La Ansiedad Un Enemigo Sin Rostro

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La ansiedad

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Serie: Salud

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JAVIER SCHLATTER NAVARRO

LA ANSIEDAD

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Un enemigo sin rostro

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A. PAMPLONA

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Primera edición: Octubre 2003 © 2003. Javier Schlatter Navarro Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA) Plaza de los Sauces, 1 y 2. 31010 Barañáin (Navarra) - España Teléfono: +34 948 25 68 50 - Fax: +34 948 25 68 54 e-mail: [email protected] ISBN: 84-313-2126-1 Depósito legal: NA 2.796-2003

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Índice

¿QUÉ ES LA ANSIEDAD? ...........................................................

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1. Ansiedad psíquica y ansiedad física (o somática) ................. 2. ¿Es lo mismo la ansiedad que la angustia? ............................ 3. Ansiedad exógena (de origen externo) y endógena (de origen interno) ............................................................................ 4. ¿Qué relación existe entre la ansiedad y el estrés? ................ 5. ¿Cuándo pierde la ansiedad su eficacia? ............................... 6. Miedo y ansiedad ................................................................... 7. ¿Es fácil distinguir la ansiedad de la depresión? ................... 8. ¿Cómo se relaciona la ansiedad con otras enfermedades? .... 9. Otras repercusiones de la ansiedad ........................................

14 15

¿CÓMO SE PRODUCE LA ANSIEDAD? ...................................

31

1. ¿Cuáles son las bases biológicas de la ansiedad? .................. 1.1. ¿La ansiedad se hereda? ............................................... 1.2. ¿Hay alguna zona del cerebro encargada de producir la ansiedad? ....................................................................... 1.3. ¿Cuáles son las bases bioquímicas de la ansiedad? ..... 2. Teorías psicológicas de la ansiedad ....................................... 2.1. Modelo del psicoanálisis de Freud: ansiedad y neurosis 2.2. Modelos cognitivo–conductuales .................................. 2.3. Aspectos psicológicos de mayor interés en el origen de la ansiedad .....................................................................

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La ansiedad

a) La influencia del entorno familiar ............................ b) Los acontecimientos vitales ..................................... c) El tipo de personalidad ............................................. d) Los estilos de afrontamiento .................................... e) Los aspectos cognitivos en la ansiedad .................... 2.4. ¿Es la ansiedad una enfermedad de la sociedad actual? .

49 51 52 57 61 63

¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE ANSIEDAD? ...........................

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1. El trastorno de ansiedad generalizada ................................... 2. Las fobias ............................................................................... I. La agorafobia ........................................................... II. La fobia social ......................................................... III. Las fobias específicas .............................................. 3. El trastorno de pánico (o de angustia) ................................... 4. El trastorno obsesivo–compulsivo ......................................... 5. La reacción a estrés agudo ..................................................... 6. El trastorno por estrés postraumático .................................... 7. El trastorno de adaptación .....................................................

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¿CÓMO PODEMOS COMBATIR LA ANSIEDAD? ................... 141 1. Tratamiento de la ansiedad habitual o fisiológica ................. a) El ejercicio físico ...................................................... b) La apertura a los demás ............................................ c) El enriquecimiento personal ..................................... d) El sentido del humor ................................................. e) El sentido trascendente de la vida ............................ f) Las aficiones ............................................................. g) Los tratamientos naturales ........................................ 2. Tratamiento de la ansiedad patológica .................................. 2.1. ¿Qué medicamentos disminuyen la ansiedad? ............. a) Los ansiolíticos ......................................................... b) Los antidepresivos .................................................... c) Otros fármacos contra la ansiedad ........................... 2.2. ¿Son eficaces las terapias psicológicas contra la ansiedad? ........................................................................... 2.2.1. Psicoeducación .........................................

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Índice

2.2.2. Terapias de conductas .............................. a) Técnicas para controlar la activación propia de la ansiedad .......................... • Técnicas de relajación muscular .... • Técnicas de respiración controlada .. b) Técnicas de exposición ....................... • Exposición progresiva e inundación • Desensibilización sistemática ........ c) Control del tiempo y programación de actividades .......................................... 2.2.3. Terapias cognitivas ................................... a) Autoinstrucciones ............................... b) Parada del pensamiento ...................... c) Distracción cognitiva .......................... d) Reestructuración cognitiva ................. e) Entrenamiento en resolución de problemas ................................................. f) Inoculación del estrés .........................

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GLOSARIO ........................................................................................ 187

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¿Qué es la ansiedad?

La ansiedad es una sensación subjetiva que presentamos ante situaciones que valoramos como amenaza o riesgo, ya sea por su carácter novedoso o imprevisto, o por la intensidad del estímulo. Esta situación pone en alerta al cerebro, que es el encargado de promover la respuesta adecuada. Algunas de estas respuestas se encuentran «programadas» y son por tanto automáticas, mientras que otras se realizarán de manera consciente. En último caso, la parte consciente debería estar capacitada para moderar, dirigir y poner punto final a las distintas reacciones desencadenadas por la situación desencadenante. Como puede verse, se trata de un fenómeno tan antiguo como la vida misma, cuya finalidad es utilizar al máximo nuestros recursos ya sea para enfrentarse al «agresor» o para huir, pero teniendo siempre como objetivo de fondo el instinto de supervivencia. La ansiedad normal habrá que distinguirla —como veremos en su momento— de la ansiedad patológica, en la que la respuesta de alerta es desproporcionada para la situación existente, se prolonga excesivamente en el tiempo o se presenta sin un motivo aparente. Aunque la ansiedad se pueda presentar y valorar como un síntoma aislado, lo normal es que se presente dentro de un grupo de síntomas, o síndrome ansioso, que incluirá otras manifestaciones como son:

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La ansiedad

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a) Síntomas motores: ocasionados por el aumento de la tensión muscular, como la dificultad o incapacidad para relajarse, la inquietud, el temblor, los dolores de cabeza y el cansancio; b) Síntomas fisiológicos: debidos a la mayor actividad del sistema nervioso autónomo (o vegetativo) y al aumento de adrenalina y cortisol en la sangre, como las palpitaciones, sudoración, mareos, sequedad de boca, diarreas, etc. c) Síntomas psicológicos: en relación con un estado de hipervigilancia o de alerta, como insomnio inicial o de conciliación, preocupación, temores, irritabilidad, distraibilidad o aprensividad. Así pues, ante una situación determinada, primero el cerebro la califica como amenazante. Posteriormente pone en activación algunos circuitos cerebrales específicos, y éstos desencadenan una respuesta fisiológica, a través de determinadas hormonas y del sistema nervioso periférico, ordenada a defendernos del supuesto agresor. Puede volver a servirnos el tradicional ejemplo de la reacción que tenemos cuando nos encontramos ante un animal peligroso. Las alternativas habituales son: salir huyendo o enfrentarnos a él. En ambos casos, y sin tiempo para plantearnos nada, se produce una reacción en nuestro organismo dirigida a ponernos en las mejores condiciones para huir o pelear. El corazón va más rápido para aportar más sangre a los músculos; las pupilas se dilatan para intentar estar más atentos; la respiración también se acelera para aportar más oxígeno; la sangre se desplaza de los vasos de la piel a los del interior, por lo que nos ponemos pálidos y con escalofríos, etc. Todas estas operaciones las realiza el ya mencionado sistema nervioso autónomo, más en concreto una parte de este sistema denominado sistema nervioso simpático. Frecuentemente, este agresor es manifiesto (el animal peligroso), pero en otras ocasiones —y esto se podría entender como una ansiedad más genuina— no existe tal agresor, y la ansiedad se presenta incluso en situaciones de relax aparente. En estos casos,

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¿Qué es la ansiedad?

FIGURA 1 Esquema de la reacción estímulo-respuesta Estímulo

Sistema nervioso central (cerebro)

Sistema nervioso autónomo o vegetativo

Reacción psicológica de alerta

Respuesta fisiológica

Respuesta motora y corporal

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• Síntomas motores • Síntomas cardiorrespiratorios • Síntomas grastrointestinales, etc.

• Aumento de cortisol • Aumento de adrenalina, etc.

el desconcierto por la situación de alerta creada y su malestar acompañante pueden actuar cerrando el circuito, y aumentando por tanto la ansiedad inicial. Se trataría en este caso de lo que algunos han calificado miedo al miedo o como miedo a un «enemigo sin rostro». La ansiedad normal suele acompañar al proceso de crecimiento individual, a cambios y nuevas experiencias que van sucediéndose a lo largo de su vida, y al propio descubrimiento por parte del individuo de su identidad y del sentido de la vida. De ahí que determinadas fases del crecimiento infantil, la adolescencia, el inicio de la universidad o del primer trabajo, los comienzos al formar una familia, los inicios de la menopausia, la jubilación, una enfermedad terminal, el desempleo, etc., se encuentren estrechamente relacionados con esta ansiedad normal.

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La ansiedad

TABLA 1 Efectos del sistema nervioso autónomo en la ansiedad Efectos

Objetivos

Aumento de la frecuencia y de la fuerza de contracción cardíacas.

Mayor riego sanguíneo (oxígeno y glucosa) a los músculos.

Aumento del tamaño de los vasos sanguíneos de los músculos.

Mayor riego sanguíneo (oxígeno y glucosa) a los músculos.

Aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias, y del diámetro de los bronquios.

Mayor aporte de oxígeno a la sangre.

Aumento del tamaño de las pupilas.

Mayor campo de visión.

Disminución del tamaño de los vasos de la piel (palidez), digestivos, etc.

Mayor aporte sanguíneo a los músculos y órganos fundamentales.

Aumento de la producción de sudor.

Mayor disipación del calor producido por el esfuerzo muscular.

Aumento de la conversión de glucosa almacenada (glucógeno) en glucosa disponible.

Mayor glucosa disponible en los músculos.

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1. ANSIEDAD PSÍQUICA Y ANSIEDAD FÍSICA (O SOMÁTICA) La distinción entre ansiedad psíquica y ansiedad somática es más que nada teórica, ya que en el fondo se trata de las dos caras de un mismo fenómeno. La ansiedad psíquica se refiere fundamentalmente al componente de preocupación, obsesividad, miedo, necesidad de búsqueda de ayuda, percepción de pérdida del control, etc. La ansiedad disminuye la concentración y por tanto dificulta el aprendizaje; distorsiona las percepciones; reduce la memoria, sobre todo por afectarse la capacidad de retención de nuevos datos; además de alterar la capacidad de asociar o relacionar conceptos. La ansiedad somática, en cambio, se refiere a las manifestaciones corporales: palpitaciones o aceleración del ritmo cardíaco, temblor, escalofríos, hormigueos, sequedad de boca, sudoración, dificultad para respirar o para tragar, sensación de inestabilidad, etc.

