Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA JORGE EDUARDO ESPINOZA RÍOS PEDIATRA HRDLMCH

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA • “Cualquier persona, y hasta una computadora, puede llenar un formato de historia clínica. Pero elaborar una “verdadera” historia clínica, detectar la importancia de cada dato, encontrar las relaciones entre toda la información, utilizar un criterio científico sin olvidar el sentido humano”

Gilberto Treviño Martínez. Pediatria. Cap. 7: Historia Clínica Pediátrica. 2º Ed. México 2009

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Definición: • Es el documento más importante de Pediatría: • Objetivo: El objetivo práctico de la historia clínica es registrar todos los datos (información) necesarios para el conocimiento del paciente y de su enfermedad y que conduzca al análisis del problema clínico. • Único: La historia clínica en pediatría se diferencia en numerosos aspectos teóricos y prácticos de la no pediátrica, por múltiples matices, que son características propias de la infancia y de sus problemas médicos. • Dimensión Jurídica: Se constituye en una constancia para Auditoría Médica y Medicina Legal

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Diferencias de historia Clínica Pediátrica : Es diferente y variable: • Los tres aspectos de la praxis actual: pediatría clínica, pediatría preventiva y pediatría social, que requieren considerar condiciones previas (antecedentes) propios del niño. • Amplia diversificación de sus problemas médicos, que exigen una adaptación obligada de la historia clínica a los datos fisiológicos y fisiopatológicos de cada período de la edad del desarrollo, desde el recién nacido al adolescente, pasando por los períodos de lactante, preescolar y escolar. • Modelos de asistencia médica pediátrica: la pediatría extrahospitalaria y la hospitalaria, dentro de los cuales existen a su vez numerosas variantes asistenciales, de acuerdo al marco social (Seguro social, Público, práctica privada, etc.). • Diferenciación Obligada según su uso para la pediatría general o para una de las múltiples especialidades pediátricas que se integran en la moderna pediatría.

Antonio Galdos, Tratado de exploración Clínica en Pediatria, Ed Masson 1995

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Requisitos de la historia clínica pediátrica • Que sea confidencial • Debe ser custodiada, • Ser veraz • Ejecutada por una persona idónea. • Tiene que ser llevada a cabo dentro de un marco legal que la rija.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA REQUISITOS PARA ELABORACIÓN • Disponer de tiempo: Paciencia, escuchar puntos de vista • Mostrar actitud: Respeto, afecto, “Trampas” para acercarse, • Lenguaje sencillo • Interrogatorio preciso, secuencial, ordenado • Promover participación del niño • Reiterar dirigir o ampliar interrogatorio: Rectificar o Ratificar. • Ambiente y material adecuado • Respetar aspectos éticos: Pudor, presencia obligatoria de los padres.

Componentes de la historia clínica Pediátrica  Identificación o Filiación  Anamnesis Motivo de consulta Enfermedad actual  Antecedentes personales: Antecedentes perinatales, neonatales Desarrollo psicomotor Hábitos Alimentación  Antecedentes Patológicos Quirúrgicos Alérgicos Inmunizaciones  Antecedentes familiares  Antecedentes epidemiológicos

     

Examen físico Impresión diagnóstica Diagnósticos diferenciales Plan diagnóstico Diagnóstico final Firma y sello del médico

Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S28-S37

ENTREVISTA PEDIÁTRICA • El niño es parte de un trinomio: madre-hijo-medico. • En el RN, lactante y gran parte de los preescolares el interrogatorio es indirecto.

IC ED M O

Experiencia Temores Nivel Psíquico Nivel Cultural Nivel Social

M AD RE

• Cuanto mayor es el niño tanto más conveniente resulta incluirlo en la entrevista, preguntándole a él directamente. Experiencia Habilidad Paciencia Actitud Disponibilidad

NIÑOEdad

Emotividad Temor Sugestionable

Antonio Galdos, Tratado de exploración Clínica en Pediatria, Ed Masson 199

IDENTIFICACIÓN • En la identificación (Filiación) se debe registrar la documentación, la edad, el sexo, la fecha de nacimiento, raza. • El origen y la procedencia son importantes epidemiológicamente (patologias circunscritas a determinadas áreas geográficas). • Describir la fuente de la información, relación con el niño, la edad, el estado de salud, la ocupación, Calificar credibilidad, contradicciones, religión.

