Laporan Audit Internal Puskesmas Ukm.docx

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL UNIT (UKM) PUSKESMAS BOROKO

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG 2019

BAB I PENDAHULUAN

I.

Latar belakang masalah

Pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep manajemen. Dalam perkembangan manajemen pelayanan kesehatan, berkembang penerapan konsep manajemen mutu yang bertujuan untuk memastikan institusi pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik, profesi yang telah ditetapkan. Beberapa fakta menunjukkan adanya masalah yang perlu ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan Indonesia. Untuk itu perlu adanya upaya pengendalian mutu yang diterapkan, diwujudkan dalam kegiatan monitoring dan penilaian kinerja. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan sebagai wujud akuntabilitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervise ,laporan capaian kinerja,audit,loka karya mini bulanan, loka karya mini triwulan,penilaian kinerja semester,penilaian kinerja tahunan. Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efesien, maka disusun rencana program audit dalam hal ini dibagian upaya kesehatan masyarakat baik unit essensial (Promkes,Program Gizi,Kesehatan Ibu dan anak, Kesling, Imunisasi, Tb/Kusta, Ispa/diare. Malaria ) maupun pengembangan (Kesehatan jiwa,Kesehatan olahraga/UKS/UKGS,Hatra,Lansia)

II.

Tujuan audit

Membantu menyelesaikan permasalahan bagian Esensial : promkes,program gizi,kesling,imunisasi,kesehatan ibu dan anak,MTBS, TB,kusta,ispa,diare, maupun pengembangan: kesehatan jiwa, kesehatan kerja kesehatan olahraga,UKS/UKGS.Hatra,Lansiadi Puskesmas Boroko dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan puskesmas III.

Lingkup audit

Pelayanan UKM : Esensial: -

Promkes

-

Kesling

-

Kesehatan Ibu dan anak/MTBS

-

Imunisasi

-

Ispa,diare

-

Tb,Kusta

-

Program gizi

-

Malaria

Pengembangan : -

Kesehatan jiwa

-UKGS

-

Kesehatan olahraga

- Hatra

-

UKS

- Lansia

IV.

V.

Objek audit -

Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

-

Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

-

Capaian Kinerja Pelayanan

-

Kesesuaian terhadap standar akreditas

Jadwal dan alokasi waktu

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2019 Unit kerja

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUNI

JULI

AGT

UKM Esensial : Promkes

Rabu/28/08/19

Kesling

Rabu/28/08/19

Program Gizi

Jumat/30/08/19

Kesehatan Ibu & anak

Rabu/28/08/19

Imunisasi

Rabu/28/08/19

Tb,Kusta

Rabu/28/08/19

Ispa,Diare

Jumat/30/08/19

Pengembangan : Kesehatan Jiwa

Rabu/28/08/19

UKS/UKGs

Kamis//29/08/19

Lansia

Rabu/28/08/19

Hatra

Kamis/28/08/19

SEPT

OKT

NOV

DES

VI.

Hasil audit Program Gizi No Kriteria daftar pertanyaan audit 1 Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? 2 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli/program gizi sesuai dengan yang ditetapkan 3 Apabila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya?

4

5

6

7

8

9 10

Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil? Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut antrian? Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas selalu menimbang BB/TB setiap pasien yang berkunjung? Apakah ada buku register kunjungan pasien? Apakah petugas melakukan

Fakta lapangan Tidak ada

Temuan audit Tidak ada

Rekomendasi audit Dibuatkan SK penugasan

Ya

ada

Pos Gizi tidak dilaksanakan karena dana tidak mencukupi

Dibuatkan KAK untuk kegiatan pos GIZI. Terutama anggaran yang dibutuhkan untuk diambil melalui dana BOK

Ya

Tidak

Belum dilakukan

Tidak

Belum dilakukan

Tidak

Tidak

Tidak Tidak

Seementara dibuat ruang konsultasi

11 12

13

14 15

16 17 18

19

anamnesa penyakit : keluhan utamakeluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang sudah didapat pada penderita gizi kurang/buruk? Apakah petugas mempunyai standar penentuan status gizi? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi? Palpasi? Perkusi? Auskultasi? Apakah peugas dapat merujuk pasien bila ada indikasi ke : Lab Kia Dokter spesialis RS Unit program lain Apakah petugas mengikuti visite pada pasien rawat inap? Apakah makanan yang diberikan pada sesuai dengan diet therapy? Apakah pengelolaan makanan dilakukan oleh petugas gizi? Apakah semua pasien rawat inap diberikan makanan Apakah ruangan pengelolaan makanan ada dan sudah sesuai dengan stnadar pengelolaan gizi Apakah penyajian makanan

Ya Tidak

Tidak

Tidak

belum ada dapur gizi

Tidak

Belum ada dapur gizi

Tidak

Belum ada dapur gizi

Tidak

Belum ada dapur gizi

Tidak

Belum ada dapur gizi

Tidak

Belum ada dapur gizi

20

21 22 23 24 25 26 27

28 29

30 33 34 35

36 37

tepat pada waktu/jam sesuai dengan SOP Apakah saat makanan diantar memakai bak atau kereta khusus Apakah sarana dan prasarana poli gizi sudah lengkap Apakah petugas melakukan sterilisasi alat Apakah alat timbangan pernah dikalibrasi/kir Apakah ada data pasien gizi kurang/buruk Apakah petugas membuat laporan bulanan Apakah petugas membuat papan data program Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai Apakah ada KAK kegiatan Apakah petugas melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai SOP Apakah ada data/dokumen komunikasi internal? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris alat/barang? Apakah ada jadwal buka pelayanan Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan

Tidak

Belum ada dapur gizi

Tidak

Belum ada dapur gizi

Tidak Tidak

Belum pernah dikalibrasi

Ada

Data pasien kurang kizi

Iya Tidak

Belum dibuat

Harus segera dibuat

Tidak

Tidak dibuat,karena kurang petugas

Permintaan kebutuhan tenaga gigi ke dinas kesehatan

Belum dibuka jam pelayanan,kekurangan tenaga petugas gizi

Permintaan kebutuhan tenaga gizi di dinas kesehatan

Ada Ada

Ada Tidak Tidak Tidak

Ada Ada

38 39 40

program? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada laporan tahunan program? Apakah ada papan penunjuk ruangan?

