Kuesioner Komunitas

  • Uploaded by: Ririn Sri Rahayu
  • 0
  • 0
  • February 2021
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Kuesioner Komunitas as PDF for free.

More details

  • Words: 5,362
  • Pages: 32
Loading documents preview...
ANGKET PENGKAJIAN PRAKTEK PREKLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS KECAMATAN KURANJI PADANG TAHUN 2016 Petunjuk Pengisian: 1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia 2. Jawaban dapat lebih dari satu (*) 3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. 4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti. Contoh pengisian : Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

1. Nama yang memberikan informasi: ……………………………….................................................................. 2. Nama Mahasiswa yang mengkaji: ……………………………...………........................................................ 3. Hari/tanggal pengumpulan data: tanggal: ………………….……bulan : …………..……………tahun: ………... 4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

1

Komposisi Keluarga: Tem pat No

Name

tang gal lahir

um ur

Status JK

BB

TB

IMT

Perka winan

Hubun gan dengan

Status Kesehatan Pendidikan

Pekerjaan

Jenis asuransi

Sehat

sakit

KK

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

2

Genogram

Note: Male

Female Client Marital status

Life together in family

Death Divorce Good relationship not good relationship

 □ □ □

Penghasilan rata – rata keluarga /bulan: < Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – 2.000.000 ≥ Rp. 2.000.000

 □ □ □ A.

Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan : < Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – 2.000.000 ≥ Rp. 2.000.000

KONDISI KESEHATAN UMUM 1. Pelayanan Kesahatan 1) Anggota keluarga yang sakit pada saat ini : □ □

Tidak ada Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....

2) Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit □ Membiarkannya sampai sembuh sendiri □ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll) □ Membawa berobat ke alternatif/ dukun □ Membeli obat di warung 3

□ Memberi obat tradisional □ Lainnya,sebutkan........................... 3) Apa kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat □ Beli obat bebas □ Jamu □ tidak ada □ praktek swasta □ bidan/perawat 4) penyakit yang seing diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir □ batuk pilek □ asma □ TBC □ Typoid □ Asam urat □ Hipertensi □ dll 5) bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan? □ Baik (*) alasannya............ □ Tidak baik (*) alasannya............ 6) Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan, informasi kesehatan? □ Ya (*) materi yang diperlukan berupa.......... □ tidak 7) Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat □ ≤ 500 meter □ > 500 meter 8) Sumber informasi kesehatan didapat dari □ Tv □ Koran/majalah □ Edaran dari desa □ Radio □ Penyuluhan dipuskesmas/posyandu □ Papan pengumuman desa/RW/Kelurahan □ Dll 9) Cara □ □ □ □ □ □

keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan Jalan kaki Naik sepeda Naik sepeda motor Naik mobil Naik ambulans Naik angkutan umum 4

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA a. BAYI (0-12 BULAN) diisi bila ada saat survey

2.

Usia bayi Berat badan saat ini Berat badan lahir Penolong persalinan

: …………bulan : ………. kg : ……….. kg : …………..

b. BAYI (1-12 BULAN) 1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ? □ □

Ya Tidak

□ □ □ □ □

2. Jika tidak, apa alasanya ? Produksi ASI kurang Bayi tidak mau disusui Ibu bekerja Menjaga kecantikan payudara Ibu sakit

□ □

3. Apakah ibu memberikan susu formula? Ya Tidak 4. Apakah ada efek sampingnya kepada bayi? □ Ya □ Tidak

□ □

5. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI? Ya Tidak

□ □

6. Umur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ? <6 bulan ≥6 bulan

□ □ □ □

7. Apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ? Bubur instan (promina, SUN, Milna,dll) Nasi tim Nasi biasa Lain-lain, sebutkan …………… 8. Riwayat penyakit keluarga dimasa lampzu □ Ada, nama..........penyakit..........lama.........pengobatan..... □ Tidak ada 9. Riwayat kecelakaan □ Ada, (*) nama..........penyakit..........lama.........pengobatan..... □ Tidak ada

