Kti ,pengkajian Askep

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PPOK DI AJUKAN UNTUK MEMENUHI TUGAS MANDIRI MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

DISUSUN OLEH : KELOMPOK II ( Demon lamau,Andrias sorowat, busira,dastinal,.........................................................................................)

MAHASIWA PJJ KEMENKES KUPANG USBJJ FAKFAK

3.2 PEMBAHASAN KASUS 3.2.1 PENGKAJIAN a. DATA DEMOGRAFI 1. Identitas Klien : Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Status perkawinan` Golongan darah No. RM Tanggal masuk Tanggal pengkajian Diagnosa medis

: : : : : : : : : : : : : :

Tn L. L 44 tahun laki laki Jl. Latonde Islam S1 Wiraswasta Timor / Buton/Indonesia kawin A 05 37 11 28 Januari 2019 29 Januari 2019 TB Paru dan Pneumonia

2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Hubungan dg Klien Alamat

: : : : : : : : :

Ny. S 36 Tahun Perempuan Islam S1 Ibu rumah tangga Jawa / Indonesia Istri Jl. La Tonde

b. KELUHAN UTAMA : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan utama : sesak nafas, demam C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Kesehatan sekarang : 

Sejak 3 minggu yang lalu tepatnya tanggal 7 januari 2019 jam 18.00 wit klien merasakan sesak nafas, batuk bercampur lendir kekuningan, demam gemetar berulang 4-5x/hari, saat klien merasakan keluhannya klien bersama istrinya ke UGD Rumah sakit Angkatan Laut Manokwari, klien diberi terapi UAP dan diberi obat obatan oral dan klien disaran untuk Rawat jalan Saja. Karena keluhannya tidak hilang 2 hari kemudian klien ke Puskesmas Maripi Manokwari dan diberi terapi oral.Setelah



 

kepuskesmas keluhan klien tidak hilang juga bahkan klien mengatakan kondisi sakitnya semakin bertambah, klien pun mengambil keputusan untuk berobat lanjut di RSUD Fakfak. Tanggal 28 Januari 2019 Jam 13.30 wit klien diantar ke UGD RSUD Fakfak dan mendapat terapi : - IVFD RL 20 tts/m - Injeksi ceftriaxone 1x2 gram iv - Injeksi Ranitidine 2x1 ampul iv - Nebolizer combivent 1 amp+ nalcl 4cc - OBH 3x2 cth - Paracetamol 3x1 tablet Klien dipindahkan ke Ruang perawatan klas tanggal 28 januari 2019 jam 15.30 wit. Saat dikaji tanggal 29 januari 2019 klien mengatakan sesak nafas, batuk berlendir dan demam gemetar , terlihat pernafasan dada, cepat dan dalam , sesaknya terasa berkurang saat klien diberi posisi setengah duduk ( semi fowler ) dan diberi Uap, klien merasakan sesaknya seperti diganjal atau dicekik di bagian dada sampai ke tengorokannya, sesak yang dirasakan klien merupakan sesak tingkatan sedang dan munculnya dalam waktu yang tidak menetu,

2. Riwayat kesehatan masa lalu : 

   

Klien mengatakan pada masa anak anak pernah mengalami keluhan demam dan batuk batuk teapi keluhan tersebut hilang setelah berobat pada BP. Fatimah, namun klien tidak tahu terhadap apakah pernah mengalami penyakit infeksi pada masa anak anak atau tidak. Klien mengatakan pernah mendapatkan Imunisasi TT saat masih Sekolah dasar Tidak pernah mengalami kecelakaan fisik Klien tidak pernah mengalami operasi dan rawat inap Klien mengatakan alergi terhadap asap,debu alergi, klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan bebas.

3. Riwayat kesehatan keluarga : 

Klien mengatakan ibu atau Bapaknya tidak pernah mengalami penyakit yang sama



Anggota keluarga tidak ada yang terkena Alergi, asma,TBC, hepertensi dan penyakit jantung lainnya.



GENOGRAM :

Keterangan : GI: Pada Generasi I ibu dari klien dan ayah mertua klien telah meninggal duniah dan ayah dari klien serta ibu mertua klien masih hidup, klien mengatakan kedua orang tua dan mertua klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan kliens GII : Pada generasi ke II klien adalah 4 bersaudara kesemuanya masih hidup dan klien adalah anak ke 2, sementara istri klien adalah 7 bersaudara semuanya masih hidup dan istri klien adalah anak ke 4 , klien dan istri klien mengatakan dalam saudara mereka tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien. GIII : Klien mempunyai 4 orang anak 1 perempuan dan 3 laki laki semuanya tinggal serumah dengan klien dan anak anak klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama. Keterangan :

----

:

LAKI LAKI

:

MENINGGAL

:

PEREMPUAN

:

KLIEN

:

TINGGAL SERUMAH

4. Riwayat Psikososial : 

Hubungan klien dengan keluarga baik, dimana selama sakit ada keluarga yang menjaga dan membantu nya jika membutuhkan sesuatu.



Hubungan dengan sesama klien baik, dimana terlihat selalu berkomunikasi dan menegur sapa dengan klien lainnya.



Hubungan dengan petugas baik, dimana klien selalu kooperatifa dan mau bekerja sama.

5. Riwayat spiritual : 

Klien merupakan penganut agama Islam, klien mengatakan sering menjalani shalat lima waktu, tetepi saat sakit klien tidak meakukan shalat karena sesak nafas, klien nampak selalu berdoa sebelum dan sesudah makan, klien mengatakan selalu berdoa dalam hati dan memohon kepada Allah untuk menyembuhkannya.

d. PEMERIKSAAN FISIK : 1. Keadaan umum : Lemas 

Kesadaran : Compos Mentis( CM )



klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda distres, dimana klien selalu menunjukan sikap kerja sama dan koperatif selama perawatan.



penampilan baik, dimana klien selalu berpakaian sesuai usianya.



Ekspresi wajah gelisah karena klien merasa sesak, bicara dan mood klien tenang tidak adanya emosional.



Cara berpakain selau rapi dan selalu menggunakan pakaian yang bersih, rambut klien nampak rapi, gigi nampak bersih, dan kuku nampak pendek dan bersih.



BB : Sebelum sakit : 56 kg Saat sakit

: 52 kg

2. Tanda-Tanda Vital : 

TD : 110/70 MMHG



ND : 88 x /M



RESP. 26x /M



SB : 40,2 0 c

TB : 150 cm

3. Sistem pernafasan : 

Hidung : bentuk hidung simetri , pernafasan cuping hidung, tidak terdapat sekret dan polip



Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tumor tumor



Dada



:

-

bentuk dada simetris kiri dan kanan

-

suara nafas lemah

-

bunyi nafas ronchi ( + ),

-

whezing ( + )

clubing finger : tidak ada clubing finger

4. sistem kardiovaskuler : 

Conjungtiva nampak sedikit pucat



Bunyi jantung I dan II regular ( tidak ada bunyi jantung tambahan )



Time capillary (CRT) < 2 detik

5. Sistem Pencernaan : 

sklera : tidak nampak ikterus



bibir : lembab



Mulut : tidak ada stomatitis, kemampulan menelan baik



Gigi : Jumlah gigi lengkap ( 32 buah ) tidak ada caries



gaster : tidak kembung , Bising usus normal : 13 kali permenit



Abdomen supel datar

6. Sistem Indra : 

Mata : Simetris kanan kiri , Konjungtiva tidak anemis , Pupil simetris



Hidung : Fungsi penciuman baik ,Tidak ada nyeri tekan ,tidak ada trauma mimisan, dan tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.