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¿Qué es la ansiedad?

FIGURA 2 Manifestaciones somáticas de ansiedad Sensación de falta de aire Mayor frecuencia respiratoria

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Diarrea Nauseas Aerofagia Digestión pesada

ANSIEDAD

Aumento de los reflejos periféricos Hormigueos en extremidades Sensación de inestabilidad

Hipertensión arterial

Sudoración aumentada

Temblores

Taquicardias

Aumento de la frecuencia

Tensión muscular

Dolor precordial

Urgencia urinaria

Inquietud psicomotriz

Desvanecimiento

Bostezos Sequedad de boca

Cefaleas Cervicalgias

Esta relación tan estrecha entre ambos tipos de ansiedad se manifiesta en el hecho de que cualquier idea, imagen o recuerdo que genere ansiedad psíquica, automáticamente se manifestará por algunos o todos los síntomas somáticos mencionados. En el sentido contrario, la percepción de los síntomas somáticos (temblor de las manos, voz quebrada, rubor de la cara, etc.) desencadenará la aparición de ansiedad psíquica, al ser más consciente la persona de la sensación de peligro, o por vergüenza ante la imagen que pueda estar dando hacia el exterior. 2. ¿ES LO MISMO LA ANSIEDAD QUE LA ANGUSTIA? Son dos términos que tienden a usarse indistintamente, pero que merece la pena comentar, pues la mayoría de las personas creen poder distinguir ambos síntomas. La angustia es un tipo de

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La ansiedad

ansiedad, en la mayoría de los casos de tipo patológico, que se vive con sensación de gravedad. En nuestro entorno, suele utilizarse como una sensación de profundo temor o indefensión, que los pacientes localizan como opresión en el centro del pecho o como una especie de «nudo en el estómago», que ocasionalmente se calma rompiendo a llorar, y que de no conseguirlo se puede volver insoportable. La angustia tiene un componente más visceral que la ansiedad, que es más psicológica. La ansiedad tiende a acelerar o activar a la persona, mientras que la angustia suele ser paralizante. La angustia se refiere sobre todo al temor a algo futuro, mientras la ansiedad hace más referencia a algo presente. TABLA 2 Diferencias entre la ansiedad y la angustia

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Ansiedad

Angustia

• Más psíquica

• Más visceral

• Aceleración vital

• Paralización vital

• Actividad inquieta

• Actividad sobrecogida e inhibida

• Temor indefinido a algo presente

• Temor indefinido a algo futuro

• Sensación de falta de aire

• Opresión en la «boca» del estómago

De forma más específica se habla de crisis de angustia (o de pánico) para los episodios de ansiedad en los que además de la ansiedad psíquica y somática habitual existe un miedo secundario a morirse, a perder el control o a volverse loco, que suele asociarse a la necesidad de escapar de ese lugar o situación. 3. ANSIEDAD EXÓGENA (DE ORIGEN EXTERNO) Y ENDÓGENA (DE ORIGEN INTERNO) La diferencia entre estos dos tipos de ansiedad hace referencia al origen del desencadenante de la ansiedad. Hablamos de an-

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¿Qué es la ansiedad?

siedad exógena cuando el origen se encuentra en un estímulo exterior al sujeto, como una situación estresante en sí misma o el efecto de alguna sustancia, por ejemplo los psicoestimulantes (como una dosis mayor a la habitual de café). La ansiedad endógena estaría originada por el propio sujeto, ya sea dentro de un trastorno de ansiedad o por una disfunción fisiológica (cambios hormonales en torno a la menstruación, hipertiroidismo, etc). En la Tabla 3 hemos recogido algunas de las enfermedades no psiquiátricas que cursan con ansiedad, como exponentes de ansiedad endógena.

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TABLA 3 Enfermedades no psiquiátricas y fármacos que generan ansiedad Sistema cardio-respiratorio

Arritmias, asma, hipertensión arterial, infarto de miocardio, embolia pulmonar

Sistema nervioso

Epilepsias, esclerosis múltiple, accidentes vasculares cerebrales, demencias, migraña

Sistema endocrino

Hipoglucemias, hipertiroidismo, menopausia, síndrome premenstrual

Alteraciones sistémicas e inflamatorias

Artritis reumatoide, lupus eritematoso

Fármacos (intoxicación o abstinencia)

Broncodilatadores, antihistamínicos, hormonas esteroideas, ansiolíticos, hipnóticos, antihipertensivos, teofilina, cannabis, anfetamina, cocaína, nicotina, cafeína, opiáceos

La ansiedad endógena es predominantemente somática, mientras que la exógena es más psíquica y suele tener un mayor componente familiar y aparecer a edades más tempranas. La ansiedad exógena dependerá más en su evolución de que permanezca o no el estímulo desencadenante sin que vuelva en principio a reaparecer, mientras que la endógena es más fácil que perdure o que haya recaídas futuras.

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La ansiedad

Por último, en los casos de ansiedad endógena existen algunas sustancias que cuando se administran a estas personas desencadenan la ansiedad, como el ácido láctico, cosa que ocurre con menor frecuencia en las personas con ansiedad exógena. TABLA 4 Diferencias entre la ansiedad exógena y endógena Ansiedad exógena Origen

Externo. Desencadenado Interno. Espontáneo

Antecedentes familiares Ausentes

Presentes

Tipo de ansiedad

Predominio psíquico

Predominio somático

Curso

Contínuo y fluctuante

Crisis

Evolución

Depende del estímulo

Independiente del estímulo

Presentación

Todas las edades

En jóvenes

Conciencia de enfermedad

No: Lo atribuye al ambiente

Sí: lo atribuye a enfermedad

Marcadores

No

Sí (por ejemplo, lactato)

Pronóstico

Remite al ceder el estrés Recidivante

Pérdida del control

Menor

Respuesta a psicoterapia Buena Copyright © 2003. EUNSA. All rights reserved.

Ansiedad endógena

Mayor Mala

4. ¿QUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS? Son dos conceptos estrechamente relacionados, de manera que muchas personas lo usan de manera indistinta. Se denomina estrés a aquella situación en la cual los mecanismos adaptativos del organismo se ven superados ante estímulos intensos, repetitivos o duraderos. El estrés supone un cambio, una respuesta dirigida a recuperar la normalidad. Que un suceso sea percibido como estresante depende de la naturaleza del suceso y de los recursos, de las defensas psicológicas y de la forma de afrontar los problemas de la persona. El estrés puede ser agudo o crónico.

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¿Qué es la ansiedad?

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El estrés agudo se produce ante una situación marcadamente intensa o traumática que pone en peligro objetiva o subjetivamente la integridad psíquica o física del sujeto de manera puntual. Sería el caso de un accidente de tráfico o un asalto a mano armada. Estos estímulos suelen generar una activación en determinadas zonas (núcleos) del cerebro, como la amígdala, a la vez que se produce un aprendizaje, de manera que en el futuro la persona asociará cualquier estímulo que le recuerde el acontecimiento inicial (por ejemplo pasar en coche por el sitio del accidente) con su cuadro de ansiedad, y tenderá a la evitación del hipotético daño. En definitiva, se trata de un mecanismo de defensa muy básico y algo grosero, pues funciona de manera casi automática, y sin tiempo para plantearse posibles consecuencias o soluciones alternativas. En último lugar, cumplirá en mayor o menor medida con su objetivo de contribuir a la supervivencia del individuo. Habitualmente, las personas utilizamos otras partes del cerebro (sobre todo la corteza cerebral) para defendernos de una manera más racional y consciente de los posibles peligros que nos amenazan. El estrés crónico aparece cuando un estímulo intenso se mantiene en el tiempo hasta agotar los mecanismos de defensa adaptativos (es el caso del estrés de los llamados cuidadores, o personas que atienden a enfermos crónicos o muy limitados). En estos casos, algunos cambios hormonales como los referidos al cortisol parecen tener un papel especialmente importante. En contraste con el estrés agudo, en el que se podría decir que el organismo se encuentra en situación de alerta para obtener una mayor eficacia de los recursos, en el estrés crónico los datos son más de agotamiento de los recursos, como si se hubiera «quemado el sistema». Esto se manifiesta de formas tan distintas como son la disminución de las defensas del organismo, anemia, carencias vitamínicas, etc. Esta situación de estrés crónico también podría darse sin la presencia de un determinado acontecimiento desencadenante mantenido en el tiempo, sino como la manifestación frecuente en una persona del desajuste existente entre su mundo externo (ritmo o

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La ansiedad

estilo de vida) y su mundo interno (rasgos de personalidad, defensas psicológicas, principios vitales, etc.). En estas ocasiones, la persona no es consciente de su situación de estrés mantenido hasta que no aparecen las primeras molestias corporales, típicamente con mala respuesta a los tratamientos habituales (insomnio resistente, frecuentes malas digestiones, cefaleas que no responden a los analgésicos habituales, etc.).

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5. ¿CUÁNDO PIERDE LA ANSIEDAD SU EFICACIA? La ansiedad es eficaz cuando permite a la persona obtener un mayor rendimiento de sus capacidades, lo cual es necesario para solventar las situaciones que se salen de lo ordinario. Se diría que es como el recurso a utilizar el acelerador para ir más rápido o cambiar la marcha del automóvil para disponer de más potencia y subir una cuesta empinada. Esta ansiedad no es dañina salvo que se mantenga excesivo tiempo, y en cualquier caso suele precisar un periodo de relajación de diversa intensidad para recuperar la situación originaria y estabilizarse. Antes de un examen o si queremos levantarnos temprano y realizar una serie de tareas antes de llegar al avión, es buena una cantidad de ansiedad que nos hace de hecho rendir a un buen nivel reteniendo más datos o realizando las tareas con mayor rapidez. Esa ansiedad, a partir de un cierto nivel, empieza a ser ineficaz y muy posiblemente más dañina, haciendo que no retengamos lo estudiado o nos confundamos de capítulo del temario, o que se haga realidad el famoso refrán de «vísteme despacio que tengo prisa». La ineficacia es una de las características de la ansiedad patológica. Esta ineficacia se deriva entre otras cosas de que la ansiedad patológica focaliza su atención en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, y no tanto en la amenaza en sí, por lo que no resolverá la situación tan fácil y adecuadamente.

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¿Qué es la ansiedad?