5

10. apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat fisik ataupun mental □ Ada (*) berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................ □ Tidak ada 11. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental □ Ada (*) berapa orang................nama ................ jenis gangguan mental......................... jenis pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................ □ Tidak ada 12. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan □ Ada □ Tidak ada 13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok (*)berapa orang yang merokok......... nama.................... berapa lama (tahun) berapa banyak okok perhari............ apaka masih merokok atau berhenti.................... masalah yang tejadi...................... jenis pengobatan................. 14. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol (*) berapa orang yang konsumsi........... alkohol.......... nama..................... berapa lama (tahun)................. Berapa banyak konsumsi alkohol perhari………... Apakah sudah pernah berhenti ……………..Apa masalah mereka terhadap alcohol tersebut..........................teatment .................................................. 15. apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obat-obatan lainnya □ □

ada tidak ada (*)berapa orang …….................... Nama............................ jenis obat………………… berapa banyak……………..……. berapa lama (tahun)……………………..…… apakah sudah pernah berhenti atau tidak……...……...apa masalah mereka terhadap obat-obatan tersebut..........................treatment ..........................................

16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual □



Ada (*)berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di alami...................apa jenis treatment................. jika ada masalah perilaku seksual upaya apa yang dilakukan.................................... Tidak ada

17. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan olahraga □ Ada (*) kenapa.............................. berapa orang............ nama......................... jenis olahraga...................... lokasi/tempat....................... berapa kali dalam

6

seminggu................. berapa lama............... dengan siapa olahraga................. apakah ada masalah dengan olahraga.......................... □ Tidak ada 18. Apaka ada keluarga yang melakukan General check up □ Ada (*)berapa orang……...……nama……………...………dimana……………….. apa yang dilakukan........................hasil…………………………… □ Tidak 19. Apakah ada usia > 15 tahun keatas Check up untuk hipertensi □ Ada (*)kenapa …………………………berapa orang ………...… nama………..………… screening lainnya............................... □ Tidak ada 20. Apakah ada keluarga melakukan check up untuk diabetes mellitus □ Renal □ Ginjal (*)dimana…………………………………berapa sering…………… …………………...TD: ……….mmHg Ada



(*) kenapa..............Berapa orang ………...…nama……………………..………… Screening lainnya……………………………..…………………. □ Tidak ada □ Renal □ Ginjal □ Kaki (*)Berapa sering ……………………………Kadar GD: ……….gram/dl 21. apakah ada wanita usia 30-60 tahun yang sudah melakukan pemeriksaan pap smear □ □

Check dan hasil normal (*)Berapa orang………… nama ………………………………… Check dan hasil abnormal (*)Berapa orang……………nama………………Treatment………………..



Tidak check (*) kenapa………………….Berapa orang…... nama……………Berapa kali ……………dimana…………………..Kapan terakhir pemeriksaan….…Apa hasilnya…………………

22. apakah ada wanita usia >35 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan 7

sadar) □ Check (*) kenapa …………... berapa orang …………… nama …………………… kapan ………………… Apa yang dilakukan…………………………………. Tidak check



23. apa kebiasaan keluarga dalam konsumsi makanan apakah mereka memeriksa tentang: □ Tanggal kadaluarsa □ Kandungan nutrisi □ Komposisi □ Sarapan penyajian □ Tidak check (*) kenapa........... 24 . apa kualitas makanan yang dikonsumsi oleh keluarga Konsumsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral Konsumsi suplemen (*) jenis suplement............... berapa orang...... nama ...............

□ □

25. apa kebiasaan diet yang dilakukan keluarga □ □ □ □ □

Mengkonsumsi makanan yang tidak sehat (*) berapa orang................ nama............ Menggunakan minyak, dan penyedap kimia (*) berapa orang................ nama............ Konsumsi junk food (*) berapa orang................ nama............ Consumsi KFC, PIZZA, Mc Donald (*) berapa orang................ nama............ Consumsi soft drink (*) berapa orang................ nama............