Telinga : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, Fungsi pendengaran baik dibuktikan dengan tes menggunakan bisikan mengucapkan beberapa kalimat hasinya klien dapat mengulang kalimat tersebut dengan benar, membran tympani intake, Tidak adanya serumen props.

7. Sistem saraf : 

Fungsi serebral : klien memiliki daya ingat dan komonikasi yang baik.



Status mental : orentasi, daya ingat, perhatian, perhitungan, dan bahasa klien baik dan terarah.



Kesadaran : ( mata : spontan = 4, motorik : sesuai perintah = 6, verbal : orentasi baik = 5 ) GCS : 15



Bicara : klien tidak mengalami gangguan bicara, bicara klien terarah dan tidak ekspresif



Fungsi kranial :

-

Nervus I olfaktarius : klien dapat merasakan bau dengan baik, bau busuk, bau harum dan lain lain.

-

Nervus II optikus : penglihatan klien baik, klien dapat melihat dengan jelas jarak jauh dan dekat.

-

Nervus III okolusmotorius : klien dapat menggerakkan mata kiri dan kanan

-

Nervus IV trocklearis : klien dapat mengangkat bola mata keatas dan kebawah

-

Nervus V trigeminus : klien dapat menelan makanan dengan baik

-

Nervus VI abdusen : klien dapat menggerakkan bola mata kearah samping

-

Nervus VII facialis : klien dapat menggerakan lidah ( tidak kaku )

-

Nervus VIII auditorius : klien dapat mendengar dengan baik, merespon dengan cepat ketika di panggil

-

Nervus IX glossofaringeus : klien dapat menelan dengan baik

-

Nervus X vagus : klien dapat berbicara dengan jelas, dan menelan dengan baik

-

Nervus XI assesorius : dapat menggerakkan leher

-

Nervus XII hipoglosal : ototlidah klien tidak kaku



Fungsi motorik : masa, tonus dan kekuatan otot baik



Fungsi sensori, klien mengatakan dapat merasakan suhu (panas/dingin) dapat merasakan rangsangan nyeri



Tidak ada kaku kuduk



Reflek motorik baik

8. Sistem Muskuluskeletal : 

Kepala : bulat



Bahu : Sejajar



Vertebrata : sedikit melengkung



Ekstremitas atas : normal, dimana klien dapat menggerakkan bahukekiri dan kekanan dan mengangkat tangan 360 0



Ekstremitas bawah : normal, dimana klien dapat menggerakkan kedepan , kekiri dan kekanan, refleks hammer ( + )

9. Sistem integumen : 

Rambut sudah beubah (warnah putih ), nampak bersih dan tersisir rapi



warnah kulit sawo matang, tekstur kulit mulai mengkerut



Kuku pendek dan bersih

10. Sistem Endokrin : 

Tidak adanya kelenjar tiroid



Klien tidak memiliki riwayat keringat yangberlebihan, leher kaku (-)



Tidak memiliki riwayat bekas air seni yang dikelilingi semut

11. Sistem perkemihan : 

Odema palpebra ( - )



Odema anasarka ( - )



Klien tidak memiliki riwayat kencing batu, dysuria, penyakit hubugan seksual

12. System Reproduksi : 

Pertumbuhan rambut ( kumis dan janggut terlihat padat dan uban )



Tidak mnegalami perubahan suara

13. System Iimun : 

Klien mengatakan tidak mengetahui secara pasti terhadap riwayat alerginya



Klien tidak pernah melakuakn imunisai



Tidak pernah melakukan tranfusi darah

14. Aktivity Daily Living ( ADL ) : a.

Nutrisi Komponen

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Napsu makan

Baik

klien

(porsi dihabiskan)

sedikit

mengatakan kurang

makan berselera,

tidak ada napsu makan dan kadang kadang terasa mual namunn

klien

berusaha

makan sedikii sedikit tapi sering. Klien nampak tidak menghabiskan porsi makanan yang disajikan. (Porsi tidak dihabiskan)

Menu (pola makan)

Nasi kadang kadang sagu,

Bubur, sayur, ikan, buah

Sayur misalnya kangkung,

3 kali sehari

bayam dan terong, ikan

(Porsi tidak dihabiskan )

bergantian dengan telur,tempe dan tahu, Ikan

dan kadang kadang ayam 3 kali sehari (porsi

Frekuensi

3 kali sehari

dihabiskan)

(porsi tidak dihabiskan)

b. Cairan Komponen

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Jenis Minuman

Air Putih, dan teh diminum Air putih, kadang kadang teh 2x pagi dan sore

1x sehari

7-8 gelas/hari

6-7 gelas/hari

Minum pakai gelas

Minum pakai gelas

Frekuensi

Cara minum

c. Elimasi ( BAB dan BAK ) Komponen

Sebelum Sakit

Saat Sakit

1. Frekwensi

1x sehari

1 kali sehari

2. Konsistensi

Lunak

Lunak

3. Masalah

-

-

1. Frekwensi

3-4 kali sehari

2-3 kali sehari

2. Warna

Kuning

Kuning

3. Masalah

Tidak ada

Tidak ada

BAB

BAK

d. Istirahat/Tidur Komponen

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Jam tidur Siang

2-3 jam

1-2 jam

Jam tidur Malam

6-7 jam

4-5 jam (sering terbangun karena batuk malam hari )

e. Olah raga : 

Klien tidak pernah melakukan olah raga secara rutin dan terprogaram, klien hanya melakukan jalan pagi ringan disekitar halaman rumah , klien pernah berolah raga rutin bulu tangkis 5 tahun yang lalu.

f. Kebiasaan Rokok/alkohol dan obat-obatan : 

Klien tidak pernah memiliki kebiasaan buruk seperti : merokok, minuman keras, mengkonsmsi obat terlarang, kecanduan kopi dan teh.

g. Rekreasi : 

klien sering melakukan rekreasi dengan santai dan makan bersama keluarga di halaman rumah terutama pada malam malam libur atau hari libur ( tanggal merahh )

e. TEST DIAGNOSTIK a. Hasil Lab (tanggal 28 januari 2019) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

leuco

22.690/ml

5000-10.000/ml

HB

11 g%

11,0 – 16,5 gr%

Eritrosit

4,33 / ml

L: 4,5-5,5 P:4.0-5.0 mm3

Trombosit

422.000/ml

200.000 – 500.000/mm3

Hematrokit

37.000/ml

L:40-48 P:37-43 %

DDR

Negatif

gds

92 mm/dl

< 115 mg/dl

cholestrol

105 mm/dl

150-250 g/l

trigliserida

120 mm/dl

< 150 mg/dl

sgot

13 ul/l

< 35 ul/l

sgpt

18 ul /l

4 – 36 ul/l

Asam urat

4,4 mm/dl

L:

3,4-7,0

P:2,4-5,7

mg/dl Ureum

19 mg/dl

10 – 50 mg/dl

kreatin

0,9 mg/dl

L : 0,6 – 1,2 P : 0,5 – 1,1

Billirubin direk

0,22 mg/dl

0,1 - 0,3 mg/dl

Billirubin total

0,99 mg/dl

0,3 – 1,0 mg/dl

Hbsag

Non reaktif

Non reaktif

Anti HCV

Non reaktif

Non reaktif

Sputum BTA 3x

Negatif

b. Rongten photo : menunjukan melebarnya bintik bintik infiltrasi pada kedua lapang paru c. EKG : normal ( sinus ritem ) f. THERAPI : - IFVL Nacl 0,9 % : D5 % 20 tts/m - inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram i.v - inj.Ranitidin 2x1 amp i.v - Drip paracetamol 3 x 100 mg i.v - Kodein 3 x 2 tablet - OBH 3 x 2 cth - paracetamol 3 x 1 tablt - Nebolizer combivent 1 vial + nacl 4 cc 2 x 12 jam - OAT kategori I 1x3 tablet - o2 3 liter/m B. KLASIFIKASI DATA : Data Subjektif

Data Objektif

Klien mengatakan :

Klien tampak :

 Sesak nafas

 Keadaan umum lemah

 Demam 4 – 5 kali sehari dan gemetar,

 Kesadaran: compos mentis

keringat  Batuk  Ada lendir berwarna kekuningan ( purulent )  Tidak bisa tidur nyenyak karena batuk- batuk terutama pada malam hari

 Nampak gelisah  Nampak susah tidur dan sering terbangun karena batuknya  Sesak  Demam dan gemetar  keringat

 Tidak tahu tentang penyakitnya

 Batuk

 Makan sedikit sedikit karena tidak ada

 Nampak keluar purulent saat batuk

napsu makan dan kadang kadang

 Pernafasan cuping hidung

terasa mual

 Suara nafas lemah

 Tidak mengetahui dan memahami penyakitnya  Berat badan menurun

 Ronchi ( + )  Whezing ( + )  Palpasi tubuh terasa panas  Tidak menghabiskan porsi makanan yang disajikan  Tidak memamakai masker  Rongtent photo: menunjukan adanya pelebaran

bintik-bintik

infiltrasi

pada kedua lapang paru.  Leukosit 22.690/ ml  Sputum BTA 3x neg (-)  Terpasang O2 3ltr/m  TTV (TD = 110/70 mmhg, N = 88x/m, R = 26 x/m, SB = 40,2 0 c)  BB sebeum sakit : 56 kg saat sakit : 52 kg  Klien bertanya tentang penyakitnya  Tidak memakai masker

C. ANALISA DATA No Data

Penyebab

Masalah

1.

Invasi bakteri tuberculosis

Ketidakefektifan

DS : Klien mengatakan :

bersihan jalan nafas

- Sesak - Batuk produktif Infeksi primer

DO : Klien tampak : - Sesak - Batuk - Pernafasan

Reaksi infeksi/inflamasi dan kuping merusak parenkim paru

hidung - gelisah - Sekret berwarna putih Produksi sekret meningkat kekunigan ( purulent ) - Auskultasi : ronchi (+) - Suara nafas lemah

Batuk produktif

- Resp.26x/m - Rongtent

photo:

menunjukan melebarnya

Ketidakefektifan

bintik jalan nafas

bintik infiltrasi pada kedua lapang paru

bersihan

2.

D.S : Klien mengatakan :

Reaksi radang pada alveoli

Hipertermi

- Demam berulang 4-5 kali disertai gemetar Stimulasi hipotalamus D.O : Klien nampak : - Demam - keringat

Menggigil, SB meningkat

- ND : 88 x/m - SB : 40,2 0 c - Leukosit : 22.690 /ml

3.

Hipertermi

D.S : Klien mengatakan : Invasi bakteri tuberculosis

Perubahan

-

pemenuhan

saat

makan

tidak

menghabiskan makanan

kurang

- tidak ada napsu makan Infeksi primer

kebutuhan

dan kadang kadang terasa mual

D.O : Klien nampak : -

tidak

porsi

menghabiskan

makanan

yang

Reaksi infeksi/inflamasi dan merusak parenkim paru

disajikan. - Penurunan BB dimana sebelum sakit : 56 kg saat

Reaksi sistematis

sakit : 52 kg Anoreksia, mual, penurunan BB

Perubahan nutrisi kebutuhan

pemenuhan kurang

dari

nutrisi dari

4

D.S : Klien mengatakan : Invasi bakteri tuberculosis -

Tidak

bisa

Gangguan pola tidur atau istirahat

tidur

nyenyak karena batuk Infeksi primer D.O : Klien nampak : - susah tidur dan sering terbangun Reaksi infeksi/inflamasi dan merusak parenkim paru

Penumpukan sangat banyak

lendir

yang

( kelenjar

kelenjar yg mensekresi lendir dan sel-sel goblet meningkat dan fungsi silia menurun dan lebih banyak lendir yang dihasilkan sehingga terjadi batuk

Gangguan pola tidur 5

DS : Klien mengatakan :-

Invasi bakteri tuberculosis

Kurang pengetahuan tentang

-Tidak mengetahui dan

penyakitnya

memahami penyakitnya Infeksi primer DO : Klien nampak : -Klien bertanya tentang penyakitnya

Reaksi infeksi/inflamasi dan merusak parenkim paru

Penumpukan lendir dan sekresi yang sangat banyak menyumbat jalan nafa

Gangguan pergerakan udara dari dan keluar paru

Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan, penggunaan otot bantu penafasan

Respon sistemik dan psikologis

Keluhan psikososial dan kecemasan, ketidak tahuan

Kurang

informasi

yang

diterima 6

DS : Klien mengatakan :-

Invasi bakteri tuberculosis

Resiko

tinggi

penyebaran infeksi -Tidak mengetahui dan memahami penyakitnya ( tidak mengetahui cara

Infeksi primer

batuk dan membuang ludah yang benar ) DO : Klien nampak : Reaksi infeksi/inflamasi dan -Klien bertanya tentang

merusak parenkim paru

penyakitnya - nampak tidak memakai masker

Penumpukan eksudat dalam elveoli

produksi sekret berlebihan

batuk dan bersin bersin

Resiko tinggi penyebaran infeksi

3.2.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubugan dengan peningkatan produksi sekret yang ditandai dengan 2. Hipertermi berhubungan dengan Stimulasi hipotalamus akibat dari Reaksi radang pada alveoli 3. Perubahan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Anoreksia, mual 4. Gangguan pola tidur atau istirahat yang berhubungan dengan batuk batuk yang 5. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya yang berhubungan kurang informasi yang diterimanya 6. Kemungkinan resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan Dengan kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan Patogen

