Humaerah Pembimbing: Dr. Nasrudin, Spm Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Rsud Pasar Rebo Humaerah Pembimbing: Dr. Nasrudin, Spm Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Rsud Pasar Rebo

http://www.free-powerpoint-templates-design.com

Humaerah Pembimbing: dr. Nasrudin, SpM Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata RSUD Pasar Rebo

Can Vitamin D Protect ag ainst Age-Related Macul ar Degeneration or Slow its Progression

Age-related Macular Dege naration (AMD)

Degenerasi makula adalah suatu keadaan dimana makula mengalami kemunduran / perubahan sehingga terjadi penurunan ketajaman penglihatan dan kemungkinan akan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan sentral.

Perubahannya meliputi: Berkurang jumlah sel – sel fotoreseptor Perubahan – perubahan ultrastruktural epitel pigmen retina (EPR) seperti pengurangan granula melanin, terbentuknya granula lipofuchsin, serta timbunan residual bodies,

Timbunan deposit laminar basal

Perubahan pada kapiler koroid

Age-related Macular Degenaration (AMD)

1

Penyebab kebutaan terbesar ketiga di dunia setelah katarak dan glukoma

2

Peningkatan insidensi AMD terjadi bersamaan dengan pertambahan usia, di mana sekitar 50% dari orang buta yang berusia di atas 75 tahun disebabkan oleh penyakit AMD

3

Penyebab dari AMD masih belum diketahui secara pasti. Faktor genetik dan lingkungan diduga mempunyai peran dalam proses patogenesis dari AMD.

4

Beberapa faktor risiko terkait AMD di antaranya adalah Single Nucleotide Polymorphism (SNP) gen HtrA1, ARMS2 dan CFH

EPIDEMIOLOGI Berdasarkan American Academy of Oftalmology penyebab utama penurunan penglihatan atau kebutaan di AS adalah AMD yaitu umur yang lebih dari 50 tahun. Data di Amerika Serikat menunjukkan, 15 persen penduduk usia 75 tahun ke atas mengalami degenerasi makula.

ETIOLOGI 01 02

Umur, faktor resiko yang paling berperan.

05

Genetik, penyebab kerusakan makula adalah CFH, gen yang telah bermutasi atau faktor komplemen H yang dapat dibawa oleh para keturunan penderita penyakit ini. CFH terkait dengan bagian dari sistem kekebalan tubuh yang meregulasi peradangan.

Merokok

03

Paparan terhadap Ultraviolet

04

Ras kulit putih (kaukasia)

sinar

06

07

Hipertensi dan diabetes

Obesitas dan kolesterol tinggi

kadar

KLASIFIKASI Tipe Kering (atrofik/non eksudatif)

Tipe Basah (Eksudatif)

Tipe Kering (atrofik/non eks udatif) Rata-rata 90% kasus degenerasi makula. Efeknya berupa kehilangan penglihatan yang sedang. Tipe ini bersifat multipel, kecil, bulat, bintik putih kekuningan yang di sebut drusen dan merupakan kunci identifikasi untuk tipe kering. Bintik tersebut berlokasi di belakang mata pada level retina bagian luar. Adapun lesi klasik yang bisa ditemukan adanya atrofi geografik. Terdapat endapan pigmen di dalam retina tanpa disertai pembentukan jaringan parut, darah atau perembesan cairan. Degenerasi makula terkait usia noneksudatif ditandai oleh atrofi dan degenerasi retina bagian luar, epitel pigmen retina, membran Bruch, dan koriokapilaris dengan derajat yang bervariasi. Dari perubahan-perubahan di epitel pigmen retina dan membran Bruch yang dapat dilihat secara oftalmoskopis, drusen adalah yang paling khas.