FIGURA 3 Curva de Yerkes-Dodson (ansiedad/rendimiento) NIVEL MÁXIMO DE ANSIEDAD EFICAZ

Rendimiento intelectual

Nivel de ansiedad

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6. MIEDO Y ANSIEDAD Se trata de nuevo de dos términos que coloquialmente se tiende a confundir y que en realidad son fenómenos análogos, es decir, son en parte coincidentes y en parte distintos. Ambos son señales de alerta ante un peligro inminente, que incitan a tomar medidas para defenderse. Sin embargo, el miedo suele ser una respuesta a una amenaza conocida, externa y definida; mientras que la ansiedad es una respuesta a una amenaza desconocida, interior y vaga. Además, la respuesta del miedo tiende a ser más aguda que la de la ansiedad. Así, la emoción causada por un vehículo que vemos que se acerca a toda velocidad y puede atropellarnos es miedo, mientras que la situación de las fechas previas a la celebración de la boda es ansiedad. La persona del primer ejemplo tiene miedo al hecho concreto de ser atropellado y sufrir daño o perder la vida. La persona que se va a casar sufre una emoción más difusa, de expecta-

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La ansiedad

tiva, de progresiva proximidad al momento de «abrir el telón», y de mayor o menor necesidad de controlar o estar alerta ante los imprevistos propios de estas ocasiones. 7. ¿ES FÁCIL DISTINGUIR LA ANSIEDAD DE LA DEPRESIÓN? Es indudable que pese a tratarse de dos síntomas o trastornos que se pueden distinguir claramente entre sí desde el punto de visto conceptual, guardan algunos puntos en común y suelen darse juntos con mucha frecuencia. De hecho, algunos síntomas pueden ser comunes a ambos tipos de trastornos, mientras que otros podrían ayudar a distinguirlos entre sí. FIGURA 4 Relación entre los síntomas de ansiedad y de depresión

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DEPRESIÓN

COMUNES

ANSIEDAD

Miedo Aprensión

Tristeza Pérdida del disfrute y del placer (anhedonia)

Quejas gastrointestinales

Hipervigilancia

Cambios de peso

Preocupación excesiva

Agorafobia

Pérdida de interés (apatía)

Agitación

Conductas obsesivas

Dolores crónicos

Dificultad para concentrarse

Ideas de suicidio

Alteraciones del sueño

Sentimientos de culpa

Cansancio y debilidad

Se podrían distinguir dos grandes enfoques sobre este asunto. El primero es el de aquellos autores que opinan que la ansiedad y la depresión son dos extremos de un mismo fenómeno. Es decir, que todo el mundo que tuviera depresión tendría ansiedad y vice-

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versa, de manera que se puede tener desde una depresión intensa con muy poca ansiedad a un trastorno de ansiedad grave con muy poca depresión. Esta idea coincide con el modelo de la moneda con dos caras: estaríamos ante una sola enfermedad con dos manifestaciones que se devían en cada caso en mayor o menor medida: la ansiedad y la depresión. En este sentido es verdad que personas que acuden a consulta pidiendo ayuda o se quejan de sufrir ansiedad o estrés, tienen en el fondo una depresión. En ocasiones, cuando la persona que sufre ansiedad toma ansiolíticos o intenta descansar para relajarse aparece con más fuerza el ánimo bajo o la apatía propias de la depresión. Coincide con este enfoque el hecho cada vez más contrastado de que los tratamientos vayan coincidiendo y que en muchos casos se recomiende un antidepresivo —posiblemente en dosis más bajas— en los trastornos de ansiedad. Biológicamente se sabe que ambos trastornos guardan relación con cambios en los mismos transmisores del cerebro (especialmente la serotonina y la noradrenalina), lo que refuerza este modelo. Otros autores sostienen que se trata de dos trastornos absolutamente diferenciables y que sencillamente, al ser muy frecuentes los dos, en muchas ocasiones se dan a la vez. Los mismos autores estiman que aunque se tomen antidepresivos en ambos casos, sin embargo, actúan en sitios distintos o funcionan de manera diversa (y ponen como ejemplo la administración de Aspirina no para el dolor sino para disminuir el riesgo de enfermedades del corazón y circulatorias). Muy probablemente, y desde un punto de vista fundamentalmente práctico, se trata de dos fenómenos que aunque distintos se encuentran muy relacionados, de manera que parece lógico que una persona con depresión tenga una disminución de sus defensas anímicas y aumente la sensibilidad ante situaciones que puedan resultar estresantes o causantes de ansiedad. Los sentimientos de incapacidad y de mayor inseguridad tan propios de la depresión potenciarían esta circunstancia. A su vez, una situación de tensión mantenida que no acaba de resolverse y que va minando las resis-

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tencias es muy lógico que acabe ocasionando un cuadro de depresión con el tiempo, como la cuerda tensa que termina por romperse. En cualquier caso, se dan en la vida real pacientes que padecen un cuadro depresivo puro sin síntomas de ansiedad destacables, y pacientes con un trastorno de ansiedad sin aparente sintomatología depresiva.

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8. ¿CÓMO SE RELACIONA LA ANSIEDAD CON OTRAS ENFERMEDADES? Además de la ya mencionada y frecuente asociación de la ansiedad con la depresión, tiene interés comentar algo acerca de un grupo de cuadros orgánicos que pueden entenderse como manifestaciones orgánicas o somatizaciones de la ansiedad. En estos casos, además de tratar las alteraciones somáticas que existan, será imprescindible el tratamiento de la ansiedad. Es bastante frecuente que las personas ansiosas sufran molestias físicas difusas y tengan una personalidad aprensiva o hipocondríaca. La capacidad de focalizar la atención y destacar lo que no va, hace que perciban con frecuencia diversas sensaciones corporales. Es fácil que hagan una primera valoración negativa dándole una importancia excesiva (enfermedad grave) a la molestia. A esta valoración puede seguirle otra, que interpretará esa «enfermedad grave» como incurable y ante la que hay que hacer algo, lo que le producirá gran ansiedad. Esta ansiedad activará el sistema nervioso autónomo, lo que conlleva un auténtico malestar real (taquicardias, sudores, dolores por tensión muscular, etc.), que «certificará» la realidad de su enfermedad. A la vez, para calmar o controlar la ansiedad, la persona aprensiva buscará la ayuda de los servicios médicos, le dará vueltas en su cabeza para intentar encontrar una respuesta a sus males, y se hará constantes autochequeos (tocarse, hacer movimientos diversos, etc.) para cerciorarse de si siguen ahí o han desaparecido los sintomas. La ausencia de un diagnóstico orgánico por parte de los médicos y

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de tratamiento para esa «enfermedad grave» aumentará la valoración catastrófica de enfermedad incurable y nos hará focalizar aún más la atención en esas molestias. FIGURA 5 Modelo psicológico de la hipocondriasis Percepción de molestia Interpretación errónea de molestia como enfermedad Valoración catastrófica de enfermedad grave

No diagnóstico definitivo No remiten las molestias

Conductas de búsqueda de seguridad-tranquilidad: Servicios médicos

ANSIEDAD

Rumiación de ideas Autochequeos

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Activación del sistema nervioso autónomo

MALESTAR OBJETIVO

Hay algunos rasgos o criterios que pueden guiarnos para descubrir estas somatizaciones de la ansiedad: a) Conducta de búsqueda de ayuda médica: el paciente no se queja inicialmente de ansiedad sino que cuando pide ayuda lo hace por las molestias físicas que padece. b) Atribución somática: cuando el paciente consulta al médico, considera que esas molestias orgánicas responden a una enfermedad orgánica. Si habla de síntomas de ansiedad lo justifica como consecuencia lógica de la preocupación por no resolverse los síntomas orgánicos, o por el malestar que padece.

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c) Trastorno de ansiedad: el paciente reúne, a criterio del médico, los suficientes indicios de ansiedad como para ser diagnosticado de trastorno de ansiedad. d) Respuesta al tratamiento: en opinión del especialista, el tratamiento de los síntomas de ansiedad de base mejorará los síntomas somáticos. Este dato puede apoyarse en las circunstancias que hacen fluctuar los síntomas somáticos y en la mejoría ante pautas sencillas farmacológicas o psicológicas contra la ansiedad, como aumentar el descanso o disminuir temporalmente alguna circunstancia estresante. Uno de los cuadros orgánicos que más se asocian a la ansiedad es el síndrome del intestino irritable. Este síndrome, también conocido como colon irritable, se caracteriza por la presencia de dolor en el abdomen acompañado de cambios en el ritmo intestinal, tanto en forma de diarrea como de estreñimiento. Se calcula que se da hasta en el 25% de la población adulta, aunque menos de la mitad busquen ayuda médica. Tiende a permanecer de por vida, ya sea de manera continua o por temporadas. Habitualmente se tratará de temporadas con mayor estrés o ansiedad acumulada. Algunos autores dicen que no siempre su causa es la ansiedad, y que más que la causa, la ansiedad determinaría el modo de vivir esta enfermedad. En cualquier caso, es evidente la influencia de la ansiedad y el estrés sobre la evolución del colón irritable. Se han probado muchos tratamientos que incluyen fármacos, dietas y diversos tipos de psicoterapia con relativa eficacia. La relación entre la úlcera gástrica o duodenal y la ansiedad sigue siendo contradictoria. Aunque no parece que las personalidades más ansiosas se asocien más a estas enfermedades, sí puede afirmarse que la ansiedad mantenida puede agravar una enfermedad ulcerosa, y sobre todo la percepción e importancia con que se viven estas molestias. El vértigo, la sensación de inestabilidad y los pitidos en los oídos se presentan muchas veces asociados a cuadros de ansiedad. Aunque se pueda encontrar una clara asociación entre las

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circunstancias estresantes y estos síntomas, no siempre la respuesta al tratamiento es buena, y pueden llegar a ser enfermedades muy incapacitantes. Los cuadros de tetania en los que la persona puede sufrir contracturas de pies y manos, así como hormigueos e incluso crisis convulsivas, se encuentran asociados con el aumento del ritmo respiratorio propio de la ansiedad. Ésta causa que la respiración se haga entrecortada y más rápida, con lo que el intercambio de oxígeno y carbónico es peor. Esto producirá unos cambios fisiológicos en la sangre que provocarán la tetania y convulsiones, que podrían confundir con una auténtica crisis epiléptica. Otro cuadro que relaciona la ansiedad con el sistema respiratorio es el asma. Se sabe que la proporción de pacientes asmáticos es mayor entre las personas con ansiedad, y que las situaciones de mayor estrés pueden desencadenar episodios de asma. Para complicar un poco más las cosas, es posible que algunos de los fármacos que se inhalan como tratamiento para el asma puedan por sí mismos producir síntomas de ansiedad. Algunos tipos de arritmias se pueden desencadenar por episodios de ansiedad. Lo más habitual es que se trate de personas con una predisposición, en las que el aumento de la frecuencia cardíaca propio de la ansiedad les desencadene un episodio de alteración del ritmo cardíaco más mantenido, o que no sólo suponga un aumento, sino también cambios en el ritmo cardíaco. La urticaria crónica también se asocia con frecuencia a cuadros de ansiedad, y suele darse más en el sexo femenino. Es muy típico observar las coincidencias de un aumento del estrés con la reaparición de las lesiones de urticaria. En general, esta asociación también se da en mayor o menor medida en muchas enfermedades de la piel. El mecanismo de esta asociación parece ser la alteración de la inmunidad que producen la ansiedad y el estrés. Por último, y sin ánimo de ser exahustivos, mencionar que la estrecha relación existente entre el sistema hormonal y la esfera psíquica hace que los episodios de ansiedad y de estrés alteren la estabilidad hormonal de una persona que padece una diabetes o

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una enfermedad del tiroides, o que pueda alterar el ritmo menstrual habitual de una mujer.

