Historia Clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE PSICOLOGÌA CLÌNICA

PSICODIAGNÒSTICO II Dr. Byron Boada

ESTUDIANTE: María Belén Panchi.

TEMA: Historia Clínica

SEMESTRE: Sexto.

FECHA: 30/10/2017.

HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA SALUD MENTAL HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA. LUGAR Y FECHA: Ltga, 30 de octubre del 2017

H.Cl.Ps.No: 001.

1.-DATOS DE INDENTIFICACIÓN: Nombres y Apellidos: NN Cédula de Ciudadanía No: 0000000002 Género: Femenino Edad: 23años 06 meses 07 días. Fecha de nacimiento: 23 de enero de 1994 Procedencia: Latacunga. Residencia: Latacunga. Instrucción: Secundaria completa, cursando estudios superiores. Ocupación: Estudiante. Ingreso económico: No posee. Estado civil: Soltero Tendencias Políticas: No posee. Religión: católica Vivienda: Propia, de dos pisos, construcción de hormigón armado, cuenta con cuatro habitaciones, dos baños, pisos de baldosa, cuenta con patio pequeño, un jardín, posee todos los servicios básicos.

2.- NUMERO DE INGRESO

3.-CONDICIONES DE HOSPITALIZACION

4.- INTERCONCULTA

5.- FUENTE DE INFORMACIÓN

6.-MOTIVO DE CONSULTA

Problemas personales después de la separación de sus padres.

7.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA.

7.1 ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA ACTUAL. La paciente refiere que presenta mucho sueño, indica que se irrita fácilmente y que ha bajado su promedio en la universidad, así como de peso, no siente deseos de comer, afirma que tiene dolor de cabeza y estómago, no tiene deseos de bañarse, sostiene que es muy difícil despertarse en las mañanas para ir a la universidad, algo que antes no ocurría, además refiere que ha tenido ideas catastróficas y suicidas y que ha perdido la satisfacción por hacer cosas que le agradaban.

7.2 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA. Indica que hace un año sus padres se divorciaron después de 22 años de casados, y que desde hace tres años vivieron en constantes peleas y discusiones, la paciente presencio siempre las discusiones, además indica que en una ocasión escucho a su padre gritar que él no quería casarse, pero tuvo que hacerlo porque su esposa estaba embarazada de ella. A pesar de esto la paciente tenía una buena relación con su padre, y desde que ocurrió el divorcio desencadeno los síntomas, estos han venido aumentando durante estos 11 últimos meses y cada vez son más persistentes, afirma que constantemente se siente culpable por el divorcio de sus padres, debido a que el padre se casó obligado por el embarazo de su esposa.

8.-ANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA 8.1 ETAPA PRECONCEPCIONAL La paciente refiere que por información de su, madre el embarazo no fue planificado, la madre solo mantenía una relación de enamorados con el padre, en sus planes no estaba casarse ni tener hijos debido a que tenían 20 años los dos.

8.2 ETAPA CONCEPCIONAL No refiere datos

8.3 ETAPA PRENATAL

Por información de la madre la paciente refiere que esta etapa fue más tranquila ya que sus padres recibieron apoyo, desde la semana 13 de embarazo que ella se dio cuenta de su estado, empezaron los controles médicos mensuales, tomo vitaminas, hierro, y ácido fólico, conto con el apoyo de su pareja, no tuvo mayores estragos e indica que sentía una mezcla de emociones entre miedo e ilusión.

8.4 ETAPA NATAL Por referencia de la madre indica que el parto fue a término nació a las 39 semanas de gestación , posición correcta de cabeza, el parto fue natural, se dio en un hospital público, siendo atendida por médicos profesionales, refiere que los médicos le indicaron que la niña peso aproximadamente 3.500 kg, y una talla de entre 40 y 45 cm. No hubo complicaciones, lloro al nacer, succiono correctamente.

