Laporan Kasus Grave Disease

PENDAHULUAN Penyakit graves merupakan salah satu jenis penyakit autoimun yang gejala klinisnya khas yang berkaitan dengan tirotoksikosis, pembesaran kelenjar tiroid, serta gejala-gejala opthalmologi seperti eksopthalmus hingga diplopia. Penyakit grave’s terjadi pada 0.5% populasi dan sebagian besar diderita oleh wanita. Jika dibandingkan dengan penyebab hipertiroid lainnya penyakit grave’s merupakan penyebab tersering dari hipertiroidisme, yaitu 50-80% dari kasus hipertiroidisme. Penyakit ini disebabkan karena adanya antibodi yang kerjanya menyerupai Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang beredar dalam sirkulasi. Antibodi tersebut kemudian merangsang Reseptor TSH yang berada di kelenjar tiroid, sehingga terjadi peningkatan produksi hormon tiroid.1,2 Penyebab timbulnya penyakit graves masih belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan angka kejadiannya seperti pada seorang perokok. Gejala penyakit ini sangat khas, yang meliputi gejala dermatologis, dan gejala opthalmologis yang disertaigejala-gejala yang muncul akibat terjadinya tirotoksikosis, seperti misalnya penurunan berat badan, sulit tidur, tremor, serta pada keadaan yang berat dapat terjadi krisis tiroid. Pada kasus tertentu gejala yang timbul juga dapat berupa kelemahan anggota badan yang muncul secara tiba – tiba. Keluhan ini biasanya jarang ditemukan, namun jika terjadi dapat diikuti dengan gangguan kontraki otot jantung, sehingga dapat mengancam nyawa pasien.1,2,3,4 Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi. Insidensi dari krisis tiroid sendiri kurang dari 10%. Namun demikian, rerata mortalitas dari krisis tiroid ini sendiri mencapai 20-30%. Ratarata kematian pada orang dewasa sangat tinggi mencapai 90%, jika pada awal pasien tidak terdiagnosa dan jika pasien tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Di jepang kasus definitif untuk krisis tiroid berjumlah 282 kasus dan suspected case berjumlah 72 kasus. Rerata kematian dari kasus definitive sejumlah 11%, sedangkan jumlah kasus yang suspected sejumlah 9.5%.5

LAPORAN KASUS 1

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. FR

Jeniskelamin

: Laki-laki

No.RM

: 01-03-62

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Buket Mesra, Jantho, Aceh Besar

Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2016 ANAMNESIS Keluhan Utama Demam sejak 2 hari yang lalu. Keluhan Tambahan Benjolan di leher, lemas, dan sulit tidur. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam, sejak 2 hari lalu, demam bersifat naik turun. Demam sempat turun setelah pasien minum obat penurun panas, Pasien juga mengeluhkan sering lemas dan sulit tidur yang dialami pasien sejak tiga bulan yang lalu. Riwayat penurunan kesadaran disangkal. Pasien memiliki riwayat adanya benjolan di lehernya, benjolan tersebut sudah muncul sejak delapan bulan yang lalu, pasien juga menyangkal adanya nyeri pada benjolan tersebut. Pasien juga merasa kedua matanya terasa lebih menonjol ke arah luar, namun tidak ada gangguan penglihatan. Pasien menyangkal adanya

perubahan suara, serta

kesulitan menelan. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan yang cukup drastis dalam tiga bulan terakhir, yaitu menurun dari 56 kg menjadi 47 kg. Pasien mengatakan nafsu makan juga menurun yang dirasakan sejak empat bulan yang lalu. Buang air besar dikatakan meningkat,namun buang air kecil masih normal. Pasien mengaku selama ini tidak teratur minum obat. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien telah didiagnosis menderita hipertiroid sejak delapan bulan yang lalu oleh dokter

2

Riwayat Pemakaian Obat Thyrozol 1x10 mg, propanolol 1x40 mg, neurodex 1x1 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat Kebiasaan Sosial Pasien adalah seorang perokok yang biasanya menghabiskan sekitar 12 batang rokok dalam sehari.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur BB TB BMI

