Jnc 8

RESPONSI INTERNA

JNC 8

Oleh Moh. Arif Kurniawan T. (H1A 010 026)

Pembimbing: dr. Joko Anggoro, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA SMF INTERNA RSUP NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2014

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Interna Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing dr. Joko Anggoro, Sp.PD, yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih. Mataram, 5 Mei 2014

Penulis

Joint National Committee 8 Pendahuluan Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke, renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi harus memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi hipertensi dapat mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk. Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah guideline yang melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan dengan guideline ini dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan darah tinggi pada orang dewasa. Dalam proses penyusunan JNC 8 terlibat lebih dari 400 orang ahli dibidang hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang pelayanan kesehatan primer, geriatri, kardiologi, nefrologi, perawat, ahli farmasi, ahli evidence-based medicine, ahli clinicaltrial, dan ahli survailance. Metodologi yang digunakan dalam JNC 8 adalah metodologi penelitian jenis evidance reviews yang mengarah ke RCT. Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif untuk mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektivitas terapi. Inti pokok yang menjadi fokus dalam JNC 8 adalah 3 pertanyaan berikut ini, pertama apakah dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?, kedua apakah dengan terapi farmakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai pada batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa penderita hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya? Ketiga pada orang dewasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai

kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi manfaat dan kerugian tertentu pada kualitas kesehatan? Perbedaan antara JNC 7 dan JNC 8 Topik Metodologi

JNC 7 Literatur review yang tidak sistematis dari para ahli (expert committee) termasuk batasan dari desain penelitiannya.

Definisi

Menetapkan hipertensi ke dalam kriteria pre-hipertensi dan hipertensi Menetapkan tujuan terapi secara terpisah yaitu untuk terapi hipertensi tanpa komplikasi dan hipertensi disertai dengan penyakit komorbid Rekomendasi yang diberikan Rekomendasi yang diberikan berdasarkan berdasarkan literature review pada rekomendasi yang telah didukung dan pendapat ahli sejumlah bukti penelitian dari Lifestyle Work Group Merekomendasikan 5 kelas obat Rekomendasi berupa pilihan obat yang yang dapat dipertimbangkan terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi dalam terapi awal tetapi terapi spesifik (ACEI atau ARB, CCB atau yang paling direkomendasikan diuretik), dan dosis obat berdasarkan untuk hipertensi tanpa penelitian RCT. komplikasi adalah thiazide-obat Rekomendasi obat untuk kondisi ras type diuretik dibandingkan kelas tertentu, CKD dan DM berdasarkan bukti obat yang lain. penelitian RCT Beberapa terapi hipertensi yang Panel terapi obat yang dibuat dalam tabel spesifik di indikasikan khusus merupakan hasil dari clinical trial pada pada hipertensi dengan penderita hipertensi dan sudah terbuti komplikasi seperti DM, CKD, memiliki efikasi dan efektivitasnya gagal jantung, myocardial infraction, stroke, dan resiko tinggi CVD(termasuk tabel komprehensif yang terdiri dari

Tujuan terapi

Rekomendasi Gaya Hidup Terapi farmakologi

JNC 8 Critical questions dan review criteria didefiniskan oleh para ahli dari berbagai instansi penelitian (expert panel) dan digabungkan oleh team metodologi. Tinjauan sistematis awal dilakukan oleh ahli metodologi terbatas pada RCT evidance Peninjauan kembali dari RCT evidance dan rekomendasi dari setiap panel akan disesuaikan dengan protokol standart yang berlaku. Tidak menetapkan prehipertensi dan hipertensi namun lebih menetapkan thresholds pemberian terapi farmakologi Menetapkan tujuan terapi yang sama untuk semua populasi kecuali jika terdapat bukti yang kuat untuk menerapkan terapi yang berbeda pada subpopulasi tertentu

