Loading documents preview...
INDIKATOR MUTU KLINIS
Unit Pelayanan Pendaftaran
N
Indikator Mutu
O 1
STANDAR
PERIODE
Definisi Operasional
WAKTU Tidak adanya kesalahan/ tertukarnya pemberian Rekam medis
Direkap
100%
Kesalahan dalam pemberian RM
setiap Bulan
PENCAPAIAN
Dalam 1 bulan x
100 % = N % Seluruh
pasien
yang
berobat
ke
Puskesmas
2
Kepatuhan terhadap SOP
Direkap setiap bulan
yang mendapatkan RM dalam bulan yang sama Penilaian dilakukan dengan sistem silang. (petugas yang 1 menilai petugas
yang
lain),
hasil
dikumpulkan pada tim mutu UKP setiap akhir bulan.
Penilaian
dilakukan
dengan
menggunakan daftar tilik 2 SOP tersering, target 2017 adalah SOP
100%
CAPAIAN CAPAIAN 2018
2019
pendaftaran dan SOP identifikasi pasien
Diambil 3 pasien secara acak tiap bulannya kemudian dihitung CR nya.
3
Kelengkapan pengisian Rekam medis
Direkap setiap bulannya
Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan melaporkan 12 berkas 2 petugas X 2 SOP X 3 pasien) Petugas pendaftaran mengambil 3
75%
RM secara acak dalam 1 bulan, menilai isi kelengkapan RM dengan daftar tilik sesuai SOP kelengkapan RM, kemudian menghitung CR nya dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP pada akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)
4
Lamanya distribusi rekam medis ke unit pelayanan kurang dari 2 menit
Direkap setiap bulannya
Petugas pendaftaran menuliskan jam pada akhir pelayanan di unit pendaftaran, Petugas
unit
pelayanan
yang
menuliskan jam RM diterima di
dituju dan
mengambil 3 RM secara acak dalam 1
75%
bulan, menilai isi kelengkapan RM dengan daftar tilik sesuai SOP kelengkapan RM, kemudian
menghitung
CR
nya
dan
melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas) 5
Waktu penyediaan dokumen Rekam Medis pasien baru kurang dari 15 menit
Direkap setiap bulannya
Petugas pendaftaran menuliskan jam awal pasien
(pasien
baru
yang
75%
pertama
berkunjung ke Puskesmas) datanag sampai dengan jam akhir RM siap diserahkan ke unit yang dituju. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)
6
Waktu penyediaan dokumen Rekam Medis pasien kunjungan ulang kurang dari 10 menit
Direkap setiap bulannya
Petugas pendaftaran menuliskan jam awal pasien (pasien lama/ kunjungan ulang ke Puskesmas) datanag sampai dengan jam akhir RM siap diserahkan ke unit yang dituju. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan
75%
melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas) 7
Pelaksanaan KIE pada pasien/ keluarga
Direkap setiap bulannya
Penilaian dengan melihat lembar KIE di
75%
rekam medis apakah Petugas pendaftaran sudah mengisi atau belum. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Poli Umum
1
Kepatuhan terhadap SOP
Direkap setiap 3 bulan sekali
Penilaian
dilakukan
dengan
menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,
dalam
penilaian
ruang dilakukan
dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara self
assessment
sendiri).
CR
(menilai
diambil
pada
diri 3
kejadian acak pada 2 SOP tersering
Penilaian
dilakukan
dengan
menggunakan daftar tilik 2 SOP
100%
tersering, target 2017 adalah SOP ISPA dan SOP Hipertensi
Diambil 3 pasien secara acak tiap bulannya kemudian dihitung CR nya.
Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan melaporkan 18 berkas 3 petugas X 2 SOP X 3 pasien) 2
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali
100%
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
3
Kepatuhan hand hygiene
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali
100%
1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100% 4
Pelaksanaan KIE pada pasien/ keluarga
Direkap setiap bulannya
Penilaian dengan melihat lembar KIE di
100%
rekam medis apakah Petugas poli sudah mengisi atau belum. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Ruang
1
Tindakan
2
Respon petugas Ruang Tindakan terhadap pasien gawat darurat kurang dari 5 menit Kepatuhan terhadap SOP
Direkap setiap bulannya
Dinilai saat pasien tiba di ruang tindakan
100%
sampai pasien mulai dilayani petugas ruang tindakan. 3 pasien secara acak.
Direkap setiap bulannya
Penilaian
dilakukan
dengan
menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,
dalam
penilaian
ruang dilakukan
dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara
100%
self
assessment
(menilai
diri
sendiri)
CR diambil pada 3 kejadian acak pada 2 SOP tersering
SOP yang dinilai adalah SOP penjahitan luka dan perawatan luka.
Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP.
3
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali
100%
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
4
Kepatuhan hand hygiene
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4.
100%
0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100% 5
Kelengkapan pengisian Informed Consent setelah pasien mendapatkan informasi yang jelas dari petugas
Direkap setiap bulannya
Petugas Ruang tindakan mengambil 3 RM
100%
secara acak dalam 1 bulan, menilai isi kelengkapan RM dengan daftar tilik sesuai SOP
kelengkapan
IC,
kemudian
menghitung CR nya dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP pada akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Poli Ibu
1
Pelaksanaan ANC 10 T
Direkap setiap bulannya
Penilaian
dilakukan
dengan
100%
menggunakan daftar tilik kepatuhan terhadap SOP ANC 10 T.
Bidan menilai
dengan sistem
silang. 2
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali
100%
1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100% 3
Kepatuhan hand hygiene
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali
100%
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
Poli Anak
1
Pelaksanaan SDIDTK pada semua pasien anak
Direkap setiap bulannya
Penilaian
dilakukan
dengan
menggunakan daftar tilik kepatuhan terhadap SOP SDIDTK.
Bidan menilai
dengan sistem
silang. Bidan yang satu menilai bidan yang lain.
Diambil 3 pasien secara acak tiap bulannya kemudian dihitung CR nya.
100%
Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan melaporkan 16 berkas2 petugas X 3 pasien) 2
Pelaksanaan KIE pada pasien/ keluarga
Direkap setiap bulannya
Penilaian dengan melihat lembar KIE di
75%
rekam medis apakah Petugas pendaftaran sudah mengisi atau belum. mengambil 3 RM secara acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu dan melaporkan pada Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Poli KB
1
Kepatuhan terhadap SOP
Direkap setiap bulannya
Penilaian
dilakukan
dengan
menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,
dalam
penilaian
ruang dilakukan
dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara self
assessment
(menilai
diri
sendiri)
CR diambil pada 3 kejadian acak pada 2 SOP tersering
100%
SOP yang dinilai adalah SOP Pemasangan KB Implan dan Pelepasan KB Implan.
Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP.
2
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali
100%
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
3
Kelengkapan pengisian Informed Consent setelah pasien mendapatkan informasi yang jelas dari petugas
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75%
100%
4 jika dilakukan ≤ 100% 4
Kepatuhan hand hygiene
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali
100%
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
Ruang Imunisasi
1
2
Kasus KIPI
Kepatuhan hand hygiene
Direkap setiap bulannya 3 x dalam satu bulan
Jumlah KIPI yang ada di dalam gedung dan
100%
luar gedung Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
100%
3
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali
100%
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
Pelayanan Farmasi
1
2
Waktu tunggu Direkap pelayanan di ruang setiap farmasi bulannya Obat Nonracik ≤ 10 menit Obat Racik ≤ 20 menit
Pemberian PIO
Direkap setiap bulan
100%
Waktu yang dibutuhkan dari pasien menyerahkan resep obat sampai pasien menerima obat. Jumlah dengan waktu tunggu tepat waktu Jumlah pasien di ruang farmasi 1bulan x
100 % = N %
Penilaian
dilakukan
dengan
menggunakan daftar tilik. Untuk perawat/bidan pelayanan,
dalam
penilaian
ruang dilakukan
dengan sistem silang. Untuk dokter, penilaian dilakukan dengan cara
100%
self
assessment
(menilai
diri
sendiri)
CR diambil pada 3 kejadian acak tiap bulannya.
Hasil penghitungan CR dilaporkan pada Koordinator Mutu Tim UKP.
3
Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat
Direkap setiap bulan
Kesalahan dalam pemberian resep
100%
Dalam 1 bulan Seluruh pasien yang mendapat pelayanan farmasi dalam bulan yang sama x
Laboratorium
1
Waktu tunggu pemeriksaan < 10 menit : Gula darah Asam Urat Kolesterol Total Golda HIV (Stik) Hepatitis B (Stik
Direkap setiap bulannya
100 % = N %
Waktu yang dibutuhkan sejak pasien diambil darahnya sampai penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Jumlah pasien periksa waktu < 10 menit Jumlah pasien di ruang labor 1bulan x
100 % = N %
100%
2
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali
100%
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
3
Kepatuhan hand hygiene
3 x dalam satu bulan
Dilakukan penilaian secara acak 3 kali dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang diberikan adalah 0-4. 0 jika tidak dilakukan sama sekali 1 jika dilakukan ≤ 25% 2 jika dilakukan ≤ 50% 3 jika dilakukan ≤ 75% 4 jika dilakukan ≤ 100%
100%