Kualifikasi Irigasi.pdf

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. Telepon No. Faximili E-mail

: Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH. : Direktur Utama : PT. Fatimah Indah Utama : Jl. Sultan Alauddin No. 105 A Makassar Sulawesi Selatan : 0411 - 831 344 : 0411 - 854 275 : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Nomor 01 Tanggal 01 September 2006, Oleh Notaris Syahbur Baso Lukkasa, S.H., serta Akte Perubahan Terakhir Nomor 07 Tanggal 18 Agustus 2014 Oleh Notaris Syahbur Baso Lukkasa, S.H..

2.

Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi;

3.

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7.

Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)

: PT. Fatimah Indah Utama

2. Status

: Pusat

Cabang

3. Alamat Kantor Kantor yang mendaftar : Jl. Sultan Alauddin No. 105 A Makassar (Pusat / Cabang) Sulawesi Selatan No. Telepon : 0411 - 831 344 No. fax : 0411 - 854 275 E-mail : [email protected] 4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. fax E-mail

: : : :

-

B. Ijin Usaha 1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi Izin usaha

: a. Nomor 503/0100/IUJK/BPTPM/01/2015 b. Tanggal 15 April 2015 : s.d 31 Desember 2017 : Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal

C. Sertifikat Badan Usaha 1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi Izin usaha

: a. Nomor 0212445 (0-7371-06-016-1-20-129599) b. Tanggal 26 Maret 2015 : s.d 25 Maret 2018 : LPJK Nasional - GAPEKSINDO

D. Ijin Usaha Lainnya 1. Surat Izin Usaha Perdagangan 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi Izin usaha 1. Surat Izin Gangguan 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi Izin usaha 1. Tanda Daftar Perusahaan 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi Izin usaha

: a. Nomor 503/0601/SIUPB-P/10/KPAP b. Tanggal 22 Nopember 2011 : s.d 22 Nopember 2016 : Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan Pemerintah Kota Makassar : a. Nomor 503/0774/IG-P/10/KPAP b. Tanggal 22 Nopember 2011 : s.d 22 Nopember 2016 : Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan Pemerintah Kota Makassar : a. Nomor 503/0578/TDPPT-P/10/KPAP b. Tanggal 22 Nopember 2011 : s.d 22 Nopember 2016 : Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan Pemerintah Kota Makassar

1. ISO 9001 : 2008 2 Masa Berlaku 3 Instansi 1. OHSAS 18001 : 2007 2 Masa Berlaku 3 Instansi 1. ISO 14001 : 2004 2. Masa Berlaku 3. Instansi

: a. Nomor 39326/A/0001/UK/En b. Tanggal 21 Mei 2013 : s/d Tanggal 20 Mei 2016 : United Registrar Of Systems : a. Nomor 39326/B/0001/UK/En b. Tanggal 21 Mei 2013 : s/d Tanggal 20 Mei 2016 : United Registrar Of Systems : a. Nomor 39326/C/0001/UK/En b. Tanggal 21 Mei 2013 : s/d Tanggal 20 Mei 2016 : United Registrar Of Systems

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: 01 : 1 September 2006 : Syahbur Baso Lukkasa, SH

2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: 07 : 08 Januari 2013 : Syahbur Baso Lukkasa, SH

3.

Pengesahan Badan Hukum Perseroan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI a. Nomor : C-01461 HT.01.01-TH.2007 b. Tanggal : 29 Oktober 2007

F. Pengelola Badan Usaha 1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Badan Usaha

737110.410267.0009

Komisaris

No. KTP

Jabatan Dalam Badan Usaha

1. Drs. H. Abd. Hakim, SH,MH.

737110.311268.0188

Direktur Utama

2. Rama Arditiawan, ST.

737111.180882.0002

Direktur

1. Hj. Jamiatul Khair

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No

Nama

G. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) No

Nama

No. KTP

Presentase

737110.311268.0188

50%

2. Muhammad Rahmat Alif Ramadhan

-

15%

3. Siti Fatimah Azzahrah Hakim

-

15%

4. Ny. Hj. Jamiatul Khair, S.Pd

737110.410267.0009

20%

1. Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH.

2 Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak

: 02.603.588.1-804.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

: 804.01.00002679

Tanggal 11 Maret 2015

H. Data Personil Inti (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

No

Nama

Tgl/bln/thn lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan Dalam Pekerjaan

