Indikator Mutu Klinis Wm

INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit Pelayanan Pendaftaran

N

Indikator Mutu

O 1

STANDAR

PERIODE

Definisi Operasional

WAKTU Tidak adanya kesalahan/ tertukarnya pemberian Rekam medis

Direkap

100%

Kesalahan dalam pemberian RM

setiap Bulan

PENCAPAIAN

Dalam 1 bulan x

100 % = N % Seluruh

pasien

yang

berobat

ke

Puskesmas

2

Kepatuhan terhadap SOP

Direkap setiap bulan

yang mendapatkan RM dalam bulan yang sama  Penilaian dilakukan dengan sistem silang. (petugas yang 1 menilai petugas

yang

lain),

hasil

dikumpulkan pada tim mutu UKP setiap akhir bulan. 

Penilaian

dilakukan

dengan

menggunakan daftar tilik 2 SOP tersering, target 2017 adalah SOP

100%

CAPAIAN CAPAIAN 2018

2019

pendaftaran dan SOP identifikasi pasien 

Diambil 3 pasien secara acak tiap bulannya kemudian dihitung CR nya.



3

Kelengkapan pengisian Rekam medis

Direkap setiap bulannya



Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan melaporkan 12 berkas 2 petugas X 2 SOP X 3 pasien) Petugas pendaftaran mengambil 3

75%

RM secara acak dalam 1 bulan, menilai isi kelengkapan RM dengan daftar tilik sesuai SOP kelengkapan RM, kemudian menghitung CR nya dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP pada akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)

4

Lamanya distribusi rekam medis ke unit pelayanan kurang dari 2 menit

Direkap setiap bulannya

Petugas pendaftaran menuliskan jam pada akhir pelayanan di unit pendaftaran, Petugas

unit

pelayanan

yang

menuliskan jam RM diterima di

dituju dan

mengambil 3 RM secara acak dalam 1

75%

bulan, menilai isi kelengkapan RM dengan daftar tilik sesuai SOP kelengkapan RM, kemudian

menghitung

CR

nya

dan

melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas) 5

Waktu penyediaan dokumen Rekam Medis pasien baru kurang dari 15 menit

Direkap setiap bulannya

Petugas pendaftaran menuliskan jam awal pasien

(pasien

baru

yang

75%

pertama

berkunjung ke Puskesmas) datanag sampai dengan jam akhir RM siap diserahkan ke unit yang dituju. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)

6

Waktu penyediaan dokumen Rekam Medis pasien kunjungan ulang kurang dari 10 menit

Direkap setiap bulannya

Petugas pendaftaran menuliskan jam awal pasien (pasien lama/ kunjungan ulang ke Puskesmas) datanag sampai dengan jam akhir RM siap diserahkan ke unit yang dituju. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan

75%

melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas) 7

Pelaksanaan KIE pada pasien/ keluarga

Direkap setiap bulannya

Penilaian dengan melihat lembar KIE di

75%

rekam medis apakah Petugas pendaftaran sudah mengisi atau belum. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)

Poli Umum

1

Kepatuhan terhadap SOP

Direkap setiap 3 bulan sekali



Penilaian

dilakukan

dengan

menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,

dalam

penilaian

ruang dilakukan

dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara self

assessment

sendiri).

CR

(menilai

diambil

pada

diri 3

kejadian acak pada 2 SOP tersering 

Penilaian

dilakukan

dengan

menggunakan daftar tilik 2 SOP

100%

tersering, target 2017 adalah SOP ISPA dan SOP Hipertensi 

Diambil 3 pasien secara acak tiap bulannya kemudian dihitung CR nya.

Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan melaporkan 18 berkas 3 petugas X 2 SOP X 3 pasien) 2

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali

100%

dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

3

Kepatuhan hand hygiene

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali

100%

1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100% 4

Pelaksanaan KIE pada pasien/ keluarga

Direkap setiap bulannya

Penilaian dengan melihat lembar KIE di

100%

rekam medis apakah Petugas poli sudah mengisi atau belum. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)

Ruang

1

Tindakan

2

Respon petugas Ruang Tindakan terhadap pasien gawat darurat kurang dari 5 menit Kepatuhan terhadap SOP

Direkap setiap bulannya

Dinilai saat pasien tiba di ruang tindakan

100%

sampai pasien mulai dilayani petugas ruang tindakan. 3 pasien secara acak.

