Intubacion-endotraqueal

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS

ACTUALIZADO POR: MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ, IVONNE ELIZABETH ZENTENO CASTILLO, KARLA ITZEL ÁLVAREZ ÁLVAREZ, CARLOS ARTURO REINA RODRÍGUEZ. REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, SARA MORALES LÓPEZ.

DICiM CECAM PRÁCTICA: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Objetivos de Aprendizaje El Estudiante:       

Realiza el procedimiento de Intubación endotraqueal en un entrenador de tareas. Conoce las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones inmediatas del procedimiento. Identifica adecuadamente al paciente. Reconoce las situaciones en las que se debe de realizar el procedimiento. Se asegura de que se le realice el procedimiento al paciente correcto. Ensambla adecuadamente el laringoscopio. Asegura la vía aérea en el paciente mediante una adecuada intubación endotraqueal.

Introducción Es uno de los procedimientos que se realizan frecuentemente en la práctica clínica, por lo tanto, es sumamente importante el conocimiento del adecuado procedimiento como parte de la formación médica. Este procedimiento consiste en la introducción de una cánula a través de la vía aérea del paciente para mantenerla permeable, siendo la técnica de elección para asegurar una vía aérea permeable, sin embargo está en dependencia de la habilidad del operador y de las condiciones de base que incitaron la realización del procedimiento. (Imagen 1) Dicho procedimiento es parte del protocolo de manejo de la vía aérea en el soporte vital avanzado, así como para las siguientes funciones: proporcionar oxígeno en grandes cantidades, ventilación con presión positiva, aspiración de secreciones, evitar bronco aspiración y administrar ciertos fármacos cuando no se dispone de una vía intravenosa.

Imagen 1. Entrenador de tareas para Intubación. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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Valoración del grado de dificultad para la intubación Clasificación de mallampati (relación lengua-faringe) Este procedimiento se realiza con el paciente sentado, colocando la cabeza en posición neutra, pidiéndole que abra la boca, saque la lengua y produzca un sonido de fonación. Dicho procedimiento, proporciona información acerca de la relación entre la cavidad oral y la lengua, así como, una estimación del espacio presente para la intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. Esta clasificación valora cuatro grados o clases, según se visualicen las estructuras faríngeas tales como: úvula, pilares y paladar bando. Clase o Grado 1: Visión de paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos. (Figura 1). Clase o Grado 2: Visión de paladar blando, úvula y fauces. (Figura 2). Clase o Grado 3: Visión de paladar blando y base de úvula. (Figura 3). Clase o Grado 4: Visión sólo de paladar duro. (Figura 4). De manera general, las Clases o Grados 1 y 2, se asocian con una intubación orotraqueal fácil. Por otro lado la Clase o Grado 3, se relaciona con dificultad para la intubación, mientras que la Clase o Grado 4, es de extrema dificultad.

Figura 1

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Clasificación de Mallampati. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Manejo dela vía aérea. Anestesiología. 2016. México: Grupo CTO

Test de la mordida Se trata de otra prueba útil en la valoración de la vía aérea difícil, (Figura 5) la cuál valora la capacidad de subluxar la mandíbula por delante del maxilar superior. Para realizarla se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior constando de 3 situaciones: Clase I: Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio superior. Clase II: Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la avulsión parcial de la mucosa

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Clase III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior; esta clase se asocia con una vía aérea difícil.

Figura 5. Test de la Mordida. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Manejo dela vía aérea. Anestesiología. 2016. México: Grupo CTO

Clasificación de Cormack-Lehane Para la valoración de ésta, es necesaria la realización de una laringoscopia directa permitiendo la visualización de la glotis. (Figura 6). Se distinguen cuatro grados. Grado I: se visualiza por completo la glotis. Grado II: sólo es visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior. Grado III: la glotis está completamente cubierta, sólo se visualiza la epiglotis Grado IV: sólo se visualizan las estructuras del suelo de la boca, no se visualiza ni siquiera la epiglotis. Los grados I y II, no muestran mayor problema para la intubación. Los grados III y IV, son asociados con una vía aérea difícil; en el grado IV, la intubación con laringoscopia directa es prácticamente imposible, por lo que se vuelven necesarios dispositivos de ayuda y/o técnicas fibroendoscópicas para lograr la intubación.

