Historia Clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CICLOS CLINICOS HOSPITAL GENERAL REGIONAL #72 SERVICIO PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

Alumno: Guillermo Baltazar Cortés Méndez Grupo: 2806 Coordinador: DR. PABLO VARELA FREGOSO

Ficha de identificación Nombre: Montes Rojas Nicandro Edad: 57 años Fecha de nacimiento: 7-Febrero-1957 Sexo: masculino Nacionalidad: mexicana Religión: católico Estado civil: soltero Lugar de nacimiento: Cuautitlán de Romero Rubio, Estado de México. Lugar de residencia: Miravalle #9, colonia San Francisco Chilpan, Tultitlán, Estado de México Escolaridad: primaria completa Ocupación: desempleado, anteriormente trabajo en transporte público y privado como chofer. Fecha: 12/01/2012 Tipo de interrogatorio: Directo, la hermana del paciente también brinda información relevante para el padecimiento actual, coincidiendo con la versión del paciente, y solo algunas discrepancias en cuanto a la relación familiar con los padres. Motivo de la consulta. El paciente acude por sentirse “que todo le vale” y con un estado de ánimo “tristón y enojado”, su familiar refiere que a raíz del diagnóstico de mesotelioma pleural izquierdo realizado durante la estancia hospitalaria en el hospital general de Cuautitlán hace 4 meses ha cambiado el estado de ánimo del paciente notándolo “como que se pierde en su mundo”. Refiere que no es problemático para convivir con miembros de su comunidad, pero le preocupa el estado actual del paciente, que contrastaba con su estado de ánimo previo de “muy amiguero y platicador”.

Antecedentes Heredofamiliares Abuelo paterno: finado a los 64 años de edad por accidente de trabajo, el paciente menciona que no llego a convivir mucho con él, sin embargo recuerda muy poco sobre la relación que tenían, sin antecedentes patológicos de tuberculosis, diabetes, cardiopatía, nefropatía, neoplasias, epilepsia, hemofilia o padecimientos mentales. Abuela paterna: finada a los 67 años de edad por fractura de cadera, menciona que tuvo convivencia en la infancia y “le dolió mucho” al momento de fallecer por la “forma en que se fue”, dice que tuvo una buena relación con ella, sin antecedentes patológicos de tuberculosis, diabetes, cardiopatía, nefropatía, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colágena o padecimientos mentales Abuelo materno: finado a los 70 años de edad por complicaciones de Diabetes mellitus tipo 2, menciona que no tuvo convivencia con su abuelo y tiene vagos recuerdos sobre la relación con él, pero no puede dar una idea general,sin antecedentes patológicos de tuberculosis, diabetes, cardiopatía, nefropatía, neoplasias, epilepsia, hemofilia o padecimientos mentales. Abuela materna: finada a los 68 años de edad por complicaciones de diabetes Mellitus tipo 2. El paciente menciona que no tuvo una relación muy estrecha con ella, solo en la infancia y perdió contacto durante su adolescencia, la relación que llego a tener con ella la describe como “buena”, sin mencionar otro detalle. Sin antecedentes patológicos de tuberculosis, cardiopatía, nefropatía, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colágena o padecimientos mentales. PADRE: Finado a los 59 años de edad por cirrosis hepática alcohólica, el paciente menciona que fue en su etapa de adulto aproximadamente a los 25 años cuando ocurrió el fallecimiento, menciona que sintió tristeza y remordimiento por la forma en que murió, la relación que tenían la describe como “complicada” llegando a discutir muchas veces sin llegar a la agresión física, sin antecedentes patológicos de tuberculosis, diabetes, cardiopatía, nefropatía, neoplasias, epilepsia, hemofilia o padecimientos mentales. MADRE: Finada a los 76 años de edad por EVC hemorrágico, con el antecedente de Diabetes mellitus tipo 2, el paciente menciona que su relación con ella era “muy buena” tuvo problemas por la forma de beber del paciente, el fallecimiento ocurrió en su edad adulta, menciona que “le lloro” y paso por un duelo prolongado a “casi 8 meses” en los que consumió bebidas alcohólicas. Sin antecedentes patológicos