No Kegiatan (disi sesuai kegatan dalam SOP) 1 Petugas membuat jadwal ke posyandu 2 Petugas mengikuti proses pelaksanaan pemantauan pertumbuhan di posyandu 3 Petugas melakukan pengecekan kelengkapan saraba prasarana peralatan dan form pencatatan pelaporan ke posyandu 4 Petugas melakukan pemeriksaan pemasangan dacin dan microtoice 5 Petugas memantau cara kader menimbang dan mengukur balita 6 Petugas memantau cara pengisian KMS dan cara penentuan status pertumbuhan balita 7 Petugas memantau cara pencatatan dan pelaporan hasil pemantauan pertumbuhan pada buku SIP dan F1 Gizi 8 Petugas bersama kadeer merekap balita BGM 2T dan gizi buruk 9 Petugas melakukan validasi balita BGM 2T dan Gizi buruk 10 Kader posyandu merujuk balita 2T dan Gizi buruk 11 Petugas mengevaluasi hasil pemantauan

Ada Ada Sementara dibuat

Ya

Tidak

Tidak berlaku

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya

Ya Tidak

Tidak ada kasus gizi buruk

Tidak Ya

Bukti hasil evaluasi

12

pertumbuhan (N T O B K/S D/S N/D Petugas memberi masukan dan saran kepada kader tentang hal-hal yang berkaitan dengan proses pelaksanaan pemantauan petumbuhan di posyandu Total

Tingkat kepatuhan x 100%

No Kriteria 1 2 3 4

5 6

Ya

10/12x100= 83.3%

Jumlah ya dibagi (jumlah ya+tidak)x100%

Pertanyaan Apakah POA`tahunan dan bulanan? Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah penanggung jawab dan pelaksana program sesuai pola ketenagaan ?

Fakta Ada

Apakah ada uraian tugas/tupoksi? Bagaiamana cakupan pelayanan anak balita, Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin, Balita gizi buruk yang mendapat perawatan ASi eksklusif, Fe3 ibu hamil Konsumsi Gaber, Distribusi Vitamin A. Prevalensi Stunting pada balita, Prevalensi

Ada

Temuan

Rekomendasi

Sebenarnya sudah sesuai pola ketenagaan dalam hal ini jurusan gizi. Namun untuk kebutuhan ketenagaan masih kurang

Kebutuhan tenaga gizi

Ada Ada Belum

Ada

Tidak ada balita dengan gizi buruk

gizi kurang pada balita , Prevalensi gizi buruk pada balita? Indikator kineja yang tidak tercapai? Mengapa indikator tersbut tdiak tercapai

Ada

Asi eksklusif dan Fe pada remaja putri Untuk asi eksklusif, lebih ke pelaporan (data) sedangkan Fe pada remaja putri (obat habis)

P2M (TBC dan Kusta) No Kriteria 1 2

3 4

5 6

7

Pertanyaan Apakah POA`tahunan dan bulanan? Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA?

Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah penanggung jawab dan pelaksana program sesuai pola ketenagaan ? Apakah ada uraian tugas/tupoksi? SPM/Restra Penemuan paien baru TB BTA Positif, Jumlah orang yang mendapatkan pelayanan TB sesuai standar, Cakupan kesembuhan penderita TB positif,Angka prevalensi Penderita Kusta? Indikator kineja yang tidak tercapai?

Fakta Ya Ya

Ya

Temuan Ada POA Bukti dokumen SOP kegiatan program (tidak ada) Ada KAK

Ya

Ya Ya

Tidak ada

Bukti laporan

Tercapai. Tapi jika dilihat dari tingkat kesembuhan

Rekomendasi

8

penderita TBC ada yang kambuh kembali Pasien tidak rutin minum obat

Mengapa indikator tersbut tdiak tercapai Adakah upaya yang dilakukan untuk pencapaian indikator knerja tersebut?

9

No Kriteria audit 1 Standar kriteria 1.2.5 2 8.7.1

3

1.1.1

4 5 6

9.2.2 9.2.2 7.1.1

7

9.4.3

8

9.4.3

daftar pertanyaan

Kunjungan rumah/ TBC mangkir

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ?

Tidak ada

Tidak ada SK penugasan

Koordinasikan dengan bagian kepegawaian untuk pembuatan SK penugasan

Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai dengan jadwal? Apakah ada SOP program? Apakah ada kerangka acuan? Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit : keluhan utamakeluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang sudah didapat? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi? Palpasi?

Ya

Ada sertifikat pelatihan

Ya

Ya Ya Ya

Belum lengkap

Ya

Tidak

Belum ada ruangan khusus poli TBC dan Kusta

9

7.10.3

10

8.2.1

11

9.2.2

12

9.2.2

13

9.1.1

14

8.2.3

15 17

9.1.1 1.2.2

18

19

9.2.2

20

7.5.1

21

7.10.3

Perkusi? Auskultasi? Apakah peugas dapat merujuk pasien bila ada indikasi ke : Lab Kia Dokter spesialis RS Unit program lain Apakah obat paket selalu tersedia sesuai dengan kebtuhan program Apakah petugas melakukan penegakan diagnose sesuai dengan prosdur Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematian akibat penyakit TB? Apakah ada daftar pasien gagal minum obat paket? Apakh petugas memakai APD? Apakah petugas melakukan penyuluhan? Apakah ada data bukti melakukan CBA (community based approach) program TB untuk mendeteksi penderita TByang tidak pernah terdata di PKM? Apakah ruangan pelayanan sesuai standar ruangan penyakit menular?

Apakah ada data pasien yang dirujuk? Apakah ada data komunikasi

Ya

Ya Ya

Ya

Bukti grafik/data penyakit

Ya Ya Ya Ya

Belum lengkap

Penutup kepala

Ruangan khusus program Kusta belum ada. Yang ada ruangan program TBC

Tempat konsultasi harusnya mempunyai ventilasi dan terkena matahari langsung. Tempat pemeriksaan lab (harus diruangan terbuka)

Ya

Belum

Ya Ya

Dalam bentuk data laporan

22 23 24

2.3.1 7.1.4 2.6.1

25

9.4.1

26

9.4.1

27

9.4.2

28

8.2.1

29

8.2.1

30 31 32

9.2.2 9.4.2

33

9.1.1

34

1.1.1

35

4.2.1

36

4.2.1

37

4.3.1

38

5.2.1

39

internal? Apakah ada struktur organisasi? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris alat/barang? Apakah ada grafik data penyakit ? Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah setiap pasien yang positif TB mempunyai kartu berobat? Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien Apakah petugas melakukan pemeriksaan kontak? Apakah ada buku register TB? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan penunjuk ruangan? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksanaan program? Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada rencana perbaikan kinerja

Ya Ya Ya Belum

Data grafik yang ditempel di papan dinding

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Belum

Sementara dibuat

Ya Ya Ya

Dokumentasi ditempel d diniding ruangan program TBC dan Kusta

Ya

Ya Ya

Dibuatkan program kerja Laboratorium berjalan

P2M (ISPA DAN DIARE) No Kriteria audit 1 2

3 5 6 7 8

9

10

daftar pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi?