Tipe Kering (atrofik/non eks udatif) Drusen adalah endapan putih kuning, bulat, diskret, dengan ukuran bervariasi di belakang epitel pigmen dan tersebar di seluruh makula dan kutub posterior. Seiring dengan waktu, drusen dapat membesar, menyatu, mengalami kalsifikasi dan meningkat jumlahnya. Secara histopatologis sebagian besar drusen terdiri dari kumpulan lokal bahan eosinifilik yang terletak di antara epitel pigmen dan membran Bruch; drusen mencerminkan pelepasan fokal epitel pigmen. Drusen dapat di bagi berdasarkan klinik dan histopatologi yakni drusen keras ( nodular), drusen diffus ( konfluent), drusen halus ( granular ), dan drusen kalsifikasi . Selain drusen, dapat muncul secara progresif gumpalan-gumpalan pigmen yang tersebar secara tidak merata di daerah-daerah depigmentasi atrofi di seluruh makula

Tipe Basah (Eksudatif) Degenerasi makula tipe ini adalah jarang terjadi namun lebih berbahaya di bandingkan dengan tipe kering. Kira kira didapatkan adanya 10% dari semua degenerasi makula terkait usia dan 90% dapat menyebabkan kebutaan. Tipe ini ditandai dengan adanya neovaskularisasi subretina dengan tandatanda degenerasi makula terkait usia yang mendadak atau baru mengalami gangguan penglihatan sentral termasuk penglihatan kabur, distorsi atau suatu skotoma baru. Pada pemeriksaan fundus, terlihat darah subretina, eksudat, lesi koroid hijau abu-abu di makula. Neovaskularisasi koroid merupakan perkembangan abnormal dari pembuluh darah pada epitel pigmen retina pada lapisan retina. Pembuluh darah ini bisa mengalami perdarahan dan menyebabkan terjadinya scar yang dapat menghasilkan kehilangan pusat penglihatan. Scar ini disebut dengan Scar Disciform dan biasanya terletak di bagian sentral dan menimbulkan gangguan penglihatan sentral permanen.

GEJALA KLINIS Distorsi penglihatan, obyek-obyek terlihat salah ukuran atau bentuk Garis-garis lurus mengalami distorsi (membengkok) terutama dibagian pusat penglihatan

Kehilangan kemampuan membedakan warna dengan jelas Ada daerah kosong atau gelap di pusat penglihatan Kesulitan membaca, kata-kata terlihat kabur atau berbayang Secara tiba-tiba ataupun secara perlahan akan terjadi kehilangan fungsi penglihatan tanpa rasa nyeri.

DIAGNOSIS •

• •

Test Amsler Grid, dimana pasien diminta suatu halaman uji yang mirip dengan kertas milimeter grafis untuk memeriksa luar titik yang terganggu fungsi penglihatannya. Kemudian retina diteropong melalui lampu senter kecil dengan lensa khusus. Test penglihatan warna, untuk melihat apakah penderita masih dapat membedakan warna, dan tes-tes lain untuk menemukan keadaan yang dapat menyebabkan kerusakan pada makula. Kadang-kadang dilakukan angiografi dengan zat warna fluoresin. Dokter spesialis mata menyuntikan zat warna kontras ini ke lengan penderita yang kemudian akan mengalir ke mata dan dilakukan pemotretan retina dan makula. Zat warna ini memungkinkan melihat kelainan pembuluh darah dengan lebih jelas.

VITAMIN D DAN DEGENE RASI MAKULA TERKAIT U SIA (AMD)

VITAMIN D • • • •

Vitamin D berperan penting dalam mempertahankan penglihatan Pada stadium lanjut AMD dikaitkan dengan apoptosis, piroptosis, nekroptosis sel retina, dan vitamin D berperan untuk memodulasi sistem tersebut. Vitamin D memiliki potensi perlindungan pada berbagai penyakit seperti, kanker, penyakit tulang, otot, hipertensi dan diabetes mellitus. 1,25-Dihydroxyvitamin D adalah bentuk aktif dari vitamin D yang fungsinya adalah penyerapan kalsium dan fosfor makanan dan mineralisasi tulang.

Epidemiologi •

•

Dari berbagai penelitian mengatakan bahwa tidak ada kaitannya defisiensi vitamin D dengan terjadinya degenerasi macular terkait dengan usia, meskipun ada pendapat yang mengatakan defisiensi vitamin D berkaitan dengan AMD , namun vitamin D bukan satusatunya faktor. Hanya beberapa penelitian yang membahas hubungan anatomi antara perubahan yang terjadi pada retina di AMD dan hubungannya dengan status vitamin D. Telah dicatat bahwa defisiensi vitamin D pada lansia tanpa tanda-tanda klinis AMD dikaitkan dengan penurunan ketebalan makula (Graffe et al., 2012).