de tuberculosis, cardiopatía, nefropatía, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colágena o padecimientos mentales. Hermana menor. Delia de 49 años de edad con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 de 2 años de evolución sin tratamiento. Es casada con ocupación en el hogar, con un rasgo protector hacia su hermano en cuanto a su salud, su relación ha sido cordial desde la infancia con mucha convivencia, actualmente con una buena relación Sin antecedentes patológicos de tuberculosis, cardiopatía, nefropatía, neoplasias, epilepsia, enfermedades de la colágena o padecimientos mentales. El ambiente familiar en la infancia menciona que fue “ni en la pobreza extrema , pero si teníamos para comer” creció en un ambiente familiar disfuncional, con un padre alcohólico que ejercía violencia contra su madre y con sentimiento de odia hacia esta conducta. Las relaciones con la familia de la rama paterna fueron “lejanas”, a excepción de su abuela paterna, el describe su actitud de esta etapa como “protectora hacia su madre”. Actualmente lleva una relación “normal” con la familia con quien convive y sus vecinos, sin causar problemas con ellos. Antecedentes personales no patológicos Lugar de Residencia en San Francisco Chilpan, Tultitlán, Estado de México, en zona urbanizada, cerca de zona industrial en donde se manejan polvos de vidrios y gran concentración de tránsito vehicular, casa propia de una sola planta hecha de materiales perdurables, paredes de concreto y ladrillo rojo, piso de cemento que se lava 4 veces a la semana, techo de loza, con cocina equipada con gas LP y tarja para lavar utensilios de cocina, baño intradomiciliario que tiene retrete que se limpia 4 veces a la semana, lavamanos y regadera para aseo personal, sala comedor con mesa de madera que se limpia 4 veces a la semana, tiene 2 habitaciones en las que vive con 1 persona (esposa), dormitorio con cama de madera y colchón comercial con 2 ventanas que deja entrar la luz del sol en las mañanas, habitación ventilada todo el día por una ventana abierta, sin cortinas. La casa tiene un patio delantero en el que crece pasto y girasoles, cuenta con todos los servicios de electricidad intra y extradomiciliarios, agua corriente, calentador de agua, cisterna para el almacenamiento de agua que limpia cada año, servicios extra domiciliarios de drenaje, recolección de basura por camión municipal 4 veces a la semana, almacenamiento de basura extra domiciliario en bolsas de plástico negras, no tiene convivencia con animales domésticos como perros, gatos, aves, niega convivencia con fauna nociva como cucarachas, chinches y hormigas. Su desarrollo temprano fue en el mismo pueblo, menciona que nunca tuvo alguna dificultad en su infancia de relación social, no recuerda datos precisos sobre el desarrollo psicomotor, menciona que fue un niño “normal”, con una buena relación

con su madre. Dice que comenzó la primaria pública a los 7 años, se describe como un alumno regular, con dificultades para el cálculo, no tuvo problemas para relacionarse con otros niños de su edad y hacer amistad. Abandonó el estudio a los 8 años y su adolescencia fue para trabajar, menciona que siempre fue “tranquilo” hasta que comento a ingerir alcohol a los 15 años, teniendo diferentes problemas con la autoridad y su familia. Inicio trabajando en esa etapa como albañil y trabajador en una fábrica de vidrio, después como soldador en la misma empresa y finalmente como chofer de transporte público, menciona que siempre se sintió “agusto” con el puesto que desempeñaba, pero no lo suficiente para avanzar más puestos, teniendo buena relación con sus compañeros de trabajo y sus jefes. Menciona que en ocasiones no era capaz de controlar el estrés.

Su higiene consta de baño de cuerpo completo, con jabón comercial y shampo para el cabello diario, junto con cambio de ropa exterior e interior, lavado de ropa sucia cada semana, no realiza aseo dental ni utiliza productos para higiene bucal. Corte de uñas de manos y pies cada mes. Cambio de ropa de cama cada mes. Lavado de manos antes de manipular alimentos, después de ir al baño y cuando llega de la calle. Esquema de inmunizaciones completo, sin presentar el carnet. La alimentación del paciente se basa en tres comida al día, las cuales realiza en casa, previamente lavada y cocinada con aceite, consumo de irritantes en cada comida como salsa, gran ingesta de bebidas azucaradas carbonatadas, poca ingesta de grasas de origen animal, sopas 7/7, verduras principalmente tomate 7/7, granos como frijol , arroz, lentejas, habas 7/7, carne roja 2/7, frutas 7/7, carne blanca 3/7, lácteos 3/7, cremas 1/7, carne de cerdo ocasionalmente, Agua 7/7 a razón de 1.5 litros al día.