MOTIVO DE CONSULTA • Es una herramienta “inicial y obligatoria” que permite orientar el interrogatorio. • Consignar Síntoma Principal o Dominante y Síntomas secundarios o acompañantes. • Se relata el problema de salud de manera descriptiva no necesariamente en términos médicos, en palabras del informante en forma breve, concreta y objetiva. • Se deben colocar en comillas las palabras textuales, populares con las que el paciente/familiar describe los signos y síntomas.

ENFERMEDAD ACTUAL • La cronología es lo que más ayuda a contribuir en la organización y claridad. • Tomar cada dato (signo o síntoma) como un elemento y transformarlo a un lenguaje médico, explorándolo hasta agotarlo, desde cuando inició, cómo se introdujo dentro del cuadro actual, cómo ha evolucionado en el tiempo y/o cuándo desapareció. (principio, evolución y estado actual [PEEA]). Los datos deben seguir una secuencia lógica. • El primer día de la enfermedad actual corresponde al momento que cambió el estado de salud del paciente, si un paciente tiene condiciones de base al inicio de su enfermedad actual debe estar registrado en antecedentes personales.

ENFERMEDAD ACTUAL • Se emplea terminología médica, pero no se especifica diagnóstico. • Los escolares identifican los signos y síntomas. Los demás detalles y el tiempo de inicio de los síntomas, aclararlo con los padres. Los niños mayores pueden dar mayor información. • También se incluyen los diagnósticos, exámenes auxiliares y tratamientos anteriores a la consulta actual. • El examinador conduce la entrevista para relatar de una forma coherente los síntomas y signos la enfermedad actual.

LÍNEA DE TIEMPO 7

6

5

4

3

2

1

Fiebre

Coriza, rinorrea Tos Seca

Tos con secreciones Dificultad respiratoria

0

ANTECEDENTES • Existen 5 antecedentes, o condiciones previas al problema de salud que está presentando el niño: • • • • •

Antecedentes perinatales , Antecedentes Vacunales, Antecedentes Alimentarios, y Desarrollo psicomotor. Antecedentes Epidemiologícos

• Además se incluyen los antecedentes de toda Historia Clínica: • Antecedentes personales, • Antecedentes Patológicos, los farmacológicos, los quirúrgicos, los transfusionales, los alérgicos, • Antecedentes familiares.

Antecedentes Perinatales • Embarazo: Desde la etapa preconcepcional (la edad de La madre, el estado nutricional, si fue deseado), si hubo CPN, o patologías que acompañaron el embarazo sobretodo el 3º trimestre. • Parto: Indagar sobre la forma de terminación del embarazo; en cuanto al nacimiento, registrar la edad gestacional, el peso, la talla y si es posible el perímetro cefálico al nacer, ya que se sabe que éstos son datos de punto de apoyo para un seguimiento Antropométrico. • Interrogar sobre si hubo necesidad de reanimación u oxígeno al momento del nacimiento, Apgar, hospitalizaciones sus motivos y el tiempo de duración.

Antecedentes Perinatales • Se debe realizar un análisis de los valores antropométricos obtenidos al nacer, definir grupos de riesgo para el peso al nacer y peso para la edad gestacional. Actualmente se piensa que muchas enfermedades crónicas del niño y del adulto, se originan en éstos trastornos del crecimiento fetal.

Antecedentes Vacunales

• Hacer una descripción histórica de las vacunas que ha recibido en el transcurso de la vida. • Revisar Tarjeta de controlo e inmunizaciones y Verificar cicatriz de BCG. • Puede emerger el diagnóstico de una vacunación incompleta y esto es un diagnóstico que puede ser considerado como una urgencia en salud pediátrica.

