Laporan Kasus Difteri

PORTOFOLIO Kasus-1 Topik : Difteri Tanggal (Kasus)

: 17 April 2017

Presenter

Tanggal Presentasi: 23 Maret 2018

: dr. Teguh Ridho Perkasa

Pendamping : dr. Bambang Wahyu Nugroho

Tempat Presentasi : Puskesmas Prabumulih Barat Objektif Presentasi : Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : Ny. AS, usia 23 tahun, datang berobat ke puskesma dengan keluhan nyeri menelan, disertai demam, batuk pilek dan sesak nafas yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Tujuan : Mengetahui gejala klinis, pencegahan dan tatalaksana difteri Bahan Bahasan :

Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

Pustaka Cara membahas

Diskusi

Data

Nama : Ny. AS

Pasien:

Alamat: Ds. gemulung Agama: Islam

Nama Puskesmas: Prabumulih Barat

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Usia Bangsa

No. Reg : -

: 23 tahun : Indonesia

Telp : 0713320027

Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Difteri / Pasien sebelumnya mengeluh sakit ketika menelan dan demam sejak 1 minggu yang lalu, namun pasien belum berobat. Pasien sempat mengkonsumsi obat parasetamol yang dibeli di warung. Sejak ±3 hari yang lalu keluhan nyeri menelan, demam makin memberat disertai batuk pilek dan sesak nafas. Lalu pasien berobat ke puskesmas. 2. Riwayat Pengobatan: Pasien mengaku sempat mengkonsumsi parasetamol 3x sehari yang ia beli di warung.

1

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit dengan gejala serupa pada pasien sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit lain pada pasien. 4. Riwayat Keluarga: Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gejala serupa dengan pasien. 5. Riwayat Pekerjaan: Pasien seorang ibu rumah tangga. 6. Riwayat Imunisasi Orang tua pasien lupa mengenai status imunisasi anaknya, dan mengaku jarang membawa anak ke posyandu atau puskesmas ketika masih bayi.

Daftar Pustaka: Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Widoyono. 2005. Penyakit Tropis Pemberantasannya.Erlanggga : Jakarta.

Epidemiologi

Penularan

Iskandar,Nurbaiti,dkk. 2000. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Tenggorok.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 177-178.

dan Hidung

CDC.DiphtheriaEpidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.Edisi 12.2011, diakses dari http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/dip.html Buescher, E Stephen. 2007.Diphtheria in Nelson Textbook of Pediatrics 18th Chapter 186. USA: Saunders Anonim. 2010. Difteria pada Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Hal 312-21. Jakarta: Badan Penerbit IDAI Fuadi, Hasan. 2008. Asuhan keperawatan difteri. www.detikhealth.com. 7 juni 2008.www.medicastrore.com Jauhari,nurudin. 2008. Imunisasi Difteri.www.who.lat/immunization/tipics/diphteria/en.7 juni 2008 Kemala, Rita Wahidi. 1996. Nursing Care in Emergency. Jakarta: Fakultas Ilmu Keperawatan UI Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Staf Pengajar ll Buku Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1958. Buku Kuliah Ilmu Kesehalan Anak. Jakarta : Info Medika. Suradi, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi I. Jakarta : CV. Agung Seto.

2

Hasil Pembelajaran: 1. Diagnostik Difteri 2. Tatalaksana Difteri 1. Subjektif: Sejak ± 1 minggu yll pasien merasakan sakit ketika menelan disertai demam, batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada, nafas berbau tidak ada, leher bengkak tidak ada, suara serak dan ngorok tidak ada, pasien belum berobat. Pasien sempat mengkonsumsi obat parasetamol diminum 3x sehari yang ia beli di warung. Sejak ± 3 hari yang lalu keluhan sakit menelan semakin memberat yang disertai demam, batuk pilek, sesak nafas tidak ada, nafas berbau tidak ada, leher bengkak tidak ada, suara serak dan ngorok tidak ada Lalu pasien berobat ke puskesmas. 2. Objektif: Keadaan umum  Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

 Kesadaran

: Compos mentis

 Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

 Nadi

: 80 x/menit, isi dan tegangan cukup

 Pernapasan

: 20 x/menit

 Suhu

: 36,5 0C

 BB

: 55 kg

 TB

: 165 cm

 IMT

: 20,2 kg/m2 (Normoweight)

