Ipd Diare

Trigger 1 Antara dia dan sesak di dada

TUTORIAL 2 Fasilitator Dr.azwar nurdin sp.Pk Ketua Shara hayyu alrumy Sekretaris Endah armelia sari Intan fachrini

Anggota Putri reno intan Kiki dwi nurwijayanti Kuntari sukma ningrum Halawatul aqli Mona metalia Len satriani arif Arif perdana Mimi fitriani

Dia, 17 tahun, dibawa ke IGD RSI siti rahmah karena sesak nafas. Dari anamesis diketahui Dia mulai mencret sejak 3 haru yang lalu, bisa 5-10 kali setiap hari, sebanyaj ½-1 gelas/mencret. Tidak berlendir atau berdarah dan berbau amis. Awalnya masih berampas pada tinja namun sejak 2 hari ini seperti air saja. Sebelum dia minum es cendol di pasar raya. Pada oemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 115x/menit. Turgor kulit menurun, akral tidak dingin. Berat badan sebelumnya 58 Kg dan sekarang 52 Kg. jumlah urin kurang dari 300ml/hari. Dia diduga mengalami dehidrasi. Dia pun dirawat, dipasang infus dan dilakukan skorsing untuk mengganti cairan yang hilang. Sebenarnya apa yang terjadi pada tubuh dia.

Clarify unfamiliar terms    

 

 

Mencret : keadaan feses yang abnormal(cair,lembek) Skorsing : penilaian Turgor : keadaan elastisitas pada kulit Dehidrasi :kehilangan cairan tubuh >10%dari BB Akral : bagian ujung dari ekstremitas (ujung jari kaki/tangan) Infus : cairan yang dimasukkan ke dalam intravena Demam : keadaan dimana suhu tubuh diatas normal Sesak : kesulitan dalam bernafas

Define the problems 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Apa yang dimaksud diare? Apa penyebab diare? Bagaimana patofisiologi diare? Berapa nilai normal dan frekuensi dari feses,urin dan turgor kulit? Apa hubungan diare dengan sesak nafas? Apa saja klasifikasi dari diare? Bagaimana penatalaksanaan diare? Sebutkan tingkat/derajat dehidrasi? Bagaimana penatalaksanaan dehidrasi? Bagaimana cara melakukan skorsing? Apa jenis cairan yang diberikan pada setiap tingkat dehidrasi

Brainstroming hypothesis or explanation 1.

2. 3.

4.

5. 6.

Suatu keadaan patologi pada saluran pencernaan yang menyebabkan feses lebih encer dan frekuensi meningkat. Mikroorganisme,defisiensi enzim, ex;lactose,zat kimia tertentu, makanan. Kehilangan air(dehidrasi), gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asdosis) hipoglikemia, gangguan gizi, gangguan sirkulasi Viskositas darah ↑ VR ↑  CO↓ darah ke paru ↓ Hb↓ Hb yang berikatan dengan O₂ ↓sesak nafas Pending Klasifikasi berdasarkan penyebab (bakteri, virus, parasit, defisiensi enzim)

oralit,banyak minum air, secara simtomatis 8. Dehidrasi ringan 2½-5%,dehidrasi sedang 510%,dehidrasi berat >10% 9. Pemberian cairan sesuai tingkat dehidrasi 10. Pending 11. Air putih, infus  RL 7.

Arrange information into attentative solution Definisi Akut Klasifikasi

kronik

Diare

Penyebab Patofisiologi

Diare Penatalaks anaan

Dehidrasi

skorsing

Define learning objective Definisi diare 2. Klasifikasi diare 3. Etiologi diare 4. Patofisiologi diare 5. Diagnosis dan Penatalaksanaan 1.

1. Diare

2. Dehidrasi

6. 7.