NTS Que establece el Esquema Nacional de Vacunación 201

Antecedentes de desarrollo psicomotor • Todo paciente que consulte independiente del motivo de consulta, debe ser analizado con la realización de la escala de desarrollo psicomotor: • En el menor de 30 meses: Test Abreviado Peruano (TAP). • De 3 a 4 años: Pauta Breve

• Evalúe las 4 esferas del desarrollo: • • • •

La esfera motora gruesa, Motora fina, Del desarrollo del lenguaje y Del desarrollo social

• Verificar Carnet de Control de Crecimiento y Desarrollo.

Historia Nutricional • Registrar la duración y el tipo de lactancia que recibió el niño; cuánto tiempo tuvo lactancia exclusiva; cuándo inició la alimentación complementaria, las características y el método. Se debe describir cómo fue ésta alimentación complementaria, si hubo preferencias. • En niños mayores: Se describe el tipo de alimentación que recibe el niño, cantidad y número de veces al día, uso de sal iodada, describa el tipo de dieta en una semana, alimentación forzada, tipo y formas de desarrollo alimentario, etc., Y cultura alimentaría materna. Si recibió suplementación de Fe++, Vitamina A, Micronutrientes. • Igualmente indagar sobre el hábito de la defecación, y si hay manifestaciones de intolerancias alimentarias tanto en sus formas digestivas como sus manifestaciones en otros sistemas.

Antecedentes Epidemiológicos • Residencia: Describir cómo es la residencia, su microambiente, si vive en condiciones rurales o urbanas. Interrogar sobre la presencia de servicios públicos domiciliarios manejo de las excretas, suministro de agua potable. Número de habitaciones, tamaño, ventilación, iluminación y si es compartida por varias personas. Cuántas personas viven en la casa, cuántas duermen en el cuarto, definir si existen condiciones de hacinamiento o colecho. • Recursos Económicos: Ingresos Familiares, presupuesto familiar, otros miembros que trabajan. • El tipo de facilidades para dormir y preparar alimentos. Aseo personal: interrogue con delicadeza y con preguntas adecuadas para no invadir aspectos que los padres o el niño consideren muy personales o superfluos.

Antecedentes Epidemiológicos • Integrantes de la Familia: ¿Quién vive con el niño?, Para precisar estado marital de padres u otras formas de vida. ¿Quién se encarga de cuidarlo? • Riesgo de zoonosis por la existencia de vectores trasmisores de enfermedades, o si hay endemicidad para patógenos en el área de dónde procede, si ha visitado áreas especiales en el período que preceda la consulta. • La presencia de mascotas, si hay otros animales domésticos, presencia de fauna nociva (moscas, cucarachas, ratas, otros). • Contactos TBC intra o extra domiciliarios.

ANTECEDENTES FAMILIARES. • Estado de salud y edad de los padres, hermanos tíos o abuelos, escolaridad y estado laboral, enfermedades previas, situación económica, situación social (hijo legítimo, adoptado, consanguinidad, etc.). • ¿Adicto en la familia; codependencia? ¿Familia funcional? • Registre enfermedades hereditarias potenciales: obesidad, hipertensión arterial, diabetes, etc. Haga un árbol genealógico. • Enfermedades trasmisibles en familiares no consanguíneos, pero que conviven en el hogar del niño.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS • Pregunte cuáles enfermedades ha sufrido previamente y cuándo las padeció: si es posible el diagnóstico certero o probable. • Hospitalizaciones Previas, motivos, duración, complicaciones, tratamientos y referencias. • Anotar en forma cronológica. • Quirúrgicos: anótese el tipo de operación, fecha en que se efectuó, quién y dónde se realizó y si hubo o no complicaciones.

EXAMEN FÍSICO • En cuanto a la estructura del examen físico: • Medición de signos vitales: temperatura , pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial, Saturación de Oxigeno. • Somatometria como peso, talla, y perímetro cefálico. Valoración y diagnóstico Nutricional. • La exploración física se debe realizar en forma segmentaria.