Keadaan Spesifik  Kepala

: Normosefali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor θ3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), hidung dan telinga tidak ada kelainan, sianosis (-), faring hiperemis (-)

 Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

 Thoraks

: Jantung

: HR: 80x/menit, reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

3

 Abdomen

: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

 Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-/-)

STATUS LOKALIS

Tenggorokan Mukosa

Warna merah muda

Uvula

Ditengah, deviasi (-)

Faring

Warna merah muda, arcus faring simetris, massa (-), granul (-)

Tonsil

T1-T1

hiperemis

(+/+),

pseudomembran (-/+) Refleks muntah

(+)

3. Assesment Dari anamnesis didapatkan sejak ± 1 minggu yll pasien merasakan sakit ketika menelan disertai demam, batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada, nafas berbau tidak ada, leher bengkak tidak ada, suara serak dan ngorok tidak ada, pasien

4

belum berobat. Pasien sempat mengkonsumsi obat parasetamol diminum 3x sehari yang ia beli di warung. Sejak ± 3 hari yang lalu keluhan sakit menelan semakin memberat yang disertai demam dan batuk pilek, sesak nafas tidak ada, nafas berbau tidak ada, leher bengkak tidak ada, suara serak dan ngorok tidak ada Lalu pasien berobat ke puskesmas. Berdasarkan kepustakaan onset gejala difteri umumnya memiliki masa inkubasi 2-5 hari (kisaran, 1-10 hari) gejala awalnya bersifat umum dan tidak spesifik, sering menyerupai infeksi virus pernapasan atas seperti pada pasien ini yang awalnya keluhan tidak spesifik berupa sakit ketika menelan dan demam oleh karenanya pasien mencoba membeli obat warung untuk mengurangi keluhan, namun progresifitas penyakit difteri ini cepat berupa sakit menelan yang semakin memberat disertai dengan demam batuk pilek. Manifestasi lain yang muncul juga dapat berupa demam (jarang > 103' F) (50-85%) dan kadang menggigil, Sakit tenggorokan (85-90%), Sakit kepala, Limfadenopati saluran pernapasan dan pembentukan pseudomembran (sekitar 50%), suara serak, disfagia (26-40%) dan dispnea. Dari pemeriksaan fisik status lokalis tenggorokan didapatkan tonsil T1-T1 hiperemis, dan dilapisi oleh pseudomembran. Berdasarkan

kepustakaan

pembentukan

pseudomembran

lokal

atau

penggabungan dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran pernapasan. Pseudomembran ini ditandai dengan pembentukan lapisan abu-abu padat yang terdiri dari campuran sel-sel mati, fibrin, sel darah merah, leukosit, dan organisme. Pernbentukan membran tebal adalah karakteristik untuk infeksi difteri pada faring posterior. Pelepasan membran akan menyebabkan perdarahan dan edema mukosa. Distribusi membran bervariasi dari daerah lokal (misalnya, tonsil atau, faring) sampai meluas ke trakeobronkial. Membran ini sangat menular, sehingga tindakan pencegahan harus dilakukan ketika memeriksa atau merawat pasien yang terinfeksi. Penyebab kematian yang paling sering adalah obstruksi jalan napas atau sesak napas berikut aspirasi pseudomembran. Pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakan diagnosis pasti difteri yaitu dengan media kultur. Diagnosis awal cepat (presumtive diagnosis) dapat dilakukan dengan pewarnaan gram dimana akan ditemukan bakteri berbentuk batang, gram positif, tidak berkapsul, berkelompok, dan tidak bergerak. Diagnosis definitif dilakukan dengan kultur di media tellurite atau loeffler dengan sampel yang diambil

5

dari pseudomembran di orofaring hidung, tonsil kriptus, atau ulserasi, di rongga mulut. Pada pasien ini setelah ditegakkan diagnosis suspek difteri di puskesmas Sindang laut kemudian dirujuk ke RS. Gunung Jati untuk dilakukan pemeriksaan penunjang. Pada tanggal 18 April 2017 didapatkan hasil lab Corynebacterium diphtheria (+). Penatalaksanaan pada pasien yaitu

harus segera dimulai meskipun uji

konfirmasi belum selesai karena mortalitas dan morbiditas yang tinggi.