: Baik : Compos mentis : 120/70 mmHg : 110x/menit, reguler, pengisian cukup : 20 x/menit : 38,8o C : 48 kg : 165 cm : 17,63 (Underweight)

STATUS GENERAL Kulit Warna

: Sawo matang

Turgor

: Kembali cepat

Ikterus

: (-)

Pucat

: (-)

Sianosis

: (-)

Oedema

: (-)

Kepala Bentuk

: Kesan Normocephali

Rambut

: Berwarna hitam

3

Mata

: Eksopthalmus (+/+)

Telinga

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi geligi

: Karies (-)

Lidah

: Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa

: Basah (+)

Tenggorokan

: Tonsil dalam batas normal

Faring

: Hiperemis (-)

Leher Bentuk

: Kesan simetris

Kel. Getah Bening

: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)

Struma difus

: +/+

JVP Axilla

: 5+2 cmH2O : Pembesaran KGB (-)

Thorax 1. Thoraks depan Inspeksi Bentuk dan Gerak

: Normochest, pergerakan simetris.

Retraksi

: (-) Palpasi Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Paru kanan Normal Normal Normal

Paru kiri Normal Normal Normal

Perkusi Paru kanan Sonor Sonor Sonor

Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Auskultasi 4

Paru kiri Sonor Sonor Sonor

Suara pokok Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Paru kanan Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru kiri Rh(-),Wh(-) Rh(-), Wh(-) Rh(-), Wh(-)

2. Thoraks Belakang Inspeksi Bentuk dan Gerak

: Normochest, pergerakan simetris.

Retraksi

: (-)

Palpasi Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Paru kanan Normal Normal Normal

Paru kiri Normal Normal Normal

Perkusi Paru kanan Sonor Sonor Sonor

Paru kiri Sonor Sonor Sonor

Suara pokok Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Lap. Paru atas

Paru kanan Rh(-) , Wh(-)

Paru kiri Rh(-),Wh(-)

Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Auskultasi

5

Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)

Rh(-), Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Jantung Inspeksi

: pulsasi Ictus cordis terlihat

Palpasi

: pulsasi Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas atas

: ICS III Sinistra

Batas kanan : Linea Parasternal Dextra Batas Kiri Auskultasi

: ICS V LMCS

: HR : 110 x/menit, reguler, bising (-). BJ I > BJ II

Abdomen Inspeksi

: Kesan simetris, distensi (-)

Palpasi

: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar tidak teraba

Perkusi

: Tympani (+), Shifting Dullness (-)

Auskultasi

: peristaltik usus meningkat

Genetalia Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Ekstremitas Sianotik Edema Ikterik Gerakan Tonus otot Sensibilitas Atrofi otot

Superior Kanan Kiri Aktif Aktif Normotonus Normotonus N N -

Inferior Kanan Aktif Normotonus N -

Kiri Aktif Normotonus N -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium (10 Juni 2016) Jenis pemeriksaan Haemoglobin

Hasil pemeriksaan 12,4 g/dL 6

Nilai Rujukan 13,0 – 18,0 g/dL

Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Limfosit Neutrofil Trombosit Glukosa ad random

4,33 x 106 /uL 33,5 % 77,4 28,6 37,0 3,2 x 103 /uL 16,7 % 60,2 188 x 103/uL 116 mg/dL

DIAGNOSA SEMENTARA 1. Grave disease 2. Struma nodusa toksik 3. Adenoma toksik DIAGNOSA KERJA Grave disease

-

PENATALAKSANAAN IVFD RL 30 gtt/I Paracetamol 3x500 mg Thyrozol 1x10 mg Propanolol 1x40 mg PROGNOSIS

  

Quo ad vitam Quo ad sanactionam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

7

4,00 – 5,50 x 103 uL 42 – 52 80 – 96 28 – 33 33 – 36 4,00 – 10,00 x 103 uL 20 – 40 50 – 70 150 – 450 x 103/uL 70 – 160 mg/dL