Antecedentes Personales Patológicos. Antecedente quirúrgico de laparotomía exploratoria hace 14 meses por ulcera gastroduodenal, antecedentes alérgicos negados para polen, ácaros de polvo, hongos ambientales, animales, insectos, alimentos, medicamentos. Antecedentes transfusionales negados, ha donado sangre en dos ocasiones hace 15 años para familiares. Antecedentes traumáticos negados para fracturas recientes y antiguas, esguinces y luxaciones, dolor articular. Niega ingesta de medicamentos en los últimos 3 meses. Hospitalización previa con 5 días de estancia hospitalaria por procedimiento quirúrgico. Ocupación por 23 años en empresa dedicada a la porcelana en donde estuvo expuesto a polvos de fibra de vidrio sin equipo de seguridad adecuado, toxicomanías negadas para marihuana, cocaína, metanfetaminas. Alcoholismo positivo desde los 10 años, en tandas de 15 días hasta llegar a la embriaguez con alcohol de alto grado suspendido hace 9 meses, tabaquismo positivo desde los 15 años a razón de 10 cigarrillos al día suspendido hace 4 años. Menciona que tuvo problemas con su familia por la manera de beber, haciendo que se alejara de la vida familiar rutinaria. Tuvo problemas menores con la autoridad sin llegar ninguna vez a la cárcel. En su salud mental previa no ha requerido ningún tratamiento psiquiátrico. Su constelación familiar actual esta compuesta por su hermana que tiene una buena relación, su cuñado con el que también “se lleva bien” y sus dos sobrinos a los cuales ve “de vez en cuando” y que “quiere como a sus hijos”. Describe a su familia de un nivel socioeconómico medio-bajo, el aporta recursos para la manutención de su familia. Antecedentes androgénicos Inicio de la pubertad a los 13 años. La edad en la que le salió barba y bigote fue a los 14 años. Masturbación desde los 13 años, Inició su vida sexual a los 16 años, el número de parejas sexuales que ha tenido son cuatro. Conducta sexual: Heterosexual, no se detectan parafilias. Sin antecedentes de enfermedades por transmisión sexual. Describe su vida sexual como “satisfactoria”. Comenta que sus parejas sexuales fueron en calidad de noviazgos, sin casarse ninguna vez. Menciona que sus relaciones terminaron por problemas de celos por parte de sus parejas y la forma de beber del paciente. Padecimiento actual. Inicia padecimiento actual el día 01/01/2015. El paciente dice que a partir del diagnostico de Mesiotelioma pleural izquierdo dado hace 2 meses en el hospital general de Cuautitlán, se sintió con un estado de ánimo bajo, de desarrollo incidioso, con una disminución del interés por actividades que antes le distraían; en las últimas dos semanas su familia ha notado disminución del peso y apetito bajo que les provoca preocupación, acompañado con fatigabilidad; a esto le siguió

