Laporan Skenario B Blok 19

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK 19

Disusun oleh: KELOMPOK 7 Tutor: dr. Triwani, M.Kes

Melros Trinita Tampubolon

(04011181621023)

Dwi Putri Tania

(04011181621024)

Furqan Indah

(04011181621043)

Fatya Annisa Lutfiah

(04011181621062)

Ningrum Jayanti

(04011181621072)

Wiena Nadella Praja

(04011181621079)

M. Khoirudin

(04011281621139)

Rahmi isman

(04011281621140)

Syakina

(04011281621142)

Jesslyn Harapan

(04011281621151)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya laporan tutorial skenario B Blok 19 ini dapat diselesaikan dengan baik. Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tak lupa tim mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tutorial B ini. Tim menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, tim mohon maaf apabila terdapat maksud atau penulisan kata yang salah ataupun yang kurang berkenan dalam laporan ini. Maka dari itu, pendapat, kritik, dan saran akan sangat membantu dalam penyempurnaan laporan ini.

Palembang, 22 November 2018

Tim penyusun, Kelompok 7

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................................... 2 DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... 3 KEGIATAN TUTORIAL .................................................................................................................... 5 HASIL TUTORIAL DAN BELAJAR MANDIRI ............................................................................. 4 I.

Klarifikasi Istilah ...................................................................................................................... 4

II.

Identifikasi Masalah ................................................................................................................. 5

III.

Analisis Masalah ....................................................................................................................... 5

IV.

Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issues ................................................................. 22

V.

Sintesis...................................................................................................................................... 23 A.

Depresi ............................................................................................................................. 23

B.

Ego Defense mechanisme................................................................................................ 46

C.

Gangguan Kepribadian .................................................................................................. 55

VI.

Kerangka Konsep.................................................................................................................... 59

VII.

Kesimpulan .............................................................................................................................. 59

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................................... 60

3

4

KEGIATAN TUTORIAL

Moderator

: Jesslyn Harapan

Sekretaris 1 : Dwi Putri Tania Sekretaris 2 : Melros Trinita Tampubolon Peraturan selama tutorial: 1. Jika mau berbicara, angkat tangan terlebih dahulu. 2. Saling mendengarkan pendapat satu sama lain. 3. Izin ke toilet maksimal dua orang dalam satu waktu. 4. Diperbolehkan minum selama tutorial berlangsung. 5. Diperbolehkan membuka gadget selama masih berhubungan dengan tutorial.

Prosedur tutorial: 1. Tutorial tahap 1 a. Semua anggota kelompok masuk ruang tutorial dan duduk di kursi yang telah disediakan. b. Sekretaris papan menyalakan layar LCD dan mempersiapkan laptop untuk mengetik ide selama tutorial. c. Moderator memimpin do’a sebelum tutorial. d. Moderator menyebutkan peraturan selama tutorial. e. Moderator membacakan skenario. f. Anggota mengklarifikasi istilah dalam skenario. g. Anggota menentukan fakta dan masalah dalam skenario, lalu menentukan prioritas masalahnya disertai dengan alasan yang logis. h. Anggota saling mengajukan pertanyaan di analisis masalah. i. Anggota mendiskusikan mengenai kaitan antar masalah. j. Anggota menentukan Learning issue dan moderator membagi LI ke masing-masing anggota kelompok. k. Tutorial ditutup oleh moderator.

2. Belajar mandiri 3. Tutorial tahap 2 a. Semua anggota kelompok masuk ruang tutorial dan duduk di kursi yang telah disediakan.

5

b. Sekretaris papan menyalakan layar LCD dan mempersiapkan laptop untuk mengetik ide selama tutorial. c. Moderator memimpin doa sebelum tutorial. d. Moderator mempersilakan kepada masing-masing anggota untuk memaparkan hasil belajarnya. Moderator mengatur diskusi yang meliputi mempersilakan anggota lain menambahkan ide dan sesi tanya-jawab. e. Anggota merancang kerangka konsep bersama-sama dan membuat resume dari kerangka konsep. f. Anggota menjawab pertanyaan yang ada di analisis masalah. g. Anggota menarik kesimpulan dari LI dan skenario yang ada. h. Tutorial ditutup oleh moderator. 4. Penyusunan laporan pleno.