26. apa jenis minuman berenergi yang dikonsumsi oleh keluarga □ □

Minum (*) jenis minuman energy yang dikonsumsi....................... Berapa orang.................... nama................ Tidak minum

27. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ? □ □

Dengan botol Dengan gelas

28. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika mengunakan botol susu ? □ Dicuci dan direbus □ Direndam air panas □ Dicuci saja □ Dll.... 29. Apakah bayi ibu punya KMS ? 8

□ □

Ya Tidak

30. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ? □ Merah □ Kuning □ Hijau 31. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ? □ Ya □ Tidak 32. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ? □ BCG □ Polio □ DPT □ Campak □ Hepatitis 33. Bila tidak, apa alasanya ? □ Tidak sakit □ Tidak sempat □ Sedang sakit □ Lain-lain, sebutkan ………………. 34. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ? □ Ya □ Tidak 35. Jika ya, dimana ? □ Posyandu □ Puskesmas/pustu □ Praktek dokter □ Praktek bidan 36. Bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ? □ Rumah sakit □ Puskesmas/pustu □ Praktek dokter □ Praktek bidan □ Pengobatan alternative 37. Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan ……………….. Tengkurap □ Merangkak □ Berjalan di dinding □ Berjalan tanpa bantuan 38. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ? 9

□ □ □ □ □

ISPA (batuk, pilek, salesma) Demam Diare Campak Dll, sebutkan ................................................

C.2 BALITA (1-5 Tahun) Nama balita : …………………………………. Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan Usia balita : ………………tahun Berat badan saat ini : ………. Kg Berat badan saat lahir : ……….. kg Tinggi badan saat ini : ………... cm 39. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu? □ Ya □ Tidak 40. Jika tidak apa alasannya? ……………………….. 41. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ? □ Kuning □ Hijau □ Bawah garis merah 42. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ? □ Kadang-kadang □ Rutin □ Tidak pernah 43. Jika ada dimana ? □ Posyandu □ Puskesmas/pustu □ Praktek dokter □ Praktek bidan 44. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A? □ Ya □ Tidak 45. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ? □ 1 kali □ 2 kali □ 3 kali 46. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ? □ < 1 piring makan □ 1 piring makan □ > 1 piring makan 47. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ? □ Nasi+ sayur + lauk pauk 10

□ □

Nasi + sayur Nasi + lauk pauk

48. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ? □ Ya, sebutkan………………… □ Tidak 49. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ? □ Ya □ Tidak 50. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan……………………… 51. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir : □ Tidak ada □ Panas □ Panas, Batuk, Pilek □ Diare/ mencret □ Sakit kulit □ Kurang gizi □ Lain-lain, sebutkan.................................................................. 52. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita □ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak □ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar □ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak □ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar 53. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini □ Tidak ada □ Pentingnya imunisasi bagi Balita □ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita □ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi □ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll) C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun) Nama anak : ……………………….. Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan Usia : ……………tahun Tinggi badan : …………cm Berat badan : ……….. kg 54. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga □ Tidak ada □ Panas □ Panas, Batuk, Pilek □ Diare/ mencret □ Sakit gigi □ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll) □ Kurang gizi/ tidak mau makan □ Lain-lain, sebutkan.................................................... 11

55. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah □ Tidak pernah □ Pernah, tetapi tidak rutin □ Rutin 56. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah □ Tidak pernah □ Pernah, sekali-kali □ Sering/ hampir tiap hari 57. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ? □ 1 piring makan □ > 1 piring makan □ < 1 piring makan 58. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah) □ 1 kali sehari □ 2 – 3 kali sehari □ Lebih dari 3 kali sehari 59. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain □ Tidak pernah □ Pernah, sekali-kali □ Sering/ hampir tiap hari 60. Lamanya waktu bermain setiap hari □ ≤ 2 jam □ 2 – 6 jam □ ≥ 6 jam 61. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan □ ≤ 8 jam □ 8 – 12 jam □ ≥ 12 jam 62. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari □ Tidak pernah □ Pernah, sekali-kali □ Sering/ hampir tiap hari 63. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ? □ Ya, sebutkan…………. □ Tidak 64. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ? □ Ya, sebutkan …………. □ Tidak 65. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ? □ 1 kali □ 2 kali □ Lebih 2 kali □ Tidak pernah 12

66. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ? □ Pernah,berapa kali ………….. □ Tidak 67. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ? □ Ya, sebutkan ……….. □ Tidak 68. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ? □ Bermain □ Mengaji □ Menonton TV □ Les tambahan □ Lain-lain sebutkan ……………… □ Tidak ada B.