que el paciente volvió a fumar de una manera mayor de como solía hacerlo, al punto de una cajetilla de 20 al día, el paciente indica que siente desinterés, con sentimientos de desesperanza por la vida , siente que “ para que cuidarme si ya me voy a morir”. Su familiar menciona que lo encuentra despierto desde las 5 de la mañana y no vuelve a dormir hasta las 11 de la noche del mismo día. El paciente comenta que ha tenido ideas suicidas para “adelantar el proceso”. La familiar del paciente revela su preocupación sobre la salud mental de su hermano y la manera de fumar de éste. Tuvo tratamiento médico previo por facultativo privado sin especificar en 1ocasión sin mejoría. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Digestivo: presenta apetito disminuido, con 2 evacuaciones en 24 hr, de consistencia dura, de color café, sin presencia de sangre, moco o parásitos, no hay odinofagia ni disfagia , sin vómito ni nauseas, sin dolor abdominal , sin dispepsia, sin meteorismo, sin tenesmo. Respiratorios: sin obstrucción nasal, sin epistaxis, sin presencia de tos, sin rinorrea, sin datos de dificultad respiratoria, respiración nasal, sin presencia de disnea al momento del interrogatorio. Circulatorio: sin cianosis o palidez en piel y mucosas, sin lipotimias, sin presencia de palpitaciones, fatiga en grandes esfuerzos, sin diaforesis, tiene actividad física limitada, sin presencia de sincope. Urinario: Orina de color amarillo, sin turbidez, olor suigeneris, con 6 micciones en 24 hrs, sin disuria , sin presencia de hematuria, sin dolor lumbar. Genital: coincide de acuerdo a edad y sexo, sin secreciones anormales, sin dolor localizado. Hemático y linfático: sin hemorragias por orificios naturales, sin hematomas, sin equimosis, sin hemangiomas, sin petequias, sin edema. Endocrino: peso y talla sin modificaciones recientes, sin acné, sin hipertricosis, sin ginecomastia, sin presencia de temblores. Músculo esquelético: sin dolor articular, muscular o esqueléticos, desarrollo muscular disminuido en los últimos 5 meses, sin limitación de movimientos, sin procesos inflamatorios articulares.

Piel, mucosas y anexos: cambio de coloración a nivel de cara y escote, sin lesiones como pápulas, vesículas, costras hemáticas, nódulos, malformaciones vasculares, ámpulas, exantemas. Neurológico: sin movimientos anormales, sin vértigo, sin crisis convulsivas, sin alteración del tono muscular.

Exploración física Somatometria: peso 58 kg, talla 166cm Signos vitales: Temperatura 36.1°c, FR 22/min, FC 82/min, TA 100/60 mm/Hg

Examen Mental Al momento de la entrevista solicite quedarme solo con el paciente, se realizó en una habitación con adecuada iluminación y ventilación, no hubo cambio en la conducta o comportamiento del paciente, la reacción fue de cordialidad hacia las preguntas, en cuanto a lo que sentí al momento fue un ambiente de respeto mutuo, y la comprensión de lo que estaba pasando el paciente debido a la historia médica previa al episodio del padecimiento actual. El paciente comenta pasar sus días de manera rutinaria en su casa, no le gusta salir, al contrario del pasado, ha perdido el interés en el aseo personal , al igual que al elegir la ropa que usara, no importando si está sucia o limpia, hace actividades repetitivas como barrer varias veces al día la banqueta enfrente de su casa. El paciente se muestra orientado en lugar, tiempo, espacio y persona, la concentración conservada en la prueba de memoria y calculo numérico, en la retención de frases largas y cortas. El discurso es fluido y coherente de acuerdo a lo que se pregunta, da respuestas concisas y congruentes de acuerdo al tema que se abarca, pór ejemplo la familia, los amigos y lo que le gustaba hacer.

Dentro del contenido del pensamiento la preocupación que aqueja al paciente es la sensación de una muerte inevitable por la enfermedad subyacente, siente la necesidad de adelantar el proceso de una forma en la que “no sienta tanto dolor”. No ha presentado alucinaciones o delirios en relación a su ambiente o en sí mismo. En cuanto a afectividad dice sentirte triste y con desesperanza hacia el futuro, una mezcla de miedo e impotencia hacia su padecimiento de base. El juicio del paciente sabe que tiene un problema en su forma de comportarse y lo atribuye a su enfermedad. En este punto de la entrevista llegaron a mi sentimientos de empatía, llegando a comprender lo que significar tener un diagnóstico de esa magnitud, no resulto difícil obtener respuestas del paciente, siempre se mostró respetuoso y cooperador. La personalidad del paciente, se describe a sí mismo como seguro de lo que quiere, siempre ha sido amistoso y cálido en cuanto a las relaciones con su familia, vecinos y amigos. Despectivo y despreocupado, con insatisfacción hacia sí mismo en este momento. De religión católica, se refugia en la biblia para “para cuando piensa cosas que no”. De Humor estable apático y de tristeza. Dice tener poca resistencia a situaciones estresantes, llegando al enojo y frustración. De carácter agresivo y asténico. El aspecto psicodinámico esta fundamentado en un diagnostico malo para la función y la vida, que aunado a un pasado de alcoholismo y tabaquismo, el paciente siente la necesidad de morir por miedo a lo que pueda pasar durante el tratamiento, por lo que tiene desesperanza e ideas suicidas. Inspección General: Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, aparentemente integro, habito externo de constitución ectomórfica, piel hidratada con cambios de coloración a nivel de cara y escote siendo más oscura la piel, activo, orientado, actitud libremente escogida, postura tipo B, sin fascies dolorosa característica, cambio libre de posición de pie y sentado con el cuerpo alineado, con cicatriz a nivel abdominal y dorsal izquierdo, marcha suave acompañada de balanceo simétrico de los brazos. Cráneo Es mayor el diámetro sagital (dolicocéfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias), sin exocitosis ni hundimientos, implantación de cabello de distribución tipo andrógeno, pelo de color negro tipo lisótrico, fino, buena implantación con poca perdida de pelo al pasar la mano, buena higiene por lavado, de aproximadamente 6 cm de largo.