Apakah petugas mempunyai STR/SIK Apakh petugas memiliki sertifikat jafung penyuluh? Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai jadwal? Apakah petugas masuk dalam tim posyandu Apakah petugas mempunyai dokumen/ register pasien ispa/diare tiap pos posyandu? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pada saat posyandu? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Belum pernah dilakukan pelatihan

Permintaan pelatihan ke dinas kesehatan mengenai ispa dan diare

Tidak ada Ya, karena petugas Amd.Kep. akan tetapi Tidak ada pedoman/panduan untuk standar pelayanan Ya Tidak Tidak Tidak

Jika ada KLB

Tidak ada

Iya

Iya

Dibuatkan dokumen register pasien Jika ada KLB

Jika ada KLB

11

12

13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24

25 26

27 28

Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan penyuluhan/pengobatan teratur sesuai POA program? Apakah ada data/buku dokumen bukti melakukan penyuluhan? Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan program? Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah ada standar tingkat diare? Apakah ada standar pengobatan ispa (spesifik dan non spesifik) Apakah ada grafik data program? Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program? Apakah petugas melaksanakan sesuai kegiatan sesuai SOP program? Apakah ada kerangka acuan kegiatan? Apakah kebutuhan tenaga sudah mencukupi dalam pelaksanaan kegiata? Apakah ada data peningkatan kasus perbulan yang dibuat Apakah petugas hadir di posyandu

Iya

Tidak ada

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya

Ditempel di dinding

Ya Ya Ya

Ya Ya

Ya

Data grafik Jika ada KLB

29 30 31

32 33

34 35 36 37 38 39

40 41 42 43 44 46 47

tepat waktu? Apakah jam mulai pelayanan di posyadu sesuai dengan jadwal Apakah ada laporan tahunan program kegiatan Apakh petugas mendapatkan fasilitas kendaraan dinas untuk mendukung kegiatan Apakah petugas pernah melakukan penyuluhan lintas program Apakah sarana dan prasarana pendukung program sudah sesuai standar Apakah ada daftar inventaris Apakah petugas melakukan penyuluhan dalam gedung Apakah borosur/leaflet/poster sudah mencukupi Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdaasarkan analisis kebutuhuan serta harapan masyrakat Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan Apakah ada rencana usulanm kegiatan Apakah ada kerangka rencana acuan kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang

Tidak Ya Ya

Ya Belum

Panduan/pedoman program ISpa dan diare

Ya Ya Ya Sementara dibuat Ya

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak ada

Dokumentasi di tempel di dinding

rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?

48

Tidak ada

P2M (imunisasi) No Kriteria audit

daftar pertanyaan

1

Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah petugas mempunyai STR/SIK Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai jadwal? Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Sebelm bayi/pasien diimunisasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis

2

Standar kriteria 2.3.9 7.3.1 Ep 1 & 8.7.4 ep 3

3 4

9.2.3

5

9.4.3

6

7.10.3

Fakta lapangan Tidak ada

Temuan audit

Ya

Ya Ya

Ya

Belum ada poli khusus

Rekomendasi audit

7

8.2.1

8

9.4.2

9

9.1.1

10

9.1.1

11 12

9.1.1 9.1.1

13

1.2.2

14

2.1.4

15

7.10.3

16

9.1.1

17 18

1.2.1 2.6.1

19

9.4.1

20

9.4.2

21

9.4.2

22

9.2.2

Rumah sakit Unit/program lain Apakah vaksin selalu tersedia sesuai kebutuhan? Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematianlah suntik atau akibat imunisasi? Apakah ada daftar pasien/bayi/bumil efek samping dari tindakan imunisasi? Apakah ada daftar KIPY Apakah petugas memakai APD Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan? Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah ada daftar grafik data imunisasi Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah setiap bayi yang diimunisasi diregister?

Ya Tidak ada Tidak ada

Tidak ada

Hanya KIPI ringan

Ya Ya

Bukti catatan

Ya Ya Tidak ada Ya

Bukti data

Ya Ya Belum ada

Sementara dibuat

Ya Ya

Ya

Pasien datang langsung ke poli

Sebaiknya pasien yang datang pada jam

imunisasi

23

9.2.2

24 25

9.2.2 9.2.2

26 27

9.2.2 9.2.2

28

29

30

31

9.2.2

32

1.1.1

33

9.4.2

34

1.1.1

35

1.2.1

Apakah setelah bayi di imunisasi petugas mengisi buku KMS Apakah ada SOP program? Apakah petugas melaksanakan sesuai kegiatan sesuai SOP program? Apakah ada kerangka acuan? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan progam Apakah petugas mengumpulkan jarum bekas injeks pada BOX Apakah jumlah petugas jurim sudah mencukupi untuk kegiatan posyandu Apakah petugas memperhatihakn suhu lemari es tempat faksin Apakah setiap bulan sasaran yang terdaftar semua mendapatkan imunisasi sesuai dengan umur? Apakah jam mulai pelayanan di posyadu sesuai dengan jadwal Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papn jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk

Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Karena ada bayi/balita yang sakit

Ya

Ya Ya Sementara dibuat

pelayanan poli, harus register dulu di loket pendaftaran

36

4.1.1

37

4.2.1

38

4.2.1

39

4.3.1

40

5.2.1

41

5.2.1

42

43

5.3.1

44

5.3.2

ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdaasarkan analisis kebutuhuan serta harapan masyrakat Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegaitan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan Apakah ada rencana usulanm kegiatan Apakah ada kerangka rencana acuan kegiatan Bagaimana cakupan desa universal childmunization (UCI) Imunisasi dasar lengkap Bias Campak Bias DT kelas 1 2 3 dan imunisasi pada ibu hamil? Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan?