3.2.3. BAGAN NCP ( NURSING CARE PLANNING ) DIAGNOSA NO 01

Tgl

KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN TUJUAN

29

Ketidakefektifan

januari

bersihan jalan nafas dilakukan

2019

RASIONAL

IMPLEMENTASI 1)Jam : 08.00 wit

EVALUASI

1)Kaji karakteristik

1)Untuk mengetahui

dahak

warna, bau, jumlah

Mengkaji karakteristik dahak

S:

berhubugan dengan tindakan

dahak (sputum) yang

Respon : klien mengatakan

- klien mengatakan

peningkatan

selama 3 x 24

dikeluarkan

dahak berwarna putih

sesak berkurang

produksi sekret

jam diharapkan

kekuningan, agak sedikit bau,

- Batuk berkurang

yang ditandai

bersihan jalan

dan setiap kali batuk

- lendir putih

dengan :

nafas efektif

mengeluarkan urang lebih 0,5

kekuningan

DS : Klien

Kriteria

cc

berkurang

mengatakan :

evaluasi :

O:

- Sesak

-klien tidak

- Klien nampak

- Batuk produktif

mengatakan

2) Kaji fungsi

2) penurunan bunyi

2)Jam : 8.10 wit

sesak berkurang

- Keluar lendir

sesak dan

pernafasan, bunyi

nafas dapat

Mengkaji fungsi pernafasan,

- batuk berkurang

batuk

nafas

menunjukan atelektasis bunyi nafas

putih

Setelah

INTERVENSI

Jam : 14.00 wit

- nafas kuping

kekuningan saat - tidak

( kondis sebagian atau

Respon : bunyi nafas lemah dan hidung berkurang

batuk

mengeluarkan

satu lobus paru paru

adanya bunyi ronchi ( + )

lendir putih

tidak berfungsi)

- klien nampak sedikit tenang (

DO : Klien tampak kekuningan

gelisah berkurang )

:

-purulent berkurang

- klien tidak

- Sesak

nampak sesak

- Batuk

- tidak batuk

3)Kaji tanda-tanda

3)Dengan

3)Jam : 08.25 wit

berkurang

- Purulent ( + )

- purulent ( - )

penggunaan otot

menggunakan otot

Mengkaji tanda-tanda

- suara nafas masih

- Pernafasan

- pernafasan

bantu pernafasan

bantu pernafasan

penggunaan otot bantu

sedikit lemah

tidak kuping

dan monitor

berarti adanya

pernafasan

- RR : 24x/m

hidung

frekuensi

gangguan pada jalan

Respon : Klien mengatakan saat A: T ujuan sebagian

pernafasan

nafas dan frekuensi

bernafas ada peninggian

tercapai

putih kekunigan tenang ( tidak

pernafasan lebih dari

dinding dada.

P: lanjutkan

( purulent )

gelisah )

normal maka ada

intervensi no

- purulent ( -)

gangguan jalan nafas

4,5,6,7,8 dan 9

kuping hidung - gelisah

- Sekret berwarna - nampak

- Auskultasi : ronchi (+) - Suara nafas lemah - Resp.26x/m

-Auskultasi: ronchi (-) - suara nafas

4)Atur posisi semi

4)Agar dapat

4)Jam : 08.40 wit

tidak lemah

fowler

meningkat ekspansi

Klien diberi pososi setengah

paru sehingga dapat

duduk ( semi fowler )

memudahkan proses

Respon: Klien mengatakan

inspirasi dan ekspirasi

posisi duduk yang diatur

- Rongtent photo: - Resp. 16-20 menunjukan melebarnya

- auskultasi ronchi

x/m

bintik bintik

membantu melonggarkan

infiltrasi pada

pernafasan

kedua lapang paru

5)Ajarkan batuk

5)Untuk memudahkan

5)Jam : 09.00 wit

efektif

pengeluaran sekret

menyuruh klien menarik nafas dalam, kemudian batuk untuk mengeluarkan sekret Respon : klien mengulangi kembali apa yang diajarkan.

6) anjurkan klien

6) air hangat dapat

6)Jam : 09.15 wit

minum air hangat

mengencerkan dahak

klien minum air hangat sebanyak kurang lebih 250 cc Respon : klien menngatakan tenggorokan terasa legah dan lendir yang dikeluarkan terasa lebih lunak.

7)Kolaborasi untuk

7)bronkodilator

7)jam : 09.30 wit

pemberian obat

meningkatkan ukuran

Diberikannya nebolizer

bronkodilator yaitu

lumen percabangan

combivent 1 amp.+ nacl 4 cc

Nebolizer

trakeobronkial, shngga

combivent 1 ampul

menurunkan tahan

+ nacl 4 cc jam

terhdp aliran udara

8) Kolaborasi dalam 8) obat ekspectoran

8)Jam: 09. 45 wit

pemberian obat

Diberkannya OBH 2 cth

bekerja dengan

ekspectoran : OBH mengencerkan dahak 3x2 cth

sehingga memudahkan pengeluaran dahak

9) Kolaborasi dalam 9) o2 (oksigen) dapat

9) Jam : 10.00 wit

pemberian o2 (

memperbaiki/mencega Diberikannya oksigen 3 ltr/m

oksigen )

h memburuknya

Reson : Klien mengatakan

hipoksia

terasa nyaman dengan adaya udara yang masuk

02

29

Hipertermi

Januari

berhubungan

2019

dengan Stimulasi

Setelah

hipotalamus akibat

dilakukan

dari Reaksi radang

tindakan

pada alveoli yang

keperawatan

ditandai dengan D.S : Klien

selama 3x24 jam

1)Observasi

1)Mengetahui

keadaan umum

perkembangan keadaan

klien

umum dari klien

1)Jam : 12.00 wit

Jam : 14. 30 wit

Mengobservasi Keadaan umum S : Klien klien

mengatakan :

Respon : K.U lemah

-Demam sedikit berkurang

2) Observasi tanda-

2)Mengetahui

tanda vital

perubahan tanda-tanda vital pasien

2)Jam : 12.10 wit

O : Klien masih

Mengukur tanda tanda vital

nampak

Respon : TD : 110/70 mmhg,

-Demam

ND : 88x/m, SB : 40,20 c

mengatakan :

diharapkan

- Demam berulang

suhu

4-5 kali sehari

klien normal, 3) Anjurkan klien

3)Mencegah terjadinya 3)Jam :12.25 wit

A : Tujuan sebagian

disertai gemetar

dengan

dehidrasi sewaktu

Memberikan klien minum air

tercapai

D.O : Klien

kriteria hasil ; minum

panas

hangat setiap kali demam

P : Lanjutkan

nampak :

-Klien

Reson : klien menghabiskan

intervensi no

- Demam

mengatakan

400 ml air hangat

2,3,4,5,6 dan 7

- keringat

tidak demam

- ND : 88 x/m

dan gemetar

- SB : 40,2 0 c - Leukosit : 22.690

nampak

/ml

demam

-SB : 38,50 c

tubuh

-tidak

-ND : 86x/m

untuk banyak

4) Anjurkan klien untuk banyak istirahat

4) Jam : 12.35 wit 4)Meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh

-SB:360c–

Menganjurkan klien untuk banyak beristirahat Respon : klien memahami apa yang dianjurkan.