Figura 6. Clasificación de Cormack-Lehane. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Manejo dela vía aérea. Anestesiología. 2016. México: Grupo CTO

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Indicaciones para intubación endotraqueal

GASOMÉTRICOS: - pH: < 7.25 - PaCO2 >50 - PaO2 <60

NEUROLÓGICOS: - Glasgow < 8 - Deterioro neurológico: perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la agitación, confusión.

CLÍNICOS: - Datos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, retracción xifoidea. - Taquipnea > 30rpm o Bradipnea < 10 rpm - Choque, Apneas, Asma y EPOC con datos de severidad

OTROS: - Procedimientos que requieran anestesia General - RCP Avanzado

Contraindicaciones para intubación endotraqueal

Quemadura de cavidad oral

Fractura de la base del cráneo Trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula

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Material -

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Monitor Suministro de oxígeno y ventilador Mascarilla-válvula-bolsa-reservorio Fármacos Equipo de aspiración orotraqueal Cánulas orofaríngeas: Guedel o Berman Cánulas nasofarínggeas Guantes y cubre boca Carro rojo Tubo endotraqueal o cánula de Rush: Mujeres adultas número 7-8 / Hombres adultos número 7.5-8.5 + guía (verificar integridad del globo y que la guía no sobrepase el extremo distal del tubo Laringoscopio con hojas curvas: Macintosh o rectas: Miller del número 3-4 Cinta adhesiva o fijación externa Lubricante Jeringa de 10 cc Estetoscopio.

Imagen 2. Material para Intubación. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Procedimiento 1. Preparación del material. (Imagen 2) 2. Verificación del material y funcionamiento del mismo. Elegir la hoja y la cánula correspondiente a las características del paciente (Imagen 3 y 4) y lubricar el extremo distal de la cánula, así mismo, se insufla el globo de la cánula para verificar integridad con aproximadamente 10 cc de aire, en seguida, se extrae la cantidad de aire aplicada hasta verificar que no quede aire en el globo; se coloca la guía al tubo, vigilando que ésta no rebase 2/3 del globo de la cánula.

Imagen 3. Verificación del funcionamiento del laringoscopio. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 4. Ensamblado del laringoscopio. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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Imagen 5. Insuflación con 10 cc de aire del globo de cánula. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

Imagen 6. Verificar que no existan fugas de aire y retirar aire hasta dejar listo para usar. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

Imagen 7. Colocación de guía verificando que no sobrepase 2/3 del globo de la cánula.. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

3. Colocarse a la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides (Imagen 8). Rectificar la vía aérea con la maniobra de frente-mentón (Imagen 9) o tracción mandibular en caso de pacientes con sospecha de trauma cervical. Es el momento para realizar la aplicación de los medicamentos necesarios para la Intubación Endotraqueal.

Imagen 8.Colóquese a la cabeza del paciente. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

Imagen 9.Maniobra frente-mentón. DICIM– CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

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Tabla 1. Medicamentos usados para intubación endotraqueal FÁRMACO Etomidato

DOSIS IV (mg/kg) 0.3

INDICACIÓN

Tiopental

3-4

Ketamina

0.5-2.0

Inductor, utilizado en pacientes hipovolémicos y choque hemorrágico

Midazolam

0.5-1.5

Benzodiacepina que causa sedación, amnesia, ansiólisis, de acción rápida y corta duración

Depresión respiratoria, apnea

Propofol

1-2.5

Inductor

Succinilcolina

1.5

Bloqueador neuromuscular despolarizante, inicio de acción rápida y corta duración

Hipotensión, apnea, bradicardia. Utilizar con precaución en hipotensión y enfermedad cardiovascular Bradicardia (niños)

Rocuronio

0.8-1.2

Bloqueador neuromuscular no despolarizante, acción intermedia

Inductor, utilizado en pacientes hipovolémico, cardiópatas, trauma, en especial trauma cráneo encefálico Inductor, utilizado en pacientes con aumento de presión intracraneal y estabilidad hemodinámica