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Tidak ada

Belum ada bukti dokumen 2017,2018 UCI

Segera dibuat lengkap KAK setiap program

P2M (Malaria)

No Kriteria audit 1

2

3 4

5

6

daftar pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang udah didapat Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Belum pernah mengikuti pelatihan tentang malaria

Mengikuti pelatihan

Tidak ada

Ya

Ya

Bukti dokumen

Ya

Bukti dokumen

Ya

Ya

Ya

Dilakukan di poli umum

Dilakukan di poli umum

7

8

9

10

11

12

13 14

Pada kelompok yang dibentuk? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan pengambilan sampel pada setiap suspek malaria? Apakah obat selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan program Apakah petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada data penyakit di 3 tahun terakhri? Apakah ada data kematian akibat penyakit malaria Apakah distribusi kelambu malaria sudah memenuhi target Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ada ruangan khusus program P2 malaria

Ya

Dilakukan di poli umum

Ya

Di laboratorium

Ya

Ya

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak Tidak ada

Jika ada KLB

16 18 19 22

24 26 27 28

29

30 31 32 33 35 36 37

Apakah ada data pasien yang dirujuk? Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada SOP program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan

Tidak ada Tidak ada Ya Ya

Bukti dokumen belum ada Bukti dokumen laporan belum ada

Tidak ada Tidak ada

Ruangan belum ada

Tidak ada Ya

Bukti dokumen laporan, belum ada

Ya

Tidak ada Belum ada

Dibuatkan buku register pasien Petugas baru

Ya Tidak ada Ya

Belum ada Ruangan Bukti dokumen

Ya

Bukti dokumen

Ya

Bukti dokumen

Meminta data laporan ke petugas lama

38 39

40

Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada

PROMKES No Kriteria audit 1 2

3 4

5

6 7 8

daftar pertanyaan

Fakta lapangan

Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah petugas mempunyai STR/SIK Apakah semua petugas memiliki sertifikat jafung penyuluh? Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan sesuai dengan jadwal Apakah ada jadwal posyandu Apakah ada data tim posyandu Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab

Tidak ada

Temuan audit

Ya

Ya Ya

Ya

Ya Ya Tidak

Hanya edukasi

Rekomendasi audit

9

10

11

12

13 14 15 16 17 18 19 20

21 22

Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan penyuluhan teratur sesuai dengan POA program Apakah ada data/buku dokumen bukti melakukan penyuluhan Apakah tema penyuluhan sudah disesuaikan dengan kondisi/keadaan di lapangan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan program Apakah petugas memakai APD Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan? Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada alur pelayanan? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program? Apakah petugas melaksanakan sesuai

Ya

Ya

Ya

Ya Ya Ya Ya Sementara dibuat Ya Ya Ya

Tidak ada Tidak ada

Bukti dokumen SOP kegiatan

23 24 25

26

27

28

29 30 31

32 33

34 35 36

kegiatan sesuai SOP program? Apakah ada kerangka acuan? Apakah ada data grafik program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan progam Apakah petugas mengisi SIP posyandu setiap hari sesuai dengan jadwal posyandu

Apakah kebutuhan petugas sudah mencukupi dalam pelaksanaan kegiatan Apakah ada jadwal pembinaan sekolah sehat tersusun Apakah ada tim pembinaan sekolah sehat Apakah ada istrument PHBS Apakah kegiatan PHBS sesuai dengan POA dan jadwal nasional Apakah data sekolah sehat dilaksanakan setiap tahun Apakah ada tindak lanjut dari hasil pendataan sekolaj sehat Apakah petugas hadir tepat waktu di posyandu Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis

program Tidak ada Tidak ada Ya

Ya

Belum

Belum cukup

Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya Ya

Tahun ini tidak dilakukan

Permintaan kebutuhan tenaga promkes

37 38 39 40

41

42

43 44 45 46

47 48 49 50

kegiatan yang disusun berdaasarkan analisis kebutuhuan serta harapan masyrakat Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegaitan pelaksaan program Apakah ada laporan tahunan kegiatan program Apakah petugas pernah melakukan penyukuhan lintas program Apaakh petugas mendapat fasilitas kendaraan untuk mendukung kegiatan Apakah sarana dan prasarana pendukung program sudah sesuai standar Apakah ada daftar infentaris Apaakh petugas melakukan penyuluhan dalam gedung Apakah brosur/lifleat/poster sdh mencukupi Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan Apakah ada rencana usulanm kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?

Ya Ya Ya Ya

Ya

Tidak

Ya Ya

Tidak sesuai sekaranng sudah ada sekda Khusus PMO

Ya Ya

Ya Tidak ada Tidak ada

Tidak ada target Fasilitas harus diperhatikan

SANITASI/KESLING No Kriteria audit 1 1.1.1

2

87.1

3

9.1.1

4

9.4.2

5

9.4.2

6

9.2.1

7

9.2.2

8

9.4.3

9

9.4.2

10

11

9.2.2

12

9.2.2

daftar pertanyaan

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Apabila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tetapi tidak dilakukan apa alasannya? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah petugas memakai APD Apakah petugas membuat laporan? Apakah petugas membuat data kegiatan? Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai? Apakah petugas membuat rencana kegiatan? Apakah petugas melaksanakan pemeriksaan pasien pada klinik sanitasi? Apakah ada`data pasien yang ditangani di klinik sanitasi 3 bulan trakhir? Apakah ada tindak lanjut dari klinik sanitasi terhadap pasien yang berkunjung? Apakah ada SOP program HS?

Ada

Klinik sanitasi

Rencana tahun depan, pembuatan klinik sanitasi

Kekurangan Tenaga kesling

Permintaan ke dinas tenaga kesling

Apakah petugas melakukan

Ya

Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak

Belum ada klinik sanitasi

Ada data pasien yang ditangani

Belum ada klinik sanitasi

Ada

Belum ada klinik sanitasi

Kunjungan rumah

Ya

Bukti dokumen sop kegiatan belum ada

Pembuatan SOP kegiatan program

Ya

Bukti dokumen SOP

13 14

9.2.2 1.1.1

15

9.4.2

16

9.2.2

17

9.2.2

18

7.10.3

19

9.4.1

20

9.4.1

21

9.4.2

22

9.2.2

23 24

9.2.2 9.4.2

25

9.1.1

26

1.1.1

27

4.2.1

kegiatan sesuai SOP yang disusun? Apakah ada KAK program? Apakah ada jam buka pelayanan?/kliniik sanitasi sesuai jadwal? Apakah petugas menyampaikan laporan bulanan sesuai dengan jadwal? Peragakan tata cara penanganan pasien di klinik HS? Apakah ruangan pelayanan sesuai stndar ruangan penyakit menular? Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit ? Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program?