HASIL TUTORIAL DAN BELAJAR MANDIRI

Skenario B Blok 19 Ny. Boni, 32 tahun, datang dibawa oleh tetangganya ke IGD dengan keluhan lemas. Ia didampingi asisten rumah tangganya, yang menyatakan sudah tiga minggu Ny. Boni tidak nafsu makan dan dalam empat hari belakangan hampir tidak makan meski sesuap nasi. Ny. Boni tidak menjawab ketika dilakukan wawancara oleh dokter jaga. Dari pemeriksaan fisik saat itu, didapatkan nilai tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 94 kali/menit. Setelah dilakukan tatalaksana awal, Ny. Boni dikonsultasikan untuk pemeriksaan psikiatrik. Selama wawancara, Ny. Boni masih belum banyak bicara, sehingga anamnesis dilanjutkan terhadap asistennya. Menurut asistennya, keadaan Ny. Boni mulai berubah sekitar dua bulan lalu. Awalnya ia mengatakan malu mengikuti arisan RT dan dharma wanita kantor suaminya, lalu kemudian ia juga semakin menarik diri dan semakin jarang keluar dati kamarnya. Beberapa kali asisten mendengar tangisannya dari dalam kamar. Ny. Boni lalu dirawat sembari diberikan tatalaksana. Selama perawatan, Ny. Boni dipersilahkan untuk mengekspresikan dirinya melalui berbagai media untuk membantu penilaian status mentalnya, sembari menunggu resistensinya menurun. Ny. Boni diketahui sering menuliskan kalimat sembari mendengarkan musik. Kalimat yang berulang kali ditulis dan didengarnya adalah:

6

“Once upon a time I was falling in love, but now I’m only falling apart; there’s nothing I can do, a total eclipse of the heart; once upon a time here was light in my life, but now there’s only love in the dark; nothing I can say, a total eclipse of the heart”. Pada hari ketiga perawatan, kakak perempuannya dari seberang lautan datang memenuhi panggilan. Menurutnya, sebelum menikah Ny. Boni merasa tidak memiliki tujuan hidup, beberapa kali ketahuan melukai diri, dan dikenal memiliki emosi tidak stabil. Meski demikian, keadaan yang dialami Ny. Boni saat ini baru sekali ini diketahui terjadi. Untuk mengisi kekosongan hati-nya, dulu ia berulang kali menerima tawaran teman laki-lakinya untuk berpacaran, namun tidak pernah stabil. Dalam satu tahun, ia bisa menerima dan memutuskan pacar hingga empat-lima klai. Hanya karena bertemu sang suamilah dirinya mulai “tampak hidup”. Menurut kakaknya, Ny. Boni menyebut suaminya sebagai satusatunya orang yang memahami dirinya, dan ia mendeskripsikan sang suami tanpa cela. Kakaknya kemudian menanyakan keberadaan sang suami kepada dokter ruangan. Besoknya, sang asisten baru memberitahu bahwa sang suami meninggalkan Ny. Boni tiga bulan lalu, dan baru-baru ini diketahui sudah menikah lagi. Psikopatologi yang didapat selama pemeriksaan: Sikap terhadap pemeriksaan

: tidak kooperatif,cenderung apatis

Psikomotor

: tenang, cenderung hipoaktif dan abulia

Bicara

: tidak menjawab pertanyaan, sesekali hanya mengikuti

lirik lagu Mood

: secra obyektif terkesan hipotim intensitas berat; secra

subjektif tidak diketahui Afek

: terbatas, masih bisa diraba-rasakan

Pikiran,persepsi,tilikan,daya nilai

: sulit dinilai

RTA

: belum bisa dinilai

Aktivitas sehari-hari saat ini

: tidak ada, tidak lagi dikerjakan

Kegiatan sosial

: ditinggalkan, tidak lagi diikuti

Kemampuan mengurus diri

: menurun, kebersihan diri cukup baik, pemenuhan

nutrisi terbelangkai

I.

Klarifikasi Istilah

No. 1. 2 3.

Istilah

Definisi

Abulia

Hilang/berkurangnya kemauan, inisiatif, atau dorongan

Hipoaktif

Pola perilaku yang lambat atau sangat pelan (pasif)

Psikomotor

Keterampilan/kemampuan seseorang

7

4.

Mood

Keadaan emosional/ keadaan pikiran seseorang

5.

Emosi:

Keadaan perasaan yang kuat

6.

Afek

7.

Lemas

Suatu kondisi kurangnya tenaga dan oksigen dalam tubuh.

8.

