Laporan Dowel Crown Fix

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Estetika memegang peranan penting untuk meningkatkan kepercayaan diri, terutama gigi anterior. Masalah estetika pada gigi anterior yang sering dijumpai adalah lesi karies yang dapat menyebabkan hilangnya mahkota gigi dan perubahan warna gigi. Karies gigi adalah penyakit jaringan keras gigi yang ditandai dengan kerusakan jaringan, dimulai dari permukaan gigi (ceruk, fisura, dan daerah interproksimal) hingga meluas ke arah pulpa (Tarigan, 2012). Gigi dengan lesi karies meluas yang mengakibatkan inflamasi pulpa, apabila tidak segera dilakukan perawatan maka dapat berlanjut dengan kematian pulpa atau dikenal dengan istilah nekrosis pulpa (Hosiana, 2009). Nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang disebabkan iskemik jaringan pulpa. Gigi yang nekrosis tidak lagi menerima suplai darah dari pulpa dan serabut saraf pada pulpa juga tidak berfungsi (Cohen, 2006). Gigi dengan inflamasi pulpa atau dengan pulpa nekrosis membutuhkan perawatan saluran akar (PSA), yang bertujuan untuk menghilangkan iritan baik berupa bakteri beserta produknya, membersihkan saluran akar dari jaringan nekrotik (Hosiana, 2009). Gigi pasca PSA umumnya lebih rapuh dibandingkan dengan gigi vital karena berkurangnya kandungan air dan elastisitas, memiliki sisa struktur jaringan keras gigi yang lebih sedikit akibat proses karies yang meluas sehingga melemahkan struktur gigi, sehingga tidak mampu mendistribusikan gaya fungsional dengan baik yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur (Bence, 1997). Salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi estetik dan pengunyahan pada gigi yang telah dirawat saluran akar dan telah mengalami kehilangan jaringan luas adalah dengan pembuatan restorasi gigi dengan retensi berupa pasak (Al-Wahadni,2008).

Restorasi gigi dapat berupa mahkota logam, non logam

(porselen, komposit, akrilik) atau campuran keduanya (porselen fusi metal, komposit fusi metal). Restorasi juga dapat berupa restorasi direk (tumpatan resin

1

komposit) ataupun indirek (mahkota, onlei). Pasak dapat berupa pasak metal ataupun non metal buatan pabrik (prefabricated) atau buatan operator (fabricated) (ford dkk, 2002; Al-Wahadni,2008). Gigi anterior dengan kerusakan yang cukup luas membutuhkan restorasi yang bisa menambah retensi dan resistensi dengan penggunaan mahkota jaket dengan customed dowel (Gutman, 1997; Wahab, 2004). Pasak customed dowel metal biasanya digunakan pada gigi dengan akar tunggal dengan sisa jaringan keras gigi minimal. Laporan ini dibuat bertujuan untuk membahas tentang penggunaan dowel crown pada kasus gigi anterior yang mengalami nekrosis pulpa dan sudah dilakuka perawatan saluran akar.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Gigi Tiruan Cekat Gigi tiruan cekat didefinisikan sebagai gigi tiruan yang melekat secara permanen pada satu atau beberapa gigi asli dan tidak dapat dilepaskan sendiri oleh pasien, terdiri dari gigi tiruan cekat mahkota dan jembatan (The Academy of Prosthodontics, 2017; Balkenhol dkk, 2008). Gigi tiruan cekat bertujuan untuk melindungi struktur gigi, mengembalikan fungsi, bentuk gigi dan estetis (Nallaswamy, 2006).

2.2 Mahkota Tiruan Mahkota tiruan adalah restorasi ekstra koronal yang memperbaiki sebagian atau seluruh permukaan mahkota gigi yang mengalami kerusakan/kelainan, dipasang secara permanen pada gigi asli yang telah dipersiapkan. Restorasi ini akan mengembalikan bentuk dan kontur gigi, fungsi, serta melindungi struktur gigi yang tersisa dari kemungkinan kerusakan yang lebih lanjut. Restorasi mahkota tiruan dapat memenuhi aspek fungsi dan estetis, serta dapat dibuat dari berbagai bahan, seperti metal, porselen, kombinasi metal-porselen, atau kombinasi metal-akrilik. Keuntungan merestorasi gigi dengan mahkota tiruan dibandingkan dengan restorasi komposit adalah mahkota tiruan memberikan perlindungan yang lebih baik terhadap kemungkinan terjadinya fraktur atau karies sekunder (Moestopo, 2012; Tylman, 1972; Shillingburg dkk, 1998). 2.3 Macam-macam Mahkota Tiruan Ada 3 macam mahkota tiruan, yaitu: (Sumartati, 2012; Shillingburg dkk, 1998; Lobprise, 2018) 1. Mahkota Tiruan Penuh tanpa Pasak 2. Mahkota Tiruan Sebagian Indikasi :  Restorasi tunggal

3

 Retainer bridge pada karies proksimal dan palatal tapi tidak sampai bukal  Gigi vital  Mahkota klinis panjang, bentuk anatomi normal dan jarak labiopalatal cukup tebal  Frekuensi karies rendah 3. Mahkota Tiruan Penuh dengan Pasak (Pin Crown/Post Crown/ Dowel Crown) Indikasi:  Restorasi tunggal / retainer bridge pada gigi anterior atau posterior  Gigi nonvital yang telah dilakukan perawatan saluran akar (PSA) Kontra Indikasi:  Gigi vital  Gigi dengan morfologi akar dan kelainan jaringan periodontal  Kerusakan gigi masih dapat ditambal

2.4 Indikasi Pembuatan Mahkota Tiruan Ada 7 Indikasi pemakaian mahkota tiruan, sebagai berikut (Ewing, 1959): 1. Pasien berusia 20 – 50 tahun 2. Struktur gigi sehat 3. Gigi abutment mampu menerima tekanan mahkota tiruan 4. Tidak memiliki kebiasaan buruk 5. Kesehatan umum dan sosial indikasi baik 6. Oklusi dan jaringan periodonsium baik 7. Hygiene mulut baik

2.5 Kontra Indikasi Pembuatan Mahkota Tiruan Ada 7 kontraindikasi pemakaian mahkota gigi tiruan, sebagai berikut (Ewing, 1959): 1. Pasien dengan kebersihan mulut buruk

4

2. Pasien terlalu muda atau tua 3. Oklusi abnormal 4. Kesehatan umum jelek 5. Tidak terjalin kooperasi dari pasien dan operator 6. Mempunyai kebiasaan buruk 7. Gigi hipersensitif walaupun sudah dianastesi

2.6 Bahan Mahkota Tiruan Berikut merupakan bahan-bahan yang digunakan untuk mahkota tiruan, yaitu (Nameed, 2014, Lobprise dk, 2018): a. Logam (full logam) Indikasi -

Gigi vital/nonvital yang telah dirawat saluran akar

-

Gigi posterior yang tidak berpengaruh terhadap estetis.