Cara Existe simetría de los surcos de la frente, de las mejillas y de los labios, tanto en reposo como en movimiento espontaneo al hablar, existe simetría de la mandíbula y el mentón. Existe simetría de los ojos, de forma redondeada, pestañas con curvas hacia afuera, alejándose de los ojos sin alopecia. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, apertura y cierre completo, sin caída ni retraso. Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera hiperémica. Ambas escleras hiperémicas, encontrándose en la esclera derecha pterigión en la región nasal. Córnea: lisa, , transparente, de curvatura convexa.Iris: redondeado de color café oscuro. Saco y glándula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda. Pupilas isocoricas de 4mm, normorreflecticas, con reflejo consensual, fotomotor y de acomodación presentes. Al examen de fondo de ojo se encuentra en ambos ojos papila con excavación papilar de 0.3 , macula de aspecto pigmentado y rojizo. Arteria de la Arcada Temporal Superior e Inferior y Nasal Superior e Inferior, vena de la Arcada Temporal Superior. Más violácea que la arteria y más gruesa que ella, bordes papilares nítidos de color rosado. Nariz central, de tipo mesorrina, orificios nasales externos permeables, a la inspección armada se encuentra septo nasal recto, mucosa nasal de color rojo mate, se visualizan cornetes inferiores con alta vascularización. No hay dolor a la palpación de los senos frontales y maxilares. Pabellones auriculares de forma y tamaño iguales, simetría en el sitio de implantación en la línea del canto externo del ojo, a la otoscopia se encuentra en el conducto auditivo izquierdo un tapón de cerumen de color café, que cubre más del 70% del conducto por lo que no es posible valorar la membrana timpánica. En el conducto auditivo derecho se encuentra que la piel está intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones. Color gris perlado, brillante. Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente. Reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante anteroinferior Son visibles las siguientes estructuras: el martillo (umbo); pars tensa. De configuración cóncava. Articulación temporomandibular palpada con movimientos de la mandíbula: no clics ni aumento de volumen; amplitud del movimiento sin restricción. Parótidas no palpables. Ligera sobremordida, pero no asociada a deficiencia en el mascar ni en el hablar. Mucosas labial, yugal y gingival normocoloreadas, húmedas y brillantes. Faltan casi todas las piezas dentariasa excepción de los 2 premolares, colmillo de la arcada superior derecha, y muelas, premolares y frontal de la hemiarcada inferior izquierda. Lengua normocoloreada, poco saburral, húmeda, bien papilada, situada en la línea media durante la protrusión, sin fasciculaciones. Paladar duro, de forma, configuración y color normales. Úvula y paladar blando se elevan normalmente con “aaaa”. Amígdalas: faltan. No se observan ni se palpan lesiones en la lengua, mucosa oral o paladar. Orofaringe: normal