Apakah ada KAK kegiatan? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan penunjuk ruangan? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada jadwal kegiatan program?

kegiatan progam belum ada Ya Ya

Ya

Ya

Tidak

Bukti dokumentasi

Tidak ada ventilasi

Ya Tidak ada

Hanya tabel

Ya Ya

Ya

Ya Ya Ya Ya Ya

Bukti dokumen kegiatan program belum ada

Dibuatkan data grafik

28

4.2.1

29

4.3.1

30

5.2.1

31

5.3.1

32

5.3.2

33

6.1.2

Apakah ada bukti kegiatan pelaksanaan program? Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang dilakukan? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?

Ya Ya

Ya Belum ada Ada

Jamban dan rumah sehat Tingkatkan lagi pemicuan dan penyuluhan untuk program jamban sedangkan rumah sehat tingkatkan penyuluhan

KESEHATAN IBU DAN ANAK No Kriteria 1 4.1 2

3

4.1

4

5.1

5 6

5.1 SPM/restra

Pertanyaan Apakah ada POA tahunan dan bulanan? Apakah ada SOP dari setiap kegiatan yang ada di POA?

fakta Ya

Apakah ada KAK dari setiap kegiatan yang ada di POA? Apakah penanggung jawab dan pelaksana program sesuai pola ketenagaan ? Apakah ada uraian tugas/tupoksi ? Bagaiamana cakupan K1 K4 Komplikasi yang di tangani pertolongan nakes pelayanan ibu

Ya

Temuan

Tidak ada

Segera dibuat dokumen SOP kegiatan program kesehatam ibu dan anak

Ya

Ya Tercapai

Rekomendasi audit

Jika mengikuti target dari kabupaten

nifas neonatal dengan komplikasi yang tangani kunjungan bayi dan peserta KB aktif?

7 8

9

Indikator kinerja yang tidak tercapai Mengapa indikator tersebut tidak tercapai

Tercapai

(tercapai), jika mengikuti target provinsi harus 100% (belum tercapai untuk tahun 2019 karena belum 1 tahun) Susah di K4 Bumil datang tidak K1 murni

Adakah upaya yang dilakukan untuk pencapaian indikator kinerja tersebut?

Sweeping ibu hamil

MTBS No Kriteria audit 1 Standar kriteria 2

3 4

5

6

7

daftar pertanyaan

Fakta lapangan

Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor antrian? Apakah petugas mencocokkan idnetitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas selalu menimbang pasien BB/TB setiap pasien yang berkunjung Apakah petugas melakukan

Tidak ada

Temuan audit

Ya

Rekomendasi audit

Mengikuti pelatihan

Belum dilakukan Belum dilakukan

Belum dilakukan

Belum dilakukan

Belum dilakukan

8 9

10

11

12 13 1

15 16 17

9.4.3

anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambnahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang sudah didapat pada penderita gizi kurang/buruk Apakah petugas mempunyai standar pentuan status gizi Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi? Palpasi? Perkusi? Auskultasi? Apakah peugas dapat merujuk pasien bila ada indikasi ke : Lab Kia Dokter spesialis RS Unit program lain Apakah petugas melakukan visite pada pasien rawat inap? Apakah alat timbangan pernah dikalibrasi Apakah ada data pasien kurang/gizi buruk? Apakah petugas membuat laporan bulanan

Apakah petugas membuat papan data program Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegwai Apakah ada alur pelayanan?

Ya Belum dilakukan

Belum dilakukan

Tidak dilakukan Tidak Iya

Kurang gizi

Iya

Untuk program MTBS baru di bentuk. Untuk laporan menyesuaikan Belum dibuat

Tidak ada

Kekurangan tenaga kesehatan

Tidak ada

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Apakah ada grafik data penyakit ? Apakah ada poa kegiatan program? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah ada SOP program? Apakah ada KAK kegiatan? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan penunjuk ruangan? Apakah ada papan jenis pelayanan? Apakah ada bukti kegiatan pelaksanaan program? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan? Apakah ada dokumen uraian tugas?

Tidak ada Ya Ya

Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?

Tidak ada target

Belum ada Belum ada Belum ada Belum ada Ya Ya Ya Ya Ya Sesuai kunjunngan Permintaan penambahan tenaga kesehatan

PTM No Kriteria daftar pertanyaan audit 1 Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? 2 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? 3 Apakah ada sop program

Fakta lapangan Tida ada

Temuan audit

Ya

Tidak ada

Rekomendasi audit

Mengikuti pelatihan

Bukti dokumen SOP kegiatan program

4

Apakah ada kerangka acua

Tidak ada

5

Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya

Ya

12

sakit pengobatan yang udah didapat Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pada kelompok yang dibentuk? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apakah petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada ruangan khusus pada pelayanan program PTM? Apakah ada papan penunjuk arah ruangan? Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit

13

Apakah ada data kelompok posbindu yang dibentuk Apakah pelayanan kesehatan pada

6

7

8

9 10 11

Ya

Ya

Ya

Ya Ya Ya Ya Ya

Bukti dokumentasi grafik

14 15 16 17 18

19 20 21 22

23 24 25 26 27

28 29 30 31 32

pos yang dibentuk berjalan sesuai standar program? Apakah ada SOP program Apakah petugas melakukan sesuai SOP program? Apakah petugas sudah melakukan kegiatan sesuai SOP Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah pemeriksaan kesehatan pada peserta program sudah memenuhi standar Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada daftar inventaris barang Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan? Apakah rencana perbaikan kinerja?

Ya Ya

Ya Ya Ya Ya

Ya

Ya Ya Tidak ada

Bukti dokumen KAK Dibuatkan uraian tugas setisp program kegiatan

KESEHATAN JIWA No Kriteria audit 1 2

3 4 8

17 18 19 22 24 26

28 29

daftar pertanyaan

Fakta lapangan

Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apaakh petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada khusus ruangan pelayanan program jiwa Apaakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada SOP program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada alur pelayanan? Apakah petugas memberikan obat dengan gratis pada psien pada ssat kunjungan pengobatan Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program? Apakah petugas membuat

Tiak ada Ya

Tidak ada Tidak ada Ya

Ya Ya Ya Tidak ada Tidak ada Ya Ya Tidak ada Ya

Ya Ya

Temuan audit

Rekomendasi audit

dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Ya Apakah ada data sasaran program Tidak ada

30 31 32

Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan Apakah ada dokumen uraian tugas?