• Son importantes recomendaciones como adoptar una conducta lo más afectiva posible con el niño. Dejar las exploraciones molestas para el final del examen físico. • Siempre se debe contar con un ambiente higiénico, cálido e iluminado en el cual se disponga de equipo e instrumentos adecuados pediátricos. La presencia del padre.

EXAMEN FÍSICO Estado General: Debe realizarse mientras se interroga, antes de examinar y durante el examen. • Inspección Previa • • • •

Ambiente: forma de llevarlo, personas que lo acompañan. Sensación de enfermedad: Sano o en buen estado, mal estado, grave. Sensorio: Excitado, Normal, deprimido, obnubilado, sopor, coma. Conducta/ Humor: sonriente, irritable, lloroso, etc.

• Inspección General: • • • • • •

Fisionomía: Facies, malformaciones. Inspección de las manos Estado nutricional Piel y mucosas, Actitudes, posturas y Movimientos Masas visibles.

EXAMEN FÍSICO • Piel, Anexos y TCSC: • Color: Cianosis, ictericia, palidez. • Turgencia: Edemas • Lesiones: Describir las lesiones (Morfología, localización, patrones de distribución), erupciones, Dermatitis, observar maceración de la piel por contacto prolongado con pañal mojado. • Estado de higiene. • Otros: Hemangiomas, Nevus, Manchas café con leche, Manchas Mongólicas, (son normales y desaparecen a los 2 años de edad).

EXAMEN FÍSICO Cráneo: • Forma, tamaño (PC; es importante en menores de dos años), asimetría, hundimientos/protrusiones. • Palpar las suturas y fontanelas. Si las fontanelas están prematuramente cerradas pensar en: microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo. • Verificar si las fontanelas están abombadas, para identificar hipertensión endocraneana, meningitis. • Si la fontanela está más amplia de lo normal puede deberse a: hidrocefalia, hipotiroidismo, prematuridad, malnutrición. • Podemos encontrar suturas cabalgadas lo que requiere observación y seguimiento.

EXAMEN FÍSICO • FACIES: observar la forma, simetría de movimientos (descartar parálisis facial), edema o aumento. • OREJA: observar anomalías externas en pabellón auricular o ausencia de las mismas, implantación baja de las orejas, secreciones, higiene. Otoscopia evaluar el tímpano: color, brillo, o presencia de secreciones. • OJOS: • • • • • • •

párpados: observar hinchazón, cambios de color. Conjuntivas: color, palidez, secreción. Esclerótica: ictericia, cambio de color. Pupilas: acomodación y tamaño. Movimientos oculares: completos y simétricos. Globos oculares: si hay protrusión o si éstos son pequeños. Estrabismo (debe hacerse el diagnóstico a los 6 meses de edad) derivar para evaluación por médico oftalmólogo.

EXAMEN FÍSICO • NARIZ observar si las fosas nasales están permeables. Evaluar deformidades o desviación del tabique. Observar si el niño respira bien por la nariz estando con la boca cerrada. Si hay presencia de congestión nasal y secreción sanguinolenta. • BOCA observar simetría, mucosa, encías, frenillo sublingual, piezas dentarias. Malformaciones como fisura palatina anterior y posterior. Mala oclusión, higiene (presencia de caries). Inspeccionar: labios encías, lengua, amígdalas, faringe, estado de higiene. Descartar: inflamaciones, hemangioma o parálisis. Dentición: erupción y caída de la primera dentición.

EXAMEN FÍSICO Cuello: • explorar simetría, flexibilidad, presencia de dolor, tumoraciones, aumento de volumen de los ganglios. • Evaluar glándula tiroidea, buscando bocio congénito, nódulos o tumoraciones.