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9. OTRAS REPERCUSIONES DE LA ANSIEDAD La evolución a veces crónica de los cuadros de ansiedad origina que, además del sufrimiento propio por la sintomatología ansiosa, existan una serie de repercusiones añadidas en el terreno familiar, laboral, social, etc. Desde el punto de vista personal, el paciente suele ver limitada en mayor o menor medida su capacidad de actuación. Su inseguridad, la tendencia a evitar aquello que le genera ansiedad y sus diferentes mecanismos de defensa pueden tender a que se aísle y aísle a su grupo de apoyo, lo que conllevaría déficits laborales, sociales, etc. En el ámbito familiar las repercusiones suelen ser inmediatas. Los pacientes evitadores arrastrarán a la familia a esas mismas conductas o pueden generar en ellos sentimientos de culpa por funcionar independientemente de ese miembro de la familia para determinados planes que, en muchos casos, serían de descanso o distracción. Los pacientes obsesivos pueden tender a incluir a familiares en sus conductas obsesivas. Si es así el paciente se queda más tranquilo, pero retrasa su curación, además de suponer una mayor carga familiar; y si no lo es pueden generar tensiones entre el paciente y la familia. Además, lo irracional de la ansiedad en muchas ocasiones puede producir un mayor malestar e incomprensión familiar. Estas repercusiones familiares son mayores cuando el paciente es el ama de casa, o la persona que debería sustentar económicamente a la familia, pues, habitualmente, se altera su rendimiento laboral. El aislamiento social es una de las repercusiones más frecuentes entre los pacientes ansiosos por motivos muy diferentes, aunque se hace especialmente llamativa en los pacientes con fobia social y con agorafobia.

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Otro aspecto importante, que puede terminar en la ruina personal y familiar es la repercusión que puede tener sobre el rendimiento laboral. En algunos casos, además de frecuentes bajas laborales, la situación deriva hacia una incapacidad total para llevar adelante un trabajo profesional. Esto a su vez generará problemas en el nivel económico y social de la persona y su familia. Desde el punto de vista sanitario, se trata de personas que suelen requerir e incluso demandar frecuente ayuda de los recursos sanitarios. Baste recordar las frecuentes visitas a los servicios de urgencias de las personas con crisis de angustia que creen estar sufriendo un infarto de miocardio, o las frecuentes somatizaciones de los pacientes ansiosos que generan exhaustivas pruebas o exploraciones así como voluminosas historias clínicas.

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¿Cómo se produce la ansiedad?

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1. ¿CUÁLES SON LAS BASES BIOLÓGICAS DE LA ANSIEDAD? Como ya hemos apuntado, la ansiedad puede estudiarse desde su vertiente biológica o psicológica. En principio, el estudio biológico parece más sencillo por la posibilidad de objetivar y medir los resultados. Lo cierto es que, ya sea por la complejidad que entraña la ansiedad, ya sea por las limitaciones de estudiar manifestaciones o síntomas originados en el cerebro, todavía quedan muchas lagunas. El estudio biológico abarca en primer lugar los estudios de genética. Aunque parece que algunos de los trastornos de ansiedad tienen un mayor carácter hereditario, la opinión más general es que se hereda una vulnerabilidad general a los trastornos de ansiedad. Menos datos hay sobre la posible carga genética de las personas que son ansiosas, pero no padecen un trastorno de ansiedad. Las últimas técnicas de neuroimagen cerebral superan las posibilidades del tradicional escáner y de la resonancia magnética, pues muestran el grado de función o actividad de las células del cerebro (neuronas). Esto ha permitido localizar mejor las zonas del cerebro relacionadas con los trastornos de ansiedad, aunque las múltiples conexiones existentes entre las distintas partes del

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cerebro no han permitido aún obtener datos absolutamente concluyentes. El cerebro es, junto con las glándulas hormonales, la parte del cuerpo que produce casi todas las sustancias químicas necesarias para la vida. Algunas de estas sustancias químicas son las conocidas como neurotransmisores, pues sirven para transmitir información entre las neuronas del cerebro. Los neurotransmisores más relacionados con la ansiedad son la serotonina y la noradrenalina. El avance en su conocimiento ha permitido la fabricación de nuevos fármacos, más eficaces. Pese a todos los avances realizados en estos campos, de los que vamos a resumir los de mayor interés, siguen planteadas muchas dudas acerca de los mecanismos básicos que ponen en marcha la ansiedad, así como de la íntima conexión existente entre la ansiedad como emoción o fenómeno psíquico y sus bases biológicas.

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1.1. ¿La ansiedad se hereda? En principio, nadie dudaría que puede existir un componente hereditario en las personas ansiosas. Todos conocemos personas que lo son más, y que al comentarlo nos aclaran que «lógicamente» han salido a su padre o a su madre, o a los dos. Estamos hablando de una persona ansiosa, que no llega a tener un trastorno de ansiedad. Estas personas pueden tener de manera habitual un nivel de ansiedad superior al normal, o sencillamente reaccionar de una manera especialmente ansiosa ante los estímulos. Son personas que tienden a los dolores de cabeza de tipo «tensional», o a padecer contracturas musculares, o que tienen una especial dificultad para relajarse y disfrutar de actividades más relajadas. Este parecido con uno o ambos padres podría guardar relación con una cuestión puramente genética debido al temperamento heredado, o a poseer una mayor sensibilidad en su sistema nervioso central y periférico que le hace responder de manera desproporcionada ante un estímulo que interpreta como peligroso. Pero también es verdad que la persona ha podido aprender de

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su padre o madre una serie de razonamientos, conductas o actitudes que generan ansiedad. Este aprendizaje puede ser transmitido a través de mensajes concretos tanto por el contenido como por la forma de decirlos («mira lo que le pasó a tu primo por acercarse a un perro», «di siempre la verdad porque se coge antes a un mentiroso que a un cojo», etc.). También puede aprenderse sin una transmisión directa; la persona ve cómo razonan o se comportan sus padres y aprende de esa manera (por ejemplo la madre o padre que renuncia a subirse en un avión por miedo y que razona que no hace falta viajar en avión para ser feliz). De todos los trastornos de ansiedad, los que han demostrado un mayor componente hereditario son los llamados trastornos de pánico o de angustia, que veremos más adelante. En estos casos, se sabe que alrededor de un 30% de los familiares en primer grado (hermanos, hijos) de los pacientes que lo sufren tendrán también esta enfermedad. En cambio, sólo un 2-4% de los familiares en primer grado de una persona sana padecerán este trastorno. Esta asociación familiar también se ha comprobado cuando se estudian hermanos gemelos. La agorafobia (resumidamente, la ansiedad ante situaciones o lugares en los que la persona tiene temor a sufrir una crisis, y no poder escapar a un lugar seguro), también parece tener un mayor componente hereditario, y de hecho se asocia con frecuencia a los trastornos de angustia. Existen menos datos sobre otros trastornos de ansiedad como las fobias o los trastornos obsesivo-compulsivos. Curiosamente, el trastorno de ansiedad en el que lo característico es el estado habitual de ansiedad (el trastorno de ansiedad generalizada), es el que parece tener un menor componente hereditario. 1.2. ¿Hay alguna zona del cerebro encargada de producir la ansiedad? No resulta fácil hacer un planteamiento científicamente riguroso y a la vez divulgativo de cómo se produce la ansiedad en el cerebro. Algunos de los motivos de esta dificultad son:

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a) La gran complejidad de estructuras del cerebro, con un papel de mayor o menor rango, lo que nos llevará a mencionar tan sólo las estructuras que se sabe tienen un papel fundamental en la ansiedad. b) Las múltiples comunicaciones o conexiones que existen entre estas estructuras. El recurso pedagógico de simplificar los sistemas de conexiones dentro del cerebro a relaciones en una sola dirección (A actúa sobre B, y B actúa sobre C, etc.) no debería hacernos olvidar que también se producen conexiones múltiples e incluso se da el caso de dos estructuras que se estimulan o frenan mutuamente. c) Las funciones que desarrolla cada estructura del cerebro son múltiples, de forma que una lesión en una zona del cerebro puede producir muy variadas alteraciones en funciones que podría pensarse que no se encuentran relacionadas entre sí. d) Para que una función cerebral u operación mental se lleve a cabo se necesita que estén en perfectas condiciones muchas estructuras cerebrales, y esto vale tanto para operaciones intelectualmente muy sencillas (la marcha o el equilibrio), como para aquellas tan complicadas como atender una llamada telefónica mientras estamos escribiendo en el ordenador un texto sobre la ansiedad. e) Aunque seamos capaces de conocer muchas o todas las estructuras que participan en una función psíquica, y conozcamos la mayoría de las conexiones que se están llevando a cabo para desarrollar esa función, parece lógico pensar que detrás de las funciones superiores haya un Yo personal que aúne y rija dichas funciones, y que no puede ubicarse en una zona concreta del cerebro. Para poder explicar los mecanismos neuroanatómicos de la ansiedad hemos seleccionado los dos circuitos del cerebro que más se relacionan con este fenómeno. Se trata de dos circuitos que están encargados de desencadenar una respuesta de alarma o

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alerta ante un estímulo hipotéticamente amenazante. Lógicamente, y a eso podrían deberse algunos trastornos de ansiedad, este mecanismo también podría ponerse en funcionamiento sin existir ningún estímulo, o ante un estímulo de baja intensidad en proporción con el nivel de intensidad previsto para ponerse en marcha en condiciones normales. FIGURA 6 Núcleos del cerebro implicados en la ansiedad Corteza cerebral

Tálamo

Hipocampo Hipotálamo

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Amígdala

I. El primero de estos circuitos tiene como pieza clave a la amígdala (en griego «almendra», por su parecido). Este núcleo interviene en organizar las respuestas de conducta y orgánicas ante múltiples situaciones, como aquellas que generan miedo, ira o repugnancia. En concreto, ante un estímulo como el de ver que se nos acerca un animal peligroso a toda velocidad, la amígdala organizará una respuesta conductual (chillar o salir corriendo), una respuesta del sistema nervioso autónomo (sudor frío, temblor, palidez, etc.) y una respuesta hormonal (aumento del cortisol, entre otras). La amígdala haría las veces de un interruptor que se dispararía por diferentes vías. Según el tipo de estímulos, existen tres tipos de mecanismos distintos para encender dicho «interruptor».