33 35 36 37 38

Ya

Dalam bentuk kunjungan Laporan bulanan

Tidak ada Tidak ada

Disesuaikan

Ada Ada Ada

LANSIA No Kriteria audit 1

daftar pertanyaan

Fakta lapangan Tidak ada

3

Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program

Ya

4

Apakah dilakukan senam lansia? Apakah ada kerangka acuan

5

Apakah petugas melakukan

Ya

2

Temuan audit

Ya

Ada STR

Ya

Belum ada bukti dokumen SOP kegiatan program

Ya

Belum ada bukti dokumen KAK

Rekomendasi audit Koordinasi dengan bagian kepegawaian Mengikuti pelatihan mengenai program kegiatan lansia

6

7

8

9 10 11 12 13 14

anamnesa penyakit : keluhan utama keluhan tambahan riwayat penyakit dalam keluarga lamanya sakit pengobatan yang udah didapat Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pada kelompok yang dibentuk? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi)ke : Lab Kia Dokter spesialis Rumah sakit Unit/program lain Apaakh petugas melakukan penegakan diagnose sesuai prosedur? Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhr Apakah ada khusus ruangan pelayanan program lansia Apaakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada data komunikasi internal? Apakah ada grafik data penyakit Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan

Hanya Tensi,TB,BB dan pemeriksaan Lab sederhana: Asam urat,GUla,kolesterol

Ya

Ya

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

15 16

17

18

19 20 21 22 23 24

25 26

program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah ada alur pelayanan?

Ya Gabung dengan pelayanan poli umum

Apakah ada daftar inventaris barang Apakah petugas memberikan obat dengan gratis pada psien pada ssat kunjungan pengobatan Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan

Ya

Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja yang rendah? Sebutkan?

Tidak ada

Sementara dibuat

Ada

Kunjungan lansia

Ya

Ya

Ya Tidak ada target Tidak ada

Laporan bulanan

Ya Ya Ya

UKS/UKGS

No Kriteria audit 1

daftar pertanyaan

Fakta lapangan Tidak ada

3

Apakah petugas mempunyai SK Penugasan ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi? Apakah ada sop program

4

Apakah ada kerangka acuan

Ya

12

Apakah ada data komunikasi internal? Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan program Apakah ada POA kegiatan program? Apakah petugas membuat dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada rencana usulan kegiatan? Apakah ada kerangka acuan kegiatan

Ya

Apakah ada dokumen uraian tugas? Apakah ada capaian kinerja

Tidak ada

2

14

15 18

20 21 22 23 24

25 26

Temuan audit

Ya

Ada STR

Ya

Belum ada bukti dokumen SOP kegiatan program Belum ada bukti dokumen KAK

Ya

Ya Ya

Ada Ya Ya Ya Ya

Tidak ada

Sementara dibuat

Rekomendasi audit Koordinasi dengan bagian kepegawaian Mengikuti pelatihan mengenai program kesehatan sekolah

yang rendah? Sebutkan? ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM TB PARU NO

1

2

3

4

5

Uraian ketidaksesuaian

Petugas belum mempunyai SK penugasan Petugas belum ada uraian tugas program TB Paru

Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program (sudah ada SOP tetapi baru sebagian, sebagian belum diprint) Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard belum mencapai 100%

Petugas sudah melakukan pencatatan dan pelaporan pasien

Bukti-bukti objektif

Tidak ditemukannya SK penugasa di program TB Paru Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program TB Paru Capaian penemuan dan penanganan kasus TB paru79,5.% (capaian sampai bulan September) Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 79,5% (capaian sampai bulan September)

Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrumen Standard kriteria 1.2.5

Standard kriteria 5.3.1

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Standard kriteria 1.2.5

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program TB Paru

Standard kriteria 5.3.1

Tanggal waktu penyelesaian

1 minggu 1 minggu

Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM

SPM

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program TB Paru yang mengacu pada permenkes 67 tahun 2016 (lebih dilengkapi lagi)

1 minggu

Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM dan PIS PK

SPM dan PIS PK

Melaksanakan kegiatan pelacakan dan pemantauan pasien TB agar berobat sesuai standard Melaksanakan advokasi kepada pemerintah desa ,aktivasi kader dan memantau PMO Membuat buku register pencatatan dan pelaporan suspek TB Paru, pasien TB

Belum 1 tahun

Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67

Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman

Belum 1 tahun

TB paru dengan membuat laporan yang lengkap dan rinci Belum memiliki dokumentasi kegiatan (dokumentasi lengkap)

79,5%

tahun 2016,SOP dan pedoman

Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 79,5%

7

Pelacakan pasien TB Paru yang tidak berobat standard . tidak ada kasus yang loss follow up

Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman

8

Ketidakpatuhan petugas terhadap SOP

9

Ketidakpatuhan petugas terhadap SOP

Cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 100% tidak ada kasus yang loss follow up Pemantauan Ketidaksesuaian ESO dan terhadap resistensi obat permenkes 67 hanya dilakukan tahun 2016,SOP pada 92.85% dan pedoman kasus Compliance rate Ketidaksesuaian mengikuti SOP terhadap penemuan permenkes 67 suspeck pasien tahun 2016,SOP TB paru hanya dan pedoman 92,85.% Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

6

Unit kerja : UKM (Program TB Paru)

Paru, pemantauan dan pengobatan pasien TB paru Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman

Ddokumentasi kegiatan

1 minggu

Permenkes 67 tahun 2016,SOP,dan pedoman

Melakukan kegiatan pelacakan,kunjungan rumah untuk mencapai cakupan pasien TB paru berobat sesuai standard 100%

Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman

Melakukan pemantauan ESO dan resistensi obat pada 100% kasus sosialisasi SOP pada petugas

1 minggu

Ketidaksesuaian terhadap permenkes 67 tahun 2016,SOP dan pedoman

Melakukan kegiatan sesuai langkah dan prosedur operasional 100%,membuat komitmen untuk pemegang program, sosialisasi SOP program kepada petugas