-

Frekuensi karies tinggi

-

Sebagai retainer bridge

-

Memperbaiki anatomi gigi

Kontra Indikasi -

Kerusakan gigi yang masih dapat di tambal

-

Gigi anterior atau gigi yang berpengaruh terhadap estetis

b. Akrilik (full acrilic) Indikasi -

Memperbaiki fraktur atau kerusakan pada gigi anterior pada usia muda.

-

Untuk mahkota sementara

Kontra Indikasi -

Untuk gigi posterior.

c. Porselen (full porselen) Indikasi

5

-

Untuk gigi anterior  tidak kurang dari setengah mahkota  proksimal karies yang luas  perubahan warna pada gigi  kelainan bentuk atau posisi

-

Penderita Dewasa

-

Gigitan anterior normal

Kontra Indikasi -

Padi pasien dengan usia muda karena ruang pulpa masih lebar

-

Gigitan dalam atau mahkota klinis pendek

-

Abrasi hebat pada bagian servikal

-

Gigi posterior

d. Logam Kombinasi Akrilik (Acrilic fused to mental/AFM) Indikasi : -

Retainer bridge pada usia dewasa muda

-

Gigi yang berpengaruh untuk estetis

-

Edge to edge atau deep bite

e. Logam Kombinasi Porselen (Porselen fused to mental/ PFM) Indikasi -

Gigi posterior untuk estetis

-

Gigi anterior, untuk gigi deep bite atau edge to edge

-

Kelainan bentuk gigi

-

Retainer Jembatan

Kontra Indikasi -

Usia muda karena ruang pulpa masih lebar

2.6 Mahkota Tiruan dengan Pasak Mahkota tiruan dengan pasak adalah mahkota tiruan yang memperbaiki permukaan mahkota gigi non vital yang telah dirawat saluran akarnya dengan

6

sempurna dan dipersiapkan dengan pasak sebagai retensi utama (Shillingburg, 1998). Mahkota pasak dapat didefinisikan sebagai restorasi pengganti gigi yang terdiri dari inti berpasak yang dilekatkan dengan suatu mahkota.Dengan demikian restorasi ini merupakan restorasi dengan konstruksi dua unit yaitu; inti yang berpasak dan mahkota yang nantinya disemenkan pada inti (Soeprapto, 2016). Pemasangan pasak bertujuan untuk menyatukan gigi dengan inti, sebagai dukungan restorasi akhir. Pasak juga harus memiliki kemampuan mengubah compressive stress (yang diterima oleh jaringan keras gigi) menjadi tensile stress (kurang diterima oleh jaringan keras gigi)untuk menyebarkan beban dan tekanan ke sepanjang akar gigi sehingga mencegah fraktur akar (Robertson, 1996; AlWahadni,2008). Indikasi (Soeprapto, 2016).: 5. Gigi tidak dapat direstorasi dengan mahkota tiruan lain. 6. Gigi yang sudah dilakukan PSA sempurna 7. Perubahan inklinasi gigi. 8. Retainer tambahan GTJ. Kontra indikasi (Soeprapto, 2016): 1. Restorasi mahkota pasak tidak dapat dilakukan pada kasus close bite / cervikal bite 2. Akar gigi yang terlalu pendek atau tipis 3. Kesehatan umum yang buruk, kesehatan mulut ( oral hygiene ) yang buruk dan juga bad oral habit

2.7 BagianMahkota Tiruan dengan Pasak Bagian-bagian dari mahkota tiruan dengan pasak, yaitu(Ewing, 1959; Shillingburg, 1998; Lobprise dk, 2018; Sumartati, 2012):

7

a) Pasak (Post) Bagian yang tertanam di dalam saluran akar gigi, merupakan suatu kesatuan dengan inti b) Inti (Core) Bagian yang membangun atau menggantikan jaringan mahkota gigi yang hilang atau rusak. Jenis-jenis inti ada 2 yaitu partialdanfull core c) Mahkota Tiruan Bagian yang menutupi seluruh permukaan inti atau sisa jaringan mahkota gigi dengan intinya.

2.8 Macam-Macam Mahkota Tiruan dengan Pasak Ada 2 macam mahkota tiruan dengan pasak, yaitu(Shillingburg, 1998; Lobprise dk, 2018; Sumartati, 2012):3 a. Attached Dowel Crown Core dengan mahkota merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.Dowel crown tipe ini jarang digunakan, kecuali pada gigi anterior atas deep bite terhadap gigi bawah. b. Deattached Dowel Crown Core dengan mahkota terpisah, yang kemudian dilekatkan dengan semen, jenis ini paling sering digunakan.Keuntungannya bila diperlukan mahkota dapat diganti tanpa mengganggu pasak dan core.Jika digunakan untuk merubah posisi mahkota atau untuk retainer jembatan, maka preparasi saluran akar tidak tergantung pada arah pasang mahkota atau jembatan.

2.9 Macam-Macam Pasak Ada 2 macam pasak, yaitu(Shillingburg, 1998; Perdigao, 2015; Strassler, 2007): 1. Prefabricated dowel Pasak prefabricated yaitu pasak dalam sediaan jadi dengan dimensi dan bentuk pasak telah ditentukan oleh pabrik. Pasak ini berbentuk silindris

8

atau konus. Kedua bentuk ini mempunyai permukaan yang rata, berulir dan bergurat. 2. Custom dowel Pasak customed dowel metal merupakan salah satu jenis pasak custom made atau febricated. Pasak ini dengan cara dicor dengan menggunakan bahan logam mulia seperti emas 18-22 K, logam tidak mulia seperti cavex. Pasak customed dowel metal biasanya digunakan pada gigi dengan akar tunggal dengan sisa jaringan keras gigi minimal. Keuntungan penggunaan pasak customed dowel metal yaitu: a. Adaptasi baik terhadap dinding saluran akar b. Sangat kuat c. Retensi inti yang baik