ANALISA KASUS Penyakit Grave’s merupakan suatu penyakit autoimun yang melibatkan kelenjar tiroid, pada penyakit ini terdapat adanya autoantibodi di sistem sirkulasi yang mengaktifkan reseptor TSH yang juga menjadi karakteristik pada penyakit ini. Pada kasus ini pasien merupakan seorang laki-laki dengan usia 24 tahun dan keluhan hipertiroid telah dialami sebelumnya oleh pasien sejak 8 bulan lalu. Pada penyakit hipertiroid, penyakit grave’s merupakan penyebab tersering dari terjadinya hipertiroid. Penyakit grave’s biasanya lebih sering terjadi pada wanita dengan perbandingan 5:1 hingga 10: 1 jika dibandingkan dengan kasusnya pada laki-laki. Sebagian besar kasus penyakit grave’s memang terjadi pada kurun usia antara 40 hingga 60 tahun, walapun demikian penyakit grave’s ini dapat terjadi pada semua umur. Beberapa faktor yang berkaitan dengan meningkatnya kejadian penyakit grave’s antara lain adanya faktor stress dalam kehidupan, infeksi, riwayat melahirkan, serta pada pasien dengan riwayat merokok.1,3,4 Penyakit Grave’s terjadi akibat kurangnya supresor sel T yang disebabkan masalah genetik, yang kemudian menyebabkan adanya antibodi IgG di sirkulasi. Adanya antibodi IgG dalam sirkulasi kemudian akan mengaktifkan reseptor Gprotein–coupled thyrotropin. Dengan diaktifkannya reseptor tersebut kemudian memicu terjadinya hipertrofi dan hiperplasia jaringan folikular yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid dan juga peningkatan produksi hormon tiroid. Dengan terjadinya peningkatan jumlah hormon tiroid akan menimbulkan gejala-gejala klinis tertentu yang pada pasien ini ditandai dengan penurunan berat badan, sulit untuk tidur, serta peningkatan motilitas usus yang ditandai dengan sering BAB.

8

Pada pasien ini juga ditemukan adanya gejala opthalmopati yang berupa eksopthalmus. Adanya eksopthalmus disebabkan karena antibodi IgG juga dapat bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita yang memiliki protein yang menyerupai

reseptor

TSH.

Pengaktifan

reseptor

tersebut

menyebabkan

pembentukan sitokin, membantu pembentukan glikosis aminoglikan yang hidrofilik pada jaringan fibroblast di sekitar orbita yang berakibat pada peningkatan tekanan osmotik, peningkatan volume otot ekstra okular, akumulasi cairan dan secara klinis menimbukan opthalmopati.2,4 Pada penyakit Grave’s jumlah hormon tiroid meningkat. Salah satu efek dari peningkatan jumlah hormon tiroid adalah meningkatnya jumlah dan fungsi dari pompa Na+ K+ ATPase. Dengan terjadi peningkatan kerja pompa tersebut, kebutuhan akan energi berupa ATP juga akan meningkat, hal itu lah yang menyebabkan terjadinya peningkatan laju metabolisme basal pada penderita tirotoksikosis.5,6,7 Diagnostik suatu penyakit hamper pasti diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk ini telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan anamnesis

dan pemeriksaan

fisik teliti.

