Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA No. 18 1 1.

ANAMNESIS Historia Clínica No. 008 - 32548

Datos de filiación

Nombre: Cachiguano Castañeda Nelson Rodrigo CI. none Edad: 29 Sexo: M Raza: Indigena Estado civil: Union Libre Profesión: Jornalero Lugar Y Fecha De Nacimiento: Otavalo, 02/12/1987 Residencia Actual: Ingahurco

Residencia Ocasional: Av. Las Americas

Teléfono: -------Instrucción: Primaria Religión: cristiano Lateralidad: diestra

Tipo de sangre: ORh+ Referencia: Fecha ingreso: 29-10-2017

2.

Forma de llegada: Ambulatorio

Hora: -----

Motivo de Consulta 

3.

Teléfono: -----------

Molestias genitales

Enfermedad actual 

Paciente refiere presentar secreción por la uretra de +- 48h de evolución además de ronchas en región genital de 3 semanas de evolución teniendo como causa aparente haber tenido relaciones sexuales con “amante” ; se acompaña de prurito, disuria y dolor testicular de 6/10 EVA que se irradia a región anal, no refiere haber tomado medicación, al momento se encuentra sintomático por lo que acude a este centro de salud

4.

Revisión de aparatos y sistemas

Fiebre hace 24 h

5.

HISTORIA PASADA PATOLÓGICA

APP: No refiere APQx: No refiere Alergias: No refiere

-

2

FUENTE DE INFORMACIÓN: directa, paciente colaborador.

EXAMEN FISICO 

SIGNOS VITALES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPREATURA SATURACIÓN ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA AXILAR DE OXIGENO PESO TALLA 100/60

52

19

36.1

98%

59kg

EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, álgica, afebril e hidratado. De biotipo constitucional atlético. En decúbito dorsal activo, con marcha conservada.

GLASGOW: OCULAR: 4

VERBAL:5

MOTOR:6

TOTAL: 15

Edad aparente concuerda con la real.

EXAMEN FÍSICO ESPECÍFICO TÓRAX: Tórax simétrico de tamaño y forma normal, expansión conservada PULMONES: Sonidos percutorios normales, Murmullo vesicular conservado. CORAZÓN: Corazón rítmico Frecuencia cardiaca 58 latidos/min Ruidos cardiacos R 1 Y R2 de normo fonéticos Sin presencia de soplos ni ruidos sobre añadidos ABDOMEN: Abdomen suave, depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos aumentados presentes.

1.60 m

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Biometría Hemática Leucocitos 14.890 Neutrofilos 68.1% PCR 20.3 EMO leucocitos + + + piocitos 43-45 bacterias++ DIAGNOSTICO ETS gonorrea Hidrocele Orquiepididimitis

MEDIDAS TERAPEUTICAS- TRATAMIENTO Cloruro de Sodio 0.9% 1000cc, 300cc Stat, 100cc/h Ciprofloxacino cada 12h vo Ketorolaco ALTA •

Fecha: 30/10/2017

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Hora: 10:30 am