Klasifikasi pasak berdasarkan cara pembuatannya terdapat dua proses macam pasak: a. Pasak siap pakai (buatan pabrik) Penggunaan pasak siap pakai memilki kecendrungan terjadinya fraktur akar gigi yang lebih besar dibandingkan dengan pasak tuang. Hal ini disebabkan karena saluran akar gigi harus menyesuaikan bentuknya dengan pasak siap pakai yang mana keadaan ini tidak mungkin akan tercapai. Bentuk pasak siap pakai bermacam-macam, dalam penggunaannya dapat dibagi menjadi dua, yaitu: 

Pasak siap pakai dengan bentuk dinding paralel



Pasak siap pakai bentuk dinding konis (tapered)

b. Pasak tuang (dibuat sendiri) Pasak tuang merupakan pasak yang dibuatdari logam dengan cara penuangan/pengecoran, menjadi satu kesatuan dengan inti (core) dan biasanya disebut pasak-inti (post core). Bentuk pasak siap pakai dibuat sesuai bentuk saluran akar yang akan mengasilkan kecekatan dan kestabilan kedudukannya didalam saluran akar.

9

Gambar 2.1 Kiri: Pasak tuang, kanan: Pasak siap pakai (Sumber: ) Pasak berdasarkan sisa jaringan mahkota yang tersisa teerdiri dari: a. Pasak dengan inti sebagian (partial cast core) Mahkota pasak dengan inti sebagian diindikasikan untuk gigi dengan sisa jaringan mahkota yang masih adadan masih bisa dipertahankan. Inti terdiri dari sebagian logam dan sebagian lagi sisa jaringan mahkota gigi. Pada keadaan ini bentuk pasak tuang sangat menguntungkan, karena didukung sepenuhnya oleh sisa jaringan mahkota dan jaringan akar gigi. Sehingga, luas jaringan yang mendukung pasak inti lebih besar dibandingkan pasak inti yang hanya didukung oleh jaringan akar gigi. b. Pasak dengan inti penuh (full cast core) Mahkota pasak inti penuh diindikasikan untuk gigi dengan dengan sisa jaringan mahkota yang tidak mungkin dipertahankan atau tidak ada sama sekali, sehingga bentuk ini betul-betul sepenuhnya terdiri dari logam. Macam-macam pasak (Post Crown): a. Davis crown Suatu mahkota yang keseluruhannya terbuat dari porselen dan diberi dowell dari silver. Terdapat dua tipe, yaitu; 1) Ground in type : Pada kasus belum ada kerusakan gigi dibawah permukaan gusi. 2) Case base type : Pada kasus dimana terjadi kerusakan gigi di bawah permukaan gusi. b. Richmond crown

10

Mahkota pasak yang terbuat dari porselen dengan facing dari porselen dan backing logam. Digunakan pada kasus yang memerlukan kekuatan besar, misalnya GTC dengan empat insisvus hilang. c. Porselen Jacket Crown Dengan Dowel Crown Untuk gigi anterior dimana sebagian mahkota klinis masih utuh, tetapi sudah tidak cukup kuat untuk menahan tekanan daya kunyah. d. Akrilik crown Restorasi pada gigi anterior dimana gigi anterior dalam keadaan berjejal, sehingga sulit untuk menentukan lebar mesio distal gigi tersebut.

2.10 Syarat Gigi untuk Dowel Crown (Soeprapto, 2016). a.

Nonvital yang telah dilakukan PSA sempurna dan tidak ada kelainan periapikal

b. Sisa mahkota cukup untuk memberikan retensi dan resistensi -> ada efek ferrule. c.

Permukaan akar tidak berada dibawah alveolar crest.

d. Jaringan periodonsium sehat, rasio mahkota : akar yaitu 2:3 atau 1:1 e.

Tidak ada resorpsi akar

2.11Syarat Pembuatan Mahkota Tiruan dengan Pasak Syarat pembuatan mahkota tiruan dengan pasak sebagai berikut(Ewing, 1959; Nameed, 2014): 1. Panjang pasak a. Idealnya dua pertiga panjang akar b. Minimum panjang panjang pasak sama dengan panjang mahkota gigi c. Panjang pasak dari alveolar crest sampai ujung apek minimum setengah panjang akar yang tertanam di dalam tulang alveolar. d. Panjang guttapercha yang tertinggal di dalam saluran akar adalah 4 mm 2. Derajat kekonusan dinding pasak a. Pasak dengan dinding paralel retensinya paling baik b. Makin konus pasak maka retensinya berkurang

11

3. Diameter pasak a. Ideal sepertiga diameter akar dengan bentuk oval arah labiopalatal. Bentuk pasak akan mempengaruhi kekuatan dan ketahanan pasak terhadap distorsi. b. Makin kecil diamater pasak maka makin mudah lepas dan distorsi sehingga pasak fraktur. c. Makin besar diameter pasak maka dinding saluran akar makin tipis sehingga akar fraktur. Desain pasak merupakan hal terpenting yang mempengaruhi retensi dan resistensi pasak itu sendiri. Pasak yang berbentuk tapered merupakan yang paling kurang retentif dan dapat menyebabkan konsentrasi tekanan ke apikal, sedangkan pasak yang berbentuk paralel dan serrated lebih retentif dan dapat berperan sebagai penahan tekanan. Pasak tipe paralel akan menyebarkan beban secara merata ke seluruh sisa struktur akar gigi (Standlee dkk, 1980).

2.12Prinsip Preparasi Dowel Crown 1. Mempertahankan struktur gigi - Preparasi saluran akar menyisakan dinding saluran akar minimal 2 mm - Preparasi korona memiliki ferrule minimal 2 mm. 2. Retensi - Geometri preparasi “paralel sides” -> retensi optimal. - Panjang pasak 2/3 p. akar. Gutta perca di apikal 5 mm (akar normal) 3 mm (akar pendek) - Diameter pasak : 1/3 diameter akar 3. Resistensi - Penampang saluran akar lonjong -> menguntungkan resistensi - Penampang saluran akar bulat -> sebaiknya buat key way 1,5 mm 2.13Pembuatan Mahkota Tiruan Penuh dengan Pasak 1. Langkah pertama yang dilakukan yaitu preparasi sisa mahkota.