4. Plan: Diagnosis: Difteri Penatalaksanaan: Farmakologis Tujuan pengobatan difteri yaitu :

1. Menetralisasi toksin yang dihasilkan basil difteri 2. Membunuh basil difteri yang memproduksi toksin

Anti-toksin diberikan sedini mungkin begitu diagnosis ditegakkan, tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis. Dosis tergantung kepada.jenis difterinya, tidak dipengaruhi oleh umur pasien, yaitu: - Difteri nasal /fausial yang ringan diberikan 20.000, 40.000 U, secara iv dalam waktu 60 menit. - Difteri fausial sedang diberikan 40.000-60.000 U secara iv - Difteri berat (bullneck dyyephtherio) diberikan 80.000-120.000 secara iv

Pemberian antitoksin harus didahului dengan uji sensitivitas, karena antitoksin dibuat dari serum kuda. Apabila uji sensitivfitas positif, maka diberikan secara desensitisasi dengan interval 20 menit, dengan dosis sebagai berikut: . 0,1 ml larutan 1 :20, subkutan (dalam cairan NaCl 0,9%) . 0,1 ml larutan'1 :10, subkutan . 0,1 ml tanpa dilarutkan, subkutan . 0,3 ml tanpa dilarutkan, intramuskular 6

. 0,5 ml tanpa dilarutkan, intramuskular . 0,1 ml tanpa dilarutkan, intravena Bila tidak ada reaksi, maka sisanya diberikan iv secara perlahan lahan. Pemberian antibiotik: . Penisilin Procain 1.200.000 unit/hari secara intramuskular, 2 kali sehari selama 14 hari. . Eritromisin : 2 gram perhari secara peroral dengan dosis terbagi 4 kali sehari. . Preparat lain yang bisa diberikan adalah amoksisilin, rifampisin dan klindamisin.

Non-Farmakologis 1. lsolasi semua kasus dan dilakukan tindakan pencegahan universal dari risiko penularan melalui droplet serta membatasi jumlah kontak. 2. lstirahat di tempat tidur ,minimal 2-3 minggu. 3. Makanan lunak atau cair bergantung pada keadaan penderita, kebersihan jalan napas dan pembersihan lendir. 4. Pemeriksaan EKG secara serial 2-3 kali seminggu selama 46 minggu untuk menegakkan diagnosis miokarditis secara dini. Bila terjadi miokarditis harus istirahat total ditempat tidur selama 1 minggu. Mobilisasi secara bertahap baru boleh dilakukan bila tanda-tanda miokarditis secara klinis dan EKG menghilang. 5. Bila terjadi paralisis dilakukan fisioterapi pasif dan diikuti fisioterapi aktif bila keadaan sudah membaik. Paralisis palatum dan faring dapat menimbulkan aspirasi sehingga dianjurkan pemberian makanan cair melalui selang lambung. Bila terjadi obstruksi laring ,secepat mungkin dilakukan trakeostomi.

Prognosis  Quo ad vitam

: Dubia

 Quo ad functionam

: Dubia

 Quo ad sanationam

: Dubia

7

DIFTERI 1. Definisi Difteri adalah suatu penyakit infeksi mendadak yang disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. Mudah menular dan menyerang terutama saluran napas bagian atas dengan tanda khas berupa pseudomembran dan dilepaskannya eksotoksin yang dapat menimbulkan gejala umum dan lokal. Penularan umumnya melalui udara, berupa infeksi droplet, selain itu dapat melalui benda atau makanan yang terkontaminasi. Masa tunas 2-7 hari.1