EXAMEN FÍSICO Tórax: • Observar Forma, protuberancias óseas, retracciones, pectus excavatum, tórax en quilla o en pichón,, clavículas, posición de los pezones, glándulas mamarias (el tamaño puede ser asimétrico temporalmente y sensibles durante la pubertad en ambos sexos), escápulas, protuberancias dorsales, puntos dolorosos. • AR: tipo de respiración (junto con la movilidad abdominal), tiros, estridor, tos, auscultación de los ruidos respiratorios, ausencia de los mismos, aumento o disminución de la transmisión de la voz, matidez, estertores. • CV: hiperactividad precordial, localización e intensidad del choque de la punta, auscultación de los ruidos cardiacos, soplos (localización, duración, intensidad, cambios, transmisión), frémito, pulsos.

EXAMEN FÍSICO Abdomen: • Observar distensión abdominal (Perímetro abodminal), circulación venosa colateral, ombligo de acuerdo a la edad (cuidado e higiene), cicatrices. Presencia de diastasis muscular, hernias umbilicales, inguinales. Adenopatías Inguinales. • Auscultar Ruidos Hidroaéreos, soplos. • Palpar determinando si hay crecimiento del hígado, bazo y tumoraciones. • Percutir: matidez, timpanismo, reflejos, dolor a la palpación, rebote, ascitis,

EXAMEN FÍSICO • Columna vertebral: observar asimetrías, rigidez y postura estando el niño sentado, de pie y acostado, verificando si hay desviaciones de la curvatura normal de la columna: lordosis, escoliosis y cifosis. En el recién nacido evaluar presencia de espina bífida que se puede manifestar por: presencia De bulto graso, mancha rojiza, zona de pelos largos anormales u orificio cutáneo en cualquier zona desde el cuello a la región sacro coxígea.

EXAMEN FÍSICO • Extremidades: Observar simetría, deformidades y acortamientos. Descarte de Displasia de Cadera: Recién nacidos, valorar el signo de Barlow. En lactantes, valorar el signo de Ortolani. Otros hallazgos pueden ser acortamiento de uno de los miembros; limitación en la abducción, en el lado afectado y asimetría de pliegues. En niños de 1 año 6 meses observar piernas arqueadas y dificultad en la marcha. A partir de los 2 años examinar el arco plantar para diagnosticar pie plano.

EXAMEN FÍSICO • Genitourinario: Observar el tamaño y forma de los genitales externos, higiene, presencia de inflamación, dolor o secreciones. • En niñas, observar, labios mayores, menores, clítoris, himen. Detectar sinequia de labios (labios menores unidos y no se observa himen). • En niños, determinar el tamaño, ubicación, palpación de los testículos descartar criptorquidia, hidrocele y observar prepucio para descartar fimosis, hipospadia, epispadia. En el pene determinar tamaño, presencia de fimosis y/ o adherencias del prepucio, inflamación y dolor.

EXAMEN FÍSICO Ano: • En recién nacidos verificar características y permeabilidad. • Observar fisuras, fístulas perianales, malformaciones ano rectales. • Preguntar por las características de las deposiciones a fin de identificar alteraciones (diarrea, estreñimiento, etc).

EXAMEN FÍSICO Examen Neurológico: • Observar el comportamiento general, capacidad de comprender y comunicar, según edad. Evaluar calidad del sueño, si se despierta fácilmente, o duerme por periodos cortos. Tener en cuenta el llanto y la irritabilidad continua y persistente. • Evaluar pares craneales. • Evaluar reflejos primarios: - Extensión cruzada desde el nacimiento hasta los 02 meses. - Moro desde el nacimiento hasta los 04 meses.- Presión palmar desde el nacimiento hasta los 04 meses. - Reflejo de marcha desde el nacimiento hasta los 03 meses. - Defensas laterales, desde los 04 meses. -.Landau desde los 4-6 meses hasta los 30 meses