12

2. Lalu kemudian yaitu membuang bahan pengisi saluran akar denganinstrumen kondensor yang dipanaskan atau juga dapat digunakan bor non-end-cut sehingga tidak mengurangi dentin yang tersisa. 3. Preparasi saluran akar a. Diameter saluran akar dibuat kurang lebih ½ dari ukuranpenampang akar b. Dalamnya saluran adalah 2/3 dari panjang akar atau sedikitnyasama dengan panjang mahkota asli yang diganti, diukur dariproksimal ke incisal. c. Tidak ada undercut 4. Mengecek kembali panjang preparasi saluran akar melalui gambaranradiografis. Pencetakan sakuran akar dengan malam, yaitu :  Pengolesan vaseline pada dinding saluran akar agar blu wax tidak menempel  Pembuatan proof dengan blue wax untuk melihat preparasi sudah baik dan tidak ada underut  Pembuatan pola malam inti/core berbentuk trapesium  Pembuatan pola malam sprue dan nukleus diluar mulut pasien  Tutup saluran akar dengan cavit  Proses pengecoran logam./casting dengan bahan cavex 5. Pemasangan pasak logam  Try in hasil casting  Pemotongan saluran tuang dengan disc bur  Penyemenan pasak dengan semen tipe 1 Setelah 24 jam dilakukan preparasi sama dengan full crown

13

2.14 Pemeriksaan Tujuan diagnosa dan perawatan pendahuluan mempunyai arti yang penting terhadap suksesnya pembuatan gigi tiruan untuk kebutuhan pasien. Diagnosa dan perawatan pendahuluan pada pembuatan gigi tiruan mempunyai beberapa pertimbangan (Shillingburg, 1998): 1. Membentuk kesehatan jaringan periodontal. 2. Pemulihan gigi pasien. 3. Pemulihan dan mengahrmoniskan hubungan oklusal. 4. Penggantian dari gigi yang hilang. Jika pasien langsung dirawat tanpa melakukan diagnosa dan perawatan pendahuluan, maka kegagalanlah yang akan dihadapi. Selain diagnosa dan perawatan pendahuluan, ada hal-hal yang sama pentingnya, yaitu: 1. Penjelasan kepada pasien mengenai gigi tiruan yang akan dibuat, sehingga pasien mengertiakan kegunaan gigi tiruan tersebut. 2. Memastikan kebutuhan gigi tiruan untuk pasien. 3. Keinginan pasien yang berhubungan dengan kebutuhannya. 4. Hubungan rencana perawatannya dengan kebutuhannya. 5. Mendiagnosa pasien berarti melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien. Anamnesayaitu menanyakan kepada pasien mengenai segala sesuatu yang ada hubungannya dengan gigi tiruan yang akan dipakainya. 1. Pemeriksaan subjektif. Penyakit sistemik, misalnya: hipertensi, diabetes melitus, kebiasaan jelek, misalnya: mengunyah satu sisi, bruxisme, dsb. 2.Pemeriksaan objektif. Pada pemeriksaan objektif ini, pemeriksaan dapat dilakukan dengan melihat Palpasi Perkusi Sonde Termis Rontgen foto Pemeriksaan ekstra oral 1) Bentuk muka/wajah a. Dilihat dari arah depan (oval/ovoid, persegi/square, lonjong/tapering) untuk melihat kesimbangan wajah dan bentuk wajah. Bentuk wajah

14

berhubungan dengan bentuk gigi dengan tipe wajah terdiri dari square, oval dan tapering. Pemeriksaan keseimbangan wajah dengan membuat garis imajiner dari trichion ke glabela, glabela ke subnasal, dan subnasal ke menton. Perbandingan 1/3 muka tengah dengan 1/3 muka bawah minimal 45:55. b. Dilihat dari arah samping (cembung, lurus, cekung)

2) Bentuk bibir(panjang, pendek, normal, tebal,tipis, tegang, kendor (flabby). tebal tipis bibir akan mempengaruhi retensi gigi tiruan yang akan dibuat, dimana bibir yang tebal aan memberi retensi 3) Tebal tipis bibir akan mempengaruhi retensi gigi tiruan yang akan dibuat dimana bibir yang tebal akan memberi retensi yang baik. 4) Kelenjar Getah Bening Submandibula Perabaan dengan menggunakan 3 jari dibawah dagu dari anterior ke arah posterior rahang bawah. Jika teraba maka pasien sedang menderita infeksi akut, kronis atau keganasan. Jika tidak teraba atau lunak dan tidak nyeri maka pasien tidak ada keluhan. 5) Temporomandibular Joint(menggeletuk, kripitasi, sakit). 

Inspeksi

:

Wajah

asimetris,

bengkak,

hipertropi

M.

masetter/temporal. Menilai rentag pergerakan mandibula (ROM) yaitu, gerakan lateral, deviasi saat membuka, dan gerakan protrusif. Membuka mulut normal 3 jari/40-55 mm. Normal gerakan laterak adalah >7 mm (diukur jarak median RA dan RB) 

Palpasi

:

Pemeriksaan ini untuk mengetahui kesimetrisan

pergerakan sendi dan ada atau tidak nyeri. Daerah yang diperiksa yaitu M. temporalis, M. Masetter, M. pterygoideus medial dan lateral, M. Sternohioid  Auskultasi :

(Infrahioid).

Bunyi “kliking dan krepitus” . kliking bunyi yang

terjadi pada akhir membuka mulut menandakan pergeseran yang

15

berat, halus dan biasa gunakan stetoskop untuk mendengar. Krepitasi menandakan perubahan kontur dai tulang osteoartrosis. Bunyi difus.

Tahapan kerja pemeriksaan TMJ 1. Persiapan alat dan bahan untuk memeriksa tmj 2. Melakukan anamnesis 3. Pengaturan posisi pasien 4. Pemeriksaan inspeksi (ROM) 

Pasien diinstruksikan untuk membuka mulut lebar dan dengan bantuan sepasang kaliper/penggaris, jarak antara pembukaan maksimum antara tepi insisal insisivus atas dan bawah diukur.

 Pasien diinstuksikan untuk membuka mulut dan dengan bantuan jari diukur, normal ukuran 3 jari.  Pasien diinstruksikan menggerakkan mandibula kesisi kiri, diukur pergeseran garis tengah insisal pada pergerakan lateral mandibula yang ekstrem. Begitupun pergeseran kekanan.  Pasien diinstruksikan membuka mulut, gerakan mandibula diamati untuk terjadi penyimpangan deviasi.  Pasien diinstruksikan untuk gerakan protrusif. 5. Pemeriksaan joint sound atau auskultasi  Dengan cara letakan stetoskop pada area depan telinga, kemudian pasien diinstruksikan untuk membuka dan menutup mulut. Periksa apakah terdapat bunyi singkat (clicking) dan suara terkikis (crepitus).

