Inkompetensi Serviks

INKOMPETENSI SERVIKS

Disusun oleh : JULIA 1102010137 Kepaniteraan Obstetri Ginekologi Pembimbing : dr. Ahmad Helmy Sp.OG SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSUD PASAR REBO JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI November 2014

0

STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Pasien

: Ny. N

Umur

: 21 tahun

Alamat

: Jl.

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

NO RM

: 2014-552872

ANAMNESA Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap pasien. Keluhan utama O.S datang dengan maksud ingin melakukan pemasangan cerclage Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan maksud ingin memasamng cerclage pada kehamilannya. Keluhan mulas, keluar darah,lendir dan air tidak dirasakan pasien. Sebelumnya pasien mengalami keguguran sebanyak dua kali. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-), Riwayat abortus sebanyak dua kali pada tahun 2013 dan April 2014

1

Riwayat Obstetri Paritas

: G3P0A2

TFU

: 11 cm

DJJ

: 137 x

HPHT

: 12 Agustus 2014

HPL

: 19 Mei 2015

Usia Kehamilan

: 12 minggu

Riwayat Persalinan G3P0A2 No 1 2 3

Jenis Kelamin Abortus Abortus Hamil ini

Usia

Jenis

Penolong

Kehamilan

Persalinan Kuretase Tidak kuretase

Dokter

Usia Anak

BB Lahir

12 minggu

Riwayat Menstruasi Haid Pertama

: Usia 12 tahun

Siklus haid

: Teratur

Lama Haid

: 5 – 7 hari

PEMERIKSAAN FISIK Kepala 1 Bentuk 2 Posisi

Mata 1 2 3 4 5

: Normochepal : simetris

Exophthalmus Enopthalmus Edema kelopak Konjungtiva anemis Sklera ikterik

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada :-/:-/2

Telinga 1 Pendengaran 2 Darah dan cairan Mulut 1 Trismus 2 Faring 3 Lidah 4 Uvula 5 Tonsil Leher 1 Trakea 2 Kelenjar tiroid 3 Kelenjar limfe

: Baik : Tidak terlihat : Tidak ada : Hiperemis : Normal : Tidak deviasi : T1-T1 tenang : Tidak deviasi : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran

Paru-paru

3 4

Perkusi Auskultasi

1

Inspeksi

: Pergerakan dinding dada statis dan dinamis kanan

2

kiri, tidak terdapat luka, sela iga tidak melebar Palpasi : Tidak teraba kelainan dan massa pada seluruh lapang paru. Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis kanan kiri : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru : Suara dasar napas vesicular +/+, tidak terdapat suara nafas

tambahan seperti Rhonki - /- atau Wheezing - / -

Jantung 1. Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak, perbandingan diameter anteroposterior

2: 1 2. Palpasi 3. Perkusi

: Iktus cordis teraba : Batas jantung normal, batas jantung tidak membesar dan melebar

i. Batas jantung kanan : ICS 5 Linea parasternalis dextra ii. Batas jantung kiri : ICS 5 Linea midclavicula sinistra iii. Batas pinggang jantung : ICS 3 Linea parasternalis sinistra 4. Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, tidak terdapat suara jantung tambahan

seperti gallop (-) atau murmur (-) Abdomen 1 Inspeksi 2 Auskultasi 3 Perkusi 4 Palpasi

: Datar : Bising usus (+) normal : Timpani pada seluruh kuadran : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar lien tidak teraba membesar. 3

Ekstremitas 1 2

Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri Udem tidak ditemukan pada ekstremitas bawah kanan kiri

Pemeriksaan Penunjang USG

Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit

Hasil

Nilai Normal

L 11,4 34

10,8 – 12,8 g/dL 35 -43 % 4

Leukosit Trombosit Hemostasis PT (kontrol) PT APTT APTT (kontrol) Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Darah Kreatinin Darah eGFR Glukosa Puasa

Pemeriksaan Urina Lengkap Makroskopik Warna Kejernihan Kimia Urin Berat jenis pH Glukosa Bilirubin Keton Darah / Hb Protein Urobilinogen Nitrit Leukosit Ekstrase

11,14 264

5,50 – 15,50 103 /µL 229 – 553 ribu/ µL

14,4 detik 13,0 detik 33,0 38,1 14 8 16 0,47 177,8 mL/min/1,73 m2 84

< 33 U/L < 33 U/L < 48 mg/dL < 1.0 md/dL 70 – 125 mg/dL

Hasil

Nilai Normal

Kuning Jernih

Kuning Jernih

1.020 6,0 Negatif Negatif Negatif +2 Negatif Negatif Negatif 1+

1.015 – 1,025 4,8 – 7.4 Negatif mg/dL Negatif mg/dL Negatif mg/dL Negatif /µL Negatif mg/dL Negatif mg/dL Negatif Negatif /µL

Diagnosis Masuk : G3P0A2 hamil 12 minggu pro pemasangan cerclage serviks a/i inkompetensi serviks Keluar : G3P0A2 hamil 12 minggu terpasang Cerclage servikas Prognosis Ad Vitam

: ad bonam

Ad Fungtionam

: ad bonam 5

Ad sanationam

: ad bonam

Tatalaksana IUFD RA dan duvadilan dripp 2 amp/ 8 jam Ceftriakson 3 x 500 mg I.V bolus

