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Diciembre 2013 MPPS- OPS-OMS. Pág 38

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TRATAMIENTO Nivel normal de magnesio (Mg) en plasma: 1.52.5 mg/dl Nivel de Mg terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dl Nivel del Mg con dosis de impregnación: 5-8mg/dl Nivel de Mg con dosis de mantenimiento de 1g por hora: 3-4mg/dl

ALERTA DE SIGNOS….!!! Toxicidad del sulfato de Mg ROT (-) 9-12mg/dl DIURESIS dismuída <30ml/hr Paro respiratorio 14.6mg/dl Parálisis 15mg/dl Paro Cardíaco 30mg/dl 6.ª edición J. González-Merlo embarazo.

Capítulo 27 Estados hipertensivos del

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CONDUCTA OBSTÉTRICA

INDUCTORES DE LA MADURACION -Si el feto es 24-34 SEG y hay estabilidad materna se debe iniciar esquema de maduración pulmonar ya que disminuye la mortalidad neonatal, SDR fetal -la interrupción del embarazo una vez estable la madre es la mejor opción. Se pueden utilizar prostaglandinas cervicales incrementaran el porcentaje de éxito para parto. -Los esquemas son: Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

I Consenso Venezolano de MADURACIÓN PULMONAR FETAL SOCIEDAD OBTETRICIA Y GINECOLOGIA DE VENEZUELA. Febrero 2008

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CONDUCTA OBSTÉTRICA CESAREA URGENTE Independiente de la edad gestacional una vez controlada situación materna.

la

Casos graves: - Preeclampsia en donde no hay control de las TA. - Eclampsia (VA permeable, O2, Anticonvulsivante IV) - DPPNI. La TAC o RMN indicadas cuando las convulsiones son atípicas o se prolonga el coma.

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COMPLICACIONE S MATERNAS FETALES • Síndrome de Hellp • Nacimiento prematuro • Hemorragia obstétrica • Oligohidramnios • Convulsiones • SFA • Coagulación intravascular diseminada • Evento cerebral vascular • Insuficiencia renal aguda • Edema pulmonar agudo • Estado de coma

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PREVENCIÓ N - Administración de ASA (100mg) desde los primeros meses de gestación ayuda a la disminución de la incidencia de preeclampsia. (JOGC, 2008) -Ingesta de Calcio (<600mg/día) es recomendable suplementar con calcio oral (al menos 1gr/d) disminuye la incidencia de preeclampsia en embarazadas con factores de riesgo (JOGC, 2008) -Conocer y trabajar sobre los factores de riesgo.

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