Historia Clinica (1)

HISTORIA CLINICA NOMBRES: José Andrés APELLIDOS: Velásquez Jiménez SEXO: Masculino EDAD: 32 Años FECHA DE NACIMIENTO: 21 de marzo de 1982 LUGAR DE NACIMIENTO: Ambato RAZA: mestizo ESTADO CIVIL: Casado NÚMERO DE CEDULA: 182136975-2 NACIONALIDAD: Ecuatoriana PROFESIÓN: ------OCUPACIÓN: Comerciante INSTRUCCIÓN: Secundaria RELIGIÓN: Católico DIRECCION: Pelileo Av. 24 de Mayo y Juan Montalvo NÚMERO DE TELÉFONO: 2871566

NUMERO DE HCL 42291

MOTIVO DE CONSULTA: “Tos “ ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere tener tos, de comienzo inmediato desde aproximadamente 3 días acompañado de odinofagia, malestar general y fiebre 38°C, además expectoración verde que es más abundante en la mañana, que tiene como causa aparente haber estado en exposición al frio por varias horas, hasta el momento no ha tomado medicación y la tos se ha mantenido desde el momento de inicio, por lo cual asiste a esta casa de salud ANTESCEDENTES PERSONALES: Antecedentes Personales NO Patológicos: Hábitos Alimenticios: refiere tener alta ingesta de lípidos y alimentos salados, con bajo consumo de agua. Tabaco: Paciente fuma desde los 20 años de edad, ocasionalmente como promedio de 1 cigarrillo al mes hasta la fecha actual.

No refiere ingesta de alcohol ni drogas Antecedentes Personales Patológicos: Sarampión a los 8 años Amigdalitis y gripes frecuentes Antecedentes Quirúrgicos: Apendicetomía hace 5 años Alergias: Presenta alergia a la humedad, polvo, alimentos como la nuez y maní y penicilina.

ANTESCEDENTES FAMILIARES: Padre de paciente presenta diabetes hace 3 años y madre murió de cáncer de estómago hace 7 meses ANTESCEDENTES SOCIALES: Años de matrimonio: 9 Número de hijos: 2 Relación intrafamiliar: muy buena Habitación: Casa propia, que cuenta con servicios básicos Ingresos económicos familiares: Salario básico Trabajo u ocupación Labora en el mercado mayorista vendiendo pantalones, sin ningún trabajo anterior

REVISION DE SISTEMAS SISTEMAS GENERALES: paciente obnubilado, hidratado presenta malestar general, odinofagia, fiebre y tos con expectoración. Niega dolor en el pecho, escalofríos, pérdida de apetito y secreción nasal. RESPIRATORIO Presenta tos con expectoración de color verde, sin sangre no presenta disnea ni cianosis CIRCULATORIO Presenta palpitaciones normales, sin ningún edema ni dolor en las piernas

APARATO DIGESTIVO Masticación y secreción salival normal, presenta leve grado de halitosis, Además se acompaña de disfagia y odinofagia. No presenta nauseas, vómito, diarrea ni estreñimiento, características de las heces es normal HIGADO Y VIAS VILIARES No presenta ictericia orina y deposición normal APARATO UROGENITAL Actualmente presenta disuria con características de la orina de color amarillo obscuro, volumen urinario normal, chorro normal, sin trastornos en el acto sexual, eyaculación normal ENDÓCRINO No presenta cambios en el aspecto de cuerpo y cara, cantidad de sudor y pelo normal, sin temblores, abundante sed NERVIOSO No presenta trastornos en el sistema nervioso LOCOMOTOR No presenta daños a nivel locomotor APARATO OCULAR Presenta un ligero lagrimeo ocular si ardor, visión normal FARINGE Presenta respiración por la boca y odinofagia LARINGE No presenta disfonía FOSAS NASALES Presenta olfacción normal, con poca secreción sin obstrucción APARATO AUDITIVO

Presenta un leve dolor en el oído derecho sin secreción