1 minggu

Audit : Susan N Daud, Amd.Kep

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM GIZI

NO

Uraian ketidaksesuaian

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

Tidak ditemukannya SK penugasa di program Gizi

2

Petugas belum ada uraian tugas program gizi

Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program gizi Tidak ditemukan SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program gizi Capaian 71,6% dari target yang ditetapkan 100% (capaian sampai bulan september)

3

Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program gizi

4

Indicator D/S (tingkat partisipasi masyarakat dalam program kegiatan posyandu )

5

5

Bukti-bukti objektif

Indicator K/S jumlah balita yang terdaftar dan memiliki KMS dengan seluruh jumlah balita yang ada di wilayah kerja posyandu Indicator n/d Perbandingan antara

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrumen Standard kriteria

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program Gizi

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program gizi

1 minggu

Standard Kriteria 5.5

Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM

Standard Kriteria 5.5

SPM

Capaian 100%

Kesesuaian terhadap capaian SPM

SPM

Capaian 87,9% Target yang

Ketidaksesuaian terhadap capaian

SPM

Mengubah perilaku masyarakat dengan cara peningkatan kesadaran masyarakat dengan melakukan penyuluhan mengenai pemantauan gizi sejak dini) Pertahankan

Diperlukan koordinasi antara petugas

1 minggu

Belum 1 tahun

Belum 1 tahun

Belum 1 tahun

jumlah balita yang naik timbangannya dengan balita yang datang dan ditimbang

ditetapkan 100% (capaian sampai bulan September)

SPM

6

Asi eksklusif

Capaian 52,1% target yang ditetapkan 100% (capaian sampai bulan September)

Ketidaksesuiaian terhadap capaian SPM

7

Vit A

Ketidaksesuiaian terhadap capaian SPM

SPM

8

Balita Kurus PMP

Capaian 85,6% target yang ditetapkan 100% (capaian sampai bulan September) 100%

SPM

Pertahankan

9

Ibu hamil KEK PMT

100%

SPM

Pertahankan

10

Ibu hamil tablet darah

100%

SPM

Pertahankan

11

Remaja putri tablet darah

70%

Kesesuaian terhadap capaian SPM Kesesuaian terhadap capaian SPM Kesesuaian terhadap capaian SPM Ketidaksesuaian terhadap capaian SPM

SPM

Permintaan penambahan stock obat

SPM

posyandu dalam hal hal ini kader posyandu petugas puskesmas dan masyarakat un tuk keberhasilan program Edukasi dan Membentuk inovasi komunitas pecinta ASI,pemberdayaan kader KP ASI Serta Perbaiki laporan ASI eksklusif (karena,seharusnya terjadi peningkatan capaian akan tetapi terjadi kesalahan pemasukan laporan sehingga capaian menurun) Edukasi masyarakat Dan melakukan sweeping Vit.A

Belum 1 tahun

Belum 1 tahun

Unit kerja : UKM (Program Gizi)

Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Audit : Liska Aprilia Saleh,Amd.Gz

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KESEHATAN IBU DAN ANAK NO

3

Uraian ketidaksesuaian

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

2

Petugas belum ada uraian tugas program kesehatan ibu dan anak

Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program kesehatan ibu

Bukti-bukti objektif

Tidak ditemukannya SK penugasan di program kesehatan ibu dan anak Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program kesehatan ibu dan anak Tidak ditemukannya SOP yang sistematis tersusun dengan

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Pembuatan uraian tugas petugas program kesehatan ibu dan anak

1 minggu

Standard Kriteria 5.5

Standard Kriteria 5.5

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program kesehatan ibu dan anak

1 minggu

4

dan anak Indikator K1

5

Ibu Bersalin

6

Bayi

Unit kerja : UKM (Kesehatan Ibu dan anak)

baik Capaian 89.8% Ketidaksesuaian target yang terhadap SPM ditetapkan 100% (capaian sampai September) Capaian 89,5% Ketidaksesuaian target yang terhadap SPM ditetapkan 100% (capaian sampai September) Capaian 95.8% Ketidaksesuaian target yang terhadap SPM ditetapkan 100% (capaian sampai September) Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

SPM

Tingkatkan (karena belum 1 tahun)

SPM

Tingkatkan (karena belum 1 tahun)

SPM

Tingkatkan (karena belum 1 tahun)

Audit : Andi Essa,Amd.Keb

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL IMUNISASI NO

1

Uraian ketidaksesuaian

Petugas belum mempunyai SK penugasan

Bukti-bukti objektif

Tidak ditemukannya SK penugasan di program imunisasi

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas

1 minggu

2

Petugas belum ada uraian tugas program imunisasi

3

Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program imunisasi

6

Capaian Bias Campak Anak Sekolah SD/MI.

7

Grafik Pencapaian HB O(0-7) Hari.

8

Grafik Pencapaian Polio 1,2,3,4.

9

Grafik Pencapaian BCG. Grafik Pencapaian DPT/HB 1,2.3.

10

Pencapaian Campak.

Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program imunisasi Tidak ditemukan SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program gizi Capaian 95 % target yang ditetapkan 100% (capaian sampai September) Capaian 54 % target yang ditetapkan 95% (capaian samapai September) Capaian 46 % target yang ditetapkan 95% (capaian sampai September) Capaian 50% Target yang ditetapkan 95% (capaian sampai September) Capaian 47%

Standard kriteria 5.3.1

Standard Kriteria 5.5

Standard kriteria 5.3.1

Standard Kriteria 5.5

Pembuatan uraian tugas petugas program imunisasi

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program imunisasi

Ketidaksesuaian terhadap SPM

SPM

Tingkatkan (karena belum 1 tahun)

Ketidaksesuaian terhadap SPM

SPM

Tingkatkan (karena belum 1 tahun)

Ketidaksesuaian terhadap SPM

SPM

Tingkatkan (karena belum 1 tahun)

Ketidaksesuaian terhadap SPM

SPM

Tingkatkan (karena belum 1 tahun)

Ketidaksesuaian

SPM

Tingkatkan (karena

1 minggu

1 minggu

Unit kerja : UKM (program imunisasi)

target yang terhadap SPM ditetapkan 95% (capaian sampai September) Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

belum 1 tahun)

Audit : Dewi K Harimu,Amd.Kep

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROMKES NO

3

Uraian ketidaksesuaian

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

2

Petugas belum ada uraian tugas program promkes

Belum ada SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang

Bukti-bukti objektif

Tidak ditemukannya SK penugasan di program Promkes Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program promkes Tidak ditemukannya SOP yang sistematis