nama obat dan ukuran dosis obat yang biasa digunakan) Ruang lingkup Menunjukan kepada berbagai Ulasan bukti RCT ditujukan untuk topic yang masalah yaitu metode menjawab beberapa pertanyaan yang dibahas pengukuran tekanan darah, menjadi perioritas utama panel komponen evaluasi pasien, hipertensi sekunder, kepatuhan terhadap regimen, resistent hipertensi, dan hipertensi pada populasi khusus, berdasarkan literature review dan pendapat ahli. Proses ulasan Di ulas oleh National High Diulas oleh para ahli yang terdiri sampai Blood Pressure Education profesional, masyarakat, dan lembaga terpublikasi Program Coordinating federal dan tidak memiliki sponsor. Committee, sebuah koalisi dari 39 orang profesional, masyarakat, dan organisasi sukarela dan 7 lembaga federal Menagemen Hipertensi JNC 8 1. Rekomendasi 1 Pada usia ≥ 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD) pada systolic blood pressure (SBP) ≥ 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg dan diturunkan sampai SBP ≤ 150 mmHg dan DBP ≤ 90 mmHg. (Rekomendasi Kuat-Grade A) 2. Corollary Recommendation Pada populasi umum usia ≥ 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan tekanan darah SBP lebih rendah dari target (SBP ≤ 140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian ( Pendapat Ahli-Grade E) 3. Rekomendasi 2 Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada DBP ≥ 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP ≤ 90 mmHg. (untuk usia 3059 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun, pendapat ahli-Grade E)

4. Rekomendasi 3 Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurukan TD pada SBP ≥ 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140 mmHg. (Pendapat Ahli-Grade E) 5. Rekomendasi 4 Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP ≥ 140 mmHg atau DBP ≥ 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E) 6. Rekomendasi 5 Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP ≥ 140 mmHg atau DBP ≥ 90 mmHg dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E) 7. Rekomendasi 6 Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB), angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker (ARB). (Rekomendasi : Sedang-Grade B) 8. Rekomendasi 7 Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB) (Untuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit hitam dengan diabetes rekomendasi lemah – grade C) 9. Rekomendasi 8 Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal (Rekomendasi Sedang-Grade B) 10. Rekomendasi 9 Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi yang diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi 6

(diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai perkembangan TD dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan 2 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3 dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah mengunakan obat ACEI dan ARB secara bersamaan pada 1 orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai mengunakan terapi obat pada rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari 3 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien. Dosis Obat Hipertensi JNC 8 Obat Antihipertensi ACE inhibitors 1. Captopril 2. Enalapril 3. Lisinopril Angiostensi receptor blockers (ARB) 1. Eprosartan 2. Candesartan 3. Losartan 4. Valsartan 5. Irbesartan Β-Blockers 1. Atenolol 2. Metoprolol Calcium Channel Blockers 1. Amlodipine 2. Diltiazem extended release 3. Nitredipine Thiazide-type diuretics 1. Bendroflumethiazide 2. Chlorthalidone 3. Hydrochlorothiazide 4. Indapamide

Inisial Dosis Harian, mg

Dosis Target RCT, mg

Jumlah Obat / Hari

50 5 10

150-200 20 40

2 1-2 1

400 4 50 40-80 75

600-800 12-32 100 160-320 300

1-2 1 1-2 1 1

25-50 50

100 100-200

1 1-2

2,5 120-180

10 360

1 1

10

20

1-2

5 12,5 12,5-25 1,25

10 12,5-25 25-100 1,25-2,5

1 1 1-2 1

Algorithma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8 Dewasa ≥ 18 tahun + Hipertensi

Pengaturan Lifestyle (terus berlangsung sepanjang terapi) Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan usia, diabtes, CKD Populasi CKD & DM

Populasi Umum tanpa CKD & DM

Umur ≥ 60 tahun

Umur < 60 tahun

Semua umur + DM tanpa CKD

Semua umur + CKD dengan/tanpa DM

Target TD SBP < 150 mmHg DBP < 90 mmHg

Target TD SBP < 140 mmHg DBP < 90 mmHg

Target TD SBP < 140 mmHg DBP < 90 mmHg

Target TD SBP < 140 mmHg DBP < 90 mmHg

Non Kulit Hitam

Inisiasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB, sendiri atau kombinasi

Kulit Hitam

Semua Kasus

Inisiasi thiazide-type diuretic atau CCB, sendiri atau kombinasi

ACEI atau ARB, sendiri atau kombinasi dengan obat golongan lain

Pilih strategi terapi titrasi obat Dosis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau Tambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atau Mulai dengan 2 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetap Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Tidak

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai Untuk strategi A dan B tambahakan dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB). Untuk strategi C, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum Tidak

Apakah tujuan TD tercapai ? Tidak

Ya

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai Tambahkan obat dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB).

Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Tidak

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai Tambahkan obat golongan lain ( β-blocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi

Tidak

Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Lanjutkan terapi dan monitoring