Cuello: Largo, delgado, forma cilíndrico, simétrico, central, con movimientos de flexión extensión y rotación sin limitaciones funcionales o dolor, glándula tiroides tiene una textura parecida a la de la goma, ganglios del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar derecho, 1,5 × 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, con límites bien definidos. Este ha sido palpable desde hace varios años, sin cambios de tamaño, sin ingurgitación yugular, con tráquea central, desplazable, no dolorosa, con presencia de pulso carotideo derecho e izquierdo de misma intensidad y amplitud. Tórax: simétrico, en relación con el tipo constitucional longilineo, de tipo respiratorio abdominal, con herida en 5° espacio intercostal izquierdo por toracocentesis de aproximadamente 3 cm de largo, de bordes bien afrontados sin datos de infección, movimientos de amplexión y amplexación disminuido en hemitórax izquierdo, El esternón, los cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no son dolorosos a la palpación. Vibraciones vocales disminuidas en hemitórax izquierdo. Los músculos se palpan lisos y simétricos sin datos de dificultad respiratoria, a la percusión en el plano anterior se localiza Primero y segundo espacios intercostales: submatidez en hemitórax izquierdo, claro pulmonar en hemitórax derecho. Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazón. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estómago).En el plano posterior se encuentra Región escapular: disminución del claro pulmonar.Región interescapulovertebral: claro pulmonar. Región infraescapular: claro pulmonar disminuido. Octavo espacio intercostal derecho: mate, por la presencia del hígado. A la auscultación del soplo glótico hay ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, siendo la espiración más intensa y duradera. Murmullo vesicular audible en las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular derechas; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. Existe hipoventilación del hemitórax izquierdo con disminución del murmullo vesicular en región infraaxilar e infraclavicular. En el área precordial a la inspección no se aprecia el choque de punta, a la palpación no hay presencia de thrill , choque de punta en posición de decúbito lateral izquierdo. A la percusión del área precordial se escucha matidez. A la auscultación los ruidos cardiacos de baja tonalidad, bajo timbre, de baja intensidad, con frecuencia constante, primer y segundo ruido cardiaco sin alteración en los focos pulmonar, aórtico, mitral, tricúspide, accesorio. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. Abdomen: Inspección, abdomen plano, simétrico, con musculatura poco desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel sin cambios de coloración de

aspecto hidratado, con cicatriz antigua, sin supurar, con bordes bien afrontados a nivel de mesogastrio de aproximadamente 10 cm de largo por procedimiento quirúrgico. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No hay ruidos vasculares. Percusión: timpanismo del abdomen en su conjunto, normal en todos los cuadrantes. Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables. Puntos ureterales superiores y medios no dolorosos a la palpación profunda, en la región dorsal puntos de Guyon y de surraco no dolorosos, maniobra de Giordano negativo derecho e izquierdo. Genitales: de acuerdo a la edad y sexo, vello púbico de disposición androide, a la inspección se encuentra pene sin alteraciones cutáneas , mucosas , del meato uretral y del chorro miccional, a la retracción del prepucio que permite observar: glande de aspecto eritematoso y seco. sin esmegma, en el meato uretral orificio con forma de hendidura , localizado en la cara ventral , a escasos mm de la punta del glande. Ambos testículos desendidos en la bolsa escrotal. Extremidades superiores: simétricos, sin cambios de coloración con respecto a la piel del resto del cuerpo, sin canalizaciones en brazo derecho o izquierdo, masas musculares poco desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables, a la inspección de la articulación del hombro se encuentra movilidad: Flexión: 180°, Extensión: 50°, Abducción: 180°, Adducción: 50°, Rotación externa: 90°, Rotación interna: 90°. Codo, con movilidad que presenta cierto grado de abducción y forma un ángulo abierto hacia fuera de unos 170°. Arcos de movilidad de ambas manos conservados, sin limitación del movimiento. Fuerza muscular conservada en escala 5/5. A la palpación se encuentra pulsos periféricos axilar, humeral, radial de intensidad y amplitud sin alteración, en las uñas de las manos superficie dorsal ligeramente convexa. Espesor 0,3-0,65 mm. Uñas en vidrio de reloj en ambos pulgares, Color rosado Uniforme, excepto la diferencia entre la lúnula y el resto. Tiempo de llenado capilar menor de 3 s. Reflejos osteotendinosos normorreflexicos. Tricipital con extensión de antebrazo sobre el brazo, bicipital con flexión del antebrazo sobre el brazo, reflejo estiloradial con pronación de la mano. Extremidades inferiores: ambos simétricos, sin cambios de coloración con respecto a la piel del resto del cuerpo, masas musculares poco desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables, a la inspección de la cadera la movilidad tiene los siguientes movimientos activos: Flexión. Aproximación del muslo al abdomen; el arco de movimiento es superior a los 120°. Extensión Es el movimiento inverso; alcanza 10°. Abducción. Separación del muslo del eje del cuerpo alcanza los 45°. Adducción a los 30°, la punta del pie recorre un arco de 90°. Rotación interna. El arco de rotación interna es de unos 30°. Rotación externa de 40°. En la articulación de rodilla Durante la flexión se alcanza por lo menos 130°, que se limita al contacto de la pierna con el muslo. Del pie La flexión dorsal llega a 75° y la flexión plantar, a los 145°. Fuerza muscular conservada en escala 5/5. A la palpación se encuentra ambos pulsos periféricos

femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio de intensidad y amplitud sin alteración, en las uñas de los pies se encuentraa superficie dorsal ligeramente convexa. Espesor 0,5-0,85 mm., Color amarillo Uniforme, excepto la diferencia entre la lúnula y el resto. Tiempo de llenado capilar menor de 3 s. Reflejos osteotendinosos normorreflexicos. Patelar con extensión de la pierna, aquileano con flexión plantar del pie. Columna: cervical durante la flexión la barbilla toca la horquilla esternal; separación entre la barbilla y la horquilla esternal de 16 cm. Puede pegar la oreja al hombro, mientras mantiene los hombros inmóviles. Puede girar la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo, mientras mantiene los hombros inmóviles. Dorsal vista de pie, de perfil, tiene una ligera curvatura convexa, y vista de espaldas casi recta, con una ligera curva secundaria al proceso de desarrollo desigual de la cintura escapula. Lumbosacra de perfil se origina una curva, en posición de pie ambos pliegues glúteos se encuentran al mismo nivel. Exploración Neurológica: se encuentra paciente alerta, tranquilo, orientado en lugar y tiempo, con escala de Glasgow 15, con funciones mentales superiores integras, realiza sumas, restas, divisiones simples sin dificultad, capaz de leer, escribir y memorizar frases cortas. Marcha fluida y coordinada; extremidades simétricas y postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos generales durante el examen, reflejos intactos; no se hacen maniobras específicas. Fuerza muscular conservada; masas musculares poco desarrolladas.

Exploración de pares craneales I (olfatorio) Evaluado con aroma de café, sin alteraciones en la olfación como anosmia. II ( óptico) Agudeza visual de 20/10 con carta de Snell, visión a color sin alteración, campos visuales normales por confrontación: Temporal: se extiende 90° de la línea media. Superior: 50°. Nasal: 60°. Inferior: 70°. Fondo de ojo se encuentra en ambos ojos papila con excavación papilar de 0.3 , macula de aspecto pigmentado y rojizo. Arteria de la Arcada Temporal Superior e Inferior y Nasal Superior e Inferior, vena de la Arcada Temporal Superior. Más violácea que la arteria y más gruesa que ella, bordes papilares nítidos de color rosado.

III, IV, VI ( oculomotor, patético, abductor) Sin ptosis, ojos en posición central cuando se encuentra en reposo, Movimientos extra oculares normales:

movimiento voluntario de los ojos a través de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; no patológico, cuando los ojos están en la mirada lateral extrema. Reflejo pupilar fotomotor, consensual y de acomodación conservados. V (trigémino) sensibilidad facial conservada y simétrica, reflejo corneal normal y masticación sin alteración. VII (facial) motilidad facial conservada, 2/3 anteriores de la lengua con el gusto intacto. VII (vestíbulo- coclear) Agudeza auditiva conservada igual que antes del padecimiento actual. No fue posible realizar prueba de Rinne y Weber. No hay presencia de nistagmos, no hay presencia de vértigo IX, X (Glosofaríngeo, Vago) Elevación del velo del paladar normal y simétrica. Paciente no presenta dificultad para deglutir y emite su voz de manera normal. XI (espinal) rotación adecuada de la cabeza contra resistencia, y eleva simétricamente los hombros XII (Hipogloso) Motilidad, trofismo y simetría de la lengua conservado, gusto intacto del 1/3 posterior de la lengua. Tegumentos y anexos: De color canela al pardo oscuro, piel limpia, pueden observarse pequeñas excoriaciones, cicatrices ya descritas, pliegues hiperpigmentados, pecas (efélides) y lunares (nevus) en cara. A la palpación se aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, la piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta es rugosa. Turgencia elástica que rápidamente vuelve a su forma original. Pelo. Buena higiene; de color y pigmentación, cantidad, textura y distribución normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza

Laboratorio y Gabinete QUIMICA SANGUINE

31/07/14

GLUCOSA 100mg/Dl BUN 10mg/dL, UREA 21mg/dL, CREATININA 0.5 mg/dL, ACIDO URICO 3.90mg/dL

COLESTEROL 105 mg/dL TRIGLERIDOS 285 mg/dL Proteínas totales 7.40 g/dL ALBUMINA 4 g/dL GLOBULINA 3.40 g/dL RELACIÓN A/G 1.8 AMILASA 45 U/l LIPASA 146 U/I DESHIDROGENASA LACTICA 166 U/I SODIO 143 mmol/l POTASIO 3.70 mmol/l CLORO: 104mmol/l CALCIO 8.70 mg/dl FOSFORO 4.10 mg/dl MAGNESIO 2.40 mg/dl BIOMETRIA HEMATICA 31/07/14: ERITROCITOS 4.87 HEMOGLOBINA 15.1 HEMATOCRITO 44.7 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.7 Hgb CORPUSCULAR MEDIO 31.0 PLAQUETAS 112,000 LEUCOCITOS 5.4 NEUTROFILOS 61.8% TIEMPO DE PROTROMBINA 13.2 INR 1.19 LIQUIDO PLEURAL GLUCOSA 87 PROTEINAS 4.7 LDH 191.0 N° DE CELULAS 2500 POLIMORFONUCLEARES 42 MONONUCLEARES 58 Gabinete. Cuenta con TAC simple de tórax que evidencia derrame pleural izquierdo del 80% en periferia del parénquima.

Diagnóstico descriptivo El paciente demuestra un estado de ánimo bajo la mayor parte del día, con muchos sentimientos de tristeza y desesperanza, que también notan sus familiares. Dice que ha perdido el interés por las actividades que anteriormente le causaban placer, ha presentado insomnio y además pensamientos suicidas repetitivos, todo esto acompañado de pérdida significativa de peso. Ocasionando distanciamiento de la vida familiar, los elementos de la personalidad pueden favorecer la evolución posterior del padecimiento, además de las condiciones familiares que le dan el apoyo al paciente. Como diagnóstico nosológico principal se clasifica como trastorno depresivo mayor leve 296.21 (F32.0) Diagnostico Sindromáticos: Síndrome pleuropulmonar por derrame pleural izquierdo Diagnostico anatómico: espacio pleural izquierdo Diagnostico Anatomopatológico: exudado sanguinolento en la periferia del parénquima pulmonar Diagnostico fisiopatológico: filtración de líquido desde el capilar al espacio subpleural Diagnostico Etiológico: neoplásico Diagnostico nosológico: Derrame pleural maligno Diagnóstico Diferencial: Enfermedad hepática crónica, asbestosis benigna, insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnóstico integral: Mesotelioma pleural izquierdo Plan terapéutico Para los problemas presentes se deberá dar sesiones de tanatología debido a ser un paciente oncológico, junto con los cuidados propios para este tipo de padecimientos. En cuanto al tratamiento farmacológico un antidepresivo por sus síntomas y tiempo de evolución es Fluoxetina de 20 mg 1 vez cada 24 horas por 1 mes.

Pronostico. Puede comenzar a sentirse mejor unas cuantas semanas después de empezar el tratamiento. Si toma medicamentos, deberá continuarlos por varios meses para sentirse mejor y prevenir la reaparición de la depresión. Si su depresión sigue reapareciendo, es posible que deba continuar con el medicamento por un período prolongado.

Facultad de estudios superiores Iztacala Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional #72 Cortés Méndez Guillermo Baltazar Servicio: Psiquiatría Profesor Coordinador: DR. PABLO VARELA FREGOSO