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program promkes

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan

1 minggu

Standard Kriteria 5.5

Standard Kriteria 5.5

1 minggu

8

program promkes

tersusun dengan baik

Ketidakpatuhan terhadap SOP

Tidak dapat diketahui keberhasilan atau keefektifan penyuluhan

Unit kerja : UKM (Program promkes)

program promkes

Standard Kriteria 5.5

Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Standard Kriteria 5.5

dapat dilakukan pre test post terst atau dengan menanyakan materi penyuluhan sebelum dan stelah penyuluhan kepada sasaran

Audit : Rahmat Ilham Akbar Mutu,SKM

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL KESLING/SANITASI NO

Uraian ketidaksesuaian

Bukti-bukti

Ketidaksesuaian

Standard/kriteria

Tindakan perbaikan

Tanggal waktu

objektif

3

4

5

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

2

Petugas belum ada uraian tugas program kesling/sanitasi

SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program sanitasi/kesling (baru sebagian yang ada) Panduan Inspeksi Tempat Pengelolan Makanan (IS TPM) dan inspeksi sanitasi sarana air bersih (SAB)

Kurang lengkapnya sarana dan prasarana di bagian program

Tidak ditemukannya SK penugasan di program Sanitasi/kesling Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program sanitasi/kesling SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print) Petugas sering melakukan kegiatan tidak sesuai dengan jadwal ( keterbatasan personil serta tugas lain / rapat mendadak)

Tidak ditemukannya alat

terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

yang digunakan

(tindak lanjut)

penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program sanitasi/kesling

Standard Kriteria 5.5

Standard Kriteria 5.5

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program sanitasi/kesling Jadwal yang telah dibuat sebaiknya dipatuhi, jika ada perubahan, sebaiknya dapat diberitahukan jauh-jauh hari terutama kepada pihak yang bersangkutan agar kepercayaan masyarakat tetap terjaga. Menambah petugas kesling. Dengan memasukan permintan di dinas kesehatan Permintaan alat sanitarian kit/kesling kit di dinas kesehatan

1 minggu

1 minggu

sanitasi/kesling

Unit kerja : UKM (kesling/sanitasi)

pemeriksaan sanitarian kit/kesling kit Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Audit : Juliasmita,AMKL

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM LANSIA NO

Uraian ketidaksesuaian

Bukti-bukti

Ketidaksesuaian

Standard/kriteria

Tindakan perbaikan

Tanggal waktu

objektif

3

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

Tidak ditemukannya SK penugasan di program lansia

2

Petugas belum ada uraian tugas program lansia

Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program lansia SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)

SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program lansia (baru sebagian yang ada)

Unit kerja : UKM (lansia)

terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

yang digunakan

(tindak lanjut)

penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program lansia

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program lansia

1 minggu

Standard Kriteria 5.5

Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Standard Kriteria 5.5

1 minggu

Audit : Anggraini A P Amd,Kep

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM UKS/UKGS

Mukhlis Kohongia SKM

NO

1

2

3

Uraian ketidaksesuaian

Petugas belum mempunyai SK penugasan

Petugas belum ada uraian tugas program UKS/UKGS

SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program UKS/UKGS (baru sebagian yang ada)

Unit kerja : UKM (UKS/UKGS)

Bukti-bukti objektif

Tidak ditemukannya SK penugasan di program UKS/UKGS Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program UKS/UKGS SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program UKS/UKGS

Standard Kriteria 5.5

Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Standard Kriteria 5.5

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program UKS/UKGS

1 minggu

1 minggu

Audit : Adisty Bano, S.Kep

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM PTM

NO

3

Uraian ketidaksesuaian

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

2

Petugas belum ada uraian tugas program PTM

SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program PTM (baru sebagian yang ada)

Unit kerja : UKM (PTM)

Bukti-bukti objektif

Tidak ditemukannya SK penugasan di program UKS/UKGS Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program PTM SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program PTM

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program PTM

1 minggu

Standard Kriteria 5.5

Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Standard Kriteria 5.5

1 minggu

Audit : Dewi Kartika Tatu, Amd.Kep

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM KESEHATAN JIWA

Mukhlis Kohongia SKM

NO

3

Uraian ketidaksesuaian

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

2

Petugas belum ada uraian tugas program kesehatan jiwa

SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program kesehatan jiwa (baru sebagian yang ada)

Unit kerja : UKM (kesehatan jiwa )

Bukti-bukti objektif

Tidak ditemukannya SK penugasan di program kesehatan jiwa Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program kesehatan jiwa SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program kesehatan jiwa

Standard Kriteria 5.5

Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Standard Kriteria 5.5

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program kesehatan jiwa

1 minggu

1 minggu

Audit : Ervina Pangau, S.Kep

Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala puskesmas

dr. Ayu Fitria Panawar

Mukhlis Kohongia SKM

ANALISA DAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PROGRAM HATRA

NO

3

Uraian ketidaksesuaian

Bukti-bukti objektif

1

Petugas belum mempunyai SK penugasan

Tidak ditemukannya SK penugasan di program Hatra

2

Petugas belum ada uraian tugas program hatra

Tidak ditemukannya uraian tugas petugas Program Hatra SOP yang sistematis tersusun dengan baik (baru sebagian yang di print)

SOP yang sistematis tersusun dan lengkap dengan baik oleh pemegang program hatra (baru sebagian yang ada)

Unit kerja : UKM (hatra)

Penanggung jawab manajemen mutu

dr. Ayu Fitria Panawar

Ketidaksesuaian terhadapn standard/ kriteria /instrument Standard kriteria 1.2.5

Standard/kriteria yang digunakan

Tindakan perbaikan (tindak lanjut)

Tanggal waktu penyelesaian

Standard kriteria 1.2.5

1 minggu

Standard kriteria 5.3.1

Standard kriteria 5.3.1

Permintaan untuk dibuatkan SK penugasan di bagian kepegawaian/tata usaha puskesmas Pembuatan uraian tugas petugas program Hatra

Membuat SOP yang urut dan lengkap mengenai penyelenggaraan program hatra

1 minggu

Standard Kriteria 5.5

Auditor : drg. Junita taher Novie Tololiu Amd.Keb Ns.Irfan Djenaan

Standard Kriteria 5.5

1 minggu

Audit : Stevani Tatengkeng. Amd.Kep

Kepala puskesmas

Mukhlis Kohongia SKM