2. Epidemiologi Difteria masih merupakan penyakit endemic dibanyak negara di dunia. Pada awal tahun 1980-an terjadi peningkatan insidensi kasus difteria pada negara bekas Uni Soviet karena kekacauan program imunisasi, dan pada tahun 1990-an masih terjadi epidemic yang besar di Rusia dan Ukraina. Pada tahun 2000-an epidemic difteria masih terjadi dan menjalar ke negara-negara tetangga.1 Sebelum era vaksinasi, difteria merupakan penyakit yang sering menyebabkan kematian. Namun sejak mulai diadakannya program imunisasi DPT(di Indonesia pada tahun 1974), maka kasus dan kematian akibat difteria berkurang sangat banyak. Angaka mortalitas berkisar 5-10%, sedangkan angka kematian di Indonesia menurut laporan Parwati S. Basuki yang didapatkan dari rumah sakit di kota Jakarta(RSCM), Bandung(RSHS), Makasar(RSWS), Senmarang(RSK), dan Palembang(RSMH) ratarata sebesar 15%.2,3 Diperkirakan 1,7 juta kematian pada anak atau 5% pada balita di Indonesia adalah akibat PD3I. Laporan WHO menggambarkan bahwa hasil evaluasi kejadian penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi di Indonesia tahun 1972 diperkirakan setiap tahun 5000 anak meninggal karena difteri dan penemuan kasus difteri tenggorok pada balita sebanyak 28.500 kasus.2,3 Data lima rumah sakit di Jakarta, Bandung, Makassar, Semarang, dan Palembang, Parwati S.Basuki melaporkan angka yang berbeda. Selama tahun 19911996, dari 473 pasien difteria, terdapat 45% usia balita, 27% usia kurang dari 1 tahun, 24% usia 5-9 tahun, dan 4% usia diatas 10 tahun. Berdasarkan suatu KLB difteria di kota Semarang pada tahun 2003, dilaporakan bahwa dari 33 pasien sebanyak 46% berusia 15-44 tahun serta 30% berusia 5-14 tahun.1 Khusus provinsi

8

Sumatera Selatan, selama tahun 2003-2009 penemuan kasus difteri cenderung terjadi penurunan, kasus terbanyak pada tahun 2007 (12 kasus) dan terendah pada tahun 2003 (2 kasus), meskipun demikian Sumatera Selatan merupakan provinsi terbesar kedua untuk kasus difteri pada tahun 2008.2,3

3. Klasifikasi Difteri Berdasar berat ringannya penyakit diajukan Beach (1950): - Infeksi ringan 

Pseudomembran terbatas pada mukosa hidung dengan gejala hanya nyeri menelan - Infeksi sedang



Pseudomembran menyebar lebih luas sampai dinding posterior faring dengan edema ringan laring yang dapat diatasi dengan pengobatan konservatif - Infeksi berat



Ada sumbatan jalan nafas, hanya dapat diatasi dengan trakeostomi



Dapat disertai gejala komplikasi miokarditis, paralisis/ nefritis

Berdasarkan letaknya, digolongkan sebagai berikut:

a. Difteria Tonsil Faring (fausial) Gejala difteria tonsil-faring adalah anoreksia, malaise, demam ringan, dan nyeri menelan. Dalam 1-2 hari kemudian timbul membran yang melekat, berwarna putihkelabu dapat menutup tonsil dan dinding faring, meluas ke uvula dan pallatum molle atau ke bawah ke laring dan trakea. Usaha melepaskan membran akan mengakibatkan pendarahan. Dapat terjadi limfadetis servikalis dan submandibularis, bila limfadentis terjadi bersamaan dengan edema jaringan lunak leher yang luas, timbul bullneck. Selanjutnya, gejala tergantung dari derjat penetrasi toksin dan luas memban. Pada kasus berat, dapat terjadi kegagalan pernafsan atau sirkulasi. Dapat terjadi paralis palatum molle baik uni maupun bilateral, disertai kesukaran menelan

9

dan regurgitasi. Stupor, koma, kematian dapat berangsur-angsur dan bisa disertai penyulit miokarditis dan neuritis. Pada kasus ringan membran akan terlepas dalam 7-10 hari dan biasanya terjadi penyembuhan sempurna.3,4

b. Diteria Laring Difteria laring biasanya merupakan perluasan difteri faring. Pda difteri primer gejala toksik kurang nyata, oleh karena mukosa laring mempunyai daya serap toksin yang rendah dibandingkan mukosa faring sehingga gejala obstruksi saluran nafas atas lebih mencolok. Gejala klinis difteri laring sukar untuk dibedakan dengan tipe infectius croups yang lain, seperti nafas bunyi, stridor yang progresif, suara parau dan batuk kering. Pada obstruksi laring yang berat terdapat retraksi suprasternal, interkostal dan supraklavikular. Bila terjadi pelepasan membran yang menutup jalan nafas bisa terjadi kematian mendadak.3,4

c. Difteri Kulit, Vulvovaginal, Konjungtiva dan Telinga Difteria kulit, difteria vulvovaginal, diftera konjungtiva dan difteri telinga merupakan tipe difteri yang tidak lazim. Difteri kulit berupa tukak di kulit, tetapi jelas dan terdapat membran pada dasarnya. Kelainan cenderung menahun. Difteri pada mata dengan lesi pada konjungtiva berupa kemerahan, edema dan membran pada konjungtiva palpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna dan sekret purulen dan berbau.3,4