8.5 ETAPA POSTNATAL. No refiere datos.

8.6 PRIMERA INFANCIA (3 años) Lacto de su madre, inmediatamente después de su nacimiento, tuvo el cariño y afecto de toda su familia, dormía sola, su inmunización ( vacunas) fue la correcta ya que se le administro todas las necesarias, su balbuceo se dio al inicio del 2do mes de edad, empezó a tener firmeza en el cuello al inicio del 5to mes y con más precisión lo logro al 6to mes, refiere por información de la madre que gateo a los 7 u 8 meses aproximadamente , dejo el seno materno al año debido que su madre ya no producía leche, refiere que al mismo tiempo empezó a caminar, y a pronunciar palabras, a los dos años empezó a comer sola, y ya hablaba con más claridad, indica que a los dos años y medio dejo el pañal, durante todo este tiempo fue cuidada únicamente por su madre, además que su comportamiento siempre fue normal, no hacia rabietas, lloraba solo cuando necesitaba algo y era muy pegada a su padre.

8.7 SEGUNDA INFANCIA (4-6 años). En esta etapa según la información de la madre indica que fue siempre muy tranquila, ayudaba incluso en tareas cortas y fáciles a su madre en el hogar, le gustaba dormir con un oso de peluche y también refiere que se acostumbró a dormirse sola sin necesidad que alguien lo haga, era tranquila, le gustaba cantar mucho, contar historias y que no tuvo

problemas con sus relaciones interpersonales, su motricidad era muy buena, indica que siempre tuvo excelente relación con sus padres, abuelos , y toda la familia, casi no lloraba por nada, solo cuando era regañada por alguna travesura, que estas si eran constantes. Refiere su madre que a pesar de su edad era madura y que siempre era ella quien guiaba los juegos con sus amiguitos. Se adaptaba fácilmente a cualquier ambiente, en especial al escolar. La paciente menciona que en su hogar el trato siempre fue cordial entre sus padres y con ella, la familia fue unida y que incluso viajaban constantemente a diversos lugares para relajarse, el alcohol nunca estuvo presente en su hogar, creció en un ambiente bueno y funcional.

8.8 TECRERA INFANCIA (7 -11 años). Refiere que ya se encontraba en sus primeros años de escolaridad, su relación con sus amigos fue muy buena, se adaptó fácilmente a su nueva escuela ya que tuvieron sus padres que buscarle otra institución debido a un cambio de domicilio, su rendimiento fue muy bueno, jugaba mucho en la escuela y en la casa, le gustaba hacer tareas, la única enfermedad que presento fue varicela a la edad de 9 años, fue siempre muy extrovertida, no se enojaba casi por nada, le gustaba ayudar a sus amigos e incluso en el hogar, refiere que se desarrolló en un ambiente muy favorable, siempre hubo comunicación entre los padres y la confianza necesaria para que la niña se sienta con libertad de contarles todo.

8.9 PUBERTAD (12-13 años). La paciente refiere que no tuvo problemas su hogar fue funcional, había comunicación con sus padres, pero que aquí empezó a sentir la falta de un hermano/a, a pesar de ello tenía muy buena relación con sus amigos y maestros le gustaba el colegio, casi no salía y se dedicaba a las tareas, no hubo enfermedades graves.

8.10 ADOLECENCIA (14-18 años). Indica que siempre se adaptó correctamente, a los 14 años tuvo su menarquia, lo cual tomo con tranquilidad, le gustaba su institución educativa, se sentía cómoda con sus amigos, se mantuvo en un ambiente familiar favorable, entrenaba en el equipo de atletismo del colegio, fue extrovertida, sociable, y aquí tuvo su primer enamorado a la edad de 17 años, mantuvo una muy buena relación incluso a los 18 años tuvo su primera relación sexual con él, indica que fue muy agradable a pesar que se sentía insegura.

8.11 JUVENTUD (18-35 años). Indica que su contexto familiar ya empezó a fallar debido a las constantes peleas de sus padres, ya no había armonía, ella se sentía mal al presenciar dichas discusiones y hasta trataba de detenerlas sin respuesta positiva, empezó con dolores de cabeza, y musculares a la edad de 20 años aproximadamente, ya no tenía confianza con ellos y hasta indica que les perdió el respeto por las groserías que escuchaba decirse. Se refugiaba en su novio pero al enterarse que él le fue infiel dice que todo en su vida empeoro. A esta edad fue operada del apéndice, pero se recuperó pronto, entro a la universidad pero está en una carrera que no le gusta, e indica deseos de retirarse de la misma. Y aquí ya empezó con el problema presentado.