Cara melakukan skorsing Tingkatan dehidrasi

Definisi diare Diare diartikan sebagai buang air besar(defekasi) dengan tinja berbentuk cair(setengah padat), dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari biasanya dalam keadaan biasa kandungan air berjumlah sebanyak 100ml-200ml per jam tinja.definisi tersebut tidak menunjukan pada beberapa frekuensi diare.  Diare akut adalah diare yang jelas mulainya dan kemudian dapat sembuh kembali dengan normal dalam waktu yang relatif singkat. 

Klasifikasi diare 1.

Lama waktu diare 1. 2.

2.

Mekanisme patofisio 1. 2.

3.

Kecil Besar

Penyakit infeksi 1. 2.

5.

Osmotik sekretorik

Berat ringan diare 1. 2.

4.

Akut kronik

Infeksi Non infeksi

Penyebab organik/fungsional 1. 2.

Organik fungsional

Etiologi diare akut Infeksi enteral bakteri ; shigella sp,E.coli patogen dll virus ; rotavirus, adenovirus,norwalk dll parasit ; protozoa entamoeba histolitica dll worm ; t.trichiura, a. lumbricoides, dll fungus ; kandida/ moniliasis parenteral ; (OMA),pneumonia, travelers diarrhea: giardia lamblia,shigella,dll intoksikasi makanan ; makanan beracun,mengandung logam berat, makanan mengandung toksin/bakteri: B.cereus, S.aureus dll

alergi : susu sapi,makanan tertentu malabsorbsi/maldigesti : karbohidrat,lemak, asam lemak tertentu,celiacsprue gluten malabsorption dll Imunodefisiensi ; hipogamaglobulinemia, defisiensi igA, imunodefisiensi igA heavycombination Terapi obat : antibiotik, kemoterapi, antasid dll Tindakan tertentu seperti : gastrektomi,gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi Lain lain : sind zollinger ellison,neuropatik

Patofisiologi diare Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari mekanisme/patofisiologi dibawah ini 1. Diare osmotic : terjadi peningkatan osmotik intraluminer usus. 2. Diare sekretorik : terjadi peningkatan sekresi cairan usus. 3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak;terjadi gangguan pembentukan miccelle empedu 4. Defek sistem pertukaran anion/transpor elektrolit aktif di eritrosit terjadi penghentian mekanisme transpor ion aktif (pada Na² -k +ATPase) di eritrosit gangguan absorbsi Na² dan air. 5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal : terjadi motilitas yang lebih cepat, tak teratur dan sehingga isi usus tidak sempat di absorbsi.

Gangguan permeabelitas usus : terjadi kelainan morfologi usus pada membran epitel spesifik sehingga permeabelitas mukosa usus halus dan usus besar terhadap air dan garam/elektrolit terganggu. 7. Eksudasi cairan , elektrolit dan mukus berlebihan terjadi peradangan dan kerusakan mukosa usus (marcellus simadibrata k. IPD jil 1) 6.

Diagnosis dan penatalaksanaan Anamnesis  umur

 Waktu dan frekuensi diare  Informasi tentang tinja ○ Volume

○ Frekuensi yang sering dengan defekasi yang

sedikit,berarti iritasi bagian distal atau rektum,misalnya pada disentri, kolitis ulserosa, dll.dengan tinja yang banyak berarti berasal dari intestin misalnya pada kolera,enteritis bakterial atau akibat laksan

○ Warna

○ Warna normal tinja coklat hijau kekuning kuningan ○ Bau ○ Bau normal tinja spesifik akibat sterkobilin,indol, dan

○ ○

○ ○ ○

skatol.bau yang sangat menyengat busuk pada karsinoma kolon,dan bau sekali pada malabsorbsi Sisa makanan Lendir dan nanah Tinja berlendir biasanya pada sind usus iritabel,dan nanah bisa terjadi pada kolitis ulserosa dan disentri Darah Biasanya terdapat pada disentri, infeksi kampilobakter,tumor dan kolitis,ulserasi

Pemeriksaan penunjang Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis dan tes serologi amebiasis, dan foto x-ray abdomen

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa. Memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada salminellosis.  Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya indeksi bakteri adanya telur cacing dan parasit dewasa.  Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin clostridium difficile. 



Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien pasien yang toksik. Pasien dengan diare berdarah. Atau pasien dengann diare akut persisten. Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma didaerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat.

Penatalaksanaan diare  REHIDRASI  Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Terapi rehidrasi oral murah, efektif dan lebih praktis daripada cairan intravena. Cairan oral antara lain: pedialit, oralit dll. Cairan infuse antara lain: ringer laktat dll. Cairan diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi.



Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang dan berat. Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2-5% dari berat badan. Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-8% dari Berat Badan. Berat bila pasien kehilangan cairan 8-10% dari Berat Badan. Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral melalui selang nasogastrik atau intravena. Bila dehidrasi sedang/berat diberikan sebaiknya pasien dibberikan cairan melaui infuse pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih dapat diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik,

kecuali bila ada kontra indikasi atau oral/saluran cerna atas tak dapat dipakai. Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3,5 g NaCL, 2,5 g Natrium Bikarbonat dan 1,5 KCL setiap liter. Contoh oralit generic, renalyte, pharolit dll.  DIET  Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien dianjurkan justru minum minuman dicerna seperti pisang, nasi, keripik dan sup. Susu sapi harus dihindarkn karena adanya defidiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena dapat meningkatkan motitilitas dan sekresi usus 

OBAT ANTI-DIARE Obat-obat ini dapat mengurangi gejala-gejala. a. Yang paling efektif yaitu derivate opioid misal loparamine, defenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamine paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efeksamping paling kecil. Bismuth subsalisilat merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth. Obat antimotilitas penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas (termasuk infeksi Shigella) bila tanpa disertai anti mikroba, karena dapat memperlama penyembuhan penyakit. b. Obat yang mengeraskan tinja: atapulgite 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1 saset diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti.

c.

Obat anti sekretorik atau enkephalinase: Hidrasec 3 x 1 tab/hari

Obat antimikroba  Dapat diberikan sesuai mikroba yang menginfeksi, 

Cara melakukan skoring Ada banyak cara dan Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan pada pasien dehidrasi salah satu caranya metode skoring daldiyono,berdasarkan skor klinis Kebutuhan cairan skor x 10% x kgBB x 1 liter 15

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberi cairan peroral. Bila skor lebih atau sama dengan 3 disertai syok diberikan cairan intravena.

Klinis

Skor

Rasa haus/muntah

1

TD sistolik 60-90mmHg

1

TD sistolik <60mmHg

2

Frek nadi>120 kali/menit

1

Kesadaran apato

1

Kesadaran somnolen,sopor atau koma

2

Frek nafas >30 kali.menit

1

Facies cholerica

2

Vox cholerica

2

Turgor kulit menurun

1

Washer womans hand

1

Ekstremitas dingin

1

Sianosis

2

Umur 50-60

-1

Umur >60 tahun

-2

Penentuan tingkatan derajat dehidrasi Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan 1. Keadaan klinis; ringan, sedang, dan berat. 2. Berat jenis plasma; pada dehidrasi BJ plasma meningkat 1. Dehidrasi berat;BJ plasma 1,032-1,040 2. Dehidrasi sedang; BJ plasma 1,028-1-032 3. Dehidrasi ringan ; BJ plasma 1,025-1,028

3.

Pengukuran central venosus pressure(CVP) normalnya +4s/d+11cm H2.kurang dari +4 dikatakan dehidrasi atau syok

kesimpulan Diare adalah buang air atau defekasi dimana feses yang dihasilkan cair atau lembek. Frekuensi buang air besar > 3 kali sehari, dapat diklasifikasikan menjadi akut dan kronik dengan penyebab yang multifaktor. Pengobatan dengan cara simtomatis dan jika mengalami dehidrasi maka dilakukan rehidrasi.

Daftar pustaka Sulaiman, H.ali Ph.D,dkk,1997,gastroenterologi hepatologi,sagung seto,jakarta  Suharyono dkk,2010,gastroenterologi anak praktis,fakultas kedokteran universitas indonesia,jakarta. 