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1.a) Uno de estos mecanismos es considerado el más primitivo y posiblemente más antiguo en la evolución del hombre. Se trata de un mecanismo más bien sencillo y burdo, poco específico, que se pondría en marcha ante un estímulo sencillo, como un ruido de grandes dimensiones inesperado o la sensación repentina de estar suspendido en el aire. Parece que estos estímulos son recibidos por una estructura del cerebro denominada tálamo, que haría de intermediario antes de la llegada a la amígdala. Este mecanismo sería también el responsable de los estímulos que generan ansiedad de una manera aprendida. Es decir, por ejemplo el que haría que cuando una persona ha sido agredida físicamente con anterioridad, ante el estímulo de ver que alguien le levanta la mano, tienda a cubrirse o retirarse. Sería casi automático y no tendría como protagonista a la corteza cerebral. 1.b) Un segundo mecanismo estaría encargado de procesar estímulos más complejos. En este caso serían algunas zonas de la corteza cerebral, conocidas como corteza de asociación sensorial, las cuales ponen en relación varios estímulos entre sí. Sería el caso de la reacción de ansiedad que puede producir el ver que se acerca corriendo por la misma acera un perro ladrando. Lógicamente, para que tenga lugar esta reacción, primero tenemos que ver y oír al perro. Estas informaciones de zonas de la corteza relacionadas con los distintos sentidos externos (la vista, el oído, etc.) irán a parar a la amígdala, que pondrá en marcha la respuesta de alerta. 1.c) Por último, el tercer mecanismo que podría activar la amígdala es el que se utiliza para los estímulos más complejos. Estos estímulos suelen implicar a otras personas, y se refieren fundamentalmente a situaciones sociales. Analizar y hacerse cargo de una

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situación social implica no sólo analizar la información de los sentidos externos, sino también las experiencias anteriores y recuerdos, juicios de valor, etc. Incluiría algunas de las operaciones más complejas que realiza el cerebro humano, y aunque tienda a darse una mayor importancia a alguna zona determinada de la corteza cerebral, no se ubica en ninguna región de la corteza en concreto. Un ejemplo de estímulo para este mecanismo sería el de una persona que entra en una reunión social: primero analiza la información de los sentidos de quiénes están y cómo; y a eso asocia el ruido y tono de la voz, los recuerdos de reuniones anteriores, la experiencia de cómo se ha relacionado hasta ahora con esas personas, etc.; y la conclusión podría ser de alerta al pensar que puede haber metido la pata apareciendo ahí o al hacerlo con retraso. FIGURA 7 Papel de la amígdala en la ansiedad

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Estímulos instintivos

Estímulos aprendidos

TÁLAMO

Estímulos sensoriales combinados

CORTEZA CEREBRAL DE ASOCIACIÓN

Estímulos sociales

CORTEZA CEREBRAL

AMÍGDALA Memoria Planificación de respuesta HIPOTÁLAMO

LOCUS COERULEUS Sistema Nervioso Autónomo

Cortisol

Adrenalina

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Sea cual sea el mecanismo generador de ansiedad que pone en marcha a la amígdala, ésta se encarga con posterioridad de organizar una serie de respuestas que serán comunes. Por un lado, gracias a su conexión con otra zona del cerebro llamada hipotálamo, se produce una liberación de hormonas entre las que destaca el cortisol, causante a su vez del aumento de la tensión arterial, la disminución de la respuesta inflamatoria y de las defensas inmunitarias, de la capacidad fértil, etc. De otra parte, la amígdala, a través del denominado locus coeruleus y de nuevo del hipotálamo, activa una parte del sistema nervioso periférico denominado sistema nervioso vegetativo o autónomo, llamado así porque su control no es voluntario. Este sistema utiliza la adrenalina, que produce síntomas como temblor, sudor, aumento de la frecuencia cardíaca, sequedad de boca, mayor necesidad de orinar, etc. Igualmente, la amígdala, al conectar con algunas zonas de la corteza cerebral, pone en marcha la planificación de conductas que irán dirigidas a la neutralización del estímulo que ha producido la ansiedad. Por último, también se llevan a cabo operaciones más complicadas como el almacenamiento de la experiencia vivida. II. El segundo modelo neuroanatómico que explicaría la producción de la ansiedad es conocido también como el «sistema de evaluación del riesgo», y tiene como protagonista al hipocampo. Se trata de un sistema que evalúa los estímulos que recibimos y los compara con los que esperábamos recibir. En este circuito intervienen algunas de las estructuras más complejas del cerebro. Ante un estímulo ambiental, especialmente si se trata de un estímulo novedoso, o que genera rechazo, o incluso innato, se podría activar este sistema, que generaría distintas conductas: una inhibición de la conducta o bloqueo que puede llegar

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hasta la parálisis; un aumento del análisis del medio en que se ha recibido el estímulo, para lo cual se ponen los sentidos en alerta y se dirige la atención de manera preferencial a determinados puntos; y un aumento de la conducta de defensa que podría conllevar una actitud de huida o de ataque. El hipocampo sería el encargado de comparar los estímulos recibidos con los esperados y pondría en marcha las respuestas fisiológicas de la ansiedad. El hipocampo está conectado con una parte de la corteza cerebral, que será la encargada de elaborar un plan de respuesta. FIGURA 8 Papel del hipocampo en la ansiedad, o sistema de evaluación del riesgo Estímulos percibidos

Estímulos esperados

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HIPOCAMPO

HIPOTÁLAMO

CORTEZA CEREBRAL

LOCUS COERULEUS Sistema Nervioso Autónomo

Cortisol

Adrenalina Planificación de conductas

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Memoria

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1.3. ¿Cuáles son las bases bioquímicas de la ansiedad? Existen distintas teorías o modelos que tomados en su conjunto nos ayudan a tener una idea más cabal de las bases biológicas de la ansiedad, pero que en ningún caso pretenden explicar todos los procesos relacionados con ella. Uno de los modelos más conocidos es el del lactato o «teoría metabólica». Se sabe que a la mayoría de las personas que padecen de manera espontánea crisis de angustia se les puede inducir una nueva crisis inyectándoles lactato por vía intravenosa. Sólo unos pocos de los que padecen otros cuadros de ansiedad o de las personas sanas sufrirán una crisis tras el lactato. Las críticas a este modelo son que las personas padecen los síntomas somáticos propios de las crisis de angustia pero no tanto los síntomas psíquicos. Además, el que a una persona propensa a sufrir crisis de angustia se le someta a una inyección que sabe que le puede producir una crisis de esas que tanto teme, se podría entender como un estímulo estresante en sí mismo, que se solaparía con el efecto del lactato. En todo caso, se trataría de un modelo válido para algunos casos de personas con ansiedad. Otro modelo es el de la «teoría de la falsa alarma», que se apoya en que hay una mayor sensibilidad en el cerebro al anhídrido carbónico (CO2), y se percibe una situación de asfixia donde no la hay. En las personas sanas hay un dispositivo que detecta cuándo puede estar produciéndose una asfixia (p.ej. que aumente el anhídrido carbónico en la sangre). Este mecanismo estaría mal regulado en estas personas, de manera que con un ligero aumento del anhídrido carbónico se dispara automáticamente una respuesta de aumentar el ritmo de ventilación, acompañado de una sensación de dificultad respiratoria. Sería lo equivalente a un mecanismo de defensa contra incendios que estuviera regulado tan a la baja que saltara con el humo de un cigarrillo, sin que realmente exista un incendio. Esta hiperventilación y sensación de dificultad respiratoria serían las causantes del aumento de la ansiedad y no al revés. Hay autores que han llegado a decir que algunas personas ansiosas tienen de ma-

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nera habitual una cierta hiperventilación por esta mayor sensibilidad, aunque no se ha llegado a demostrar. La noradrenalina es un neurotransmisor que actúa como mensajero tanto en el torrente circulatorio como en el sistema nervioso. En el sistema nervioso central hay un núcleo denominado locus coeruleus que contiene gran cantidad de noradrenalina, y que es considerado como uno de los responsables de las reacciones de alerta del organismo. De hecho, si se estimula eléctricamente esa zona en un animal, se produce una respuesta fisiológica similar a cuando se trata de un peligro real. Por el contrario, si extirpamos esa zona desaparece la capacidad del animal para responder a dichos estímulos. Además, hay sustancias que estimulan o bloquean la noradrenalina, y se sabe que repercuten en ambos sentidos sobre los síntomas de ansiedad. Por último, permanece aún la controversia de si este aumento de la noradrenalina es causa o consecuencia de la reacción del organismo ante la ansiedad. Una teoría que ha cobrado especial interés recientemente es la que sitúa a otro neurotransmisor, la serotonina, como el principal mediador de la ansiedad. El interés aumentó hace pocos años, cuando se comprobó que los antidepresivos que actuaban sobre la serotonina tenían un efecto terapéutico contra la ansiedad. Estos datos iniciales se han ido confirmando posteriormente, de manera que actualmente estos antidepresivos se han convertido en el tratamiento de elección para algunos casos de trastornos de ansiedad. Como ya hemos señalado en el caso de la noradrenalina, también hay sustancias que estimulan o bloquean la acción de la serotonina, y que vendrían a confirmar su importancia en la génesis de la ansiedad. En este sentido, interesa comentar que sustancias que actúan aumentando la acción de la serotonina, como algunos psicoestimulantes que se consumen como sustancias tóxicas (por ejemplo el LSD o algunas drogas de síntesis tan extendidas entre la juventud) están relacionadas con el desarrollo de trastornos de ansiedad entre sus consumidores.