Direkap setiap bulannya



Penilaian

dilakukan

dengan

menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,

dalam

penilaian

ruang dilakukan

dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara

100%

self

assessment

(menilai

diri

sendiri) 

CR diambil pada 3 kejadian acak pada 2 SOP tersering



SOP yang dinilai adalah SOP penjahitan luka dan perawatan luka.



Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP.

3

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali

100%

dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

4

Kepatuhan hand hygiene

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4.

100%

0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100% 5

Kelengkapan pengisian Informed Consent setelah pasien mendapatkan informasi yang jelas dari petugas

Direkap setiap bulannya

Petugas Ruang tindakan mengambil 3 RM

100%

secara acak dalam 1 bulan, menilai isi kelengkapan RM dengan daftar tilik sesuai SOP

kelengkapan

IC,

kemudian

menghitung CR nya dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP pada akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)

Poli Ibu

1

Pelaksanaan ANC 10 T

Direkap setiap bulannya



Penilaian

dilakukan

dengan

100%

menggunakan daftar tilik kepatuhan terhadap SOP ANC 10 T. 

Bidan menilai

dengan sistem

silang. 2

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali

100%

1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100% 3

Kepatuhan hand hygiene

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali

100%

dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

Poli Anak

1

Pelaksanaan SDIDTK pada semua pasien anak

Direkap setiap bulannya



Penilaian

dilakukan

dengan

menggunakan daftar tilik kepatuhan terhadap SOP SDIDTK. 

Bidan menilai

dengan sistem

silang. Bidan yang satu menilai bidan yang lain. 

Diambil 3 pasien secara acak tiap bulannya kemudian dihitung CR nya.

100%

Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan melaporkan 16 berkas2 petugas X 3 pasien) 2

Pelaksanaan KIE pada pasien/ keluarga

Direkap setiap bulannya

Penilaian dengan melihat lembar KIE di

75%

rekam medis apakah Petugas pendaftaran sudah mengisi atau belum. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)

Poli KB

1

Kepatuhan terhadap SOP

Direkap setiap bulannya



Penilaian

dilakukan

dengan

menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,

dalam

penilaian

ruang dilakukan

dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara self

assessment

(menilai

diri

sendiri) 

CR diambil pada 3 kejadian acak pada 2 SOP tersering

100%



SOP yang dinilai adalah SOP Pemasangan KB Implan dan Pelepasan KB Implan.



Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP.

2

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali

100%

dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

3

Kelengkapan pengisian Informed Consent setelah pasien mendapatkan informasi yang jelas dari petugas

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75%

100%

4 jika dilakukan ≤ 100% 4

Kepatuhan hand hygiene

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali

100%

dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

Ruang Imunisasi

1

2

Kasus KIPI

Kepatuhan hand hygiene

Direkap setiap bulannya 3 x dalam satu bulan

Jumlah KIPI yang ada di dalam gedung dan

100%

luar gedung Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

100%

3

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali

100%

dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

Pelayanan Farmasi

1

2

Waktu tunggu Direkap pelayanan di ruang setiap farmasi bulannya  Obat Nonracik ≤ 10 menit  Obat Racik ≤ 20 menit

Pemberian PIO

Direkap setiap bulan

100%

Waktu yang dibutuhkan dari pasien menyerahkan resep obat sampai pasien menerima obat. Jumlah dengan waktu tunggu tepat waktu Jumlah pasien di ruang farmasi 1bulan x

100 % = N % 

Penilaian

dilakukan

dengan

menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,

dalam

penilaian

ruang dilakukan

dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara

100%

self

assessment

(menilai

diri

sendiri) 

CR diambil pada 3 kejadian acak tiap bulannya.



Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP.

3

Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat

Direkap setiap bulan

Kesalahan dalam pemberian resep

100%

Dalam 1 bulan Seluruh pasien yang mendapat pelayanan farmasi dalam bulan yang sama x

Laboratorium

1

Waktu tunggu pemeriksaan < 10 menit :  Gula darah  Asam Urat  Kolesterol Total  Golda  HIV (Stik)  Hepatitis B (Stik

Direkap setiap bulannya

100 % = N %

Waktu yang dibutuhkan sejak pasien diambil darahnya sampai penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Jumlah pasien periksa waktu < 10 menit Jumlah pasien di ruang labor 1bulan x

100 % = N %

100%

2

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali

100%

dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

3

Kepatuhan hand hygiene

3 x dalam satu bulan

Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%

100%