4. KESEHATAN REMAJA (12-18 Tahun) 69. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja : □ Tidak ada □ Sakit saat mentruasi pada remaja putri □ Keputihan pada remaja putri □ Sakit maag □ Sakit pada daerah kemaluan □ Sakit dada □ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan □ Lain-lain, sebutkan.............................. 70 Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah

□ □ □ □ □ □ □

□ Tidak ada Olah raga/ les tambahan Kerja Nongkrong dengan teman Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna Ke tempat hiburan/ mall Berdiam diri di rumah Lain-lain, sebutkan....

71. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa □ □ □ □ □ □

Tidak ada teman cerita Orangtua Teman Orangtua dan teman Guru Lain-lain, sebutkan...............................

72. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ? 13

Bercerita ke orang lain/ keluarga (orang terdekat) Diam Marah Mengunakan NAPZA (narkotika, zat adaptif,seperti minuman alcohol, obat-obat penenang) □ Lain-lain sebutkan ………………. □ □ □ □

73. Perilaku remaja yang kurang sehat □ Tidak ada □ Merokok □ Minum minuman keras □ Minum obat terlarang □ Begadang/ keluyuran □ Lain-lain, sebutkan............................. 74. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan....................... 75. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini □ Tidak ada □ Kesehatan reproduksi □ NAPZA □ Cara mengatasi kebiasaan merokok □ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja □ Masalah kesehatan yang umum pada remaja □ Lain-lain, sebutkan............................................ 76. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja mengunakan narkoba ? □ Coba-coba □ Mengatasi masalah □ Ingin dianggap orang hebat □ Pengaruh lingkungan □ Lain-lain sebutkan ……………….. 77. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ? (jawaban boleh lebih dari satu) □ Sukar tidur □ Malas melakukan aktifitas □ Kehilangan nafsu makan □ Menambah semangat □ Mudah marah □ Tidak tahu 78. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ? □ Ya □ Tidak 79. Jika ya, dari mana memperoleh informasi tersebut ? □ Orang tua □ Teman □ Guru 14



Media massa

80. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas : □ Biasa □ Malu □ Tabu □ Tertarik 81. Apakah anda tahu akibat dari seks bebas : □ Tahu, sebutkan ………………… □ Tidak tahu 82. Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ? sebutkan ................................................. C.5 KESEHATAN DEWASA (18-30 tahun) 83. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat □ Tidak ada □ Merokok/ Ngopi □ Minum obat sembarangan □ Makan tidak teratur □ Kurang istirahat (< 6 jam sehari) □ Lain-lain, sebutkan............................ 84. Keluhan yang biasanya dialami : □ Tidak ada □ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung) □ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi) □ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis) □ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM) □ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik) □ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia) □ Lain-lain, sebutkan.......................................................... 85. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah □ Tidak ada □ Membersihkan rumah □ Memasak/ mengasuh anak atau cucu □ Lain-lain, sebutkan............................................... 86. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah □ □ □ □ □

Tidak ada Bekerja Pengajian Olahraga Lain-lain, sebutkan..................................

C.7 IBU MENYUSUI (diisi bila ada saat survei) Petunjuk pengisian Jawablah pertanyaan dan silanglah ( X) jawaban yan dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/ 15

Sdr/I yang dianggap benar: 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidika ibu : 4. Apakah ibu menyusui bayi ibu ? □ Ya □ Tidak 87. Jika ya, sejak kapan? □ Setelah bayi lahir □ Setelah ASI banyak keluar □ Tidak ingat 88. Jika tidak, kenapa?, sebutkan alasannya ...................................... 89. Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ? □ Ya □ Tidak 90. Jika tidak, apa alasannya : □ Karena kuning □ ASI tersebut sudah basi □ Sudah kebiasaan 91. Berapa kali ibu menyusui bayi ibu dalam sehari semalam ? □ 3-5 kali □ 5-7 kali □ Sebanyak yang diinginkan bayi 92. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ? □ Umur 4 bulan □ 6 bulan □ 1 tahun □ 2 tahun 93. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI ekslusif ? □ Bayi hanya diberi ASI sampai umur 6 bulan □ Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun □ Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan 94. Apakah ada keluhan saat menyusui? □ Ya □ Tidak 95. Jika ya, jenis keluhan? □ Asi tidak lancar □ Bengkak □ Nyeri 16

□ □ □ □ □

Putting lecet Puting tidak menonjol Bayi binggung puting Bayi tidak mau menetek/menyusu Lain-lain, sebutkan........

96. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ? □ Konsultasi ke pelayanan kesehatan □ Minum obat tradisional □ Dibiarkan saja □ Lain-lain, sebutkan …………… 97. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ? □ Ya □ Tidak 98. Jika ya, bagaimana caranya ? □ Dengan menggunakan air hangat □ Dengan mengunakan baby oil □ Dengan mengunakan air biasa □ Dilap dengan kain basah 99. Jika tidak alasannya? □ Tidak tau manfaat □ Tidak sempat □ Merasa tidak perlu □ Lain-lain, sebutkan 100. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat □ Tidak ada □ Merokok/ Ngopi □ Minum obat sembarangan □ Makan tidak teratur □ Kurang istirahat (< 6 jam sehari) □ Lain-lain, sebutkan............................ 101. Keluhan yang biasanya dialami : □ Tidak ada □ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung) □ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi) □ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis) □ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM) □ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik) □ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia) □ Lain-lain, sebutkan........................................................... 102. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah □ Tidak ada □ Membersihkan rumah □ Memasak/ mengasuh anak atau cucu □ Lain-lain, sebutkan............................................... 17

103. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah □ Tidak ada □ Bekerja □ Pengajian □ Olahraga □ Lain-lain, sebutkan................................... C.8 KELUARGA BERENCANA DAN PUS (diisi bila ada saat survei) 104. Beberapa usia PUS saat ini? □ < 20 tahun □ 20-25 tahun 105. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi □ Ya □ Tidak 106. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan □ Kondom □ Kontap/steril □ IUD □ Pil □ Suntik □ Implant □ Lain-lain,sebutkan 107. Bila tidak, apa alasan pus tidak menggunakan alat kontrsepsi? □ Hamil □ Dilarang suami □ Ingin punya anak □ Takut efek samping □ Lain-lain,sebutkan 108. Dari mana pus mendapatkan informasi tentang KB □ Petugas kesehatan □ Orang lain □ Media elektronik □ Media massa □ Lain-lain,sebutkan 109. Bagaimana kondisi kesehatan pus saat ini: □ Sehat □ Sakit □ 110. Bila sakit, tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan trsebut? □ Kepelayanan kesehatan □ Didiamkan saja □ Obat warung □ Altrnatif

18

111. Apakah pus putus KB? □ Ya □ Tidak 112. Bila ya, apa alasannya? □ Tidak cocok □ Dilarang agama □ Dilarang suami □ Ingin punya anak □ Takut akibatnya 113. Apakah ada keluhan selama ber KB □ Ya □ Tidak 114. Jika ya, keluhannya adalah? □ Pusing □ Haid terganggu □ Mual □ Kegemukan □ Keputihan, □ Dll 115. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan □ Berhenti □ Ganti alat KB □ Hp menggunakan alat kontrasepsi yang sama 116. Peran suami terhadap alat KB □ Mendukung □ Tidak mendukung 117. □ □

pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB yang menggunakan KB tidak

118. jenis kontrasepsi yang digunakan? □ IUD □ Suntik □ Pil □ Susuk □ Tubektomi □ Kalender 119. Apakah Ibu tahu manfaat KB ? □ Untuk menjarangkan kehamilan □ Membatasi jumlah anak □ Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi □ Dll, sebutkan 120. Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ? (bulan/tahun) 19

121. Apa keluhan ibu selama menggunakan KB ? □ Haid tidak teratur □ Perdarahan Perubahan berat badan □ Lain-lain, sebutkan 122. Apa efek samping pemakaian alat KB ? □ Kegemukan □ Perdarahan □ Mengurangi kesabaran □ Keputihan □ Flek hitam pada wajah □ Lain-lain, sebutkan 123. Dimana Ibu memperoleh layanan KB ? □ Rumah sakit □ Puskesmas □ Praktek dokter □ Praktek bidan □ Lain-lain, sebutkan C.9 KESEHATAN LANSIA Nama : Usia : BB : 124. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali) □ Tidak , alasannya………………………. □ Ya 124. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei) □ Tidak pernah □ Pernah, tetapi tidak rutin □ Rutin 125. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia □ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga □ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya □ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya 126. Kebiasaan minum susu pada lansia □ Tidak pernah □ Pernah, sekali-kali □ Sering/ hampir tiap hari 127. Apakah bapak/ ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?

