Historia Clinica De Endocrinologia

HISTORIA CLINICA DE ENDOCRINOLOGIA

2.

ECTOSCOPÍA  Estado de gravedad : En aparente estado de normalidad  Edad aparente : 75 años  Signo destacado:

3.

ANAMNESIS  Filiación •

Nombre LIZARME MERNA , LEONIDAS

•

Edad 75 AÑOS

•

Sexo MASCULINO

•

Raza MESTIZA

•

Ocupación JUBILADO , TECNOLOGO

•

Estado Civil CASADO

•

Lugar de Nacimiento ANDAHUAYLAS- TALABERA

•

Procedencia LIMA

•

Grado de Instrucción PRIAMRIA INCOMPLETA

•

Religión CATLICA

•

Fecha de Ingreso 04/11/13 TRANSFIERE DE CONSULTA EXTERNA

•

Persona responsable: ALMEIDA MONTERO MARTINEZ (ESPOSA)

 Enfermedad actual •

Signos y síntomas principales

•

HIPERGLUCEMIA POSTRANDIAL, DOLOR ADDOMINAL Y SUDORACION

•

Tiempo de Enfermedad 3MESES

•

Forma de inicio: INSIDIOSA

•

Curso : PROGRESIVO Relato de la enfermedad

El paciente con enfermedad crónica diagnosticado con diabetes miellitus tipo2 hace aproximadamente 11 años como consecuencia de un accidente de tránsito ,en el cual se lesiono el páncreas . El paciente refiere inicio de enfermedad hace 3 meses el cual se caracteriza con un dolor esporádico tipo ardor en el epigastrio y en el hipocondrio izquierdo que se irradia hacia a la espalda. Este dolor sucedia cuando realiza una actividad física o en las mañanas . de intensidad 6, refiere que ha disminuido luego de la hospitalización. También refiere q hace 2 meses tuvo episodios de sudoración excesiva luego de la ingesta postprandial de una a dos horas y cede espontáneamente. El paciente refiere que vino por consulta externa a endocrinología y presento una glucemia de 401, motivo por el cual fue hospitalizado para el control de la glucemia actualmente el día de hoy 10/11/13 la medición en la mañana 8am fue de 135 y a las 11am fue 263. Funciones biológica Apetito DISMINUIDO Sed: CONSERVADO Orina : NORMAL Deposiciones: NORMAL Sueño: CONSERVADO CON ANSIOLITICOS Peso: de 68 a 72 kilos ANAMNESIS  Antecedentes Personales Generales Av asociación Virgen del Carmen Mz y N 1- ATE VITARTE Vivienda MATERIAL NOBLE CON SERVICIOS BASICOS, CRIANZA DE CUYES Y MASCOTA UN PERRO Alimentación REFIERE QUE EVITA LOS CARBOHIDRATOS DE FACIL ABSORCION Ocupaciones anteriores TECNOLOGO MEDICO VIAJES RECIENTES : NO REFIERE

Hábitos nocivos NO REFIERE Fisiológicos Desarrollo físico psíquico APARENTEMENTE NORMAL Patológicos Enfermedades médicas TRASTORNO DE ANSIEDAD HACE 20ÑOS DIEBETES MILLITUS 2 HACE 11 AÑOS DISLIPIDEMIA HACE 5 AÑOS NEUROPATIA PERIFERICA : ADORMECIMIENTO DEL ANTEBRAZO DE LA MANO DERECHA Intervenciones quirúrgicas Accidentes y traumatismos UN ACCIDENTE DE TRANSITO HACE 11 AÑOS Alergias alimentaria o medicamentosa NO REFIERE Vacunaciones COMPLETA Actividad sexual NO REFIERE Transfusiones NO REFIERE Familiares Padres NO REFIERE HERMANOS 7 VIENVEN 2 EN LA ACTUALIDAD Esposo (a) VIVA PEROSNA RESPONSABLE Hijos 4 EXAMEN FISICO Signos vitales:110/70 FC 87/MIN FR 19 / min T 37,2 C Examen general paciente ventilado, colabora con el examen aunque se desorienta por momentos PIEL Y FANERAS: piel tibias, elasticidad conservada.