Apatis:

Keadaan cuek atau acuh tak acuh

Ekspresi eksternal emosi yang terikat pada ide atau gambaran mental pada objek

Deskripsi komprehensif atau pernyataan dari kapasitas intelektual pasien, status emosional, dan kesehatan menal 9.

secara

Status mental

umum

berdasarkan

observasi

pemeriksa

dan

wawancara secara langsung termasuk penilaian mood, kebiasaan, orientasi, memori, kemampuan menyelesaikan masalah. Pertahanan sadar atau tidak sadar yang mencegah hal-hal

10. Resistensi

dari alam bawah sadarnya untuk muncul pada alam sadarnya. Derajat

11. Tilikan

kesadaran

dan

pengertian

pasien

mengenai

gangguan kesehatan jiwa yang dialaminya. Reality testing ability; kemampuan untuk mengevaluasi

12. RTA

dunia luar dari pasien dan membedakan dengan dunia dalam pasien. Suasana perasaan yang secara pervasif diwarnai dengan

13. Hipotim

kesedihan dan kemurungan.

II. IDENTIFIKASI MASALAH No

Masalah

Keterangan

1

Ny. Boni, 32 tahun, datang dibawa oleh tetangganya ke IGD Alasan berobat dengan keluhan lemas. Ia didampingi asisten rumah tangganya, yang menyatakan sudah tiga minggu Ny. Boni tidak nafsu makan dan dalam empat hari belakangan hampir tidak makan meski sesuap nasi.

2

Ny. Boni tidak menjawab ketika dilakukan wawancara oleh Riwayat dokter jaga. Setelah dilakukan tatalaksana awal, Ny. Boni gangguan dikonsultasikan

untuk

pemeriksaan

8

psikiatrik.

Selama sekarang

wawancara, Ny. Boni masih belum banyak bicara, sehingga anamnesis dilanjutkan terhadap asistennya. Menurut asistennya, keadaan Ny. Boni mulai berubah sekitar dua bulan lalu. Awalnya ia mengatakan malu mengikuti arisan RT dan dharma wanita kantor suaminya, lalu kemudian ia juga semakin menarik diri dan semakin jarang keluar dati kamarnya. Beberapa kali asisten mendengar tangisannya dari dalam kamar. Ny. Boni lalu dirawat sembari diberikan tatalaksana. Selama

perawatan,

mengekspresikan

Ny.

dirinya

Boni

melalui

dipersilahkan berbagai

media

untuk untuk

membantu penilaian status mentalnya, sembari menunggu resistensinya menurun. Ny. Boni diketahui sering menuliskan kalimat sembari mendengarkan musik. Kalimat yang berulang kali ditulis dan didengarnya adalah: “Once upon a time I was falling in love, but now I’m only falling apart; there’s nothing I can do, a total eclipse of the heart; once upon a time here was light in my life, but now there’s only love in the dark; nothing I can say, a total eclipse of the heart”.

3

Pada hari ketiga perawatan, kakak perempuannya dari seberang Riwayat lautan datang memenuhi panggilan. Menurutnya, sebelum gangguan dahulu menikah Ny. Boni merasa tidak memiliki tujuan hidup, beberapa kali ketahuan melukai diri, dan dikenal memiliki emosi tidak stabil. Meski demikian, keadaan yang dialami Ny. Boni saat ini baru sekali ini diketahui terjadi. Untuk mengisi kekosongan hatinya, dulu ia berulang kali menerima tawaran teman laki-lakinya untuk berpacaran, namun tidak pernah stabil. Dalam satu tahun, ia bisa menerima dan memutuskan pacar hingga empat-lima klai. Hanya karena bertemu sang suamilah dirinya mulai “tampak hidup”.

4

Menurut kakaknya, Ny. Boni menyebut suaminya sebagai satu- Latar

belakang

satunya orang yang memahami dirinya, dan ia mendeskripsikan sosial,

keluarga,

sang suami tanpa cela. Kakaknya kemudian menanyakan perkawinan, dll keberadaan sang suami kepada dokter ruangan. Besoknya, sang asisten baru memberitahu bahwa sang suami meninggalkan Ny.

9

Boni tiga bulan lalu, dan baru-baru ini diketahui sudah menikah lagi. 5.

6.