6. Pemeriksaan tonus dengan melakukan palpasi.  Dokter gigi berdiri pada jarum jam 10 atau 11. Permeriksaan dengan perabaan menggunakan 3 jari pada otot masseter, temporal, pterygoid lateral, pterygoid medial, dan area aurikural. Perabaan otot masseter 16

dimana pasien diminta untuk beroklusi atau menggigit, kemudian cek otot pada area dibawah zygoma dan angulus (area pipi). Perabaan otot temporal dimana pasien diminta beroklusi atau menggigit, kemudian cek otot depan telinga, atas telinga dan belakang telinga. Perabaan otot pterygoid lateral dimana masukan jari ke dalam tuberositas maksila ke arah koronoid. Perabaan otot pterygoid medial dengan cara operator masukan jari ke dalam mulut pada area posterior rahang bawah hingga 450 ramus. Perabaan area auricular dengan cara operator letakan jari pada area meatus akustikus eksternus dengan tekanan ringan, lalu pasien membuka dan menutup mulut. Pergerakan normal jika saat membuka mulut tanpa pergerakan ke anterior teraba ada rotasi kondilus. Pergerakan normal jika saat buka mulut dan gerak ke anterior teraba kepala kondilus menjauh.

Pemeriksaan intra oral a. Oklusi: diperhatikan hubungan oklusi gigi atas dengan gigi bawah yang ada. Angle klas I, II, dan III. b. Adanya over closed occlusion pada gigi depan, dapat disebabkan, antaralain karena: (angular cheilosis, disfungsi dari TMJ, spasme otototot kunyah, Spasme otot-otot kunyah dapat diperbaiki dengan menambah dimensi vertical pada pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan. Selain deep overbite, harus diketahui juga ukuran overjet dari gigi depan. Dalam keadaan normal, ukuran over bite dan overjet ini berkisar antara 2 mm. c. Warna gigi. Warna gigi pasien harus dicatat sewaktu akan membuat gigi tiruan sebagian lepasan terutama pada pembuatan gigi tiruandi daerah anterior untuk kepenting anestetis.

17

d. Oral hygiene (adanya karang gigi, adanya akar gigi, adanya gigi yang karies, adanya peradangan pada jaringan lunak, misalnya: gingivitis Rontgen foto Dengan rontgen foto dapat diketahui adanya: ·

kualitas tulang pendukung dari gigi penyangga

·

gigi-gigi yang terpendam, sisa-sisa akar

·

kista, kelainan periapikal

·

resorbs itulang

·

sclerosis (penebalan tulang)

e. Resesi gingival f. Vitalitas gigi

Pemeriksaan Intra Oral untuk pemakaian mahkota tiruan dengan pasak, sebagai berikut: a. Tes Visual Pemeriksaan mengunakan visual operator dibantu dengan kaca mulut untuk melihat oral hygiene pasien. b. Tes Sondasi Pemeriksaan

menggunakan

sonde/ekskavator

yang

diarahkan

ke

permukaan gigi. Pasien terdapat keluhan atau tidak. c. Tes Perkusi Pemeriksaan menggunakan ujung instrument yang tumpul dengan cara mengetuk gigi ke arah horizontal dan vertikal. Pasien terdapat keluhan atau tidak. Jika terdapat keluhan maka terdapat kelainan periodontal atau periapikal pada gigi tersebut. d. Tes Palpasi

18

Pemeriksaan menggunakan jari yang diraba pada gingiva di gigi tersebut. Jika terasa sakit maka terdapat kelainan periapikal yang bermanifestasi ke mukosa. e. Tes Mobility Pemeriksaan mengunakan 2 ujung instrument di letakan bagian palatal/lingual dan bukal/labial. Kemudian 2 ujung instrument digerakkan. Jika gigi ikut bergerak dengan instrument maka gigi terdapat kelainan pada periapikal atau periodontal.

19

BAB III LAPORAN KASUS

3.1

Identifikasi Pasien Nama Pasien

:

M.R

Umur

:

21 Tahun

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Pekerjaan

:

Mahasiswa

Alamat

:

Siteba, Padang

Tanggal Pemeriksaan

:

Juli 2019

3.2Pemeriksaan Subjektif Keluhan utama :

Pasien datang dengan keluhan gigi depan berlubang dan berubah warna sejak 4 tahun yang lalu. Pasien merasa tidak percaya diri dengan penampilan gigi yang berubah warna dan ingin dibuatkan gigi palsu depan atas. Pasien telah melakukan perawatan saluran akar gigi 4 bulan yang lalu. Pasien ingin dibuatkan gigi palsu agar penampilan lebih baik.

Keluhan tambahan : Sebelum dilakukan perawatan saluran akar, gusi pasien pernah bengkak dan hilang sendiri. Setelah kontrol 2 minggu pasca perawatan saluran akar, gigi tersebut tidak pernah sakit dan gusi tidak pernah bengkak. Riwayat perawatan gigi dan mulut : Untuk keluhan pada gigi depan, pasien belum pernah

datang

ke

dokter

gigi

untuk

melakukan penambalan sebelumnya. Pasien telah dilakukan perawatan saluran akar 4 bulan yang lalu.

20

Riwayat penyakit sistemik

: Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

: Tidak ada

Riwayat alergi obat

: Tidak ada

Riwayat alergi makanan

: Tidak ada

Riwayat Sosial

: Merokok

3.3 Pemeriksaan Objektif 3.3.1 Pemeriksaan Ekstra Oral  Kelenjar Getah Bening Submandibula

: Tidak teraba

 Temporomandibular Joint

: Kliking

 Keseimbangan Wajah

: Seimbang

 Profil Wajah

: Oval

3.3.2 Pemeriksaan Intra Oral  Sondasi gigi 21

: Negatif

 Palpasi gigi 21

: Negatif

 Perkusi gigi 21

: Negatif

 Mobility gigi 21

: Negatif

 Oral Hygiene

: Sedang

 Mukosa Labial

: Normal

 Mukosa Bukal

: Normal

 Lidah

: Normal

 Palatum

: Sedang

 Frenulum

: Sedang

21

 Nomenklatur Gigi Post PSA

18

17

16

15

14

13

12

11

48

47

46

45

44

43

42

41

21

31

22

23

24

25

26

27

32

33

34

35

36

37

28

38

3.3.3 Pemeriksaan Radiologi Rontgen periapikal gigi 21: a. Tidak ada gambaran radiolusen pada apikal. b. Lamina dura dalam batas normal atau tidak terputus-putus. c. Ligamen periodontal dalam batas normal.