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TABLA 5 Sustancias implicadas en las bases neuroquímicas de la ansiedad • Serotonina • Noradrenalina • Anhídrido Carbónico (CO2) • Ácido láctico

2. TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LA ANSIEDAD

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2.1. Modelo del psicoanálisis de Freud: ansiedad y neurosis El concepto de ansiedad tiene un papel central en la teoría psicoanalítica de Freud y en su modo de entender las neurosis. Este autor sitúa a la ansiedad como el componente central de las neurosis. En contraposición con autores anteriores como Cullen, que es quien emplea por primera vez este término, Freud sostiene que la neurosis tiene un origen psicógeno. Para llegar a esa conclusión llegó a elaborar hasta tres teorías a lo largo de su vida. Su primera teoría, denominada «hipótesis de la transformación», defiende que la ansiedad se produce por la transformación de una energía en otra. Dice que cuando no se descarga la energía de la libido se acaba transformando en otra manifestación somática, que es la ansiedad. Al reprimir la libido, aparece la ansiedad. Llegó a matizar que la ansiedad era proporcional a la libido reprimida. Posteriormente reformuló su teoría, pues no explicaba suficientemente el aspecto psicológico de la ansiedad. De este modo, propuso como punto fundamental en la génesis de la ansiedad el modo en que la persona se enfrentó a la primera experiencia traumática de su vida. El resultado de este —digamos— combate marcará el grado de ansiedad de cada uno. Aparece ya la idea de la ansiedad como una reacción ante un peligro externo, y considera la ansiedad del adulto como un reflejo de experiencias afectivas desagradables en la infancia.

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Por último, realiza una última formulación para poder adecuarla a su teoría estructural del aparato psíquico del hombre, dividido en: Ello, Yo y Super-Yo. Llamó a esta hipótesis la «ansiedad señal», y en ella distingue una ansiedad «automática» que aparece cuando una persona se enfrenta a un peligro extremo, y una ansiedad «señal», que aparece cuando el individuo anticipa una posible amenaza futura, y que le sirve como señal para ponerse en guardia. En ocasiones, el peligro es un deseo que la persona tiene reprimido, por lo que empleará unos mecanismos de defensa para controlar esos deseos. Según esta nueva formulación, la ansiedad provocaría una represión, y no al revés, como proponía en su primera hipótesis. Desde este punto de vista, el tratamiento de la ansiedad se dirigiría a estudiar los conflictos internos que dan lugar a la ansiedad, su significado inconsciente para la persona, y los mecanismos de defensa que ha desarrollado el sujeto para controlarla. FIGURA 9 Origen psicológico de la ansiedad según la teoría psicoanalítica

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Percepción de la amenaza

Conflicto

ANSIEDAD

Represión

Mecanismos de defensa

Psicoterapia

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2.2. Modelos cognitivo–conductuales

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La mayoría de los modelos que se emplean actualmente se encuentran dentro de este apartado. Son modelos más operativos que el psicoanalítico y apoyan sus hipótesis en trabajos experimentales. De todas formas, la mayoría de estos estudios experimentales se han realizado en animales de laboratorio, para después extrapolar los resultados al hombre. Lógicamente, aunque se intenta buscar modelos de funcionamiento animal que se parezcan lo más posible al humano, se trata de funciones sencillas, con diferente capacidad de extrapolación, y sin contar con el componente intelectual. En este sentido, no sorprende que pese a haber arrojado alguna luz sobre el comportamiento humano —en este caso, sobre la ansiedad—, no pasen de ser modelos, y no se encuentran exentos de críticas. El supuesto principal de la mayoría de estas teorías es que la ansiedad es una respuesta aprendida. Por la complejidad de algunos de estos modelos vamos tan sólo a describir de manera sintética los más conocidos. a) Una de las primeras teorías explicativas de la génesis de la ansiedad fue la planteada por el psicólogo norteamericano James y el fisiólogo danés Lange. Según estos autores, las situaciones que generan emociones provocan un conjunto de respuestas fisiológicas, tales como temblor, sudor y aumento de la frecuencia cardíaca. A la vez, estas situaciones también producen algunas conductas como la de apretar los puños o la mandíbula, o lanzarse a la lucha. Así, el cerebro captaría estas manifestaciones fisiológicas y conductuales, y serían éstas las que desencadenarían la ansiedad: por eso cuando vemos que temblamos y nos sentimos mal, experimentamos miedo. Esta teoría puede chocarnos de entrada, y parecernos contradictoria con nuestra experiencia. Tendemos a pensar que las emociones nacen siempre directamente del interior, y que las manifestaciones externas no son sino acontecimientos secundarios. Esta teoría podría venir apoyada por experiencias como la de ponernos colorados ante el comentario de otra persona sin que hayamos apreciado una sensación de vergüenza. Sería en todo caso

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discutible que no haya existido un pensamiento intercalado que haya generado esa emoción y esas manifestaciones externas. También podrían apoyar esta hipótesis las emociones simuladas. Es decir, cuando una persona simula una emoción (como los actores), esto puede generar cambios en las manifestaciones periféricas y acabar sintiendo realmente esa emoción. Por último, el hecho de que las emociones sean «contagiosas» —como la risa que produce el ver a otra persona reírse— podría tener que ver con ese proceso digamos inverso, de que sea lo externo lo que genera las emociones internas. De todas formas, aunque la percepción de las manifestaciones de esa reacción fisiológica alimente y perpetúe la propia ansiedad, no puede deducirse de ahí que ese sea su único origen. FIGURA 10 Teoría de James y Lange sobre el origen psicológico de la ansiedad

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SITUACIÓN ANSIÓGENA

MANIFESTACIONES FISIOLÓGICAS

MANIFESTACIONES MOTORAS

ANSIEDAD

b) Unos años más tarde, a inicios del siglo XX, Watson y Rayner intuyeron, al observar un caso de fobia en un niño, que la ansiedad podría ser una respuesta emocional aprendida (condicionada de tipo negativo). En el famoso experimento de Paulov

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con perros, después de asociar durante varios días el sonido de una campanilla a la comida, se observó que cuando se tocaba la campanilla, automáticamente el perro segregaba el jugo gástrico. Siguiendo estos principios conductistas, estos autores concluyeron que cuando una persona asocia un hecho en principio neutro con una experiencia desagradable como la ansiedad, y esto se repite, acabará padeciendo ansiedad ante la aparición del estímulo neutro. De todas formas, esta teoría no explica la mayoría de las ansiedades y miedos de las personas, pues no siempre existe una asociación de este tipo o, si la hay, puede tratarse de un suceso aislado, como por ejemplo el miedo al ascensor después de que un día nos quedáramos bloqueados y lo pasáramos mal. Si esto no se repite, según esta teoría, el miedo o la ansiedad deberían ir desapareciendo, y no siempre ocurre así.

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FIGURA 11 Teoría de Watson y Rayner sobre el origen psicológico de la ansiedad ESTÍMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTÍMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTÍMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTÍMULO

ANSIEDAD

c) Posteriormente, Eysenck sostuvo que la ansiedad o el miedo se pueden incubar ante estímulos muy intensos de corta duración, pues lo que refuerza la ansiedad es asociar el final del estímulo con la desaparición de la ansiedad. Dicho de otro modo,

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asociamos el bienestar a la finalización del estímulo (por ejemplo, a la llegada del ascensor a la planta y abrirse las puertas), por lo que valoraremos como positiva la desaparición del estímulo o su evitación. Además, existen unos rasgos de la personalidad que facilitarían en la persona este aprendizaje y que tenemos todos, aunque cada uno en mayor o menor cantidad. Según este autor, para curarse la persona tendría que exponerse durante mucho tiempo al estímulo. d) Otros autores sostienen que hay unos estímulos determinados que se pueden asociar a la ansiedad mejor que otros. Habría un aprendizaje evolutivo en la especie, la cual, para adaptarse, tiende a evitar o temer esos estímulos potencialmente peligrosos, que pasarían a ser instintivos. Sería como el hecho de que un niño, aunque nadie le hubiera agredido nunca ni lo hubiera visto, sufriera miedo ante alguien que le levanta la mano. Su carácter instintivo haría que se aprendieran fácilmente, fueran irracionales y costara mucho vencerlos. Como puede observarse, todas estas teorías anteriores dan muy poca o ninguna importancia al papel de los factores cognitivos en la génesis de la ansiedad, más allá del aprendizaje. Más recientemente han surgido teorías que intentan relacionar procesos psicológicos cognitivos con otros biológicos (genéticos, fisiológicos, etc.). Estaríamos hablando de un aprendizaje en personas que tienen una predisposición. Una de estas teorías es la de Ohman, que se basa en el procesamiento de la información, aplicada inicialmente a las fobias. Según este autor, tenemos dos formas de procesar los estímulos: un procesamiento automático que actuará de manera rápida e inespecífica, y otro procesamiento que denomina controlado y requiere una atención consciente y voluntaria, y que será más lento, creativo y concreto. En principio, un estímulo importante dispara el procesamiento automático con urgencia, lo que conlleva una respuesta fisiológica y unas conductas muy parecidas entre sí. Otros estímulos serán procesados de manera controlada, siguiendo dos pasos consecutivos: primero evaluamos las características del estímulo, y posteriormente va-

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loramos nuestra capacidad para hacer frente a esa situación. Para esta segunda evaluación podemos contar con experiencias vividas u oídas, así como con los modos más o menos arraigados en que hemos afrontado con anterioridad situaciones similares. Como resultado de estas dos evaluaciones, la persona seleccionará una respuesta. Posiblemente, en los cuadros de ansiedad más resistentes, el procesamiento automático puede con el controlado. FIGURA 12 Teoría de Ohman sobre el procesamiento de la información y la ansiedad

Estímulo intenso

Procesamiento automático

Estímulo no intenso

Procesamiento controlado

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1.ª evaluación del estímulo Respuesta fisiológica y conductual inespecífica

2.ª evaluación del estímulo

Memoria de experiencias anteriores Estilos de afrontamiento

Respuesta específica

e) Por último, resumiremos la teoría de la expectación del miedo y ansiedad de Reiss y McNolly, planteada en la década de 1980. Esta teoría se apoya en que la mayoría estamos motivados a eliminar estímulos que provocan expectativas de peligro, y vamos aprendiendo los estímulos ambientales que nos ponen ansiosos. La ansiedad total será la suma de la motivación que sintamos

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hacia la evitación del peligro más la que sintamos hacia la evitación de la ansiedad (teniendo en cuenta que cada persona tiene distinta «sensibilidad a la ansiedad»). Como puede verse en este abreviado recorrido histórico por las diferentes teorías psicológicas sobre la génesis de la ansiedad, existe una cierta polarización hacia las fobias, posiblemente por la mayor facilidad para realizar estudios experimentales. Ninguna de estas teorías explica la totalidad del fenómeno de la ansiedad; cada una explica de una manera mejor, aunque no absoluta, una parte del complejo fenómeno de la ansiedad. 2.3. Aspectos psicológicos de mayor interés en el origen de la ansiedad