Dari pemeriksaan fisik saat itu, didapatkan nilai tekanan darah Pemeriksaan 100/70 mmHg, frekuensi nadi 94 kali/menit.

tanda vital

Psikopatologi yang didapat selama pemeriksaan:

Pemeriksaan

Sikap terhadap pemeriksaan: tidak kooperatif,cenderung apatis

psikopatologi

Psikomotor

:

tenang,

cenderung

:

tidak

menjawab

hipoaktif dan abulia Bicara

pertanyaan, sesekali hanya mengikuti lirik lagu Mood

: secra obyektif terkesan

hipotim intensitas berat; secra subjektif tidak diketahui Afek

:

terbatas,

masih

bisa

diraba-rasakan Pikiran,persepsi,tilikan,daya nilai

: sulit dinilai

RTA

: belum bisa dinilai

Aktivitas sehari-hari saat ini

: tidak ada, tidak lagi

dikerjakan Kegiatan sosial

: ditinggalkan, tidak lagi

diikuti Kemampuan mengurus diri

: menurun, kebersihan diri

cukup baik, pemenuhan nutrisi terbelangkai

I.

ANALISIS MASALAH

1. Ny. Boni, 32 tahun, datang dibawa oleh tetangganya ke IGD dengan keluhan lemas. Ia didampingi asisten rumah tangganya, yang menyatakan sudah tiga minggu Ny. Boni tidak nafsu makan dan dalam empat hari belakangan hampir tidak makan meski sesuap nasi. a. Mengapa gangguan nafsu makan semakin memburuk, sehingga empat hari terakhir Ny. Boni hampir tidak makan meski sesuap nasi? Jawab : Nafsu makan dipengaruhi oleh dopamine dan serotonin. Serotonin (5-HT) merupakan neurotransmitter monoamine dengan distribusi yang luas pada sistem saraf pusat. Serotonin terlibat dalam regulasi nafsu makan, agresi, mood, dan sebagainya. Disfungsi dalam sistem serotonergic berdampak pada gangguan mood dan kecemasan. Pada MDD, gejala yang

10

ditimbulkan adalah penurunan nafsu makan. Keluhan tentang gangguan makan semakin memburuk jika stress juga semakin memburuk (depresi kronis). b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan pada kasus? Jawab : Pada kasus ini perempuan dua kali lebih beresiko dibandingkan laki-laki untuk mengalami depresi dengan rata-rata usia 40 tahun dan 50% dari penderita usia 20-50 tahun.

2. Ny. Boni tidak menjawab ketika dilakukan wawancara oleh dokter jaga. Setelah dilakukan tatalaksana awal, Ny. Boni dikonsultasikan untuk pemeriksaan psikiatrik. Selama wawancara, Ny. Boni masih belum banyak bicara, sehingga anamnesis dilanjutkan terhadap asistennya. Menurut asistennya, keadaan Ny. Boni mulai berubah sekitar dua bulan lalu. Awalnya ia mengatakan malu mengikuti arisan RT dan dharma wanita kantor suaminya, lalu kemudian ia juga semakin menarik diri dan semakin jarang keluar dati kamarnya. Beberapa kali asisten mendengar tangisannya dari dalam kamar. Ny. Boni lalu dirawat sembari diberikan tatalaksana. Selama perawatan, Ny. Boni dipersilahkan untuk mengekspresikan dirinya melalui berbagai media untuk membantu penilaian status mentalnya, sembari menunggu resistensinya menurun. Ny. Boni diketahui sering menuliskan kalimat sembari mendengarkan musik. Kalimat yang berulang kali ditulis dan didengarnya adalah: “Once upon a time I was falling in love, but now I’m only falling apart; there’s nothing I can do, a total eclipse of the heart; once upon a time here was light in my life, but now there’s only love in the dark; nothing I can say, a total eclipse of the heart”

a. Apa tatalaksana awal yang diberikan saat perawatan Ny.Boni? Jawab : Dokter bisa meresepkan obat untuk mengobati depresi. Ada dua jenis pengobatan utama: 1. Antidepresan bekerja dengan menormalkan neurotransmiter di otak. 2. Penenang membantu mengurangi kecemasan sementara. Pengobatan bisa meringankan gejala depresi dalam jangka waktu 3 hingga 4 minggu dan pasien bisa sembuh dalam jangka waktu 4 hingga 6 minggu. Secara umum, pasien harus terus mengonsumsi obat setidaknya 4 hingga 9 bulan setelah gejala penyakit hilang. Untuk depresi yang berat atau sering berulang, pasien harus tetap mengonsumsi obat untuk jangka waktu yang lebih lama. Pengobatan hanya boleh dihentikan menurut instruksi dokter.