37,50c -Leukosit:

5 ) Anjurkan pasien 5)Membantu

5 ) Jam : 12.45 wit

5000-

untuk memakai

mempermudah

Menggantikan baju klien yang

10000/ml

pakaian yang tipis

penguapan panas

basah oleh keringat dengan baju

atau yang mudah menyerap keringat

yang tipis.

6) Beri kompres

Kompres hangat dapat

6) Jam : 13.00 wit

hangat di daerah

menyebabkan vaso

Kompres hangat di daerah ubun

lipatan dan dahi

dilatasi, daerah lipatan

ubun dan axila

dan ubun ubun terdapat Respon : SB : 39,5 0c pembuluh darah besar sehingga memudahkan menurunkan panas

7 ) Kolaborasi

7)Antipiretik

7) Jam : 13.30 wit

dalam pemberian

menyebabkan

Diberikannya Paracetamol 1

antipiretik:

hipotalamus untuk

tablet

-Paracetamol 3x1

mengesampingkan

Respon : SB 39,50 c

tab

peningkatan

Jam : 14.00 wit

-Paracetamol vial

interleukin yang

Diberikannya paracetamol vial

3x100 mg

kerjanya menginduksi

100 mg ( drip )

suhu tubuh

Respon : SB : 38,50 c

8) Kolaborasi

8)Obat Antibiotik

8)Jam : 15.00 wit

dalam pemberian

dapat mengahncurkan

diberikannya injeksi ceftriaxone

antibiotik

dinding sel bakteri,

2 gram iv

sehingga bakteri tersebut mati.

03

29

Perubahan

januari 2019

Setelah

1 ) Kaji status

1)Berguna dalam

1)Jam 14.30 wit

Jam 16.30 wit

pemenuhan nutrisi : dilakukan

perubahan

mendefinisikan

Mengkaji status perubahan

S : Klien

kurang dari

tindakan

nutrisiyang klien

derajat/ luasnya

nutrisi yg klien alami

mengatakan

kebutuhan

keperawatan

alami

masalah dan pilihan

Respon : perubahan nutrisi klien -masih belum bisa

berhubungan

selama 3x24

intervensi yang tepat.

akibat dari napsu makan yang

menghabiskan porsi

dengan Anoreksia,

jam,

menurun,mual

makanan yang

mual yang ditandai diharapkan

disajikan

dengan klien

kebutuhan

2) Fasilitasi klien

2 ) jam : 14.40 wit

- belum ada napsu

D.S : Klien

nutrisi klien

untuk memperoleh

mem Fasilitasi klien untuk

makan

mengatakan :

terpenuhi,

diet biasa yang

memperoleh diet biasa yang

- masih terasa sedikit

- saat makan tidak

dengan

disukai pasien

disukai pasien

mual

menghabiskan

kriteria hasil : (sesuai indikasi).

Respon : Klien diberikan roti

O:

makanan

-Klien

dan telur

-Nampak belum bisa

- tidak ada napsu

mengatakan

3) Pantau asupan

3)Berguna dalam

3)Jam : 14.50 wit

menghabiskan porsi

makan dan kadang

dapat

dan ouput makanan

mengukur keefektifan

Memantau asupan dan ouput

makan

kadang terasa mual

menghabiska

dan timbang berat

asupan gizi dan

makanan dan timbang berat

A : Tujuan belum

n porsi

badan secara

dukungan cairan

badan secara periodik

tercapai

makanan

periodik

D.O : Klien

2)Memperhitungkan keinginan klien dapat memperbaiki asupan gizi.

Respon : Klien diberikan makan P : Lanjutkan

nampak :

yang

dan minuman tambahan berupa

intervensi no

- tidak

disajikan

susu dan roti, tidak ada muntah

2,3,4,5,6 dan 7

menghabiskan

- klien

dan mencret

porsi makanan

terlihat

yang disajikan.

menghabiska

4) Lakukan dan

4)Menurunkan rasa

4) Jam : 15.00 wit

- Penurunan BB

n porsi

ajarkan perawatan

tak enak karena sisah

Melakukan dan ajarkan

dimana sebelum

makanan

mulut sebelum dan

makanan, sisa sputum, perawatan mulut sebelum dan

sakit : 56 kg saat

yang

sesudah makan

atau obat pada

sesudah makan

sakit : 52 kg

disajikan

pengobatan sistem

Respon : klien memahami apa

- BB naik

pernapasan yang dapat yang diajarkan merangsang pusat muntah.

5) Anjurkan klien

5)Untuk meningkatkan

untuk makan sedikit nafsu makan

5) Jam : 15.15 wit Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering .

tapi sering

Respon : klien mengerti dan memahami apa yang disampaikan 6) Kolaborasi

6)Membantu

dengan tim gizi

memperbaiki status

6 )Jam : 15.30 wit Diberikannya Diet TKTP

dalam pemberian

gizi, TKTP dapat

diet TKTP

membantu memperbaiki jaringan paru yang rusak

7) Berikan obat

7)dapat membantu

penetralisir asam

menurunkan insiden

lambung sesuai

mual dan muntah

indikasi

sehingga dengan obat

7)Jam : 16.00 wit Diberikannya Injeksi Ranitidine 1 ampul iv

atau efek pengobatan pernapasan perut yang penuh

04

1)sebagai data dasar

29

Gangguan pola

Setelah

1) kaji gangguan

januari

tidur atau istirahat

dilakukan

pola tidur atau

2019

yang berhubungan

tindakan

istirahat yang klien

dengan batuk batuk

keperawatan

alami

yang ditandai

selama 3x24

sering terbangun karena batuk

dengan

jam

batuk

dalam menentukan selanjutnya

1)Jam : 16.40 wit

Jam : 18.00 wit

Mengkaji gangguan pola tidur atau istirahat yanng klien alami. Respon : klien mengatakan

S:-klien mengatakan batuk yang menggangu tidur mulai berkurang O: Klien mulai

diharapkan

2) Atur jadwal

pemberian obat

2)Jam : 16.50 wit

sedikit dapat tidur

D.S : Klien

kebutuhan

pemberian obat

sebelum waktu tidur

Jadwal diatur disesuaikan

dengan tenang

mengatakan :

tidur klien

disesuaikan sebelum untuk menghindari

dengan jam jam istirahat klien

A: Tujuan sebagian

terpenuhi.