EFECTOS ADVERSOS Mioclonías, insuficiencia suprarrenal

Efectos cardiovasculares: taquicardia, hipotensión. Se recomienda utilizar dosis bajas en pacientes con enfermedad cardiovascular, choque, hipovolemia Efectos simpaticomiméticos: aumenta presión intracraneal, presión intraósea, tensión arterial y frecuencia cardiaca

La dosis para SIIR es mayor a la dosis convencional (0.6mg/kg) para acortar el inicio de acción

PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES En pacientes con choque séptico considerar dosis de esteroide, ya que cursa con insuficiencia suprarrenal Porfiria

ANTAGONI STA -

COMENTARIOS

-

Evitar inyección intrarterial o extravasación, ya que puede causar necrosis tisular. Siempre diluirlo

Considerar otros inductoes si existe aumento de presión intracraneal o presión intrósea. Puede causar reacción de emergencia al momento de despertar (se evita administrado junto con benzodiacepinas) En pacientes hipovolémicos, exacerba la hipotensión

-

Flumazenil

Disminuir la dosis si se administra junto con opioide, en adultos mayores, falla renal, hepatópatas y enfermedad cardiovascular Es de acción ultra corta. Efectos cardiovasculares negativos en pacientes en estado crítico Inicio de acción 3060 s; duración 610min

Sugammad ex

Inicio de acción a dosis para SIIR es 1 min; duración de 2045 min.

Alérgicos al huevo, soya y EDTA

Contraindicado en hipertermia maligna, hiperpotasemia severa, quemados o enfermedad neuromuscular. Aumenta 0.5 mEq (aprox. En el potasio sérico) Alergias

Tabla 1. Fármacos inductores y bloqueadores neuromusculares. Manual del Médico Interno de Pregrado. Secuencia de Intubación rápida. Pp: 1340-1345

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4. Si es posible y las circunstancias lo permiten, se colocará una cánula orofaríngea (Imagen 11), ya que, previene la obstrucción de la vía aérea que se puede generar al caer la alengua hacia atrás (Imagen 11). La cánula se introduce por la comisura labial derecha con la punta dirigida hacia la nuca del paciente. Una vez dentro de la boca, se gira 180 grados, evitando la caída de la lengua hacia atrás. En caso de que exista sangre o vómito, es el momento indicado para aspirar secreciones.

Imagen 10. Colocación de cánula orofaríngea, girándola 180. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

Imagen 11. Colocación de cánula orofaríngea para evitar la caída de la lengua hacia atrás.. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

Imagen 12 y 13. Colocación de cánula para mejorar la ventilación aplicada posteriormente. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

5. Ventilar y administrar oxígeno suplementario lo más cercano al 100% de fracción inspirada, por al menos 30 segundos previos a la intubación o dar 3 ventilaciones rápidas y profundas. Se debe administrar a un flujo de oxigeno de 10-15 lt/min. (Imagen 14 y 15).

Imagen 14 y 15. Colocación de manos con maniobra C y E y aplicación de ventilaciones. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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6. Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la hoja por la comisura bucal del lado derecho (imagen 16), desplazando la lengua hacia la línea media, traccionando del laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial cuidado de no apoyarse sobre los dientes. (Imagen 17 y 18)

Imagen 16. Introducción de laringoscopio por comisura labial derecha, una vez encendido. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 17. Introducción de laringoscopio por comisura labial derecha, dirigiéndolo hacia la línea media. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 18. Una vez introducido, se da un giro de 90°, evitando hacer palanca. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

7. Visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. Situar la punta del laringoscopio en la vallécula (hoja curva) o directamente en la epiglotis (hoja recta).

Imagen 19. Hoja curva de laringoscopio, por lo que se coloca en la vallécula, permitiendo visualizar la epiglotis y cuerdas vocales. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 20. Acercamiento: visualización de epiglotis y cuerdas vocales. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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8. Con la mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, deslizando e introduciendo a través de las cuerdas vocales hasta que el globo pase a través de éstas (imagen 22), a una distancia aproximada de 20-21cm en el varón y 19-20cm en la mujer (en general 19-21cm). (Imagen 23)

Imagen 22. Introducción del tubo con guía con la mano derecha, sin perder de vista las cuerdas vocales. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 23. Introducción del tubo hasta 19-21 cm dependiendo el sexo. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imágenes 24 y 25. Intubación en modelo segmento corporal para facilitación de identificación de extructuras. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y posteriormente retirar la guía (Imagen 26). Inflar el manguito de taponamiento con 10 cc de aire (Imagen 27) y conectar al tubo el dispositivo para oxigenación y verificar la adecuada colocación del mismo.