11

b.Apa tipe defense dari pasien ini? Jelaskan. Jawab : •

Sebelum menikah : gangguan kepribadian ambang “splitting & projective identification” -

splitting: ketidakmampuan pasien mempresepsikan sikap orang dan diri sendiri secara utuh

-

Projective identification: kesulitan orang mempertahankan sikap dalam menghadapi pasien.

ditinjau dari aspek perkembangan “narcissism” dengan pasien yang mengalami kepribadian ambang sehingga mengalami kegagalan membentuk diri yang kokoh karena kemungkinan kekurangan validasi atas keberadaan orang yang dianggap ideal (orangtuanya). Sehingga pasien memiliki kesan hampa, tidak punya tujuan hidup, dan berkontribusi terhadap sikap impulsif. •

Gangguan kepribadian setelah menikah: pasien mendapatkan sosok yang dianggap ideal (suaminya) sehingga terbentuk defens baru yang lebih baik yaitu “idealization” yang berkontribusi dalam stabilitas mental pasien selama menikah.

•

Setelah suami pergi: pasien kembali dalam keadaan sebelumnya dan malah menjadi lebih depresif.

•

Repression: menyingkirkan dorongan yang tidak bisa diterima; atau menghalanginya masuk kesadaran (proses nirsadar). Merupakan bentuk lupa yang beralasan.

c. Apa saja tipe depresi? Termasuk dalam tipe apakah pada kasus ini? Jawab : 1.Gangguan depresi mayor Gejala-gejala dari gangguan depresi mayor berupa perubahan dari nafsu makan dan berat badan, perubahan pola tidur dan aktivitas, kekurangan energi, perasaan bersalah, dan pikiran untuk bunuh diri yang berlangsung setidaknya ± 2 minggu (Kaplan, et al, 2010). 2.Gangguan dysthmic Dysthmia bersifat ringan tetapi kronis (berlangsung lama). Gejala- gejala dysthmia berlangsung lama dari gangguan depresi mayor yaitu selama 2 tahun atau lebih. Dysthmia bersifat lebih berat dibandingkan dengan gangguan depresi mayor, tetapi

12

individu dengan gangguan ini masi dapat berinteraksi dengan aktivitas sehariharinya (National Institute of Mental Health, 2010). 3.Gangguan depresi minor Gejala-gejala dari depresi minor mirip dengan gangguan depresi mayor

dan

dysthmia, tetapi gangguan ini bersifat lebih ringan dan atau berlangsung lebih singkat (National Institute of Mental Health, 2010). Tipe-tipe lain dari gangguan depresi adalah: 4.Gangguan depresi psikotik Gangguan depresi berat yang ditandai dengan gejala-gejala, seperti: halusinasi dan delusi (National Institute of Mental Health, 2010). 5.Gangguan depresi musiman Gangguan depresi yang muncul pada saat musim dingin dan menghilang pada musi semi dan musim panas (National Institute of Mental Health, 2010). Pada kasus ini termasuk Gangguan depresi mayor

e. Apa saja media yang digunakan dalam membantu penilaian status mental pasien? Jawab : Media yang digunakan ialah alat tulis dan alat audiovisual

f. Mengapa pasien menuliskan kalimat yang berulang? Jawab : Karena hal tersebut menunjukkan pasien mengalami depresi berat. Sesuai kriteria DSM 5 salah satu kriteria diagnosis depresi mayor adalah agitasi psikomotor, yaitu suatu bentuk gangguan yang menunjukkan aktivitas motorik berlebihan yang tak bertujuan atau tanpa alasan.

3. Pada hari ketiga perawatan, kakak perempuannya dari seberang lautan datang memenuhi panggilan. Menurutnya, sebelum menikah Ny. Boni merasa tidak memiliki tujuan hidup, beberapa kali ketahuan melukai diri, dan dikenal memiliki emosi tidak stabil. Meski demikian, keadaan yang dialami Ny. Boni saat ini baru sekali ini diketahui terjadi. Untuk mengisi kekosongan hati-nya, dulu ia berulang kali menerima tawaran teman laki-lakinya untuk berpacaran, namun tidak pernah stabil. Dalam satu tahun, ia bisa menerima dan

13

memutuskan pacar hingga empat-lima klai. Hanya karena bertemu sang suamilah dirinya mulai “tampak hidup”. a. Bagaimana perkembangan kepribadian yang normal? Pada fase apa gangguan fiksasi terjadi? Jawab : a.

Fase Oral (Usia 0 – 1 tahun)

Fase oral adalah fase perkembangan yang berlangsung pada tahun pertama dari kehidupan individu. Pada fase ini, daerah erogen yang paling penting dan peka adalah mulut, yakni berkaitan dengan pemuasan kebutuhan dasar akan makanan atau air. Stimulasi atau perangsangan atas mulut seperti mengisap, bagi bayi merupakan tingkah laku yang menimbulkan kesenangan atau kepuasan. b.

