Historia Clinica Profe

FICHA TECNICA TRATAMIENTOS CORPORALES

DATOS PERSONALES: Fecha _________________________________________ No. F.T. _________. Nombre ____________________________ Edad _______ C.C. _____________ Dirección _______________________________________ Teléfono __________ Ocupación _____________________________.

ANAMNESIS: Antecedentes familiares: ____________________________________________ __________________________________________________________________ Antecedentes personales: • Enfermedades dermatológicas ___. Tipo _____________________. • Diabetes ___. • Enfermedades cardiacas ___. • Vena varice ___. Estado _____________________________. • Embarazo: Cuantos ___. Actual ___. Tiempo ____________. • Problemas circulatorios ___. • Hernias ___. • Hipertensión arterial ___. • Problemas de tiroides ___. Cual _______________. • Alergias ___. • Consume alcohol ___. • Fuma ___. • Tumores ___. • Cáncer ___. • Implantes metálicos ___. • Marcapasos ____. • Menopausia ____. • Problemas de columna ___. Cual _____________________. • Periodo menstrual: tiempo promedio________. Duración ______. • Cirugías___. Cual _____________________________________________. • Esta en tratamiento medico ___. Por que? _________________________. • Esta tomando algún tipo de medicamento ___. Cual__________________. • Motivo de consulta ____________________________________________.

VALORACION: _______________________________________________________________ Examen Físico: Actividad física Bueno ___ Regular ___ Malo ___. Aspecto estético: Bueno ___ Regular ___ Malo ___. Aspecto anímico: Bueno ___ Regular ___ Malo ___. Estado de salud: Bueno ___ Regular ___ Malo ___. _________________________________________________________________ Busto: Ptosis ___. Flacidez ___. Estrías ___. Quistes ___. Cicatrices ___. Abdomen: Flacidez ___. Estrías ___. Cicatrices ___. Lipodistrofia ___. Glúteos: Flacidez ___. Estrías ___. Cicatrices ___. Lipodistrofia ___. Muslos: Flacidez ___. Cicatrices ___. Estrías ___. Lipodistrofia ___. Brazos: Flacidez ___. Cicatrices ___. Estrías ___. Lipodistrofia ___. Celulitis: Fase: Congestiva simple ___. Polimerización ___. Fibrosis ___. Esclerosis ___. Localización: Brazos ___. Glúteos ___. Abdomen ___. Muslos ___. Pantorrillas ___. Cara interna de las rodillas ___. Generalizado ___ Consistencia: Dura ___. Flácida ___. Edematosa ___. Signos y síntomas: Dolor ___. Calambres ___. Equimosis ___. Edema ___.

_________________________________________________________________ Fecha Valoración Fecha Fecha Fecha Fecha __________________________________Inicial_______Valoración_ Valoración_ Valoración_ Valoración_

Espalda___________________________________________________________ Busto_____________________________________________________________ Cintura____________________________________________________________ Abdomen__________________________________________________________ Cadera____________________________________________________________ Muslos (Dr. Izq.)_____________________________________________________ Rodillas (Dr. Izq.)____________________________________________________ Pantorrillas (Dr. – Izq.)________________________________________________ Brazo_____________________________________________________________ Torax_____________________________________________________________ Peso_____________________________________________________________ Estatura

VALORACION NUTRICIONAL: Alimentos que consume al desayuno: ___________________________________ _________________________________________________________________. Alimentos que consume al almuerzo: ___________________________________ _________________________________________________________________. Alimentos que consume en la comida: __________________________________ _________________________________________________________________. Alimentos que consume entre comidas: _________________________________ _________________________________________________________________. Consume azúcar: ___. De que tipo ___________________. Consume bebidas gaseosas: ___. Consume tinto: ___. Cuantas veces al día: _____________. Consume agua: ___. Cuantas veces al día: _____________. Consume productos lácteos: ___. De que tipo: ___________________________ _________________________________________________________________.

EXAMENES CLINICOS: Cuadro Hemático _________________. Recuento de plaquetas ____________. PT ____________________________. PTT ___________________________. Parcial de orina __________________. BUN ___________________________. Creatinina ______________________.

Colesterol _________________. Triglicéridos _______________. Ácido Úrico _______________. TSH _____________________. T3 ______________________________. T 4 ______________________________.

GRADOS DE OBESIDAD Según el Índice de Masa Corporal – IMC (Kg/m2) 1. Normal 2. Sobrepeso 3. Leve 4. Moderada 5. Severa 6. Mórbida 7. Súper obesidad 8. Súper/súper obesidad

IMC – inferior a 25 IMC – entre 25 – 27 IMC – entre 27 – 30 IMC – entre 30 - 35 IMC – entre 35 - 40 IMC – entre 40 - 50 IMC – entre 50 - 60 IMC – más de 60

IMC = _____________.

PESO IDEAL _____________.

PORCENTAJE DE GRASA __________.

OBESIDAD CENTRAL _______.

ADIPOMETRIA _____________.

TRATAMIENTOS: • Adelgazamiento: Generalizado ___. Localizado ___. • Celulitis ___. • Tonificación: Glúteos ___. Bustos ___. • Moldeo: Busto ___. Glúteos ___. Cintura ___. • Flacidez ___. • Pre y post parto ___. • Pre y post quirúrgico ___. • Moldeado corporal ___. • Colonterapia ___. • Yesoterapia ___. • Baño de luna ___. • Periodicidad del tratamiento ______________________________.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO: • Vendas calientes ___. Vendas frías ___. Gimnasia pasiva ___. • Masajes ___. Drenaje Linfático ___. Maderoterapia ___. • Termolipólisis ___. Vacum ___. Ultrasonido___. Cobija térmica ___. • Fajas térmicas ___. Termobags ___. Parafango ___. Presoterapia ___. • Soft láser ___. Parafina ___. Iontoforesis ___. Ampolletas ionizables___. • Sauna ___. Turco ___. • Otros _______________________________________________________.

SESIONES DE TRATAMIENTO: Fecha 1 2 3 4 5

Tratamiento

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OBSERVACIONES: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

AUTORIZACION PARA PROCEDIMIENTOS: En el presente contrato de realización y prestación de servicios yo ____________ ___________________ con C.C. _______________, autorizo al especialista para que realice los procedimientos antes mencionados en la presente ficha técnica, de acuerdo al tratamiento a realizar y declaro que he leído cuidadosamente todas las condiciones aquí estipuladas y acepto que toda la información suministrada es verdadera, y me comprometo a seguir las indicaciones del tratamiento recomendado por el especialista.

________________________ ESTETICISTA

___________________ PACIENTE C.C.