EXAMEN FÍSICO Examen Neurológico: • Tono muscular: definido como la capacidad de tensión (resistencia) que tienen los músculos al realizar Un movimiento. Se evalúa realizando una extensión y flexión tanto de los miembros superior e inferior de manera Individual. Considerar que en el RN se encuentra resistencia y que tanto miembros superiores como inferiores están Flexionados, pero a medida que pasan los meses el niño presenta una gran flexibilidad. Observar rigidez (hipertonía) o de lo contrario flacidez (hipotonía). • Posturas: definida como la posición que presenta el cuerpo de la niña o niño cuando se le Coloca en una superficie. Observar la simetría y armonía de la postura que adopta la niña o niño de acuerdo a la edad: Control de la cabeza: 4meses Control de tronco: 7 meses Pinza: 8 meses. Marcha: 1 año se puede esperar hasta el año y medio. • Función cerebelosa: marcha atáxica; dedo a la nariz; tocar con el índice un dedo del examinador; habilidad para permanecer de pie con los ojos cerrados; caminar en línea recta poniendo el talón adelante de la punta del otro pie.

BASE DE DATOS • Está integrada por todos los datos Positivos recogidos por la anamnesis, el examen médico y los exámenes complementarios (de laboratorio, radiológicos, etc.) para la elaboración de una lista de todos los problemas. • La base de datos debe ser tan suficientemente extensa y detenida como las circunstancias y el tiempo de la entrevista pediátrica lo permitan. • La recogida de todos estos datos, tanto objetivos como subjetivos, debe realizarse con detenimiento por personal cualificado para ello a fin de que resulte completa y satisfactoria.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA • Se debe plantear en función de: • Grupo etareo • Temporalidad de cuadro: agudo sub agudo y crónico • Severidad del cuadro: grave

• Es aconsejable realizar lista de Problemas en 2 columnas: Activos e Inactivos. • Los Problemas Pueden ser: • Signos y síntomas recogidos en anamnesis o el examen físico • Resultados de estudios auxiliares realizados previamente. • Problemas Complementarios: Crecimiento, desarrollo, sociales, económicos, inmunológicos, etc. • En algunos casos, Problemas del pasado que se relacionan con el problema actual

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA • Luego de plantear el problema, se debe hacer una descripción que se refiere a las condiciones clínicas definidas en la literatura como síndromes, que involucren signos y síntomas y antecedentes en la descripción del problema. • Se puede hacer uso de: • Algoritmos Clínicos (Árbol de decisiones): se inicia a partir de un hecho seguido de secuencias independientes. La toma de decisiones se basa en hechos comprobados. • Protocolos Diagnósticos o Terapéuticos (Guías de Práctica Clínicas): Elaborados por expertos como pautas de diagnóstico y tratamiento, para unificar criterios y reducir exploraciones innesarias.

The Harriet Lane Handbook. A Manual for Pediatric House Officers,

Minsa, 2009

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Reglas prácticas: • Incluir en el razonamiento diagnóstico la principal patología infantil que pueda tener relación con los problemas que presenta el niño. • Cuando el diagnóstico exacto no sea posible se establecerá un diagnóstico clínico de probabilidad o hipótesis diagnóstica. • Para una aproximación al diagnóstico es importante el hacer un diagnóstico diferencial lo más amplio posible, eligiendo el dato más destacado como “síntoma guía”, para recordar los procesos que cursan con dicho síntoma. • Como es posible que el niño esté afectado por más de un proceso patológico con distintos problemas, es conveniente establecer una jerarquía entre ellos, distinguiendo en primer lugar el diagnóstico principal y en segundo término los que pueden calificarse como acompañantes en diferentes Aspectos: Nutricional, Crecimiento y desarrollo Psicomotor, Social, etc.

Tratado de Exploración Clínica en Pediatria. Antonio Galdó V. Ed. Masson. Barcelona 1

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Reglas prácticas (Continúa): • En Muchos los pacientes no basta el simple diagnóstico clínico, sino que a veces es obligado el diagnóstico etiológico para así fundamentar el tratamiento específico correspondiente. • Es muy conveniente la utilización de la terminología diagnóstica de la CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (CIE - 10), lo que sirve de base para la realización de las más variadas estadísticas epidemiológicas, clínicas y terapéuticas en los distintos campos de la práctica y de la investigación pediátrica. • Es de utilidad de familiarizarse con la aplicación de algoritmos clínicos y protocolos diagnósticos internacionales y nacionales (Guías de Práctica Clínica) • El diagnóstico clínico correcto es la mejor base del pronóstico y del tratamiento y además justifica la necesidad, la conveniencia o el rechazo de la hospitalización del paciente Pediátrico.