Fase Anal (Usia 1 – 3 tahun)

Fase ini dimulai dari tahun kedua sampai tahun ketiga dari kehidupan. Pada fase ini, fokus dari energi libidal dialihkan dari mulut ke daerah dubur serta kesenangan atau kepuasan diperoleh dari kaitannya dengan tindakan mempermainkan atau menahan faeces (kotoran) pada fase ini pulalah anak mulai diperkenalkan kepada aturan-aturan kebersihan oleh orang tuanya melalui toilet training, yakni latihan mengenai bagaimana dan dimana seharusnya seorang anak membuang kotorannya. c.

Fase Falis (Usia 3 – 5 tahun)

Fase falis (phallic) ini berlangsung pada tahun keempat atau kelima, yakni suatu fase ketika energi libido sasarannya dialihkan dari daerah dubur ke daerah alat kelamin. Pada fase ini anak mulai tertarik kepada alat kelaminnya sendiri, dan mempermainkannya dengan maksud memperoleh kepuasan. Pada fase ini masturbasi menimbulkan kenikmatan yang besar. Pada saat yang sama terjadi peningkatan gairah seksual anak kepada orang tuanya yang mengawali berbagai pergantian kateksis obyek yang penting. Perkembangan terpenting pada masa ini adalah timbulnya Oedipus complex, yang diikuti fenomena castration anxiety (pada laki-laki) dan penis envy (pada perempuan). Oedipus complex adalah kateksis obyek seksual kepada orang tua yang berlawanan jenis serta permusuhan terhadap orang tua sejenis. Anak laki-laki ingin memiliki ibunya (ingin memiliki perhatian lebih dari ibunya) dan menyingkirkan ayahnya, sebaliknya anak perempuan ingin memiliki ayahnya dan menyingkirkan ibunya. d.

Fase Laten (Usia 5 – 12/13 tahun)

Fase ini pada usia 5 atau 6 tahun sampai remaja, anak mengalami periode peredaan impuls seksual. Menurut Freud, penurunan minat seksual itu akibat dari tidak adanya daerah erogen baru yang dimunculkan oleh perkembangan biologis. Jadi, fase laten lebih sebagai fenomena

14

biologis, alih-alih bagian dari perkembangan psikoseksual. Pada fase ini anak mengembangkan kemampuan sublimasi, yakni mengganti kepuasan libido dengan kepuasan non seksual, khususnya bidang intelektual, atletik, keterampilan, dan hubungan teman sebaya. Dan pada fase ini anak menjadi lebih mudah mempelajari sesuatu dan lebih mudah dididik dibandingkan dengan masa sebelum dan sesudahnya (masa pubertas). e.

Fase Genital (>20 tahun)

Fase ini dimulai dengan perubahan biokimia dan fisiologi dalam diri remaja. Sistem endokrin memproduksi hormon-hormon yang memicu pertumbuhan tanda-tanda seksual sekunder (suara, rambut, buah dada, dll), dan pertumbuhan tanda seksual primer. Pada fase ini kateksis genital mempunyai sifat narkistik : individu mempunyai kepuasan dari perangsangan dan manipulasi tubuhnya sendiri, dan orang lain diingkan hanya karena memberikan bentukbentuk tambahan dari kenikmatan jasmaniah. Pada fase ini, impuls seks itu mulai disalurkan ke obyek diluar, seperti : berpartisipasi dalam kegiatan kelompok, menyiapkan karir, cinta lain jenis, perkawinan dan keluarga. Pada kasus ini gangguan fiksasinya terdapat pada fase anal

b. Apa saja kemungkinan penyebab emosi pasien yang tidak stabil dan melukai diri? Jawab : Penyebab emosi tidak stabil dan melukai diri pada pasien kemungkinan akibat dari gangguan kepribadian ambang dan depresi. Sesuai kriteria diagnostic DSM V, salah satu kriteria gangguan kepribadian ambang adalah perilaku mencederai diri, perasaan hampa, dan sulit mengontrol emosi atau amarah. Pada pasien depresi mungkin terjadi akibat stressor yaitu kehilangan yang bersifat interpersonal (ditinggal suami). Penyebab atau etiologi gangguan kepribadian ambang adalah sebagai berikut: •

Faktor psikologis seperti kejadian traumatis saat masa kanak dan pelecehan seksual

•

Faktor sosial

•

Faktor biologis gangguan kepribadian seperti karakteristik temperamental, afek, dan

defisit fungsi serotonin pada system saraf pusat. Penyebab atau etiologi depresi adalah sebagai berikut: •

Genetik

•

Stressor. Stressor dapat berupa kehilangan yang berifat interpersonal, penyakit kronis, dan stress psikososial seperti tidak adanya atau kekurangan support sosial, merasa sendirian, dankejadiaan negatif dalam hidup.