3.4 Diagnosa 21

: Post perawatan saluran akar

36,46

: Radiks

47

: Nekrosis Pulpa

3.5 Rencana Perawatan 3.5.1

Rencana Perawatan Awal  Scalling RA dan RB.  Ekstraksi gigi 36, 46 dan 47.

3.5.2

Rencana Perawatan Akhir 21 : Dowel crown teknik custom dowel dengan tipe full core dan bahan porcelain fused to metal. 11 : Jacket crown dengan bahan porcelain fused to metal.

22

3.6

Desain Dowel Crown

Keterangan: A. Desain pasak. B. Pasak yang telah diinsersikan di gigi. 1. Pasak/ post/ pin 2. Inti/ core 3. Mahkota tiruan C. Gigi dengan mahkota pasak.

3.7

Prognosa Prognosa baik karena pengisian saluran akar hermetis, tidak ada kelainan

sistemik dan penyakit alergi lainnya, tidak adanya kelainan periapikal, kelainan periodontal kesehatan mulut yang sedang serta pasien masih muda, komunikatif dan kooperatif.

23

BAB IV RENCANA PERAWATAN 4.1 Tahap Awal 1. Rencana perawatan awal : RA dan RB scalling 2. Rencana perawatan akhir: Pembuatan gigitiruan cekat dengan pasak untuk gigi 21 yang telah dilakukan PSA. Gigi 11 gigi tiruan cekat tanpa pasak untuk menyesuaikan lebar mesio-distal gigi 21 dan 11. Hal ini dilakukan, karena ruangan untuk mesio-dital gigi 21 lebih kecil dibandingkan gigi 11. Tahap Kerja: 1. Kunjungan 1 Klinis: Mencetak awal Alat

: Sendok cetak stock tray, rubber bowl, spatel

Bahan cetak

: hidrokoloid irreversible

Metode cetak : mukostatis Prosedur : 1. Siapkan posisi pasien dan operator RA :  Posisi pasien setinggi siku operator  Kepala pasien sedikit menunduk  Saat pencetakan instruksikan pasien untuk tidak bernafas melalui mulut dan menyebutkan O  Posisi operator jam 11 dibelakan kanan pasien RB :  Posisi setinggi dada operator  Kepala pasien sedikit menengadah

24

 Saat pencetakan instruksikan pasien mengangkat lidah kepalatum  Posisi operator pada jam 8 atau depan kanan pasien 2. Pesiapan handscoon dan masker operator 3. Try in sendok cetak 4. Pengadukan Powder dan air sampai homogen RA : Air (3 Garis) powder (2 sendok) RB : Air (2,5 Garis) powder25 (1,5 sendok) 5. Masukkan ke sendok cetak dengan tekhnik mukostatis 6. Keluarkan dan cuci diair mengalir atau rendam larutan iodophor 10 menit. Laboratorium Pembuatan model studi dan pemilihan crown sementara. Alat : rubber bowl dan spatel Bahan : gips tipe 2 dan 3, Polycarbonate crown 

Cor hasil cetakan dengan gips tipe 3, dan buat basis dengan gips tipe 2.



Kemudian pilih ukuran Polycarbonate crown yang sesuai.

2. Kunjungan II Pemotongan

gigi

21

(dekaputasi),

pengurangan

guttapercha,

pembuatan proof, pengepasan crown sementara. Alat :  Contraangle hand piece high speed/low speed  Bur (flat end tappered, wheel bur, long thin needle, elips/flame bur,

round end tapered bur, chamfer/torpedo bur)  Alat standar

25

 Hand scoon dan masker

 Gates glidden drill  Peeso reamer  K-file  Wax biru  Lampu Spritus  Pisau wax  Paper clip / kawat

Klinis 

Lakukan pemotongan sisa jaringan keras (dekaputasi). Pemotongan dengan cara preparasi diagonal dari mesio insisal menuju servikal mengunakan flat end tapered bur.



Preparasi diagonal kembali dari disto insisal menuju servikal secara diagonal mengunakan flat end tapered bur.



Preparasi datar dari bentuk segitiga menggunakan wheel bur.



Pembuangan guttap yang akan di buang yaitu panjang gigi 24 mm – 1 mm untuk elongasi gigi pada rontgen, kemudian di kurang dengan mahkota yang dipotong. Kemudian di kurang lagi dengan 1/3 guttapercha yang tidak dibuang. Sehingga didapat panjang kerja pasak.



Lakukan pembuangan dengan gates glidden drill. Gunakan gates glidden drill berurutan dari ukuran terkecil, dimana setiap pergantian gates glidden drill panjang kerja di kurang 1 mm. Pembuangan guttapercha dikatakan berhasil apabila saat gates glidden drill di putar tidak bisa bergerak lagi. Irigasi dengan NaOCl.

26



Preparasi biomekanis dengan melebarkan diameter saluran akar 1/3 dari diameter akar dengan peeso reamer dari ukuran terkecil, dimana setiap pergantian peeso reamer panjang kerja di kurang 1 mm untuk menjaga bentuk saluran akar yang mengerucut.



Pembuatan key way di bagian mesial distal ± 2 – 4 mm untuk dudukan pasak penambah retensi dan anti rotasi dengan menggunakan flat end tapered bur.

Pencetakan saluran akar dengan malam : 

Oleskan vaselin pada saluran akar agar wax biru tidak menempel kesaluran.



Wax biru dipanaskan dengan lampu spritus dan diratakan dengan pisau wax pada paper clip. Masukan wax biru untuk membuat post kedalam saluran akar. Kemudian dibuatkan core dengan cara menambah lagi wax biru yang tingginya lebih kurang 2/3 panjang crown dengan penampang melintang berbentuk trapesium dengan ke konusan 5-60. Sprue dibuat diatas core seperti tabung lurus dan nukleus diatas sprue dibuat dengan bentuk bola.

Laboratorium

3.



Buat pola nukleus dan spru diluar mulut.



Proses pengecoran logam/casting dengan cavex.