Pengalaman Kerja

Profesi / keahlian

Tahun Sertifikat / Ijazah

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Nurhadi Susanto, ST

11 Oktober 1981

S1 Teknik Sipil

Kepala Proyek

8 Tahun

Ahli Sumber Daya Air - Madya

SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 2005

2

Sriyono

01 Maret 1953

S1 Teknik Sipil

Quality Control

5 Tahun

Ahli Sumber Daya Air - Madya

SKA Tahun 2015 / Ijazah Tahun 2005

3

Sri Sukandarwanto,ST

11 Oktober 1974

S1 Teknik Sipil

Quantity

5 Tahun

Ahli Sumber Daya Air - Muda

SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 1998

4

Minung Sri Indarto, ST

27 November 1971

S1 Teknik Sipil

Pelaksana Lapangan

5 Tahun

Ahli Sumber Daya Air - Muda

SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 2000

5

Marihot M. Nainggolan

17 Agustus 1953

S1 Teknik Sipil

Pelaksana Lapangan

5 Tahun

Ahli Sumber Daya Air - Muda

SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 1996

6

Alwan

06 Maret 1966

STM Bangunan

Juru Ukur

5 Tahun

Juru Ukur / Teknisi Survey Pemetaan

SKT Tahun 2015 / Ijazah Tahun 1985

7

Darwin Hermayanto Marpaung, ST

23 Januari 1977

S1 Teknik Sipil

Petugas K3

5 Tahun

Ahli K3 Konstruksi - Madya

SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 2004

I. Data Fasilitas/Peralatan / Perlengkapan

No

Jenis Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

1

2

1

Jumlah

Kapasitas Output pada saat ini

Merk dan Type

Tahun Pembuatan

Kondisi (%)

Lokasi Sekarang

Status Kepemilikan / Dukungan Sewa

3

4

5

6

7

8

9

Excavator

1 Unit

0,55 m3

Komatsu PC100

2009

80

Makassar

Milik

Excavator

1 Unit

0,55 m3

Komatsu PC100

2010

85

Makassar

Milik

Excavator

1 Unit

0,55 m3

Komatsu PC100

2011

90

Makassar

Milik

Excavator

1 Unit

0,55 m3

Komatsu PC100

2014

95

Makassar

Milik

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No

1

1

2

3

Nama Paket Pekerjaan

Klasifikasi / Sub Klasifikasi Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak

Kontrak

BA. Serah Terima

7

8

9

Rp 18.641.496.000,00

09-Des-13

09-Des-13

Bangunan Sipil / Jasa Pelaksana untuk PPK Satker Direktorat Jl. Harsono RM no. No. konstruksi Saluran Air, Prasarana dan Kab. Maros 3 Gedung B Lt. VI 5733/DPB/PL.110/K.D2/X/2013 Pelabuhan, Dam, dan Sarana Perikanan ragunan tanggal 9 Oktober 2013 Prasarana Sumber Daya Budidaya Air Lainnya

Rp

3.309.390.000,00

31-Des-13

31-Des-13

Bangunan Sipil / Jasa Pelaksana untuk PPK Irigasi dan Rawa Peningkatan Jaringan Rawa konstruksi Saluran Air, Kab.Indragir II SNVT PJPA Jl. Cut Nyak Dhien KU.02.09/13/PPK.IR.II/SNVT.PJ DR.Sialang Panjang 667 Ha di Pelabuhan, Dam, dan i Hilir Sumatera III Provinsi No. 1 Pekanbaru PA.R/2012, tgl 09 Agustus 2012 Kab.Indragiri Hilir Prasarana Sumber Daya Riau Air Lainnya

Rp

2.879.959.000,00

11-Des-12

10-Des-12

2

3

Bangunan Sipil / Jasa Pelaksana untuk Perbaikan/Rehabilitasi Jaringan konstruksi Saluran Air, Sekunder D.I.Alabio Kabupaten Pelabuhan, Dam, dan Hulu Sungai Utara Prasarana Sumber Daya Air Lainnya

Rehabilitasi Saluran Irigasi Kawasan Tambak di Kab. Maros Sulawesi Selatan

Lokasi

Kab.Hulu Sungai Utara

Nama

Alamat/No. Telepon

Nomor dan Tanggal

4

5

6

HK.0203/PJPA.KS/Ir.RW.I/07, Tanggal 13 Maret 2013

Tanggal Selesai Menurut

Pejabat Pembuat Jl.Yos Sudarso Komitmen Irigasi dan No.10 Banjarmasin Rawa I

Nilai (Rp.)

K. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen No

Nama Paket Pekerjaan

Kontrak / Sub Kontrak

9

BA. Serah Terima 10

18.641.496.000,00

09-Des-13

09-Des-13

Rp

3.309.390.000,00

31-Des-13

31-Des-13

PPK Irigasi dan Rawa II Kab.Indragi Jl. Cut Nyak Dhien No. 1 KU.02.09/13/PPK.IR.II/SNVT.PJPA SNVT PJPA Sumatera III Rp ri Hilir Pekanbaru .R/2012, tgl 09 Agustus 2012 Provinsi Riau

2.879.959.000,00

11-Des-12

10-Des-12

Lokasi

Nama

Alamat/No. Telepon

Nomor dan Tanggal

Nilai (Rp.) 8

1

2

4

5

6

7

1

Perbaikan/Rehabilitasi Jaringan Sekunder D.I.Alabio Kabupaten Hulu Sungai Utara

Kab.Hulu Sungai Utara

Pejabat Pembuat Komitmen Irigasi dan Rawa I

Jl.Yos Sudarso No.10 Banjarmasin

HK.0203/PJPA.KS/Ir.RW.I/07, Tanggal 13 Maret 2013

Rp

2

Rehabilitasi Saluran Irigasi Kawasan Tambak di Kab. Maros Kab. Maros Sulawesi Selatan

PPK Satker Direktorat Prasarana dan Sarana Perikanan Budidaya

Jl. Harsono RM no. 3 Gedung B Lt. VI ragunan

No. 5733/DPB/PL.110/K.D2/X/2013 tanggal 9 Oktober 2013

3

Peningkatan Jaringan Rawa DR.Sialang Panjang 667 Ha di Kab.Indragiri Hilir

Tanggal Selesai Menurut Kontrak

L. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

No

1

1.