Imagen 26. Retiro de guía, cuidando sujetar el tubo, para evitar el retiro del mismo. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 27. Insuflación del manguito de taponamiento con 10 cc de aire aproximadamente. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 28. Conexión del tubo al dispositivo para oxigenación e inicio de ventilaciones. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

10. Comprobar la colocación correcta del tubo, pidiendo comprobación primaria, mediante la auscultación de epigastrio (Imagen 29), base pulmonar derecha (Imagen 30), base pulmonar izquierda (Imagen 31), ápice pulmonar derecho y ápice pulmonar derecho (Imagen 32).

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Imagen 29. Auscultación de epigastrio. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 31. Auscultación de base pulmonar izquierda. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 30. Auscultación de base pulmonar derecha para verificar que no exista una intubación selectiva. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 32. Auscultación de ápices pulmonares DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

11. Se procede a fijación externa del tubo (Imagen 33) y colocación a la fuente de oxígeno con ventilación mecánica.

Imagen 33. Fijación externa del tubo una vez verificando su adecuada colocación. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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12. Si la intubación es fallida, se debe descontinuar el intento, preoxigenar de nuevo al menos por 30 segundos o 4 insuflaciones rápidas y profundas e intentar de nuevo, máximo 2 intentos por personal. En caso de Intubación selectivos, retirar el tubo aprox. 2cm y verificar la marca a la que llega (recordar que es de 19-21cm), y volver a auscultar y verificar colocación.

13. Solicitar estudios complementarios (Cuidados Post intubación): radiografía de tórax portátil (Imagen 34) y gasometría arterial (Imagen 35). Colocar al paciente en posición neutra al terminar el procedimiento.

Imagen 34. Radiografía de tórax. Melero Moreno Carlos y cols. (2005) Radiología de Tórax para Atención Primaria. Madrid: Adalia Farma SL

Imagen 35.Toma de gasometría arterial. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Secuencia rápida de Intubación (7P´S). DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

Criterios de extubación

NEUROLÓGICOS/CARDIOVASCULARES

GASOMÉTRICOS

RESPIRATORIOS

FARMACOLÓGICOS

OTROS

•Glasgow > 13 •PAS > 100mmHg

• pH >7.25 • SpO2 = 94% • PaO2 > 75 mmHg • PaCO2 <52 mmHg • Exceso de base < -5 • Ìndice de Kirby > 150-200

• Capacidad Vital Pulmonar > 10 ml / kg para el peso ideal • Prueba de respiración espotánea durante 30-120min.

• Suspensión de sedación • Suspensión de relajantes musculares

• Hgb 8-10 g/dl • Temperatura 38º

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Complicaciones

TEMPRANAS - Avulsión dental - Perforación o lasceración - Hematoma de cuerdas vocales - Intubación inadecuada, selectiva o esofágica - Activación dle reflejo vagal - Espasmo

TARDÍAS -Parálisis de lengua y cuerdas vocales - Inflamación mandibular - Disfagia - Granuloma o pólipos laríngeos - Infección - Estenosis - Ulceración de mucosas

Ideas clave      

Recordar siempre los criterios de intubación y de extubación. Siempre tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Evitar realizar palanca al momento de tratar de visualizar las estructuras tales como la epiglotis y las cuerdas vocales. No olvidar tomar la gasometría y la radiografía de tórax al paciente posterior a la intubación. En caso de que exista intubación selectiva, retirar aproximadamente 2 cm del tubo, cuidadosamente (antes de inflar el manguito de fijación y volver a auscultar para verificar adecuada colocación. En caso de intubación fallida (cánula endotraqueal en esófago), se deberá retirar el tubo y posteriormente volver a ventilar al paciente, previo al nuevo intento de intubación.