Kunjungan III

Klinis : Insersi pasak/dowel, preparasi gigi 11, retraksi gingiva, cetak akhir. Alat: flat end taperred bur, wheel bur, long thin needle bur, flame/ellips bur, chamfer/torpedo bur, agate spatel, glass plate. A. Pemasangan dan penyemenan dowel dengan semen gic tipe 1. B. Preparasi gigi 11, untuk dibuatkan jacket crown. Prosedur:

27

 Pembuatan groove labial dan insisal dengan flat end tapered bur sedalam 1-2 mm. Pembuatan groove ini dengan cara membagi menjadi 3 permukaan mesial, tengah dan distal.  Pengurangan labial dengan flat end tapered bur. Pengurangan insisal dengan wheel bur.  Pengurangan bagian proksimal dengan bur long thin needle yang berukuran (0,8 – 1,0 mm) mencapai servikal interdental dengan derajat kekonusan 5-6o.  Pengurangan permukaan palatal menggunakan bur yang sesuai bentuk anatomi, permukaan cembung menggunakan flat end tapered bur, permukaan cekung menggunakan ellips/ flame bur.  Finishing line : pembuangan bagian undercut dan penghalusan tepi-tepi preparasi pada servikal line yang berbentuk shoulder untuk bagian labial di sub gingiva dan chamfer pada bagian palatal.

C. Retraksi Gingiva Tujuan: untuk mendorong gingiva agar servikal line terlihat pada daerah sub gingiva. Alat dan Bahan :  Cotton roll  Cotton pellet  Alat standar  Hand scoon dan masker  Benang retraksi 5 cm  Adrenalin 10%  Plastis Instrumen

28

Prosedur: 1. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll. 2. Keringkan permukaan gigi dengan cotton pellet. 3. Benang dimasukkan kedalam sulkus gingiva mengelilingi daerah servikal line dengan menggunakan plastis instrument dimulai dari bagian mesial-proksimal-palatal-proksimal-distal-labial-mesial. 4. Kemudian diperiksa apakah retraksi gingiva selama 10-15 menit. Tanda retraksi sudah berhasil apabila terdapat tanda-tanda memucat pada ginggiva dan daerah step (servikal line) akan terlihat. Jika belum cukup, ulangi retraksi gingiva selama 5 menit.

D. Mencetak Akhir Alat dan Bahan: 

Handscoon dan masker



Cotton roll



Cotton pelet



Stock tray



Glass slab



Semen spatel



Spuit



Double impression {elastomer/polyvinil siloxane (putty body dan light body)}



gips tipe IV



gips tipe III

Prosedur Teknik One Phase (direct): 1. Isolasi daerah kerja menggunakan cotton roll dan keringkan gigi dengan menggunakan cotton pelet. 2. Aduk light body dari katalis ke base sampai homogen menggunakan

29

semen spatel. Masukan light body kedalam spuit. 3. Oleskan pada servikal line dan permukaan gigi menggunakan spuit yang telah diisi light body. 4. Aduk putty base dan katalis dengan tangan hingga berubah warna (homogen). 5. Buat gulungan U pada sendok cetak kemudian tekan membentuk vestibulum labial atau bukal. Lalu oleskan light body dengan menggunakan spuit di atas putty. 6. Lepaskan cotton roll dan cetak ke dalam mulut pasien dengan tekanan selama 6 menit 7. Cor cetakan dengan hard stone. 8. Untuk rahang bawah dilakukan pencetakan dengan menggunakan alginate, kemudian dicor dengan gips biru. Tujuannya untuk mendapatkan antagonisnya.

E. Pemilihan warna gigi Menentukan warna gigi tiruan sesuai dengan warna gigi tetangga dengan bantuan pedoman warna (shade guide) untuk menentukan value, chroma dan hue dengan carashade guide dalam keadaan basah dan dalam ruangan yang cukup cahaya. Value yaitu tingkat warna gelap ke terang, chroma yaitu kepekatan warna, sedangkan hue yaitu merah atau kuning.

Laboratorium Pembuatan mahkota tiruan di labor. 4.

Kunjungan V

Klinis Preparasi pada gigi dan core dan lakukan sementasi mahkota tiruan permanen. Alat dan Bahan:

30

 Handscoon dan masker  Alat standar  Gic tipe 1  Agate spatel  Glass slab  Articulating paper  Prob peridontal  Dental floss  Plastis instrument  Cotton pelet  Cotton roll

Try in dowel crown 1. Buka mahkota sementara lalu bersihkan area gigi yang telah dipreparasi dari cavit. 2. Isolasi daerah kerja menggunakan cotton roll pada permukaan labial. 3. Lakukan try in dowel crown dengan syarat:  Melihat oklusi atau kontak dengan gigi antagonis dengan artikulating paper  Melihat undercut daerah prokrimal atau gigi tentangga dengan dental floss  Melihat undercut pada servikal line di daerah sub gingiva menggunakan prob peridontal

Jika sudah tepat maka dapat lakukan penyemenan dowel crown, dengan cara: a. Isolasi gigi menggunakan cotton roll dan keringkan gigi dengan cotton pelet. b. Semen GIC tipe I diaduk sesuai konsistensinya menggunakan agate spatel dan dioleskan pada gigi yang dipreparasi dan bagian dalam mahkota menggunakan plastis instrumen. c. Mahkotadipasang dengan tekanan maksimal, gulungan kapas diletakkan

31

diatas mahkota jacket dan pasien disuruh menggigit beberapa menit. d. Pemeriksaan oklusi dan estetis, dilakukan dengan menggunakan articulating paper, jika terjadi trauma oklusi maka dilakukan pengasahan pada gigi antagonisnya.Pemeriksaan pada gigi tetangga menggunakan dentral floss dan daerah sub gingiva menggunakan prob periodontal. Pada pemeriksaan ini operator juga memerlukan penilaian langsung dan kepuasan pasien. e. Instruksi pada pasien untuk menjaga kebersihan mulutnya dan diminta untuk tidak makan atau menggigit makanan yang keras dulu. Bila ada keluhan rasa sakit segera kontrol.

5. Kunjungan VI Kontrol Dilakukan untuk memperbaiki kesalahan yang mungkin terjadi. 

Pemeriksaan subjektif Pasien ditanya apa ada keluhan rasa sakit atau mengganjal saat

menggunakan gigi tiruan 

Pemeriksaan objektif Melihat keadaan mulut dengan jaringan yang lain, melihat retensi, oklusi

dan stabilisasi gigi tiruan.