Kemudian

dilanjutkan

dengan

pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi. Menurut indeks Wayne dikatakan hipertiroid apabila jumlah score ≥ 20 sedangkan pada indeks New castle dinyatakan hipertiroid jika jumlah score 40-80. Pada kasus ini, skor dari indeks wayne pasien adalah 29, dan skor indeks newcastle pasien adalah 45. Disamping itu, salah satu pemeriksaan laboratorium yang cukup penting dari pemeriksaan fungsi tiroid untuk konfirmasi diagnosis yaitu ditemukannya peningkatan FT4 dan penurunan TSH. Hal ini sesuai dengan negative feedback mechanism antara TSH dan produksi hormone tiroid.yang menunjukkan terjadinya hipertiroidisme.1,2,3,4,8 Indeks Diagnostik Wayne Gejala

Nilai

Tanda

9

Nilai Positif Negatif

Dyspneu d’effort

1

Palpable tiroid

3

-3

Palpitasi

2

Bruit

2

-2

Fatigue

2

Exophthalmus

2

0

Suka udara panas

-5

(Eye) lid lag

1

0

Suka udara dingin

5

Hiperkinetic (gelisah)

4

-2

Over sweating

3

Fine finger tremor

1

0

Gugup

2

Tangan hangat

2

-2

Appetite ↑

3

Tangan basah

1

-1

Appetite ↓

-3

Atrium fibrilasi

4

0

BB ↑

-3

Nadi < 80 x/menit

0

3

BB ↓

3

Nadi 80-90 x/menit

0

0

Nadi > 90 x/menit

3

0

Grade Present

Score 4

Absent

0

Present

7

Absent

0

>90

16

Eutiroid Equivocal Hipertiroid

≤ 11 = 11 - 10 ≥ 20

Indeks diagnostik New Castle Item Age of onset

Grade 15-24

Score Item 0 Hiperkinesis

25-34

4

35-44

8

45-54

12

55

16

Psychological

Present

-5

80-90

8

precipitant

Absent

0

<80

0

Frequent checking

Present

-3

Present

18

Absent

0

Absent

0

Severe anticipatory

Present

-3

Present

9

anxiety

Absent

0

Absent

0

Increased appetite

Present

5

Present

2

Absent

0

Absent

0

Present

3

Absent

0

Goiter Eutiroid Equivocal

Fine finger tremor Pulse rate

Thyroid bruit Exophthalmos Lid retraction

: 11 -23 : 24 – 39 10

Hipertiroid

: 40 – 80

Penanganan pada penyakit grave’s bertujuan untuk menurunkan kadar hormon tiroid hingga mencapai eutiroid, serta meredakan gejala-gejala yang muncul. Pada kasus ini pemberian Thyrozol (Tiamazol) bertujuan untuk menurunkan kadar hormon tiroid hingga mencapai eutiroid dengan menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, sementara propanolol bertujuan untuk menurunkan gejala-gejala yang timbul. Dengan tiamazol dan propanolol aktivasi endotel pulih menjadi normal, OAT (obat anti tiroid) juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik. Penggunaan propanolol bertujuan untuk menurunkan gejala-gejala hipertiroidisme yang diakibatkan peningkatan kerja dari β-adrenergic. Propanolol juga dikatakan dapat menurunkan perubahan T4 ke T3 di sirkulasi, sehingga dapat menurunkan jumlah hormon yang dalam bentuk aktif. Tiamazol merupakan obat antitiroid derivat tioimidazol yang umumnya digunakan untuk pengelolaan hipertiroidisme selain Propiltiourasil (PTU) yang merupakan derivat tiourasil. Obat anti tiroid (OAT) derivat tioimidazol sebenarnya lebih bagus dipilih karena waktu paruhnya lebih lama (4-6 jam) dibanding PTU (1-2 jam) dan dapat dikonsumsi sebagai dosis tunggal sehingga meningkatkan kepatuhan pasien. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ/MTZ (Karbimazol/Metimazol atau Tiamazol) atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu sudah tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi.1,2,3,7 Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi. Krisis tiroid sering terjadi pada pasien dengan hipertiroid yang tidak diberikan terapi atau mendapat terapi yang tidak adekuat, dan dipicu oleh adanya infeksi, trauma, pembedahan tiroid atau diabetes melitus yang tidak terkontrol. Sindrom ini paling sering terjadi pada pasien dengan penyakit Graves, tiroiditis dan struma multinodosa toksik. Diagnosis dari krisis tiroid dapat ditegakkan melalui temuan-temuan klinis. Burch & Watorfsky

