Historia Clinica

HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: MARF Edad: 44 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Valle Hermoso Tamps. Domicilio: xxxxxxxx Religión: Católica Teléfono: xxxxxxx Fecha de Elaboración: 29 De Marzo De 2013

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares − Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. − Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. − Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. − Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. − Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. − Abuela paterna; finado, se desconoce causa. − Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. − 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos. − 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. − Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

b) Personales No Patológicos lugar de nacimiento: Valle Hermoso Tamps. Fecha de nacimiento: 25 de Agosto de 1969 Producto de la primera gesta, sin complicaciones durante el parto. Llanto durante el nacimiento. Sin complicaciones neonatales. Se desconoce calificación de APGAR. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha de concreto, enjarrada, cuenta con todos los servicios públicos. Baño diario 2 veces al día, lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida, cambio de ropa diario. Estreñimiento, defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios, habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías. Refiere alimentación balanceada en calidad y cantidad; Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Actividad física moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio Licenciatura. Inmunizaciones completas. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. Presento cáncer de apéndice en el año 2000, con metástasis en el colon ascendente, se encuentra bajo vigilancia médica, medicado con Octeotrida, dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. Intervenciones quirúrgicas: 4, apendicetomía en el año 2000, laparotomía para extracción de tumor en el 2003, laparotomía para extracción de tumor 2004, reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4.  Traumatismos: Niega.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas.  Pérdida de conocimiento: Niega.  Intolerancia a medicamentos: Niega. 

3. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Refiere que día

de ayer (28 De Marzo De 2013) alrededor de las 22 hrs. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama, toma analgésico Paracetamol calmando el dolor. Al día siguiente presenta dolor súbito, intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. Refiere el dolor como continuo y constante, punzante gravativo, que impide movilidad de miembro inferior derecho, levantarse o sentarse. Paciente toma de nuevo Paracetamol que disminuye el dolor ligeramente. 4. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. 2) Adinamia: Niega. 3) Anorexia: Niega. 4) Fiebre: Niega. 5) Pérdida de Peso: Niega. 5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. Aparato Digestivo Niega halitosis, boca seca, masticación lenta, niega pirosis, nauseas, vomito, hematemesis, falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia a ningún alimento. 2. Aparato Cardiovascular Niega disnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema 3. Aparato Respiratorio Niega disnea, cianosis, expectoraciones, dolor torácico y hemoptisis, no presenta disfonía, ni compromiso al respirar. 4. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo ámbar, olor débil. Cuatro micciones al día y sin micciones nocturnas. Niega incontinencia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis. 5. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital, como criptorquidia, fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. Niega dispareunia, prurito o ardor. 6. Sistema Endócrino Niega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al calor.

7. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho, y dolor de espalda baja con predominio derecho. 8. Aparato Hematológico Niega anemia, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatías. 9. Sistema Nervioso Sueño tranquilo de 8 horas, sin pesadillas, no tiene cambios repentinos de estado de ánimo, niega cefaleas, parálisis, parestesias e incoordinación motora 10. Sistema Sensorial Niega trastornos de visión, fosfenos, fotofobia, diplopía, acufenos, disgeusia, anosmia. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. TA: 100/70 mmHg. 2. FC: 70/min. 3. Pulso: 70/min. 4. FR: 22/min. 5. Temperatura: 37 °C.

1. 2. 3. 4.

Somatometria Peso Actual: 62 kg. Talla: 1.66 m. Peso Ideal: 62.5 kg. IMC: 22.5 kg/m2

6. INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino, aparentemente integro, de edad aparente que concuerda con la cronológica, consiente, tranquilo, sin lesiones aparentes, sin facies característica de dolo, con incapacidad para deambular, tez clara, cabello corto, posición limitada por dolor; puede semisentarse, orientado en tiempo, espacio y lugar. 7. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo, cabello ondulado, negro, abundante, de buena implantado, sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. Se confirma buena implantación. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no presenta pediculocosis ni exoparásitos. Pulso temporal presenta, rítmico, de buena intensidad.