4.3 Diskusi Pada gigi yang telah dilakukan perawatan saluran akar biasanya diindikasikan untuk dibuatkan suatu dowel crown, dimana pengisian saluran akar dari gigi yang dirawat hermetis dan gigi tersebut tidak dapat ditambal secara konservasi sehingga diindikasikan untuk pembuatan dowel crown.

32

Pasien ingin dibuatkan gigi tiruan untuk memperbaiki penampilan pada gigi depan atas yang sudah dilakukan perawatan sebelumnya. Pada gigi 21 dibuatkan dowel crown teknik custom dowel dengan tipe full core dan bahan porcelain fused to metal. Gigi 11 jacket crown dengan bahan porcelain fused to metal. Gigi 11 dibuatkan jacket crown dikarenakan ruangan sisa untuk dowel crown gigi 21 lebih kecil karena telah terjadi migrasi gigi 11. Porcelain fused to metal

dipilih sebagai bahan GTC karena untuk

mendapatkan monoblok yang baik. Porcelain fused to metal mempunyai resistensi yang lebih baik dibandingkan dengan mahkota porselen karena adanya lapisan logam. Lapisan logam ini menjadikan mahkota jaket porselen fusi metal lebih kuat untuk mengkompensasi sifat porselen yang rapuh (Harty, 1992).

33

BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan Dari kasus diatas dapat disimpulkan bahwa rencana perawatan yang dapat dilakukan adalah gigi 21 jenis gigi tiruannya adalah dowel crown teknik custom dowel dengan tipe full core. Pembuatan mahkota tiruan dengan pasak ini dapat meningkatkan fungsi estetis dan pengunyahan pasien lebih baik. Bahan yang digunakan adalah porcelain fused to metal karena lebih memenuhi fungsi estetis. Keberhasilan perawatan dapat dicapai dengan diagnosa rencana perawatan yang tepat, keterampilan dan pengalaman operator serta komunikasi dan kooperasi yang baik antara pasien dan dokter gigi. Prognosa untuk kasus ini baikkaren pasien kooperatif, tidak dijumpai adanya kelainan sistemik, serta pasien komunikatif dan kooperatif.

5.2 Saran Untuk mendapatkan rencana perawatan yang baik maka dibutuhkan pemeriksaan subjektif dan objektif yang tepat, dignosa yang tepat, bahan yang tepat sesuai dengan indikasi.

34

DAFTAR PUSTAKA Al-Wahadni AH, Hamdan S, Al-Omiri M, Hammad MM, Hatamleh MM. Fracture resistance of teeth restored with different post systems: in Vitro Study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 106: e77e83 Balkenhol M, Mautner MC, Ferger P, Wöstmann B. Mechanical properties ofprovisional crown and bridge materials: chemical-curing versus dualcuringsystems. J Dent 2008;36(1):15–20. Bence, R., Restorasi Sesudah Perawatan Endodontik dalam Buku Pedoman Endodontik Klinik, Penerbit Universitas Indonesia, 1997, 257-276. Cohen S. Clinical classification of pulpal and periapical disease. Pathways of the Pulp 9th Ed. Missouri. Mosby; 2006. H. 1- 18. Ewing, EJ. 1959. Fixed Partial Prothesis, 2nd ed. Philadelphia. Lea and Febinger Ford TRP, Rhodes JS, Ford HEP. Endodontics problem solving in clinical practice. London. Martin Dunitz; 2002. p: 149-164. Guttman, J.L., Dumsha, T.C., Lovdahl, P.E., Hovland, E.J., Proble, Solving in Endodontics, 3rd Ed. Missouri: Mosby; 1997, 325-346 5. Harty FJ., Endodontik Klinis (terj), 3rd ed, Hipokrates, Jakarta, 1992: 53-21, 328206 Hosiana BR B, dkk., Restorasi Estetik Kompleks Empat Gigi Anterior Menggunakan Pasak Fiber dan Fiber Reiforced Composite dalam Majalah Kedokteran Gigi, 2009 16(2): 41-46 Lobprise, HB, et al. 2018. Wigg’s Veterinary Dentistry Principles and Practice 2ndE. Wiley Blackwell Moestopo. 2012. Pengembangan dan Modifikasi Estetik dalam Pembuatan Crown dan BridgeNameed, NA. 2014. Multi-Piece Post-Crown for Multi-Rooted Teeth with Non-Parallel Canals: A Direct Pattern Technique. Med Crave

35

Journal of Dental Health, Oral Disorders and Therapy Volume 1 Issue 42014 Nallaswamy D, Ramalingam K, Bhat V. Textbook of prosthodontics. 1st ed.,New Delhi: Jaypee.2003: 632-4,639-50. Nameed, NA. 2014. Multi-Piece Post-Crown for Multi-Rooted Teeth with NonParallel Canals: A Direct Pattern Technique. Med Crave Journal of Dental Health, Oral Disorders and Therapy Volume 1 Issue 4-2014 Perdigao, J. 2015. Restoration of Root Canal-Treated Teeth: An Adhesive Dentistry Perspective. Springer Robertson A, Andreasen F, Bergenholtz G, Andreasen J, Norén J. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma of permanent incisors. Abstract. J Endod. 1996 ; 22(10): 557-60. Shillingburg, et al. 1998. Fundamental of Fixed Prosthodontics 3rd ed. Quimtessence Publ co Soeprapto,

A.

2016.Pedoman

dan

Tata

Laksana

Praktik

Kedokteran

Gigi.Yogyakarta : STPI Bina Insan Mulia Solution, Win. t.t. Kumpulan Catatan SOP OSCE FKG Standlee, Caputo, Holocomb, Trabert. The retentive and stress-distributing properties of a threaded endodontic dowel. J Pros Dent. 1980; 44(4): 398404. Strassler, H.E., Fiber Post : A Clinical Update in Inside Dentistry, 2007; 3(3) Sumartati, Y, et al. 2012. Pembuatan Cantilever Bridge Anterior Rahang Atas sebagai Kondisi Estetis. Maj Ked, Gr, 19 (2): 167-170 Tarigan R. Karies gigi, EGC, Jakarta; 2012. H. 4-5. The Academy of Prosthodontics. The glossary of prosthodontic terms: ninthedition. J Prosthet Dent 2017;117(5):e40–9.

36

Tylman, SD. 1972. Theory and Practice of Crown and Fixed Partial Prostodontia, 6th ed, CV Mosby Company st Wahab, F., Restoring of Endodontically Treated Tooth. Concepts and Techniques, The Saudi Dental Journal, 2004 16(2): 61- 69

37

38