Epidemiologi •

•

 

Telah disarankan bahwa konsentrasi serum 25 (OH) D yang tinggi dapat memberikan perlindungan terhadap AMD awal pada individu yang berusia kurang dari 75 tahun pada populasi wanita pascamenopause (Karoten dalam Studi Penyakit Mata Terkait Usia, CAREDS) (Millen et al ., 2011). Beberapa penelitian berbasis populasi besar telah melaporkan efek menguntungkan dari vitamin D dalam pencegahan AMD, tetapi yang belum mendeteksi manfaat dari vit D itu sendiri. karena banyak faktor, termasuk etnis, kebiasaan makan, genotipe dengan peningkatan kerentanan terhadap AMD, dan penyakit yang bisa menjadi faktor perancu.

POTENSI VITAMIN UNTUK MEMODULASI FAKTO R RISIKO AMD Penuaan Kematian sel retina

Genetik Respon kerusakan DNA

Inflamasi Angiogenesis

Autofagi

Penuaan •

•

•

Aktivasi vitamin D terjadi di ginjal dan ini diperkirakan akan menurun seiring bertambahnya usia karena ada penurunan fungsi ginjal secara umum seiring bertambahnya usia (de Jongh et al., 2017; Geraci et al., 2017) Masalah lain yang terkait dengan metabolisme vitamin D dalam penuaan adalah kekurangan karena kekurangan pasokan makanan dan / atau kurangnya paparan sinar matahari yang cukup, keduanya umum terjadi pada orang tua (Need et al., 2008) Gangguan homeostasis vitamin D pada organisme yang menua menimbulkan pertanyaan tentang perannya dalam patogenesis penyakit yang berkaitan dengan usia.

Genetik • •

•

Mutasi pada gen adalah faktor genetik yang paling signifikan dalam patogenesis AMD. Telah dibuktikan bahwa dua risiko untuk genotipe CFH dan CFI dapat bertindak secara sinergis dengan status vitamin D, yang diukur dengan kadar serum 25 (OH) D (Millen et al., 2015; Millen et al., 2011). Faktor risiko genetik AMD meliputi variasi sekuens (mutasi) dan ekspresi gen HTRA1 (protein kebutuhan suhu tinggi A1) yang terletak di wilayah kromosom 10q26, yang memiliki banyak polimorfisme nukleotida tunggal (SNP), menciptakan haplotipe dengan tinggi kerentanan terhadap AMD (Liao et al., 2017).

Inflamasi •

Vitamin D dapat memberikan efek yang berbeda pada produksi sitokin pro-dan anti- inflamantori sitokin, misalnya, vitamin ini menghambat pelepasan tumor necro- sis factor-α (TNF-α), interleukin-2 (IL -2) dan IL-12, serta interferon-γ (IFN-γ), sementara itu memberikan efek stimulasi pada pelepasan sitokin anti-inflamatory, termasuk IL-4, IL-10 dan mengubah faktor pertumbuhan -β (TGF-β) (Penna & Adorini, 2000). Ini dan penelitian lain menunjukkan bahwa vitamin D dapat dianggap sebagai agen antiinflamantory

Angiogenesis • •

•

Angiogenesis memainkan peran penting dalam patogenesis neovaskular pada AMD; angiogenesis adalah pembentukan pembuluh baru yang menentukan fenotipe penyakit. (Suzu-ki et al., 2000) melaporkan bahwa pemberian topikal 1,25 (OH) 2D pada tikus menghambat neovaskularisasi kornea. Hasil ini dikonfirmasi dalam percobaan in vitro menggunakan sel epitel kornea manusia, menunjukkan bahwa vitamin ini dapat menghambat produksi berbagai sitokin, termasuk IL-1, faktor stimulasi koloni granulosit-makrofag, dan TNF-α, yang dapat merangsang migrasi sel Langerhans . Pengobatan dengan vitamin D juga telah terbukti mengurangi neovaskularisasi retina pada tikus dengan retinopati yang diinduksi oksigen (Albert et al., 2007).