20

□ Pernah □ Tidak pernah 128. Dari mana bapak/ibu tahu tentang posyandu ? □ Tetangga □ Petugas kesehatan □ Televise/ radio □ Media cetak 129. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu didaerah ini? □ Pernah □ Tidak pernah 130. Jika tidak Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ? □ Ya □ Tidak 131. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban boleh lebih dari satu) □ Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan □ Senam lansia □ Konsultasi kesehatan 132. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu) □ Darah tinggi □ Jantung □ Kencing manis □ Rematik □ Sesak nafas □ Lain-lain, sebutkan……………. 133. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)? □ Berobat ke rumah sakit □ Berobat ke praktek dokter □ Berobat ke puskesmas □ Dibiarkan saja □ Pengobatan alternatif 134. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ? □ Ya □ Tidak 135. Jika ya, berapa kali dalam sebulan ? 136. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ? □ Mandiri / tanpa bantuan orang lain 21

□ Dengan bantuan minimal dari orang lain □ Dengan bantuan penuh dari orang lain 137. Apa saja kegiatan yang bapak/ibu lakukan pada saat usia sekarang ini? □ Bekerja □ Duduk □ Rekreasi □ Dll sebutkan.......... 1. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA ( PHBS) A. LINGKUNGAN FISIK i)

Lingkungan 138. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar? □

Ya, sebutkan.....................................................



Tidak

139. Apakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi? □

Ya, sebutkan.....................................................



Tidak

140. Apakah rumah anda merupakan tempat usaha? □

. Ya, sebutkan.....................................................



Tidak

141. Bagaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan Gonjen? □

Kemarau



Tidak menentu



Hujan



Lain-lain,sebutkan......................

142. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas PHBS keluarga anda? □

Ya



Tidak

143. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan keluarga? □

Ya

22



Tidak

jika ya, sebutkan penyakitnya.............................................................. 144. Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah? ii) Rumah 145. Status kepemilikan □ milik sendiri □ bulanan □ kontrakan □ dll……… 146. Jenis bangunan □ permanen □ non permanen □ semipermanen 147. Lantai □ semen □ tanah □ papan □ plester………. 148. Langit-langit □ eternit □ kayu □ bambu □ tidak ada dll 149. Atap rumah □ seng □ genting □ ilalang □ lainnya 150. Ventilai : □ ada □tidak ada Jenisnya melalu : jendela/pintu/lubang angin 151. Penerangan □ listrik□ lampu templok 152. Ukuran rumah…………………………..m2 153. Apakah jendela dibuka sepanjang hari □ Ya □ Kadang-kadang □ Tidak pernah 154. Apakah cahaya matahari masuk kerumah □ Ya □ Tidak 155. Keadaan rumah □ □ □ □ 156.

Pencahayaan cukup Ventilasi cukup Ruangan tidak lembab Cahaya matahari masuk rumah Kebiasaan menggantung pakaian

□ Tidak pernah □ Kadang-kadang □ Sering/setiap hari 157. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari □ Tidak pernah □ Kadang-kadang □ Sering/ setiap hari

iii) Fasilitas dapur 158. Alat-alat masak menggunakan : □ kompor gas □ kompor minyak □kompor listrik □ kayu bakar 159. Tempat menyimpan peralatan dapur : □ dilemari □rak piring 160. Ventilasi atap dapur : □ ada □ tidak 161. Kebersihan dapur : □ tidak □ cukup □ kurang 23

iv) Sampah 162. Pembuangan sampah : □ada □tidak 163. Tempat sampah : □terbuka □tertutup 164. Letak pembuangan sampah : □samping rumah □belakang rumah rumah 165. Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun 166. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2 167. Pengelolaan sampah □ Dibuat kompos □ Dibakar □ Dibuang terbuka □ Dibuang ke tong sampah □ Ditimbun □ Dibuang ke sungai / parit/ got