•

Keadaan sosial seperti kemiskinan dan pengangguran

15

c. Bagaimana mekanisme terjadinya depresi pada kasus ini? Jawab : Secara psikoanalitik bila merujuk teori psikologi ego, depresi dapat terjadi akibat pengaruh faktor lingkungan: 

Loss of loved object: Kehilangan objek yang penting secara psikoemosional (missal karena kematian, kehilangan, bencana). Objek yang dimaksud bias berupa orang lain seperti pada kasus ialah sang suami



Anger turned inwards: Dorongan yang timbul akibat rasa kecewa, sedih, marah terhadap objek yang telah hilang (suaminya) berbalik pada diri sendiri

Chronic stress (faktor lingkungan)  ↑sitokin pro-inflamasi  aktivasi HPA axis; ↓neurogenesis  ‘sickness behavior”/MDD (Major Depressive Disorder)

d. Apa gangguan kepribadian yang terjadi pada Ny. Boni sebelum dia menikah? Jawab : Gangguan kepribadian ambang

4. Menurut kakaknya, Ny. Boni menyebut suaminya sebagai satu-satunya orang yang memahami dirinya, dan ia mendeskripsikan sang suami tanpa cela. Kakaknya kemudian menanyakan keberadaan sang suami kepada dokter ruangan. Besoknya, sang asisten baru memberitahu bahwa sang suami meninggalkan Ny. Boni tiga bulan lalu, dan baru-baru ini diketahui sudah menikah lagi. a. Apa tipe defense yang dilakukan pasien ini? Jawab : -

Repression yaitu menyingkirkan dorongan yang tidak bisa diterima; biasanya berupa “lupa atau acuh beralasan”. Pada kasus: tidak nafsu makan sehingga hampir tidak makan walau sesuap nasi.

-

Isolation of Affect yaitu memisahkan pikiran dengan perasaan yang menyertainya sehingga tampak tidak ada perasaan. Pada kasus: pasien belum banyak bicara bahkan tidak berbicara saat diwawancarai tetapi sering diketahui menangis di dalam kamar.

-

Idealization, yaitu mengaanggap seseorang sempurna sehingga aspek negatifnya bisa tidak disertakan )bisa menghalangi saran dan perbaikan). Hal ini berbeda dengan splitting karena hanya ada aspek positif (dan secara rasional, telah melampaui part-object experience).

b. Apa gangguan kepribadian yang terjadi pada Ny. Boni setelah dia menikah? Jawab :

16

Gangguan kepribadian yang terjadi pada Ny.Boni setelah dia menikah adalah gangguan dependen(bergantung pada suami).

c. Apa terdapat perbedaan kondisi kesehatan jiwa yang terjadi pada Ny. Boni sebelum, setelah dia menikah dan seteleh ditinggal suaminya? Jawab : a. Sebelum menikah: GANGGUAN KEPRIBADIAN AMBANG o Gangguan kepribadian ambang  menunjukkan perasaan kekosongan yang kronis, impulsifitas, mutilasi diri, episode psikosis singkat, usaha bunuh diri manipulatif. o Sifat menyakitkan dari kehidupan mereka dicerminkan oleh tindakan merusak diri sendiri yang berulang, mengiris pergelangan tangannya, melakukan tindakan mutilasi diri untuk mendapatkan bantuan dari orang lain, untuk mengekspresikan kemarahan. o Merasakan ketergantungan dan permusuhan  memiliki hubungan interpersonal yang buruk. o Pola hubungan interpersonal yang tidak stabil dan kuat yang ditandai oleh perubahan antara idealisasi ekstrim dan devaluasi. o Gangguan identitas citra diri atau perasaan diri sendiri yang tidak stabil secara jelas dan persisten. b. Setelah menikah: IDEALIZATION DEFENSE Menganggap seseorang sempurna sehingga aspek negatifnya bisa tidak disertakan )bisa menghalangi saran dan perbaikan). c. Setelah ditinggalkan: DEPRESI dan REPRESSION DEFENSE.

17

Regression adalah menyingkirkan dorongan yang tidak bisa diterima, atau mengahalanginya masuk kesadaran. Respesi mirip supresi, namun prosesnya nirsadar. Seperti, tidak ada rasa lapar saat depresi berat.

