Historia Clinica

HISTORIA CLINICA I) ANAMNESIS:

1.- Filiación: Nombre:

Blanco Paye FELIPA

Edad:

55 años

Sexo:

Femenino

Estado Civil: Casada Procedencia: La Paz – provincia Manco Cápac Residencia Actual: Rio seco Fecha de Nacimiento: Ocupación: Agricultora Religión: Católica Raza:

mestizo

Fecha de Consulta o Internación: 03 de mayo del 2014 Fecha de Elaboración de H.C. : 16 de mayo del 2014 Servicio: Emergencia Cama: C

Piso: 1

Fuente de Información: La paciente

2.- Motivo de consulta: -Dolor abdominal -Dolor de cabeza -Pérdida de apetito -Diarrea -Insomnio -Nauseas -vómitos

3.- Historia de la Enfermedad Actual:

Sala: 12

Paciente que consulta por un cuadro clínico aproximadamente un mes de evolución ,caracterizado por dolor tipo punzante localizado en el abdomen en la región umbilical con inicio brusco, Menciona que meses atrás realizaba esfuerzos físicos lo cual haya podido ser la causa de la hernia que irradia hacia el abdomen en forma generalizada y que no se atenúa con movimientos ni medicamentos acompañado con inflamación y enrojecimiento en la zona y dificultad para realizar algún tipo de esfuerzo físico como levantar cosas pesadas o realizar evacuaciones intestinales, también afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde el inicio y refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos para mejorar el cuadro. El dolor abdominal de tipo punzante intenso fue el motivo por el cual fue llevado a emergencias al hospital obrajes donde es intervenido quirúrgicamente .

4.- Antecedentes Personales Patológicos: Paciente menciona que a los 14 años de edad tubo una luxación de tobillo en el pie derecho

5.- Antecedentes Personales No Patológicos: ALIMENTOS: 3 veces al día dieta variada SUEÑO: 7 horas EJERCICIO: no ALCOHOL: En ocasiones hasta llegar a la embriagues TABACO: los días martes y viernes VIVIENDA: Adobe y techo de paja

6.- Antecedentes Patológicos Familiares (Heredofamiliares): Menciona que uno de sus hijos murió por diarrea a los 2 años aproximadamente

7.- Antecedentes Gineco-Obstétricos: Paciente menciona que su menarca fue a los 13 años ,el primer hijo los tubo a los 21 años y los partos que tubo de sus 4 hijos todos fueron parto natural y ninguno cesaría , niega abortos, la fecha de ultimo menstruación no recuerda.

II) ANAMNESIS (REVISION) POR SISTEMAS: CABEZA:

refiere cefalea en región temporal derecha

OJOS: refiere agudeza visual para visión cercana OIDOS: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja densidad NARIZ: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria BOCA: refiere tener mal aliento por las mañanas en ocasiones FARINGOLARINGE: no refiere RESPIRATORIO: refiere tos seca ocacional CARDIOVASCULAR: no refiere GASTROINTESTINAL: refiere gastritis GENITOURINARIO: refiere tener orina de color amarillento y olor amoniacal APARATO GENITAL FEMENINO: no refiere LOCOMOTOR: No refiere ENDOCRINO: No refiere SANGRE: No refiere PIEL: niega lesiones primarias y secundarias,escamacion,calvicie,prurito, cianosis NEUROLOGICO: No refiere ninguna alteración PSIQUIATRIA: No refiere III) EXAMEN FÍSICO GENERAL: Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona cuya edad aparente concuerda con la edad biologica, lenguaje coherente y fluido, ropa limpia y fresca y no presenta olor desagradable, fascies compuesta. SIGNOS VITALES: TA. = 110/80 mmHg FR.= 20 ciclos resp./minuto FC.= 67 lat./minuto

Pulso.= 70 puls./minuto TEMPERATURA.= Oral 36.5 grados centígrados Peso = -Talla= --

IV) EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: 1.- Cabeza a.- Cráneo: posición centrada ,simétrica, normo cefálica, no dolorosa a la palpación sin presencia de masas ni depresiones y consistencia conservada cuero cabelludo blanco sin descamaciones ni lesiones y cabellos negros , abundantes, consistentes b.- Cara: -Pestaña: simétricas, negras ,distribuidas ,simétricamente en la hilera -Cejas:

simétricas, negras ,arqueadas

-Ojos: a la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral no hay signos de triquiasis, distriquiasis, pinguecula, entropión , ectropión y los reflejos pupilares normales -Nariz: A la inspección es simétrica, tabique nasal sin desviaciones sin presencia de lesiones en el dorso, raíz cuerpo y alas nasales sin signos de epistaxis -Boca: A la inspección se observan labios pálidos secos, comisuras labiales sin desviaciones y ausencia de sialorrea, tialismo e internamente encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal ausencia de gingivorragia lesiones en carrillos ,macroglosia , microglosia , amígdalas y úvula normales -Oídos: pabellones auriculares sin alteraciones ni lesiones como forúnculos 2.- Cuello: ala palpación del cuello no se perciben nódulos ni lesiones por medio de maniobras de quervain,crile, haley no se palpan anomalías 3.- Tórax: observa simétrico sin abombamientos frecuencia y ritmo respiratorio sin alteraciones adecuada extensibilidad y elasticidad ,murmullo vesicular presente en todo los campos pulmonares ruidos cardiacos rítmicos sincrónicos con el pulso sin soplos o desdoblamientos,

4.- Abdomen: blando ,depresible,sin masas ni viseromegalias, ruidos abdominales peristálticos normales sin signos de irritación peritoneal y dolor intenso en región abdominal en la parte umbilical y enrojecimiento del lugar. 5.-Urinario: No evaluados 6.- Extremidades Superiores e Inferiores: simétricas sin lesiones primarias ni secundarias, sin dificultad al movimiento bien perfundidas ysin edemas 7.- Columna Vertebral: 8.- Endócrino: no evaluados 9.- Vascular: no evaluados 10.- Tegumentario (Piel): Color blanca hidratada, húmeda, lubricada, bascularizada, consistencia conservada sin lesiones primarias ni secundarias, ni cicatrices ,tatuajes. 11 .- Neurológico: Paciente consiente alerta ubicada en espacio tiempo y persona