Material Didáctico Complementario Video https://www.youtube.com/watch?v=2sl66xlmni0

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LISTA DE COTEJO PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________________________________________ FECHA: ___________________________________________ GRUPO: _______________________ NOMBRE DEL EVALUADOR: _________________________________________________________

1 2 3

4 5

6 7 8

Conducta/ procedimiento Revisar que el material esté completo. El estudiante dice en voz alta; “Material Completo”. Se enguanta. 3.1 Selecciona la cánula adecuada. 3.2 Insufla el globo de la cánula para verificar su integridad. 3.3 Lubrica la cánula.

Si

No

3.4 Verifica que la guía de la cánula no rebase la mitad del globo. 4.1 Selecciona hoja de laringoscopio adecuada para el paciente. 4.2 Ensambla adecuadamente el laringoscopio y verifica que funcione 5.1 Se posiciona correctamente a la cabeza del paciente, ajustando la altura de la cama. 5.2 Posiciona al paciente correctamente; decúbito dorsal y maniobra frente mentón. Comprueba la presencia de cuerpos extraños o la utilización de dentadura postiza. Preoxigena con mascarilla-válvula-bolsa- reservorio conectado al oxigeno (mínimo 30 segundos o 4 ventilaciones rápidas y profundas). 8.1 Toma el laringoscopio con la mano izquierda. 8.2 Introduce la hoja del laringoscopio por la comisura derecha y la lleva hacia la línea media. 8.3 Evita realizar palanca con la hoja del laringoscopio y la dentadura del paciente.

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9.1 Sin perder de vista las cuerdas vocales, solicita la cánula. 9.2 Introduce la cánula de lado derecho del laringoscopio.

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10.1 Retira el laringoscopio mientras mantiene asegurada la cánula 10.2 Cierra el laringoscopio después de retirarlo

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11.1Solicita en voz alta; “comprobación primaria” (insuflar con la mascarilla-válvula-bolsa – reservorio, auscultando primero en epigastrio, bases y ápices de ambos hemitórax) 11.2Retira la guía de la cánula para llevar a cabo la comprobación primaria

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12.1 insuflan ambos hemitórax. 12.2 insufla solo el hemitórax derecho.* 12.3 no insufla ningún hemitórax.*

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Insufla el globo de la cánula en caso de que ambos hemitórax estén bien ventilados Fija la cánula 15.1 solicita radiografía de tórax de control 15.2 solicita gasometría arterial de control* El evaluador dice en voz alta Fin de la simulación

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Bibliografía 1. American Association for Respiratory Care (AARC). (2007). Removal of the endotracheal tube, Respir Care, Jan; 52 (1) pp. 81-93. 2. Kamarkar Swati y cols. (2008). Tracheal extubation. Continuing Education e in Anesthesia, Critical Care & Pain. Vol. 8 (6). 3. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL., (2009) Principios de Medicina Interna de Harrison 2 vols, México: McGraw--‐ Hill Interamericana Editores. 4. Manual CTO de Medicina y Cirugía. (2016). Anestesiología. Manejo dela vía aérea. Anestesiología. México: Grupo CTO. Pp. 18-24. 5. Melero Moreno Carlos y cols. (2005) Radiología de Tórax para Atención Primaria. Técnica de realización de una Radiografía de tórax. (pp. 4-8). Recuperado de: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hgal_neumo_docencia /es_hgal/adjuntos/guiaPracticaRadiologiaTorax.pdf 6. Quintanar Trejo Eugenia y cols. (2016) Manual del Médico Interno de Pregrado. Anexos. Secuencia de Intubación rápida. México: Intersistemas. Pp: 1340-1345. 7. Scales K. Plisworth J. (2007). A practical guide to extubation. Nursing Standard. Septiembre 19 vol. 22 num. (2) pp. 2, 22, 44-48. 8. Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS., (2005) Medicina de Urgencias, 2 vols, México: McGraw--‐Hill Interamericana. 9. Wygaarden J.; Smith L.L., (2002). Tratado de Medicina Interna de Cecil, Madrid: Mc Graw Hill Interamericana.

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