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Paket Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

2

3

Pembangunan Sabuk Pantai di Kendal

Bangunan Sipil / Jasa Pelaksana untuk konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya

Lokasi

Kontrak

Nama

Alamat dan Telp.

Nomor dan Tanggal

4

5

6

7

Kab. Kendal, Jawa Tengah

PPK Satuan Kerja Direktorat Pesisir dan Lautan Kementerian Kelautan dan Perikanan

Jl. Medan Merdeka No. 1571/PPK/PL/IX/2015, Timur No. 16 Tanggal 03 September 2015 Jakarta

Rp

Nilai

Rencana Tanggal Kontrak berakhir

(Rp.) 8

11

2.639.920.000,00

31 Desember 2015

M. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai

: : : :

10.Br.MNM/603/2015 23 Desember 2015 PT. Bank Mandiri Tbk. KCP Makassar UNM Rp 745.000.000,00

( tujuh ratus empat puluh lima juta rupiah ) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 29 Desember 2015 PT. Fatimah Indah Utama

Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH. Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN BIDANG JASA PEMBORONGAN 1. DATA PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan b. Nama Pimpinan Perusahaan c. Alamat Perusahaan d. N.P.W.P e. Kekayaan Bersih (KB) dari Neraca f. Sub Klasifikasi Pekerjaan

: : : : : :

PT. Fatimah Indah Utama Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH. Jl. Sultan Alauddin No. 105 A Makassar 02.603.588.1-804.000 Rp 113.156.045.718,75 Bangunan Sipil / Jasa Pelaksana untuk konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya g. Sub Kualifikasi : B1 h. Jumlah Pekerjaan yang ditangani (J) : 1 Buah

2. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET Data Pekerjaan Yang Sedang ditangani No 1

Nilai Proyek (Rp)

Nama Proyek Pembangunan Kendal

Sabuk

Pantai

di Rp

2.639.920.000,00

(NP) Rp

2.639.920.000,00

Pelaksanaan Mulai

Selesai

10 Juni 2015

31 Desember 2015

Jumlah Proyek (J) =

1 Buah

SKP = KP - ( Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan ) SKP

=

6

-

1

SKP

=

KP

=

Kemampuan menangani paket pekerjaan

KP

=

5 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil

KP

=

KP N

= =

5

6 untuk Penyedia Jasa Usaha Non Kecil atau; 1,2 N Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 5 ( lima ) tahun terakhir.

3. PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN DASAR Data pengalaman tertinggi dalam 5 tahun terakhir No 1

Nama Proyek

Nilai Proyek (Rp)

Perbaikan/Rehabilitasi Jaringan Sekunder D.I.Alabio Kabupaten Hulu Sungai Utara

KD =

3

x

Npt

KD =

3

x

Rp18.641.496.000,00

KD = Rp

Rp

18.641.496.000,00

55.924.488.000,00

4. TABEL NILAI FAKTOR - FAKTOR fl DAN fp No 1 2

Kualifikasi Penyedia Jasa Usaha Kecil Penyedia Jasa Usaha Non Kecil

Faktor fl.

Faktor fp

KP

0,6 0,8

7 8

5 6

Keterangan

5. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA a. b. c.

Modal Kerja (MK) = FL x KB Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - NP

Rp 90.524.836.575,00 Rp 724.198.692.600,01 Rp 721.558.772.600,01

6. KETERANGAN KB MK KK SKK J NP

: : : : : :

Kekayaan Bersih Modal Kerja Kemampuan Keuangan Sisa Kemampuan Keuangan Jumlah pekerjaan yang sedang ditangani Nilai Pekerjaan yang ditangani

SKP fl fp

: Sisa Kemampuan Paket : Faktor Likuiditas : Faktor Perputaran Modal

Makassar, 29 Desember 2015 PT. Fatimah Indah Utama

Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH. Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas : nama

Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH. Direktur Utama PT. Fatimah Indah Utama

Dalam Rangka Pengadan Paket Pekerjaan Pembangunan / Peningkatan Rawa Tambak Desa Bambaloka ( Lanjutan ), Kab. Mamuju Utara Pada Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air WS Kaluku-Karama Provinsi Sulawesi Barat Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan bahwa: 1.

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2.

Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3.

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang undangan;

4.

Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Makassar, 29 Desember 2015 Penyedia Jasa PT. Fatimah Indah Utama

Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH. Direktur Utama