Historia Clinica Adulto Mayor

HISTORIA CLINICA I.

Ficha de identificación:

Nombre: MCFN. Edad: 73 años. Sexo: Femenino. Lugar de Nacimiento: Residencia: Villahermosa, Tabasco. Estado civil: soltera.

II.

Antecedente heredo familiares: negados.

Antecedentes no patológicos: habita en casa propia, paredes, piso y techo de concreto, cuenta con todos los servicios de urbanización, viven con animal dentro de casa (perro), tiene una alimentación regular, su higiene buena y cuenta con todas sus vacunas. III. IV.

Antecedentes patológicos: negados. Antecedentes gineco-obstetricos:

menarca a los 14 años con un ritmo 4x28 dias, inicia su vida sexual a los 22 años con 3 parejas, G: 1, P:1, A:0, C:0. Fecha de ultima regla no recuerda. V.

Padecimiento actual:

Paciente la cual refiere artralgias acompañada de dificultad a la deambulación desde hace 12 años la cual ha ido aumentando, refiere haber consumido diversos medicamentos para controlar dolor sin contar con mejoría significativa. Actualmente a la deambulación utiliza apoyo por baston y andadera. VI.

Exploracion física:

paciente conciente, orientada en sus dos esferas neurológicas persona y espacio, con palidez de tegumentos, buena hidratación. Se aprecia masa en cara posterior de la cabeza no dolorosa, movible y suave al tacto, la cual corresponde a un lipoma. Cuello, torax y abdomen sin alteraciones aparentes. Miembro superior derecho se aprecia el primer y segundo ortejo con rigidez, restos sin alteraciones. En ambos miembros inferiores se aprecia varices, rigidez de extemidad derecha

Vive con hija, la cual no le brinda una buena atención ella realiza sus actividades sola ( bañarse, lavar ropa, limpiar casa, hacer comida). Solo la familia de un hermano es la que le brindan a poyo. Sus únicas salidas son a la iglesia ya que por su condición de que no puede caminar y que le duelen mucho sus piernas no sale a otros lugares.