2) Ojos A la inspección se encuentra ceja poblada, con terminación a la altura del canto ocular, de color acorde al cabello, sin seborrea aparente, sin pediculosis aparente, completa, de buena implantación aparente. Ojos simétricos, grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos mongólicos, ceja completa. Parpados íntegros, acorde a la coloración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas isocoricas. Esclerótica hidratada, eucrómica, sin lesiones aparentes. Cornea tranparente, integra, sin lesiones aparentes. A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas, sin presencia de seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal permeable y sin secreciones.

3) Oídos A la inspección, implantación a nivel del canto ocular, pabellones auriculares íntegros y simétricos, coloración acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes, sin perforación, lóbulo libre. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni tofos, sin dolor a la palpación. Prueba de reloj: Simétrica. Prueba de Cuchicheo: Simétrica. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. 4) Nariz A la inspección se observa nariz en posición central, pequeña, de coloración acorde al resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin aparente desviación. A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la palpación, cartílago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a la palpación. A la percusión, senos para nasales limpios sin dolor a la percusión. 5) Boca

A la inspección se observan labios simétricos, íntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes. Mucosa eucrómica, hidratada, encías sin gingivitis ni gingivorrea, sin lesiones aparentes. Mucosa oral eucrómica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin lesiones, ni caries. Ausencia de primer molar inferior. 6) Cuello En la inspección se observa cuello cilíndrico, alargado, sin lesiones dérmicas aparentes. Tráquea central. A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales, retro y pre auricular, submaxilares y submentonianos. Tráquea palpable, sin dolor a la palpación, desplazable. Cartílagos laríngeos palpables, sin dolor, desplazables. 7) Tórax A la inspección se observa tórax anterior normo lineó, simétrico, color acorde al resto del cuerpo, escaso vello diseminado, sin lesiones dérmicas aparentes. Sin ginecomastia. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. Inspiración abdominal predominante. A la palpación; choque de punta palpable, sin frémitos ni trhrills. A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. − Área precordial limpia y sin compromisos. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. − Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni desdoblamientos. A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frémito vocal presente. 8) Abdomen A la inspección de observa abdomen globoso, coloración correspondiente al resto del cuerpo, hiperpigmentación en zona de cinturón, respiración predominantemente abdominal, ligero vello diseminado, cicatriz quirúrgica antigua en la región de epigastrio e hipogastrio, cicatriz umbilical, vello púbico androide, sin presencia de hernias ni masas aparentemente. A la palpación el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, panículo adiposo de 2 cm.

No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpación. Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa iliaca izquierda. Hígado palpable, si presencia de dolor. Bazo no palpable. − Signo de Blumberg (-). − Signo de Murphy (-). Durante la maniobra de atrapamiento de riñón, se logro atrapar ambos riñones. El paciente no refirió dolor. A la percusión se percibe el timpanismo generalizado; en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. Signo de Jordano (-). A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado. 9) Musculoesquelético Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin cifosis o lordosis. A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos contraídos. Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros, simétricos, bien conformados, ángulo de carga sin alteraciones, color correspondiente al resto del cuerpo, escaso vello en antebrazo, sin lesiones ni cicatrices aparentes, si edema, uñas si onicomicosis ni onicodistrofia. A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros, aparentemente asimétricos, bien conformados, posición antalgica, vello escaso diseminado, color correspondiente al resto del cuerpo, sin cicatrices aparentes, edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de muslo derecho y cadera. Pliegues poplíteos, maléolos aparentemente asimétricos, ángulo a nivel de genu sin alteraciones, desviación de los primeros ortejos el valgo bilateral, uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia. A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo. Tono muscular disminuido en pierna izquierda. No existen datos de hipertrofia. Extremidad derecha acortada 2 cm. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. En extremidad inferior derecha, movimientos en pasivo de cadera de flexión, abducción, aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir; abducción con limitaciones e intenso dolor.

Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y extensión presentes con limitación y dolor. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. Movimientos en activo de flexión, extensión, hiperextensión, abducción y aducción presentes sin limitaciones, eversión e inversión con dolor al realizarlo. Maniobra de Trendelemburg positiva.

8. Dx: Síndrome doloroso − Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha. − Lumbalgía con predominio derecho.

9. PLAN: Medidas higiénico dietéticas. Abundantes líquidos. Reposo en cama. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días. Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación de almohada pequeña en flanco izquierdo. − Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las noches después del baño; colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. − Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel traumatología. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral derecha. − − − − − −