Laporan Tindakan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi dalam anastesi spinal Dilakukan tindakan disinfeksi pada daerah vulva dan sekitarnya. Memasukan speculum Portio dijepit menggunakan tenakulum Melalukan jahitan circlage dengan Mercelen 0.5 Membersihkan perdarahan Tindakan selesai

Analisa Kasus Pasien Nyonya N. G3P0A2 datang ke RSUD Pasar Rebo dengan maksud ingin memasamng cerclage pada kehamilannya. Keluhan mulas, keluar darah,lendir dan air tidak dirasakan pasien. Sebelumnya pasien mengalami keguguran sebanyak dua kali. Pasien memenuhi syarat untuk dilakukan pemasangan circlage karena pada hasil usg tampak janin, dan usia kehamilan 13 minggu. Hal ini sesuai dengan waktu pemasangan circlage. Pada pasien juga terdapat indikasi pemasangan yaitu riwayat abortus berulang yang terjadi pada usia kandungan 20 minggu. Pasien dilakukan pemasangan circlage untuk memperkuat kehamilan. Pasien dilakukan tindakan pemasangan circlage dengan metode jahitan McDonald.

6

INKOMPETENSI SERVIKS Pendahuluan Inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus habitualis trimester kedua kehamilan. Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan jalur akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.1,2 Anatomi Serviks Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm. Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior, dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.1,3 Sistem anatomi serviks meliputi :

1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur vaskuler, saraf, dan limfatik: 2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus. 3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks. Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan cryotherapy. 7

4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan posterolateral ke nodus iliaka internal.

Gambar 1. Anatomi Serviks

Definisi Inkompetensi Serviks Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan trimester kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan 8

serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.1,2,3 Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.1 Etiologi Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu :1,3 a. Faktor kongenital Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan kelemahan serviks tersebut. Kelainan ini jarang ditemukan. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini. b. Faktor akuisita Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum, misalnya pada persalinan normal, tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase berlebihan, amputasi serviks, konisasi ataupun kauterisasi. Kelainan ini lebih sering ditemukan. c. Faktor fisiologik Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang abnormal. 1,3

9

Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita inkompetensi serviks. 3,4

Gambar pada keadaan

2. Kondisi serviks Inkompetensi

Serviks Epidemiologi Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya.1 Hampir 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33 minggu. Cerclage ditemukan bermanfaat, meskipun sedikit, bahwa 13 persen wanita dalam kelompok cerclage disampaikan sebelum 33 minggu dibandingkan 17 persen pada kelompok noncerclage. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage, satu kelahiran sebelum 33 minggu adalah dicegah.1,2,3

10

Tabel 1. Hubungan panjang serviks dengan risiko terjadinya persalinan prematur

Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks, adalah kompleks dan tidak difahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya , dengan vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan; atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).2 Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis, yang berisi lender yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.2

11

Gambar 3. Perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan normal.

Diagnosis Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua, dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun, dalam penemuan ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat penghentian kehamilan pada midtrimester. Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal ini. 12

Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari ‘Y’ menjadi ruang berbentuk ‘U’. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.

Gambar 4. Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)

Temuan ultrasonografi : 1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum). 2. Panjang serviks < 25 mm 3. Protusi membran amnion 4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina. 12

13

Gambar 5. Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri

Penatalaksanaan Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-bedah. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur, menghindari hubungan seksual, dan penghentian penggunaan

narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan

indomethasin (100mg sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan dengan penurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu. Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut ‘cerclage’. Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik ‘cerclage’ yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun, beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada serviksnya.

14

Gambar 6. Pemasangan Cerclage pada Inkompetensi Serviks

Gambar 7. Tehnik Shirodcar

15

Gambar 8. Tehnik McDonald Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya. Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald, yang menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam vagina, dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara “tas-string”. Jahitan terikat anterior dan dipangkas. Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. Setelah jahitan dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.

16

Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi, jahitan ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi, misalnya perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal, mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari operasi sebelumnya atau trauma.

Gambar 9. Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks, misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley dapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas. Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi 17

Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus dipertimbangkan

untuk

menyingkirkan

infeksi

intra-amnion

subklinis.

Amniosentesis

transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.

Komplikasi Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 3035% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur pemasangan elektif.3,4,5 Prognosis Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm tinggi.1,2,3

18

Daftar Pustaka 1. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F.Williams Obstetri 24th edition. 2. Alexander D. Kofinas, MD Director, Kofinas Perinatal Associate Professor, Clinical Obstetrics and Gynecology Cornell University, College of Medicine. Cervical insufficiency preterm labor continuum Available at http://www.kofinasperinatal.org/files/dmfile/Cervicalinsufficiencypretermlaborcontinuum .pdf diakses tanggal 18 November 2014 3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2010, 4. American pregnancy association. Incompetent Cervix : Weakened Cervix Available at http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/incompetent-cervix/ diakses tanggal 18 November 2014. 5. Melamed, Nir MD; Hiersch, Liran MD; Domniz, Noam MD; Maresky, Akiva; Bardin, Ron MD; Yogev, Yariv MD, Predictive Value of Cervical Length in Women With Threatened Preterm Labor. Available at 6. http://journals.lww.com/greenjournal/pages/articleviewer.aspx? year=2013&issue=12000&article=00019&type dikases tanggal 18 November 2014. 7. MoonDragon's Womens Health Information Incompetent cervix, (Available at http://www.moondragon.org/obgyn/disorders/incompetentcervix.html diakses tanggal 18 November 2014

19