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Para facilitar el acercamiento más actual a las bases psicológicas de la ansiedad, queremos destacar algunos aspectos de especial relevancia, en nuestra opinión, que haría las veces de un resumen desde una perspectiva actual. Para ello hablaremos del papel de la educación centrada en la familia, de la importancia de los acontecimientos vitales y el modo de afrontarlos, y de algunos aspectos cognitivos de especial relevancia. a) La influencia del entorno familiar sobre el desarrollo de la personalidad de los hijos es obvia. Evidentemente, esa influencia no determina la personalidad, pero es fundamental. Como estamos hablando de los factores psicológicos, no entraremos al aspecto genético del temperamento que heredamos de nuestros padres, y que hace que un hijo pueda parecerse a uno de sus progenitores en los rasgos ansiosos, incluso sin haberlo conocido. Nos centraremos por tanto en dos aspectos que aunque no tendrían por qué ser propiamente de la familia, sí guardan una mayor relación con ella: la ansiedad de separación y el aprendizaje vicario de la ansiedad. La ansiedad de separación es una conducta hasta cierto punto normal en algunas etapas del desarrollo, especialmente entre los

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6 meses y los 2 años de edad. Se trata de una reacción emocional ante el hecho real o imaginario de la separación de una persona con la que el niño está relacionado emocionalmente; típicamente, la madre. Se puede ver como un mecanismo de defensa unido al instinto de supervivencia, de evitar quedar desamparado. Tiene dos fases: una primera fase en la que el niño realiza conductas dirigidas a buscar ayuda (fase de protesta), y una segunda en la que se abandona (fase de conductas pasivas). Además de este fenómeno de la infancia, algunos autores han querido ver una asociación entre la ansiedad de separación de la infancia y los cuadros de ansiedad en el adulto. En concreto, sugieren que estas dos fases explican por qué algunas personas reaccionan ante acontecimientos vitales negativos emocionalmente con cuadros de ansiedad (como si se quedara en la actitud de protesta) mientras que otras sufrirían alteraciones del estado de ánimo (con conductas pasivas propias de la desesperanza). Algunos estudios no corroborados muestran que personas que han padecido ansiedad de separación en la infancia sufrían con más frecuencia trastornos de ansiedad de adultos. Por último, el mismo mecanismo que produce la ansiedad de separación en el niño podría estar relacionado con la ansiedad que le genera a una persona dependiente emocionalmente, o con una personalidad emocionalmente inestable, la separación real o posible de aquellas personas o situaciones con las que se encuentre especialmente vinculada. El segundo aspecto que creemos interesante comentar es el aprendizaje vicario. Según esta teoría, para adquirir una habilidad o conocimiento no es necesario que la persona realice esa actividad personalmente, sino que puede aprenderla simplemente observando como la realiza otra persona. En nuestro caso, un hijo puede aprender un comportamiento ansioso y con tendencia a la evitación, o unas manifestaciones de ansiedad somática, viendo a alguno de sus padres comportarse de ese modo. Es el caso del hijo que ve que su padre o madre no se quiere subir sistemáticamente en atracciones como la montaña rusa por un miedo más o menos manifestado, o que ve en alguno de sus padres conductas

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repetidas de asegurarse de que está cerrado el gas, o que siempre mira los cambios porque «nunca se sabe cuándo te engañan» o «basta que te confíes para que se aprovechen de ti», etc. b) Otro factor importante es el papel de los acontecimientos vitales, tanto como desencadenantes del cuadro de ansiedad, como en su mantenimiento en el tiempo. Vimos con anterioridad que no tiene por qué existir un acontecimiento previo a la ansiedad, como si fuera una relación causa-efecto. Es más, un dato que puede ayudarnos a distinguir la ansiedad del miedo es, precisamente, cuando no hay un factor desencadenante. Puede decirse que la ausencia de un factor causal es más genuino de la ansiedad frente al miedo. De todas formas, es bastante frecuente que la ansiedad se produzca tras un acontecimiento vital puntual o, todavía más frecuente, durante una situación mantenida en el tiempo. Algunos autores han definido los acontecimientos vitales como experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las actividades usuales del individuo, causando un reajuste sustancial en su conducta. Evidentemente, esa experiencia será objetiva en cuanto forma parte de la realidad, pero su percepción puede ser muy distinta según la persona. En cualquier caso, esos acontecimientos vitales exigen un cambio en la conducta del individuo, y se puede concluir que cuanto mayor sea el cambio exigido, mayor es el potencial de tensión o ansiedad que puede generarse. Del mismo modo que cuanto mayor sea la diferencia de altura del agua que cae en las centrales hidroeléctricas, mayor cantidad de energía o tensión producirá. A veces son acontecimientos vitales que podríamos calificar como mayores, capaces de generar por sí solos un cuadro de ansiedad que puede perpetuarse en el tiempo. Este tipo de situaciones —lo veremos— pueden llegar a producir enfermedades o trastornos de ansiedad como la reacción a estrés agudo, o el tan conocido (por el cine comercial), trastorno por estrés postraumático. En general, son situaciones traumáticas desde el punto de vista físico o psíquico (accidentes, pérdida de algún ser querido, sufrir o presenciar conductas violentas, etc.).

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Con más frecuencia son situaciones o acontecimientos de menor intensidad pero mantenidos en el tiempo los que provocan un estado de ansiedad. Puede ser problemas de tipo práctico, fastidiosos y que no se pueden resolver (por ejemplo, el tráfico), sucesos fortuitos incontrolables (como las inclemencias del tiempo), o contrariedades en las relaciones interpersonales (discusiones, etc.). Aunque en muchos casos sea indiscutible el papel de los acontecimientos vitales, suele ser más importante el modo en que los percibimos y nos enfrentamos a ellos. Como dice el refrán «todo depende del color del cristal con que se mira». En este caso, el «cristal» utilizado es en sentido amplio el tipo de personalidad, y en sentido más estricto los estilos de afrontamiento que tenga una persona. c) Por lo que respecta a los tipos de personalidad, hay algunos que parecen estar más asociados con los cuadros de ansiedad. De entre todos ellos destacaremos tres, que en algunas clasificaciones, como la de la Asociación Americana de Psiquiatría, se encuentran agrupados según se trate de personas temerosas y ansiosas. El primero de estos tipos de personalidad es la denominada Personalidad ansiosa o evitativa. Estas personas se caracterizan por tener frecuentes sentimientos de temor o tensión. Presentan una preocupación excesiva por ser criticados o ante el miedo a fracasar, lo que les lleva a tener un estilo de vida muy restrictivo, sin «riesgos». Esto les dificulta, entre otras cosas, entablar nuevas relaciones interpersonales por la inseguridad de saber si serán aceptados o no. Son personas que no buscan lo novedoso, y que ante la duda tenderán sistemáticamente a la evitación. Exteriormente pueden dar una imagen de adecuación, en cuanto parecen personas prudentes y sensatas, que se conforman con poco. Esto puede valerles más de un halago por parte de otras personas, pero en el fondo, se comportan así no porque hayan valorado de manera libre y madura sus conductas, sino porque se ven impulsados a actuar así de acuerdo a su forma de ser.

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Un segundo tipo de personalidad implicado es la Personalidad dependiente. En este caso, la persona tiende a permitir o fomentar que otros asuman responsabilidades importantes en su vida, y a necesitar el consejo o la confirmación de otras personas para tomar decisiones. Estas personas se sienten mal, con sensación de abandono, cuando se encuentran solos; o temen, sin motivo aparente, que las personas de las que dependen les abandonen, por lo que pueden adoptar conductas de sumisión para evitar a toda costa esa posibilidad. Una forma de dependencia más frecuente y sibilina es la que podemos tener de la imagen que damos al exterior; cuando nos influye decisivamente lo que pensamos que se espera de nosotros, frecuentemente, las expectativas de los padres o de otra persona querida. Estas personas soportan muy mal pensar que han podido herir a otra, que se ha podido malinterpretar algo que han dicho o hecho, y se sienten obligadas a poner remedio cuanto antes a esa situación. La dependencia como tal conlleva una cierta falta de libertad, lo cual permitirá distinguirla de aquellas conductas fruto del amor o el respeto a padres, cónyuge, etc. Por último, la Personalidad anancástica, cuyo nombre proviene del griego y significa obligado, forzado. Son personas tensas, con dificultad para decidir y preocupaciones excesivas motivadas por su inseguridad. Esta misma inseguridad les lleva a darle muchas vueltas a las cosas —a rumiarlas— antes, durante y después de llevarlas a cabo. Como si tuvieran la impresión de que por darle más vueltas van a acertar, cuando todos sabemos que a partir de un número determinado de vueltas ya no se avanza sino que se retrocede en la seguridad. Suelen ser personas controladoras, a quienes les gusta prevenir los posibles riesgos y alternativas, lo que hace que estén excesivamente en los detalles y que tiendan a ampliar, comprobar y confirmar la información que necesitan. También por esta tendencia les tranquiliza hacer listas y repasar mentalmente las tareas, para no olvidarse de nada. Son personas perfeccionistas en su modo de hacer las cosas. El perfeccionismo no es el deseo de hacer bien las cosas, sino una desproporción desde varios puntos de vista. Por un lado hay despro-

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porción entre el esfuerzo aplicado y el resultado pretendido, como el alumno que repite los apuntes por haberse confundido al señalar con colores o separar un párrafo de otro. Desproporción también en que, aunque hagamos algo lo mejor que cabe, lo valoraremos no como diez sino como cinco. Este perfeccionismo está potenciado por la tendencia demasiado frecuente en estas personas a hacer valoraciones. El anancástico tiende a dar una mayor importancia a cuestiones morales, o de justicia, que las personas de su entorno; a la vez que le resulta difícil hacer alguna trampa o cometer infracciones. El perfeccionismo les lleva a tener una preocupación excesiva por el rendimiento de sus actividades, dando una importancia desproporcionada a los resultados frente al esfuerzo y la intención con la que realizaron esa tarea. La inseguridad les llevará a ser rígidos y obstinados, y no tanto porque estén seguros de que son los mejores o de que llevan la razón, sino porque ese es el modo en que «hay que» hacer las cosas, o como se han hecho siempre. Por último, tienen una cierta dificultad para expresar las emociones, quizá por su necesidad de dar una imagen de adecuación y de que sus emociones no le dejen en ningún momento «fuera de control». En definitiva, se trata de una personalidad fantástica para el buen funcionamiento del trabajo, la casa, la sociedad, etc., pero a costa de un precio muy alto: el bienestar de la persona. Como puede verse, hay algunos rasgos de personalidad que son comunes a varios tipos de personalidad, y otros que resultan más específicos de un tipo determinado. Desde este punto de vista, querríamos ahora resaltar aquellos rasgos de personalidad más relacionados con la tendencia a padecer ansiedad: • La inseguridad. Una persona insegura carece de firmeza en sus opiniones, conductas y actitudes; resulta fácilmente influenciable y tiende a ceder ante las presiones exteriores. La inseguridad se asocia directamente al miedo a cometer errores o al fracaso. Tanto la propia situación de duda