4. Patofisiologi Biasanya bakteri berkembangbiak pada atau di sekitar permukaan selaput lendir mulut atau tenggorokan dan menyebabkan peradangan. Bila bakteri sampai ke hidung, hidung akan meler. Peradangan bisa menyebar dari tenggorokan ke pita suara (laring) dan menyebabkan pembengkakan sehingga saluran udara menyempit dan terjadi gangguan pernafasan.3,4 Bakteri ini ditularkan melalui percikan ludah dari batuk penderita atau benda maupun makanan yang telah terkontaminasi oleh bakteri. Ketika telah masuk dalam tubuh, bakteri melepaskan toksin atau racun. Toksin ini akan menyebar melalui darah dan bisa menyebabkan kerusakan jaringan di seluruh tubuh, terutama jantung

10

dan saraf.3,4 Toksin biasanya menyerang saraf tertentu, misalnya saraf di tenggorokan. Penderita mengalami kesulitan menelan pada minggu pertama kontaminasi toksin. Antara minggu ketiga sampai minggu keenam, bisa terjadi peradangan pada saraf lengan dan tungkai, sehingga terjadi kelemahan pada lengan dan tungkai. Kerusakan pada otot jantung (miokarditis) bisa terjadi kapan saja selama minggu pertama sampai minggu keenam, bersifat ringan, tampak sebagai kelainan ringan pada EKG. Namun, kerusakan bisa sangat berat, bahkan menyebabkan gagal jantung dan kematian mendadak. Pemulihan jantung dan saraf berlangsung secara perlahan selama berminggu-minggu. Pada penderita dengan tingkat kebersihan buruk, tak jarang difteri juga menyerang kulit.3,5 Pada serangan difteri berat akan ditemukan pseudomembran, yaitu lapisan selaput yang terdiri dari sel darah putih yang mati, bakteri dan bahan lainnya, di dekat amandel dan bagian tenggorokan yang lain. Membran ini tidak mudah robek dan berwarna abu-abu. Jika membran dilepaskan secara paksa, maka lapisan lendir di bawahnya akan berdarah. Membran inilah penyebab penyempitan saluran udara atau secara tiba-tiba bisa terlepas dan menyumbat saluran udara, sehingga anak mengalami kesulitan bernafas.4,5 Berdasarkan gejala dan ditemukannya membran inilah diagnosis ditegakkan. Tak jarang dilakukan pemeriksaan terhadap lendir di tenggorokan dan dibuat biakan di laboratorium. Sedangkan untuk melihat kelainan jantung yang terjadi akibat penyakit ini dilakukan pemeriksaan dengan EKG.3,5

5.

Manifestasi Klinis faring, laring atau tonsil, sakit waktu menelan, leher membengkak seperti leher

sapi (bullneck), disebabkan karena pembengkakan kelenjar leher. Tidak semua gejala-gejala klinik ini tampak jelas, maka setiap anak panas yang sakit waktu menelan harus diperiksa faring dan tonsilnya apakah ada psedomembrane. Jika pada tonsil tampak membran putih keabu-abuan disekitarnya, walaupun tidak khas rupanya, sebaiknya diambil sediaan (spesimen) berupa apusan tenggorokan (throat swab) untuk pemeriksaan laboratorium.4,5 Gejala diawali dengan nyeri tenggorokan ringan dan nyeri menelan. Pada anak tak jarang diikuti demam, mual, muntah, menggigil dan sakit kepala. Pembengkakan

11

kelenjar getah bening di leher sering terjadi. Masa tunas 3-7 hari khas adanya pseudo membrane, selanjutnya gejala klinis dapat dibagi dalam gejala umum dan gejala akibat eksotoksin pada jaringan yang terkena. Gejala umum yang timbul berupa demam tidak terlalu tinggi lesu, pucat nyeri kepala dan anoreksia sehingga tampak penderita sangatlemah sekali. Gejala ini biasanya disertai dengan gejala khas untuk setiap bagian yang terkena seperti pilek atau nyeri menelan atau sesak nafas dengan sesak dan strides, sedangkan gejala akibat eksotoksin bergantung kepada jaringan yang terkena seperti iniokorditis paralysis jaringan saraf atau nefritis.4,5 6.

Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis infeksi C. diphtheriae, adalah dengan

mengisolasi C. diphtheriae baik dalam media kultur atau mengidentifikasi toksinnya. Diagnosa awal cepat (Presumtive diagnosis) dapat dilakukan dengan pewarnaan Gram dimana akan ditemukan bakteri berbentuk batang, Gram positif ,tidak berkapsul, berkelompok dan tidak bergerak. Pewarnaan immunofluorescent atau metilen biru kadang-kadang dapat digunakan untuk identifikasi cepat.4,6 Diagnosa definitif dan identifikasi basil C. Diphtherioe dengan kultur melalui media teLLurite atau Loeffler dengan sampel yang diambil dari pseudomembran di orofaring hidung, tonsil kriptus, atau ulserasi, di rongga mulut.4,6 Pemeriksaan toksin bertujuan untuk menentukan adanya produksi toksin oleh C. diphtheria.4,6 Dikerjakan secara invitro dengan melakukan Elek pLate fes dan polimerose pig inocuLation kemudian mendeteksi pembentukan sebuah garis pada kertas filter yang diresapi dengan antitoksin dan kemudlan diletakkan di atas kultur agar dari organisme yang diuji. Pemeriksaan serum terhadap antibodi untuk toksin difteri juga dapat dilakukan dengan Shick test'zo.4,6 Pemeriksaan lain dengan metode Polymerase Choin Reoction (PCR) untuk deteksi urutan DNA encoding subunlt A tox+ strain pemeriksaan ini cepat dan sensitif. Pada pemeriksaan laboratorium lain ditemukan pada darah tepi leukositosis moderat,

trombositopenia,

dan

urinalisis

dapat

menunjukkan

proteinuria

sementara.e. Kadar serum troponin I berkorelasi, dengan miokarditis, kelainan EKG bila ada kelainan jantung, pemeriksaan radiologi ditemukan hiper inflasi.4,6

12

7. Diagnosis Banding 1,5 A. Difteri nasal anterior: a.

Korpus alaenium pada hidung;

b.

Common cold;

c.

Sinusitis

B. Difteri fausial: a.

Tonsilofaringitis,: ditemukan demam tinggi, nyeri menelan lebih hebat, pembesaran tonsil, membran mudah lepas dan tidak menimbulkan perdarahan;

b. Mononukleosis

infeksiosa:

ditemukan

limfadenofati

generalisata,

splenomegali, adanya sel mononuklear yang abnormal pada darah tepi; c.

Kandidiasis mulut

d. Herpes zoster pada palatum. C. Difteri laring : a.

Laringotrakeobronkitis;

b. Croup spasmodik/ nonspasmodik; c.

Aspirasi benda asing;

d. Abses retrofaringeal; e.

8.

Papiloma laring

Tatalaksana4,5,6 Tindakan Umum Tujuan : a. Mencegah terjadinya komplikasi b. Mempertahankan/memperbaiki keadaan umum c. Mengatasi gejala /akibat yang timbul Jenis Tindakan : 1. Perawatan tirah baring selama 2 minggu dalam ruang isolasi 2. Jamin intake cairan dan makanan. Bentuk makanan disesuaikan dengan toleransi, untuk hal ini dapat diberikan makanan lunak, saring/cair, bilaperlu sonde lambung jika ada kesukaranmenelan (terutama pada paralysisis palatum molle dan otot-otot faring). 3. Jamin kemudahan defekasi. Jika perlu berikan obat-obat pembantu defekasi

13

(klisma, laksansia, stool softener) untuk mencegah mengedan berlebihan. 4. Bila anak gelisah beri sedative : diazepam/luminal 5. Pemberian antitusif untukmengurangi batuk (difteri laring) 6. Aspirasi sekret secara periodic terutama untuk difteri laring. 7. Bila ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas : · Berikan Oksigen · Trakeostomi, yang mana disesuaikan dengan tingkat dispneu laryngeal menurut Jackson : I. Penderita tenang dengan cekungan ringal suprasternal II. Retraksi suprasternal lebih dalam + cekungan epigastrium dan penderita gelisah III. Retraksi supra dan infrasternal, penderita gelisah IV. Penderita sangat gelisah, ketakutan, muka pucat kelabu dan akan kehabisan tenaga, lalu tampak seolah-olah tenang, tertidur dan akhirnya meninggal karena asfiksia Trakeostomi hanya diindikasikan pada tingkat II dan III.