waktu tidur

terbangunnya klien

tercapai

saat tidur arau istirahat

P : Lanjutkan

- Tidak bisa tidur

Kriteria hasil

nyenyak karena

:

batuk

- klien

3) Ciptakan

3)untuk memberikan

3)Jam : 17. 00 wit

mengatakan

lingkungan yang

kenyamanan dan

–Menciptakan ventilasi ruangan

D.O : Klien

tidak

tenang dan nyaman

ketenangan serta

cukup untuk pertukaran udara

nampak :

terbangun

dengan :

memberi kesempatan

- Membuat kondisi ruangan

- susah tidur dan

karena batuk

- pastikan ventilasi

yang cukup bagi klien

bebas dari bahan iritasi

sering terbangun

- klien

ruangan yang cukup dalam beristirahat

nampak tidur

- pastikan ruangan

dengan

bebas dari bahan

nyenyak dan

iritasi seperti asap

tenang

rokok, pengharum

intervensi no 2,3,4

- jam kunjungan dibatasi

ruangan - batasi jam kunjungan

4) bantu klien dalam 4)membantu klien

4) Jam : 17.20 wit

dan 5

mendapatkan posisi mendapatkan

Klien diberi posisi tidur semi

tidur yang nyaman

kenyamanan dalam

fowler dengan tambahan 1

beristirahat

bantal Dibagian belakang kepala Respon : klien mengatakan terasa nyaman

5) kolaborasi dalam 5) batuk menetap yang 5)Jam : 17.30 wit pemberian obat

melelahkan perlu

Diberikannya obat kodein 2

penekan batuk

ditekan untuk

tablet.

(antitusif) yaitu

menghemat energi dan Respon : klien mengatakan

kodein 3 x2 tablet

memungkinkan klien

batuk berkurang

beristirahat

05

29

Kurang

januari

pengetahuan

2019

tentang penyakitnya yang berhubungan kurang informasi

Setelah diberi 1) Kaji tingkat penjelasan

pengetahuan klien

diharapkan

tentang penyakitnya

klien dapat mengerti tentang penyakitnya

1) Agar dapat mengetahui tingkat pemahaman klien, sehingga memudahkan kita dalam memberikan

1) Jam : 17.40 wit

Jam : 18.00 wit

Mengkaji tingkat pengetahuan

S: Klien mengatakan

klien tentang penyakitnya

:

Respon : klien mengatakan

-sudah mengetahui

tidak tahu tentang penyakit dan

tentang penyakit

penyebab dari penyakitnya

yang diderinya dan klien mau berupaya

yang diterimanya

Kriteria

informasi

untuk segera

DS : Klien

evaluasi :

mengatakan :-

-Klien

2)Berikan informasi 2)Agar dapat

2)Jam : 17.50 wit

O:

mengatakan

tentang penyakitnya mengetahui dan

Diberikannya penjelasan

-Klien tidak nampak

mengetahui dan

dapat

dan faktor

mengerti tentang

kepada tentang penyakitnya,

cemas dan bertanya

memahami

mengetahui

pencetusnya,

keadaan penyakitnya

penyebab dan faktor

tentang penyakitnya

penyakitnya

tentang

penyebabnya

dan dapat menghindari pencetusnya

A : Tujuan tercapai

faktor pencetusnya

Respon :

P : intervensi

yaitu

Klien mendengar dengan baik

dihentikan

pengertian

penjelasan petugas

-Tidak

DO : Klien nampak : -Klien bertanya

penyakitnya

tentang

TBParu,pneu

penyakitnya

monia penyebab, tanda dan gejala, faktor-faktor pencetus - Klien tidak cemas dan bertanya tentang

sembuh.

penyakitnya

06

Jam : 19.30 wit

29

Kemungkinan

Setelah

1)Kaji patologi

1)Membantu klien

1)Jam : 18.10 wit

S : klien mengatakan

Januari

Resiko tinggi

diberikan

penyakit (

menyadari/menerima

Mengkaji patologi penyakit

:

2019

penyebaran infeksi

tindakan

aktif/fase tidak

perluya mematuhi

Respon : penyakit yang di alami - sudah mengetahui

berhubungan

keperawatan

aktif )

program pengobatan

klien adalah fase aktif, klien

dan memahami

dengan

1x24 jam

untuk mencegah

bisa memahami dan mau

tentang penyakitnya,

kurang

diharapkan

pengaktifan

bekerja sama

pencagahan,

pengetahuan untuk

klien

berulang/komplikasi

menghindari

mempunyai

faktor faktor yang

pemajanan patogen

pengetahuan

mempercepat proses

yang ditandai

untuk

2) identifikasi

2)Orang orang yang

2)Jam 18.20 wit

penyembuhan

dengan :

menghindari

orang lain yang

terpajan perlu

Bertanya kepada klien tentang

penyakit

pemajanan

berisiko

program terapi obat

orang orang terpajan, berisiko

O:

sehingga

untuk mencegah

Respon : klien hidup bersama

-Klien tidak lagi

-Tidak mengetahui

tidak terjadi

penyebaran/terjadinya

istri dan 4 orang anak yang

bertanya tentang

dan memahami

resiko

infeksi

masih kanak kanak

penyakitnya

penyakitnya

penyebaran

(tidak mengetahui

infeksi,

3) Anjurkan pasien

3)Perilaku yang

3)Jam : 18.30 wit

masker

cara batuk dan

dengan

untuk batuk/bersin

diperlukan untuk

Menganjurkan pasien untuk

A : Tujuan tercapai

membuang ludah

kriteria hasil : dan

mencegah penyebaran

batuk/bersin dan

DS : Klien mengatakan :

penyebaran dan

- nampak memakai

yang benar )

-Klien

mengeluarkannya

mengatakan DO : Klien nampak

infeksi

mengeluarkannya pada tissu

P : intervensi no 9

pada tissu dan

dan menghindari meludah.kaji

tetap dilanjutkan

sudah

menghindari

pembuangan tisu

:

mengerti dan

meludah.kaji

Respon : klien menerima apa

-Klien bertanya

memahami

pembuangan tisu

yang dianjurkan dan

tentang penyakitnya

tentang

sekali pakai dan

mendemonstrasikan nya kemali

- nampak tidak

penyakinya

tehnik mencuci

apa yang di ajarkan

memakai masker

-klien

tangan yang tepat

- Sputum BTA 3X mengatakan (-)

sudah

4) Kaji tindakan

4) Dapat membantu

4)Jam : 18.40 wit

mengetahui

kontrol infeksi

menurunkan rasa

Mengkaji tindakan kontrol

bagaimana

sementara

terisolasi pasien dan

sementara

menghindari

membuat stigma

Respon : tindakan kontrol

pemajanan

sosial sehubungan

sementara yang dilakukan klien

patogen

penyakit menular

dengan memakai masker

- Klien naampak

5) Awasi Suhu

5) Reaksi demam

5) Jam : 18.50 wit

sudah

sesuai indikasi

indikator adanya

Mengukur SB klien

infeksi lanjut

Respon : SB : 38,50c

memakai masker

6) anjurkan klien

6) Pengetahuan faktor

6) Jam 19.00 wit

menghindari faktor

ini untuk membantu

Menganjurkan klien

resiko terhadap

klien mengubah pola

menghindari faktor resiko

pengaktifan

hidup yang sehat

terhadap pengaktifan berulang

berulang TB seperti

TB seperti merokok dan

merokok dan

alkohol,malnutrisi

alkohol,malnutrisi

Respon : klien dapat mendengar dan menerima informasi dengan baik.