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como la posibilidad de cometer ese error son causas muy frecuentes de ansiedad. El inseguro realmente busca la certeza, no la verdad. Para encontrar esa certeza rebusca en el pasado, en experiencias anteriores o datos acumulados, e intenta atar cabos para conseguir una seguridad en el futuro; y cuando se da cuenta que los cabos son tan pequeños que no le permiten hacer el «nudo» y dar por zanjado el asunto, se pone tenso. No se da cuenta de que la verdad se busca hacia delante, arriesgándose al error, a la aventura, renunciando de algún modo a las seguridades. • La baja autoestima puede contribuir al componente ansioso de la personalidad. Además se asocia muchas veces a la inseguridad. La persona con baja autoestima tiende a pensar en lo que se espera de ella más que en lo que realmente quiere hacer. La baja autoestima hace ver más dificultosa la consecución de sus objetivos y tiene que dar el máximo de sí para poder «estar a la altura». Podrá, equivocadamente, intentar apoyar su autoestima en la consecución de determinadas metas o resultados, lo que le mantendrá en una tensión frecuente para obtener nuevos logros y conservar los que ya tiene. • La introversión también puede tener un papel importante. No hay que confundir introversión–extroversión con el número de palabras por minuto. La introversión es la tendencia a replegarse sobre uno mismo, una desproporción entre la mirada y vida hacia dentro y hacia fuera. La persona tiene dificultad para comunicar y expresar sus emociones, y se vuelve más analítica. Como si tuviera su propio «laboratorio» interior donde pretende resolver las situaciones o conflictos, y para eso utiliza como materia prima su rico mundo interior de pensamientos, recuerdos y experiencias. La introversión dificulta el necesario contacto exterior para poder valorar las cosas de manera proporcionada y más realista. Además, la menor expresión de sentimientos puede facilitar que aparezcan tensiones interiores que no pueda o sepa resolver, o sencillamente vaciar. Como

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bien decía santa Teresa de Jesús, todas las personas necesitamos nuestros «desaguaderos». • Otro rasgo de personalidad interesante es la dependencia emocional. Este rasgo representa la necesidad afectiva que puede tener una persona de otra. No estamos hablando por tanto de una necesidad de dos personas que se quieren y se necesitan de una manera libre. Realmente no siempre es fácil detectar esta diferencia, pero al menos sí podemos decir que, en el caso de la dependencia, se pierde la proporcionalidad y la libertad. Las personas con mayor dependencia emocional, cuando tienen cerca a la persona de la que dependen, temen que se pueda producir la separación y viven con la tensión de no hacer nada que pueda provocar que la otra persona le deje; y cuando se encuentran separadas es como la tensión que se percibe cuando se separa un imán del metal al que estaba pegado. • Por último, hablaremos de la tendencia a la evitación, aunque nos detendremos algo más cuando hablemos de los estilos de afrontamiento. No en vano, como vimos con anterioridad, hay un tipo de personalidad denominada ansiosa o por evitación. Lógicamente, la persona que tiende a evitar como modo de solucionar las cosas que teme nunca se acostumbrará a ellas, y, lo que es peor, nunca sabrá si realmente le resultará negativa esa experiencia, o si es fruto de su imaginación y necesidad de controlar la situación. El niño que evita dormir con la luz apagada por miedo a que aparezca el «coco» y no lo pueda ver, nunca podrá comprobar que realmente no existe tal «coco», y seguirá durmiendo con la luz encendida; o el adulto que evita actuar en un karaoke por el miedo al ridículo nunca llegará a saber lo divertido que puede ser. Por lo demás, son muy pocos los problemas que se solucionan evitándolos, y si no que se lo pregunten a las avestruces.

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¿Cómo se produce la ansiedad?

TABLA 6 Importancia de la personalidad en el origen de la ansiedad Tipo de personalidad

Rasgos de personalidad

• Personalidad ansiosa o evitativa

• Inseguridad

• Personalidad anancástica

• Baja autoestima

• Personalidad dependiente

• Introversión • Dependencia emocional

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• Tendencia a la evitación

Como dijimos con anterioridad, el estudio del tipo de personalidad puede ser orientativo, pero tiende quizá a encasillar a las personas y resulta menos específico. En cambio, puede resultar de mayor interés repasar los rasgos de personalidad, como ya hemos hecho, y los distintos modos de afrontar las situaciones problemáticas. En algunos casos, el modo de afrontar puede ser la causa de la ansiedad, tanto por no conseguir resolver la situación como por ser un modo de hacerlo que aumente la tensión, o ambas cosas a la vez. El término «afrontamiento» se utiliza habitualmente para referirse al estrés, pero por analogía lo podemos utilizar también para referirnos a la ansiedad. Se puede definir como el esfuerzo cognitivo y conductual que hace el individuo para manejar las situaciones internas y externas que generan ansiedad, así como la propia ansiedad generada. d) Existen varias teorías que intentan explicar los diferentes estilos de afrontamiento. Una de las primeras nos habla de un componente denominado represor–sensibilizador. Estos dos términos serían los extremos opuestos, de manera que se puede ser desde muy represor y nada sensibilizador, hasta muy sensibilizador y nada represor, pasando por todas las posibilidades intermedias. Cuanto más represor es un individuo, más tiende a evitar o negar el problema. Aparentemente es bueno porque genera de entrada menos ansiedad, pero estas personas son las que tienen más alteraciones fisiológicas de ansiedad. La «procesión va por den-

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tro». Es como la persona que ingiere un alimento que no consigue digerir, y aunque no sea todavía consciente de que le ha sentado mal por no haber dado la cara, habría determinaciones fisiológicas de la mala digestión. Es más, a medio plazo puede ocasionar mayor malestar haberlo «reprimido» que resolverlo de manera directa. En el otro extremo están los muy sensibilizadores y poco represores. Estos, por el contrario, tienden a manifestar abiertamente el problema y de hecho manifiestan una ansiedad mayor que lo que se registra fisiológicamente. Son personas vigilantes, controladoras, que anticipan mentalmente el modo en que van a hacer frente al problema. Esta anticipación les añade inicialmente mayor ansiedad por la incertidumbre. Una segunda teoría sobre las diferentes respuestas de afrontamiento habla de tres dimensiones diferentes:

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i) El método empleado: activo o evitativo, según la tendencia sea ponerse a resolver el problema o alejarse del mismo. ii) La naturaleza del medio: si se trata de un enfoque cognitivo o conductual, según se quiera resolver en la esfera mental o mediante conductas. iii) La focalización: podemos centrarnos en formas de resolver el problema planteado o la situación emocional creada. Estas tres dimensiones pueden combinarse entre sí. De manera que, por ejemplo, un método activo, cognitivo y focalizado en el problema sería replantearse los términos de éste para intentar buscar una alternativa. Esto lo hacen las personas más racionales y analizadoras. O, por ejemplo, un método evitativo, conductual y focalizado en la emoción, como la persona que después de la pérdida de un ser querido evita a toda costa hablar de esa persona e intenta sacar temas siempre distantes para evitar el dolor del recuerdo. Tal y como hicimos con los tipos de personalidad, también aquí podríamos plantearnos si más que hablar de tipos o estilos de afrontamiento, sería más real hablar de dimensiones que esta-

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rán presentes en todos los casos, y que cada persona utilizará con distinta intensidad. Algunos autores como Folkman y Lazarus clasificaron estas dimensiones o factores en ocho: I. Confrontación: realizar acciones directas dirigidas hacia la situación creada, como protestar ante la persona causante del problema. «Coger el toro por los cuernos». II. Distanciamiento: intentar olvidarse del problema mediante la distracción, negarse a tomarlo en serio, funcionar como si nada de eso hubiera sucedido, etc. «Ojos que no ven, corazón que no siente». III. Autocontrol: tratar de controlar la situación, cuidando de no precipitarse en las decisiones; o quedarse con los problemas dentro sin que se note desde fuera, dando la impresión de adecuación. «Aguantar el tirón». IV. Búsqueda del apoyo social: va desde contar el problema a una persona cercana, hasta pedir ayuda de un modo concreto a alguien que pensamos puede ayudarnos a resolverlo, pasando por la petición de consejo. V. Aceptación de la responsabilidad: es la tendencia a disculparse, criticarse a uno a sí mismo, reconocerse responsable de lo sucedido, etc. Se entiende que esto es independiente de si realmente se es culpable o no. VI. Escape-evitación: evitar el contacto con otras personas, tomar alcohol o una cantidad de medicación suficiente para «desconectar», o sencillamente encamarse. «Poner tierra por medio». VII. Planificación de solución de problemas: establecer una estrategia y ceñirse a los pasos previstos. VIII. Reevaluación positiva: verlo como una experiencia con la que hemos aprendido, que pese a lo ocurrido no siempre es así o que no todo el mundo es así, o que de hecho se madura más con las cosas dificultosas o que no van como uno quisiera.

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TABLA 7 Importancia del afrontamiento en el origen de la ansiedad Estilos de afrontamiento 1. Represión-sensibilización

Factores o dimensiones del afrontamiento 1. Confrontación 2. Distanciamiento

2. Dimensiones del método de afrontamiento • Activo–evitativo • Cognitivo–conductual • Focalizado en el problema/en la emoción

3. Autocontrol 4. Búsqueda de apoyo social 5. Aceptación de la responsabilidad 6. Escape-evitación 7. Planificación de solución de problemas

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8. Reevaluación positiva

Lógicamente, cada persona utiliza unos mecanismos más que otros, tanto por su personalidad como por las características del problema y, por supuesto, por su decisión libre de actuar de un modo u otro. En el terreno «ideal», existe una proporcionalidad en el uso de estos mecanismos a la que habría que tender. De manera que un exceso de planificación puede conducir a la obsesividad y a la rigidez en el modo de hacer las cosas, o un exceso de búsqueda de apoyo social llevaría a debilitarse y crear o potenciar relaciones de dependencia. También puede ocurrir que ante una misma situación problemática convenga actuar de manera distinta en el tiempo. Por ejemplo, para una persona ingresada por un cáncer incurable, durante el ingreso para el tratamiento inicial puede ser bueno el distanciamiento y hasta la negación, pero una vez sea dada de alta podría llegar a ser perjudicial. e) Después de ver el papel de la familia, de los acontecimientos vitales y de la personalidad y estilos de afrontamiento,

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