□depan

v) Sumber air 168. Sumber air minum : □Sumur gali □PAM □Sungai □Mata □............ 169. Kondisi tempat penyimpanan air (bentong/BAK) □ Terbuka □ tertutup 170. Pengurasan tempat penampungan air □ Tidak pernah dilakukan □ < 5 hari □ ≥ 5 hari □ Lain-lain, sebutkan 171. Penggunaan air minum □ Dimasak □ Tidak dimasak □ Air galons 172. Kualitas sumber air minum (jawaban lebih dari satu0 □ Berbau □ Berasa □ Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna □ Lain-lain, sebutkan 173. Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m 174. Pencemaran air : □ada □tidak --------kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa............................. 175. Kualitas air : - warna: □keruh □jernih - bau : □berbau □tidak berbau □bau belerang. - rasa : □tawar □asin □........... 176. Kebersihan sumber air : □baik □cukup □kurang 177. Sumber Air Minum □ □

air

Membeli Sungai/ kali/ Danau 24

□ □

Sumur Gali Sumur Pompa Tangan (SPT)

178 Keadaan air minum yang digunakan □ □ □

Keruh Air berwarna, berasa, berbau Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)

vi) Jamban/WC keluarga 179. Apakah rumah ini mempunyai pembuangan air limbah : □ punya

□tidak

bila punya, jenisnya : □ sungai □kebun □kolam □halaman rumah 180. Jenis jamban : □ cemplung □angsa latrine □multi latring 181. Letak jamban : □didalam □luar rumah 182. Jarak jamban –sumur : □lebih10 m □kurang 10 m 183. Vektor : □ada □tidak Jenisnya :lalat/kecoa/tikus/nyamuk 184. Kebersihan jamban : □ baik □cukup □kurang 185. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari □ □ □ □ □

Sungai Kakus Cemplung Kakus leher angsa Septik Tank Menumpang, sebutkan jenisnya.............

186. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor □ □ □ □



Tidak ada Ada dan Kedap Air Air Limbah tergenang Lain-lain, sebutkan........................

vii) Kamar mandi 187. Pemilikan : □ada □tidak 188. Letak : □dalam □luar rumah 189. Bak mandi : □ada □tidak, terbuat dari ........................... 190. Menguras bak mandi : ……………………….kali/minggu 191. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang 192. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air □ Tidak pernah □ Seminggu 1 kali □ Seminggu 2 – 3 kali > 2 minggu sekali

viii) Pembuangan air limbah 193. Jenis limbah 194. Bak limbah

: □rumah tangga □kandang : □ada □tidak

□industri

25

195. Kontruksi : □permanen □semi permanen □darurat 196. Saluran limbah : □ terbuka □tertutup 197. Jarak limbah dengan sumur : □lebih □kurang dari 10 m 198. Letak : □depan rumah □samping □ belakang rumah 199. Vektor : □ada □tidak Jenis :lalat/nyamuk/kecoa 200. Bau limbah : □ ada □tidak 201. Kebersihan : □baik □cukup □kurang ix) Kandang ternak 202. Pemilikan : □ punya □tidak ; luas:............ 203. Jenis hewan peliharaan : □ayam □kambing □sapi □…….. 204. Letak : □depan rumah □samping □belakang □dalam rumah 205. Kotoran dibersihkan :..............kali/hari 206. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : □sungai □dalam tanah 207. Kebersihan kandang : □baik □cukup □kurang x) Halaman rumah 208. Pemilikan : □punya □tidak 209. Pemanfaatan : □ya □tidak berkebun/sayur/buah/beternak...................... 210. Letak : □depan □samping 211. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang 212. Kandang ternak □ Tidak Punya ternak □ Kandang dekat rumah (< 10 Meter) □ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater) □ Kandang menyatu dengan rumah

; luas...................m2 ; □belakang rumah

xi) Lingkungan rumah 213. Geografi rumah : □desa □kota □pinggiran □pantai 214. Jarak dengan tetangga : □ jauh □dekat □berhimpitan 215. Suasana : □ramai □tenang 216. Lokasi : tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya 217. Keadaan halaman rumah □ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang) □ Ditanami tanaman obat □ Ditanami kembang/ bunga

B. EKONOMI

26

218. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makanmakanan yang bergizi? □