Tratado de Exploración Clínica en Pediatria. Antonio Galdó V. Ed. Masson. Barcelona 1

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Diagnósticos complementarios. Además debe plantearse los siguientes diagnósticos: • Diagnóstico etareo: Neonato, Lactante, Pre escolar, escolar, adolescente. • Diagnóstico nutricional: Eutrófico, Obeso, desnutrido agudo o crónico • Diagnóstico inmunológico: No iniciado, incompleto para la edad, completo para la edad, Protegido, Desconocido. • Diagnóstico de desarrollo: Desarrollo adecuado, retardo de desarrollo psicomotor, Retardo mental. • Diagnóstico socioeconómico: No pobre, Bajo la línea de pobreza, Pobre, Pobreza extrema, Indigente.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DIAGNOSTICOS Etáreo

Pre escolar

Nutricional

Desnutrido Crónico

Inmunológico

Protegido

Desarrollo

Adecuado

Socioeconómico

Pobre

Patológico 1

Neumonía

Patológico 2

Anemia

PLAN DE TRABAJO • Es recomendable elaborar planes por separado para cada uno de los problemas activos que requieran manejo, anotando claramente las órdenes en hojas de indicaciones generales o de medicamentos actualizándolas diariamente. • Los planes específicos se dividen en: • Diagnósticos: Laboratorio, histopatología, interconsultas, vigilancia estrecha, curva térmica, etc. • Terapéuticos: Dietas, cirugía, medicamentos, Nebulizaciones, rehabilitación, etc. • Educacional o explicativo: higiene, nutrición, riesgos, complicaciones, pronóstico, etc.

INFORMACIÓN A PADRES • La información es importante para la relación médicopaciente y prevención de demandas. • La principal causa de queja ( 80% de los casos ) es la falta de comunicación del médico con el paciente; especialmente por no explicarse adecuadamente los riesgos y complicaciones del padecimiento o del tratamiento, incluso si las circunstancias lo requieren solicitando la firma de quien recibió y entendió la información.

EVOLUCIÓN • En la evolución se utiliza el método de Orientación por Problemas. • Se trata de enfocar en los problemas que se detectaron durante la primera visita o visitas posteriores. La información obtenida y descrita debe ser concisa y detallada. Este método consta de cuatro partes bien definidas: S-O-A-P • En el método SOAP se necesita saber y describir los síntomas, la evolución y el estado actual de cada problema. Quizá es el que más se utiliza para las notas de evolución debido a que es muy práctico y concreto.

EVOLUCIÓN

S

Datos subjetivos

O

Datos objetivos

los obtenidos en el interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, motivo de consulta/hospitalización, evolución y estado actual. son los signos generales, exploración física, resultado de exámenes de laboratorio y de gabinete.

A

Apreciación

Interpretación de los datos subjetivos y objetivos que proporcionen una impresión diagnóstica.

P

Plan

la acción que se toma ya sea terapéutica, asesoramiento, educacional, preventiva.

EPICRISIS • Es un valioso documento que facilita la retroalimentación, revisión y análisis de la hospitalización del paciente; desafortunadamente se elabora de una forma superficial para cubrir la exigencia del hospital. • Al utilizar el sistema orientado por problemas deberá señalarse el problema principal y el resto de problemas en datos subjetivos, objetivos y tratamiento, debiendo incluir la información de historia clínica, exploración física y paraclínicos necesarios para el análisis y manejo posterior de tal forma que éste documento facilite el registro y revisión de planes de manejo complicados.

MUCHAS GRACIAS