9.- ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÒGICA.

9.1 SISTEMA FAMILIAR DE ORIGEN. 

FIGURA MATERNA

Edad: 43 años Cuidad de origen: Latacunga. Instrucción: Universitaria. Ocupación: Ingeniera en Finanzas y Auditoría.

Ambiente familiar funcional, creció con su padre, madre, y sus tres hermanos mayores, en su hogar sus padres jamás consumieron alcohol a diferencia de sus hermanos que si consumían alcohol pero solo en eventos sociales, en su casa algunas veces si vio peleas entre sus padres pero que nunca fueron graves, su niñez fue tranquila, no tuvo problemas escolares, pero que ella si se consideraba tímida, no hubo carencia de afecto, ni de amor, además refiere que la economía fue buena, su adolescencia la atravesó con tranquilidad su primer novio lo tuvo a los 15 años, fue buena en los estudios, aunque siempre le gustó mucho salir y compartir con sus amigos y amigas, a la edad de 18 años probo alcohol. Sufre de diabetes. 

FIGURA PATERNA

Edad: 44 años Cuidad de origen: Latacunga

Instrucción: Universitaria Ocupación: Ingeniero Industrial.

Vivió con su padre y madre, y un hermano menor, siempre tuvo una muy buen educación aunque cuando él era niño sus padres viajaron a España a la edad de 6 años, y regresaron cuando él tenía ya 10 años quedándose al cuidado de su tía y abuela materna, las cuales fueron muy estrictas, cuando ellos regresaron el volvió a su casa a vivir ya con su familia e indica que todo mejoro, ya que antes era muy tímido pero a partir de eso se dedicó más en la escuela, incluso ingreso al equipo de futbol de la escuela y que su adolescencia concurrió con normalidad, no fue líder pero siempre se destacó en el estudio y el deporte. Dice q aproximadamente a la edad de 16 años empezó a consumir alcohol pero con moderación. No tiene enfermedades, solo una operación de vesícula a la edad de 14 años. 

HERMANOS

9.- SISTEMA FAMILIAR PROPIO. 

ESPOSO



HIJOS

10.- EXÀMEN DE FUNCIONES PSIQUÍCAS. ESFERAS 

ESFERA INTELECTIVA

Orientación: Correcto. Tiempo: Correcto Espacio: Correcto Persona: Correcto Concentración: Conservada. Atención: Dificultad en la atención sostenida, focalizada. Sensopercepciones: Sin alteraciones. Memoria: Sin alteraciones. Pensamiento: Ecolalia Lenguaje: Conservado Inteligencia: Buena



ESFERA AFECTIVA Estado de ánimo: Pesimista, distimia Reacción afectiva:

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ESFERA VOLUTIVA Abulia



ESFERA ACTIVA

Hábitos: Presenta insomnio, come 3 veces al día, orina 3 veces aproximadamente en el día, una defecación al día, hace deporte una vez a la semana, no toma agua. Instintos: No presenta hambre, muy poco sueño, toma mucha agua. Reflejos: Conservados

11.-RESULTADO DE REACTIVOS PSICOLÓGICOS. Se le aplico el test de Hamilton el cual nos dio una puntuación de 25, lo cual según la escala nos indica una depresión muy severa.

12.-DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Episodio depresivo leve F32.0 con síndrome somático F32.01 CIE10 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos F32.2 CIE10.

13.-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Episodio depresivo moderado F32.1 CE10.

14.-DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos F32.2 CIE10.

15.-PRONÓSTICO Favorable. 16.-TRATAMIENTO Interconsulta psicoterapia

17.-RECOMENDACIONES

Se recomienda seguir el tratamiento indicado, restablecer la comunicación con sus padres y realizar actividades que le gustaba hacer.

18.-EVOLUCIÓN Paciente colabora con el tratamiento, acude puntual a las citas.