Tindakan Spesifik Tujuan : a. Menetralisir Toksin b. Eradikasi Kuman c. Menanggulangi infeksi sekunder Jenis Tindakan (Ada 3 jenis pengobatan) : 1. Serum Anti Difteri (SAD) Dosis diberikan berdasar atas luasnya membrane dan beratnya penyakit. · 40.000 IU untuk difteri sedang, yakni luas membran menutupi sebagian/seluruh tonsil secara unilateral/bilateral. · 80.000 IU untuk difteri berat, yakni luas membran menutupi hingga melewati tonsil, meluas ke uvula, palatum molle dan dinding faring. · 120.000 IU untuk difteri sangat berat, yakni ada bull neck, kombinasi difteri laring dan faring, komplikasi berupa miokarditis, kolaps sirkulasi dan kasus lanjut. Tabel 1. Dosis ADS Menurut Lokasi Membran dan Lama Sakit

14

Tipe difteri

Dosis DS (KI)

Cara Pemberian

Difteri hidung

20.000

IM

Difteri tonsil

40.000

IM atau IV

Difteri faring

40.000

IM atau IV

Difteri laring

40.000

IM atau IV

Kombinasi lokasi di atas

80.000

IV

Difteri + penyulit, bullneck

80.000-120.000

IV

Terlambat berobat (>72 jam), lokasi

80.000-120.000

IV

dimana saja

SAD diberikan dalam dosis tunggal melalui drips IV dengan cara melarutkannya dalam 200 cc NaCl 0,9 %. Pemberian selesai dalam waktu 2 jam (sekitar 34 tetes/menit). Oleh karena SAD merupakan suatu serum heterolog maka dapat menimbulkan reaksi anafilaktik pada pemberiannya. Untuk mencegah rx anafilaktik ini maka harus dilakukan :

Uji Kepekaan · Pengawasan tanda vital dan reaksi lainnya seperti perluasan membran, selama dan sesudah pemberian SAD terutama sampai 2 jam setelah pemberian serum. · Adrenalin 1:1000 dalam dalam semprit harus selalu disediakan ( dosisnya 0,01 cc/kg BB im, maksimal diulang 3x dengan interval 5-15 menit ). · Sarana dan penanggulangan reaksi anafilaktik harus tersedia.

Uji Kepekaan yang dilakukan terdiri dari : Tes kulit · SAD 0,1 cc pengenceran 1:10 dalam NaCl 0,9% intrakutan. Hasilnya dibaca setelah 15-20 menit. · Dianggap positif bila teraba indurasi dengan diameter paling sedikit 10 mm. Tes Mata · 1 tetes pengenceran SAD 1:10 dalam NaCl 0,9% diteteskan pada salah satu kelopak mata bagian bawah · 1 tetes NaCl 0,9% digunakan sebagai kontras pada mata lainnya. Hasilnya

15

dilihat setelah 15 – 20 menit kemudian · Dianggap (+) bila ada tanda konjungtivitis ( merah, bengkak, lakrimasi ) · Konjungtivitis diobati dengan adrenalin 1:1000 Bila salah satu tes kepekaan (+), maka SAD tidak diberikan secara sekaligus (single dose) tetapi secara bertahap, yaitu dengan dosis yang ditingkatkan secara perlahan-lahan (desensibilisasi) dengan interval 20 menit. SAD diencerkan dalam NaCl 0,9% dengan dosis sebagai berikut: · 0,05 cc dari pengenceran 1:20 secara subkutan · 0,1 cc dari pengenceran 1:20 secara subkutan · 0,1 cc dari pengenceran 1:10 secara subkutan · 0,1 cc tanpa pengenceran secara subkutan · 0,3 cc tanpa pengenceran secara subkutan · 0,5 cc tanpa pengenceran secara subkutan · 1 cc tanpa pengenceran secara subkutan · SAD yang sisa diberikan secara drips IV. Bila ada tanda-tanda reaksi anafilaktik segera berikan adrenalin 1:1000.

2. Antibiotik · Penicillin prokain 100.000 IU/kgBB selama 10 hari. Maksimal 3 gram/hari. · Eritromisin (bila alergi PP) 50 mg/kg BB secara oral 3-4 kali/hari selama 10 hari.