Ya



Tidak

219. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari? □

Ya



Tidak



Jika ya, berikan alasannya……………………………………………

220. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan? □

Ya



Tidak

221. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak? □

Ya



Tidak

222. Dimana msyarakat memenuhi kebutuhan pokok □

Pasar tradisional



Pasar



Swalayan



Warung



Dll

C. PENDIDIKAN 223. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf? □

Ada



Tidak

224. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf? Jawab:………………… Orang 225. Apakah ada sumber informasi didusun anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga seperti Koran dinding dan perpustakaan? □

Ada



Tidak

27

226. Apakah

anggota

keluarga

pernah

mendapatkan

informasi

terkait

kesehatan

balita/remaja/lansia atau lingkungan? □

Ya, kapan……………



Tidak

227. Informasi

apa

saja

yang

didapatkan

keluarga

terkait

kesehatan

balita/remaja/lansia/lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah tinggi, mencuci tangan) Jawab:………………………………………………………………… D. REKREASI 228. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat? □

Pantai



Pegunungan



Taman



kebun binatang



Tidak ada

229. Dimana masyarkat berekreasi? a. Pantai b. Pegunungan c. Taman d. kebun binatang e. Tidak ada 230. Bagaimana cara masyarakat mengisi waktu luang □ □

Nonton TV

Berkebun □

Istirahat (tidur)



Lain-lain, sebutkan

231. Berapa kali melakukan rekreasi □

Sering



Jarang



Tidak pernah

232. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah? □

Ada 28



Tidak

233. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar? Jawab:………………………………………………………………… 234. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa? □

Ya



Tidak

235. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang? □

Berbincang-bincang



membaca



Menonton televisi



lain-lain

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 236. Apakah terdapat pelayanan keamanan wilayah anda? □

Ya



Tidak

237. Apakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di Dusun anda? □

Ya



Tidak

238. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda? □

Ya



Tidak

239. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan? □

Ya



Tidak

(*) jika ya, berikan alasannya………………………………………………… 240. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda? Jawab:………………………………………………………………… 241. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda? □

Baik, berasapal



baik, berbatu



Jelek, beraspal



lain- lain

29

242. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun anda? □ □

Pernah

Tidak

243. Sarana transportasi yang digunakan □

Angkutan umum, sebutkan



Kendraan sendiri, sebutkan

244. Apakah ada kegiatan ronda □

Ada



Tidak

245. Seberapa sering dilakukan ronda □

Sering



Jarang



Tidak pernah

246. Apakah pernah terdapat tindakan kejahatan □

Ya



Tidak

247. Jika iya, apa saja □

Pencurian



Pembunuhan



Dll

248. Apakah ada konflik dikomunitas □

Ya



Tidak

249. Jika iya, sebutkan 250. Apakah ada yang stressor di wilayah anda □

Ya



Tidak

30

251. Jenis stressor di komunitas □

Kejahatan



Lingkungan’sosial



dll

F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN 252. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat? □

Ada



Tidak Jika ada, sebutkan……………………………………………………

253. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS? Jawab:………………………………………………………………… 254. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam ,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS? Jawab:………………………………………………………………… G. KOMUNIKASI 255. Dimana masyarakat biasanya berkumpul □

Balai desa



mushola/masjid



lain-lain



Pedukuhan

256. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan dengan kesehatan? □

TV



Koran atau majalah



Poster atau brosur



Radio



Penyuluan di puskesmas atau posyandu

257. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan balita/remaja/lansia? 31



Media elektronik



penyuluhan/ tenaga kesehatan



Media cetak



tetangga



Papan pengumuman kelurahan/ RW



lain-lain

258. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah kesehatan □

Ya



Tidak

Jika ya, sebutkan dengan siapa……………………………………… 259. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita atau kegiatan □ Melalui telepon □ Undangan □ Kentongan □ Bertemu langsung □ TOA □ Dll, sebutkan

32

Related Documents

Kuesioner Komunitas
February 2021 1
Kuesioner
January 2021 1
Kuesioner
January 2021 3
Kuesioner Phbs
January 2021 1
Kuesioner Covid
January 2021 1
Keragaman Komunitas
February 2021 1

More Documents from "Nununk Nhurul Ekhawathy"