7) Beri penjelasan

7) Merupakan

7) Jam 19.10 wit

tentang

pengawasan efek dan

Menjelaskan tentang

pentingnaya

kefektifan obat dan

pentingnaya mengikuti dan

mengikuti dan

respon klien terhadap

kultur ulang secara periodik

kultur ulang secara

terapi

terhadap sputum untuk lamanya

periodik terhadap

terapi

sputum untuk

Respon : klien mendengar dan

lamanya terapi

memahami apa yang dijelaskan

8) Anjurkan klien

8)Gizi dan nutrisi

8) Jam : 19.20 wit

untuk

yang seimbang

Menganjurkan klien untuk

mengkonsumsi

mempercepat proses

mengkonsumsi makanan yang

makanan yang

penyembuhan infeksi

bergizi dan seimbang seperti

bergizi dan

paru

Telur, daging dan susu

seimbang

Respon : Klien mendengar dengan baik dan mengatakan akan mengikuti apa yang di anjurkan

9) Kolaborasi

9)Obat OAT bersifat

9) diberikannya obat OAT 1x3

dalam pemberian

bakterisidal yang

tablet 2 jam setelah makan

obat agen anti

berindikasi

infeksi pada paru

menghambat

paru yaitu : OAT

pertumbuhan dan

Kategori I 1x3 tab

membunuh kuman

3.2.4 EVALUASI.

MASALAH KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif

TANGGAL/JAM 30 januari 2019

CATATAN PERKEMBANGAN S: - klien mengatakan sesak berkurang - Batuk berkurang - lendir putih kekuningan berkurang O: - Klien nampak sesak berkurang - batuk berkurang - nafas kuping hidung berkurang - klien nampak sedikit tenang ( gelisah berkurang ) -purulent berkurang - - retraksi dan barrel berkurang - auskultasi ronchi berkurang

PARAF

- suara nafas masih sedikit lemah - RR : 24x/m A: ketidak efektif jalan nafas masih berlanjut P: lanjutkan intervensi no 4,5,6,7,8 dan 9 I: Jam : 08.30 wit Jam : 09.00 wit Jam 09.15 wit

-

klien diberi pososi setengah duduk ( semi fowler )

-

menyuruh klien menarik nafas dalam, kemudian batuk untuk mengeluarkan sekret

Jam : 08.30 wit Jam 09.45 wit Jam 10.00 wit Jam : 18.00 wit

-

klien minum air hangat sebanyak kurang lebih 250 cc

-

Diberikannya nebolizer ventolin 1 amp.+ nacl 4 cc

-

Diberkannya OBH 2 cth

-

Diberikannya oksigen 3 ltr/m

E : Klien mengatakan masih terasa sedikit sesak, batuk dan lendir berkurang, nampak retraksi dada dan barrel berkurang, ronchi berkurang, Resp : 22x/m

Gangguan pertukaran gas

30 januari 201

R : Tujuan sebagian tercapai, Rencana tindakan selanjutnya ikut protap perawatan intesif. S : Klien mengatakan : -sesak berkurang

O : klien nampak : -sesak berkurang

-pernafasan cuping hidung berkurang -retraksi dada dan barel berkurang -suara nafas masih sedikit lemah -resp.24x/m - SPO2 : 90 % A : tujuan sebagian tercapai P : Lanjutka intervensi no 2,3,4,5 dan Jam : 10.30 wit

I: - Mengevaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan

Jam : 10.50 wir Jam : 11.00 wit

warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku. - Mengajari klien mengeluarkan napas dengan bibir disiutkan. - Klien dianjurkan untuk tetap bedrest dengan mengatur dan membatasi kunjungan, membantu klien menyiapkan ADL ( actuvity of daily living / aktifitas sehari hari) sesuai

Jam : 11.30 wit Jam : 11.50 wit

kebutuhan: makan minum, bab/bak,dan personal hygenes - Mengukur nadi oximetri - Memberikan oksigen 3 ltr/m

Jam : 18.00 wit E : Klien mengatakan masih terasa sedikit sesak, retraksi dada dan barrel nampak berkurang, spo2:90 %, Res: 22x/m

R : Tujuan sebagian tercapai, Rencana tindakan selanjutnya ikut protap perawatan intesif

Hipertermi

30 januari 2019

S : Klien mengatakan : -Demam gemetar O : Klien masih nampak -Demam -ND : 86x/m -SB : 40,20 c A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6 dan 7 I: -

Mengukur tanda tanda vital

-

Memberikan klien minum air hangat 400 ml air hangat

-

Menganjurkan klien untuk banyak beristirahat

-

Menggantikan baju klien yang basah oleh keringat dengan baju yang tipis.

Jam : 13.00 wit

-

Kompres hangat di daerah ubun ubun dan axila

Jam : 13.30 wit

-

Diberikannya Paracetamol 1 tablet

Jam : 14.00 wit

-

Diberikannya paracetamol vial 100 mg ( drip )

Jam : 15.00 wit

-

diberikannya injeksi ceftriaxone 2 gram iv

Jam : 12.10 wit Jam : 12.25 wi Jam : 12.35 wit Jam : 12.45 wit

Jam : 18.00 wit

E : Klien mengatakan demam berkurang, tidak terasa gemetar, SB : 380c R : Tujuan sebagian tercapai, Rencana tindakan selanjutnya ikut protap perawatan intesif

Nutrisi kurang dari kebutuhan

30 Januari 2019

S : Klien mengatakan

- masih belum bisa menghabiskan porsi makanan yang disajikan - belum ada napsu makan - masih terasa sedikit mual O: -Nampak belum bisa menghabiskan porsi makanan A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6 dan 7 I: Jam : 14.40 wit

-

mem Fasilitasi klien untuk memperoleh diet biasa yang disukai pasien yaitu Klien diberikan roti dan telur

Jam : 14.50 wit

-

Memantau asupan dan ouput makanan dan timbang berat badan secara periodik

Jam : 15.00 wit

-

Melakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan

Jam : 15.15 wit

-

Tetap Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering .

Jam : 15.30 wit

-

Diberikannya Diet TKTP

Jam : 16.00 wit

-

Diberikannya Injeksi Ranitidine 1 ampul iv

Jam : 18.00 wit

E : Klien mengatakan sebagian besar mengahabiskan porsi makanannya, napsu makan mulai membaik, nampak mulai ada napsu makan R : Tujuan sebagian tercapai, Rencana tindakan selanjutnya ikut protap perawatan intesif

Gangguan pola tidur

30 agustus 2019

S:-klien mengatakan batuk yang menggangu tidur mulai berkurang O: Klien mulai sedikit dapat tidur dengan tenang A: Tujuan sebagian tercapai

P : Lanjutkan intervensi no 2,3,4 dan 5 Jam : 16.50 wit

I:

Jam : 17. 00 wit Jam : 17.20 wit

Jam : 17.40 wit

-

Jadwal diatur disesuaikan dengan jam jam istirahat klien

-

Menciptakan ventilasi ruangan cukup untuk pertukaran udara

-

Membuat kondisi ruangan bebas dari bahan iritasi

-

jam kunjungan dibatasi

-

Klien diberi posisi tidur semi fowler dengan tambahan 1 bantal

Dibagian belakang kepala Jam : 18.00 wit

E : klien mengatakan tidur mulai terasa nyenyak, batuk sedikit sedikit dan tidak mengganggu jam tidur. R : Tujuan tercapai, intervensi dihentikan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

31 Januari 2019

S: - klien mengatakan sesak berkurang - Batuk berkurang - lendir putih kekuningan berkurang O: - Klien nampak sesak berkurang - batuk berkurang - nafas kuping hidung berkurang - klien nampak sedikit tenang ( gelisah berkurang ) -purulent berkurang

- - retraksi dan barrel berkurang - auskultasi ronchi berkurang - suara nafas masih sedikit lemah - RR : 24x/m A: ketidak efektif jalan nafas masih berlanjut P: lanjutkan intervensi no 4,5,6,7,8 dan 9 I: Jam : 08.30 wit

-

klien diberi pososi setengah duduk ( semi fowler )

Jam : 09.00 wit

-

menyuruh klien menarik nafas dalam, kemudian batuk untuk mengeluarkan

Jam 09.15 wit

sekret

Jam : 08.30 wit

-

klien minum air hangat sebanyak kurang lebih 250 cc

Jam 09.45 wit

-

Diberikannya nebolizer combivent 1 amp.+ nacl 4 cc

Jam 10.00 wit

-

Diberkannya OBH 2 cth

Jam : 18.00 wit

-

Diberikannya oksigen 3 ltr/m

E : Klien mengatakan tidak terasa sesak , batuk dan lendir sekali sekali , ronchi ( - ) , Resp : 19x/m Gangguan pertukaran gas

31 januari 2019

R : Tujuan tercapai, intervensi dihentikan. S : Klien mengatakan : -sesak berkurang

O : klien nampak :

-sesak berkurang -pernafasan cuping hidung berkurang -retraksi dada dan barel berkurang -suara nafas masih sedikit lemah -resp.24x/m - SPO2 : 90 % A : tujuan sebagian tercapai P : Lanjutka intervensi no 2,3,4,5 dan I: Jam : 10.30 wit

- Mengevaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku.

Jam : 10.50 wir

- Mengajari klien mengeluarkan napas dengan bibir disiutkan.

Jam : 11.00 wit

- Klien dianjurkan untuk tetap bedrest dengan mengatur dan membatasi kunjungan, membantu klien menyiapkan ADL ( actuvity of daily living / aktifitas sehari hari) sesuai kebutuhan: makan minum, bab/bak,dan personal hygenes

Jam : 11.30 wit

- Mengukur nadi oximetri

Jam : 11.50 wit

- Memberikan oksigen 3 ltr/m

Jam : 18.00 wit

E : Klien mengatakan tidak terasa sesak nafas lagi, tidak terlihat pernafasan cuping hidung spo2:95%, Res: 19x/m I :Tujuan tercapai, intervensi dihentikan

Hipertemi

S : Klien mengatakan : -Masih terasa demam gemetar O : Klien masih nampak : -Demam -ND : 86x/m -SB : 400 c A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6 dan 7 I: -

Mengukur tanda tanda vital

-

Memberikan klien minum air hangat 400 ml air hangat

-

Menganjurkan klien untuk banyak beristirahat

-

Menggantikan baju klien yang basah oleh keringat dengan baju yang tipis.

Jam : 13.00 wit

-

Kompres hangat di daerah ubun ubun dan axila

Jam : 13.30 wit

-

Diberikannya Paracetamol 1 tablet

Jam : 14.00 wit

-

Diberikannya paracetamol vial 100 mg ( drip )

Jam : 15.00 wit

-

diberikannya injeksi ceftriaxone 2 gram iv

Jam : 12.10 wit Jam : 12.25 wi Jam : 12.35 wit Jam : 12.45 wit

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Jam : 18.00 wit

E : Klien mengatakan demam berkurang, tidak terasa gemetar, SB : 380c

31 januari 2019

R : Tujuan sebagian tercapai, Rencana tindakan tetap dilanjutkan ikut protap perawatan intesif S : Klien mengatakan

- masih belum bisa menghabiskan porsi makanan yang disajikan - belum ada napsu makan- masih terasa sedikit mual O: -Nampak belum bisa menghabiskan porsi makanan A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6 dan 7 I: Jam : 14.40 wit

-

mem Fasilitasi klien untuk memperoleh diet biasa yang disukai pasien yaitu Klien diberikan roti dan telur

Jam : 14.50 wit

-

Memantau asupan dan ouput makanan dan timbang berat badan secara periodik

Jam : 15.00 wit

-

Melakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan

Jam : 15.15 wit

-

Tetap Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering .

Jam : 15.30 wit

-

Diberikannya Diet TKTP

Jam : 16.00 wit

-

Diberikannya Injeksi Ranitidine 1 ampul iv

Jam : 18.00 wit

E : Klien mengatakan dapat mengahabiskan porsi makanan yang diberikan , napsu makan makan sudah membaik, tidak mual. R : Tujuan tercapai, intervensi dihentikan

BAB IV. PENUTUP A. Kesimpulan : 1. kami berkesimpulan bahwa teramatlah penting bagi perawat untuk lebih mengenal, mengerti serta memahami landasan teoritis dari pasien dengan PPOK hal ini berguna untuk perawat itu sendiri dan didalam menerapkan asuhan keperawatan terhadap pasien. 2. Tidak semua diagnosa keperawatan yang tercantum didalam teori manajemen asuhan keperawatan pasien dengan PPOK akan kita jumpai dilapangan, terutama menyangkut ADL yakni personal hygienes dan pola makan pasien, ini tergantung dari kebisaan atau keseriusan pasien dan keluarga didalam menyikapi kedua masalah tersebut, sebagaimana kasus diatas kami tidak temukan diagnosa keperawatan tersebut hal ini disebabkan karena kemungkinan pasien tersebut dan keluarganya mampu mepertahankan budaya sebelum sakitnya.

B. Saran : 1. Rumah Sakit Kami memberi saran kepada rumah sakit agar dapat meningkatkan dan mempertahankan standar asuhan keperawatan sehingga mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga. 2. Profesi Perawat Kami berharap agar teman – teman perawat ruangan dapat meningkatkan mutu pelayanan, menerapkan dengan sebenar-benarnya asuhan keperwatan berdasarkan teoritis dan sumber ilmu yang telah diakui dan lebih ramah lagi terhadap pasien dan dapat memberikan asuhan keperawatan dengan sebaik-baiknya.

Daftar pustaka: RENCANA ASUAHN KEPERAWATAN (pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi 3 ), PENERBIT BUKU KEDOKTERAN, EGC Modul mata kulih KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I Kemenkes ( pusdiklatkes pjj)

http://kasagan.blogspot.co.id/2014/05/penyakit-paru-obstruktif-kronikppok.html http://gadiespingitan.blogspot.co.id/2014/08/asuhan-keperawatan-pada-pasiendengan.html