3. Kortikosteroid · Indikasi : Difteri berat dan sangat berat (membran luas, komplikasi bull neck) · Prednison 2 mg/kgBB/hari selama 3 minggu. · Dexamethazon 0,5-1 mg/kgBB/hari seca IV (terutama untuk toksemia)

Pengobatan Penyulit Pengobatan terutama ditujukan untuk menjagaagar hemodinamika tetap baik. Penyulit yang disebabkan oleh toksin umumnya reversible. Bila tampak kegelisahan, iritabilitas serta gangguan pernafasan yang progresif merupakan indikasi tindakan trakeostomi.6,7

16

Pengobatan karier Karier adalah mereka yang tidak menunjukkan keluhan, mempunyai uji shick negatif tetapi mengandung basil difteria dalam nasofaring. Pengobatan yang dapat diberikan adalah penisillin 100 mg/kgBB/hari oral/suntikan, atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari selama satu minggu. Mungkin diperlukan tindakan tonsilektomi/adenoidektomi.6,7 Tabel 2.Pengobatan terhadap Kontak Difteri6,7 Biakan

Uji Shick

Tindakan

(-)

(-)

Bebas isolasi : anak yang telah mendapatkan imunisasi dasar diberikan booster toksoid difteria

(+)

(-)

Pengobatan karier : adalah penisillin 100 mg/kgBB/hari oral/suntikan, atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari selama satu minggu.

(+)

(+)

Penisilin 100 mg/kgBB/hari oral/suntikan atau eritromisin 40 mg/kgBB + ADS 20.000 KI

(-)

(+)

Toksoid difteri(imunisasi aktif), sesuaikan dengan status imunitas

9.

Komplikasi7,8 Komplikasi yang timbul pada pasien difteri : 1. Miokarditis 

biasanya timbul akhir minggu kedua atau awal minggu ketiga perjalanan

penyakit 

Pemerikasaan Fisik :

Irama derap, bunyi jantung melemah atau meredup, kadang-kadang ditemukan tanda-tanda payah jantung. Gambaran EKG : o

Depresi segmen ST, inversi gelombang T, blok AV, tachicardi ventrikel, fibrilasi ventrikel dan perubahan interval QT 17

o

Laborat : kadar enzim jantung meningkat (LDH,CPK,SGOT,SGPT)

o

Rontgen : jantung membesar bila terdapat gagal jantung

1. Kolaps perifer 2. Obstruksi jalan nafas dengan segala akibatnya, bronkopneumonia dan atelektasis 3. Urogenital : dapat terjadi nefritis 4. Penderita difteri (10%) akan mengalami komplikasi yg mengenai sistem susunan saraf terutama sistem motorik 

Terjadi pada akhir minggu pertama perjalanan penyakit



Tanda-tanda renjatan : o 

TD menurun (systol ≤ 80 mmHg)



Tekanan nadi menurun



Kulit keabu-abuan dingin dan basah



Anak gelisah

10. Prognosis tergantung pada: 1. Virulensi basil difteri, 2. Lokasi dan luas membran yang terbentuk; 3. Statuskekebalan penderita; 4. Cepat lambatnya pengobatan; 5.Pengobatan yang diberikan. Secara umum angka kematian penderita difteri 5-10%, dimana kematian tertinggi terjadi pada penderita yang tidak mendapat imunisasi lengkap dan pasien yang mempunyai kelainan sitemik. Pada difteri dengan keterlibatan jantung prognosis sangat yang buruk, terutama bila disertai blok atrioventrikuler dan blok berkas cabang dengan angka kematian mencapai 60-90%). Pada keadaan sepsis, tingkat kematian 30-40%.1,9,10 Tingkat kematian yang tinggi disebabkan oleh difteri jenis gravis/invasif bullneck diptheriae. Jenis ini mempunyai angka kematian mencapai 50% . Difteri

18

laring lebih cepat menyebabkan obstruksi saluran napas, bila pertolongan tidak cepat dan pengawasan tidak ketat dapat menimbulkan kematian mendadak. Keterlambatan pengobatan meningkatkan angka kematian menjadi 20 kali lipat, penyebab kematian terban;zak adalah mlokarditis. Angka kematian yang tinggi terjadi pada umur kurang 5 tahun dan lebih 40 tahun.3 Di lndonesia angka kematian penderita difteri di 29 rumah sakit tahun 1969-1970 adalah 11,3%.1,9,10

19