Kematian Sel Retina •

Vitamin D dapat dianggap sebagai senyawa yang mampu memodulasi kematian sel terprogram, dan penggunaannya dalam pencegahan dan terapi AMD. (Xu et al., 2014)

Respon Kerusakan DNA •

•

Stres oksidatif dianggap sebagai faktor risiko utama AMD, serta terlibat dalam kondisi yang dihitung dalam sel RPE yang terkait dengan AMD sebagai konsekuensi paparan faktor risiko primer lainnya, mis. merokok tembakau, konsumsi makanan yang kaya akan asam lemak jenuh ganda, dll. (Blasiak et al., 2014). Vitamin D memberikan beberapa efek lain pada integritas dan stabilitas DNA; ini termasuk induksi apoptosis, serta pencegahan kerusakan DNA double-strand dan konsekuensi penyimpangan kromosom (Chatfield, 2001). Oleh karena itu, vitamin D memiliki potensi untuk memodulasi DDR (DNA Damage Response) secara substansial, dan dapat dimasukkan ke dalam daftar cara-cara yang memungkinkan dapat mencegah terjadinya dan pengembangan AMD

Autofagi • •

•

Vitamin D dan analognya dapat menginduksi autophagy pada sel normal dan kanker melalui beberapa mekanisme (Wu & Sun, 2011). Autophagy dianggap sebagai jembatan antara kekebalan bawaan dan adaptif dan vitamin D memainkan peran kunci dalam respon imunologis (Shibutani et al., 2015). Akibatnya, hubungan timbal balik yang menghubungkan vaksin ini dengan autophagy dapat diamati pada infeksi patogen, karena infeksi tersebut berpotensi membangkitkan keduanya, respons imun yang dimediasi vitamin D dan pemicu autofag vitamin D dan pensinyalan reseptornya berperan penting dalam respons inflamasi (Mangin et al., 2014). Karena tampaknya ada hubungan yang jelas antara inflamasi dan autophagy, dapat diasumsikan bahwa vitamin D berperan dalam regulasi inflamasi melalui mekanisme autophagi (Suh et al., 2017).

Autofagi • •

Semua mekanisme ini menunjukkan bahwa vitamin D dan autophagy dapat dikaitkan dengan kekebalan bawaan, peradangan, infeksi dan kanker (Wu & Sun, 2011). Autophagy adalah proses yang terjadi di mana-mana, yaitu tidak terbatas pada beberapa sel atau jaringan tertentu dan oleh karena itu modulasi oleh vitamin D di mata / retina juga dimungkinkan terjadi.

KESIMPULAN Beberapa hasil pada potensi perlindungan vitamin D dalam AMD tidak konsisten atau bahkan kontradiktif.

Bukti paling meyakinkan mendukung hipotesis bahwa vitamin ini memberikan efek menguntungkan pada AMD berasal dari kemampuannya untuk memodulasi sistem kekebalan tubuh, serta kemampuannya untuk menghambat dalam inflamatory dan angiogenesis

KESIMPULAN Tidak ada konsensus tentang konsentrasi vitamin D yang tepat dalam serum, misalnya, kadar mana yang harus dianggap "normal" dan "lebih rendah / lebih tinggi dari normal".

Autophagy, sebagai mekanisme aksi vitamin D dalam AMD, tampaknya penting dalam konteks potensi vitamin pencegahanya terhadap AMD

seluler sangat dengan

KESIMPULAN Autophagy dapat menyebabkan perlindungan sel retensi AMD yang terkena dampak dari kematian sel, tetapi juga dapat mempercepat kematiannya, dan beralih di antara dua efek ini dapat bergantung pada banyak faktor.

Degenerasi retina adalah masalah penting lain yang harus dipertimbangkan dalam menilai potensi vitamin D untuk memodulasi AMD.

KESIMPULAN

Ada banyak jalur di mana vitamin D dapat mempengaruhi AMD, terutama dengan memodulasi efek yang terkait dengan penyakit ini. Vitamin D memiliki potensi untuk keduanya, mencegah dan memperlambat kemajuan AMD, tetapi beberapa masalah, termasuk dosis-ketergantungan vitamin ini, pengaruhnya pada penyakit yang berdampingan dengan AMD, paparan individu terhadap sinar matahari sebagai faktor dalam Memengaruhi aktivasi vitamin ini serta faktor risiko lain dalam, perlu diatasi dan diteliti lebih lanjut sebelum menarik kesimpulan pasti tentang peran protektif vitamin D dalam AMD.

Thank you 