(1993)

mengembangkan suatu skoring yang disebut dengan APACHE (Acute Phisiology, Age, and Chronic Health Evaluation) dengan kriteria yang terdiri dari suhu, sistem saraf pusat, gastrointestinal, kardiovaskuler, dan sejarah presipitasi untuk

11

penegakkan diagnosis dari krisis tiroid. Adapun kesimpulan dari scoring ini adalah jika skor pasien > 45 menunjukan highly suggestive. Skor 25-44 menunjukkan suggestive of impending storm dan jika skor < 25 menunjukkan kemungkinan kecil terjadi krisis tiroid. Pada pasien dijumpai suhu 38,8 oC dan nadi 110x/i, tidak ada penurunan kesadaran, gangguan jantung, gangguan gastrointestinal (seperti diare), dan riwayat faktor pencetus (infeksi). Penjumlahan dari seluruh kriteria ini menempatkan pasien pada kasus dengan skor 25. Tatalaksana krisis tiroid harus segera diberikan bila tanda-tanda terjadinya krisis tiroid sudah tampak, kalau mungkin pasien dirawat dibangsal dengan kontrol yang baik. Terapi yang diberikan antara lain, a) rehidrasi, koreksi elektrolit, dan kalori. b) koreksi hipertiroidisme dengan cepat. c) pemberian antipiretik (asetaminofen). d) propanolol. e) pemberian glukokortikoid. f) mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi).5,7,9

12

KRITERIA BURCH & WARTOFSKY (1993) Disfungsi Pengaturan Suhu Suhu 37,2°– 37,7°C 5 Suhu 37,8° - 38,2°C 10 Suhu 38,3° - 38,8°C 15 Suhu 38,9° - 39,3°C 20 Suhu 39,4° - 39,9°C 25 Suhu 40°C atau lebih 30 Gangguan Sistem Saraf Pusat Tidak ada 0 Gelisah 10 Delirium 20 Kejang atau koma 30 Disfungsi Gastrointestinal Tidak ada 0 Diare, mual, muntah, nyeri abdomen 10 Ikterik 20 Disfungsi Kardiovaskular (kali/menit) 90 – 109 5 110 – 119 10 120 – 129 15 130 – 139 20 ≥ 140 25 Gagal Jantung Kongestif Tidak ada 0 Ringan (udem) 5 Sedang (ronki basah basal) 10 Berat (edema paru) 15 Fibrilasi Atrium Tidak ada 0 Ada 10 Riwayat adanya kondisi/penyakit pemicu Tidak Ada 0 Ada 10

highly suggestive > 45 suggestive of impending storm 25-44 kemungkinan kecil < 25

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Ginsberg J. Diagnosis and management of Grave’s disease. CMAJ. 2003;168(5):575-85. 2. Ngu W, Tymms D. Unusual case of weakness in the UK. BMJ Case Reports. 2010; doi:10.1136/bcr.03.2010.2785 3. Lin S. Thyrotoxic Periodic Paralysis. Mayo Clin Proc. 2005; 80(1): 99-105 4. Simu M, Rosca E, Reisz D. Thyroid myopathy - a case study. TMJ 2008; 58:67-9. 5. Akamizu, et al. 2012. Diagnostic Criteria and Clinico-Epidemiological Features of Thyroid Storm Based on a Japanese Nationwide Survey. Jurnal of Endocrine. Vol.33 6. Siraj E. Update on the Diagnosis and Treatment of Hyperthyroidism. JCOM. 2008; 15(6); 298-307. 7. Djokomoeljanto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid V. Jakarta, 2009. 8. N. Diartha Budi Legawa. Seorang Penderita Penyakit Grave’s Disease Dengan Tetraparesis: Case Report. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali. jurnal medika udayana 2014.3(6). 9. Kusumo S, et al, Krisis Tiroid. Case Report. Maj Ked Ter Intensif. 2012; 2(4): 220 - 24

14