5. Dari pemeriksaan fisik saat itu, didapatkan nilai tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 94 kali/menit. a. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemriksaan fisik diatas? Jawab :

18

No. Pemeriksaan fisik

Interpretasi

1.

TD 100/70 mmgHg

Normal

2.

Denyut nadi 94x/menit

Normal

6. Psikopatologi yang didapat selama pemeriksaan: Sikap terhadap pemeriksaan: tidak kooperatif,cenderung apatis Psikomotor

: tenang, cenderung hipoaktif dan abulia

Bicara

: tidak menjawab pertanyaan, sesekali hanya mengikuti

lirik lagu Mood

: secra obyektif terkesan hipotim intensitas berat; secra

subjektif tidak diketahui Afek

: terbatas, masih bisa diraba-rasakan

Pikiran,persepsi,tilikan,daya nilai

: sulit dinilai

RTA

: belum bisa dinilai

Aktivitas sehari-hari saat ini

: tidak ada, tidak lagi dikerjakan

Kegiatan sosial

: ditinggalkan, tidak lagi diikuti

Kemampuan mengurus diri

: menurun, kebersihan diri cukup baik, pemenuhan

nutrisi terbelangkai

19

a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan psikopatologi diatas? Jawab : No. 1

2

3

Pemeriksaan

Abnormal

Psikomotor

Penyebab -

Boni menimbulkan berbagai

abulia

keluhan psikopatologis yang didapat

Abnormal

Bicara

hanya mengikuti lirik lagu

dan menarik diri. Abnormal

Mood

-

Hipotimia berupa suasana

intensitas berat, secara subyektif tidak

kesedihan dan kemurungan

diketahui

disebabkan oleh kehilangan

Afek

sosok suami yang paling

-

memahami dirinya.

Pikiran, persepsi, tilikan, daya nilai

-

-

RTA

Aktivitas sehari-hari saat ini

Kegiatan sosial

Kemampuan mengurus diri

Komponen

pemeriksaan

yang sulit atau belum dapat dinilai

-

oleh

karena

hipoaktivitas Ny. Bony saat diwawancarai dokter.

Abnormal Abnormal

Pada kasus depresi, sering ditemukan

represi

atau

meredam keinginan, hasrat,

ditinggalkan, tidak lagi diikuti 9

abulia,

pervasif diwarnai dengan

terkesan

tidak ada, tidak lagi dikerjakan 8

hipoaktif,

hipotim

obyektif

belum bisa dinilai 7

observasi,

seperti:

sulit dinilai 6

saat

tidak menjawab pertanyaan, sesekali

terbatas, masih bisa diraba-rasakan 5

Depresi yang dialami Ny.

tenang, cenderung hipoaktif, dan

secara

4

Interpretasi

Abnormal

insting. Misal: kemampuan mengurus diri menurun

Menurun, kebersihan diri cukup baik, pemenuhan gizi terbengkalai

d. Apa indikasi pemeriksaan psikopatologi pada kasus? Jawab : Pemeriksaan psikopatologi diindikasikan bagi pasien dengan gejala gangguan psikologis. Psikoterapi bertujuan untuk membantu pasien mengubah pola pikir negatif mereka dan berperilaku positif, sehingga bisa menyelesaikan masalah emosional secara objektif dan efisien. Para tenaga medis profesional akan membantu pasien untuk mengetahui faktor pemicu depresi mereka. Bila perlu,

20

psikoterapi akan digunakan bersamaan dengan obat untuk mendapatkan hasil pengobatan yang lebih baik.

II.

Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issues

No. Learning Issue

What I Know

What I Don’t

What I Have

How I Will

Know

to Prove

Learn

Etiologi dan epidemiologi yang berkaitan 1.

Depresi

Definisi

dengan

Mekanisme

depresi,

dan diagnosis

pathogenesis, dan tatalaksana Jenis dan tingkat Ego Defense Defense

2.

mechanism

Definisi

mechanisme dan hubungannya dengan

Identifikasi Ego Defense

Textbook, jurnal, ebook, internet

mechanisme dan manfaatnya

depresi Patogenesis Gangguan 3.

kepribadian

Definisi

Etiologi,jenis-

dan

jenis dan

hubungannya

tatalaksana

dengan Depresi

III.

Sintesis

A. Depresi a. Definisi Depresi adalah perubahan suasana perasaan mood/afek disertai perubahan keseluruhan tingkat aktivitas (hilangnya minat dan kegembiraan serta mudah lelah)

21

dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut (gangguan pemusatan perhatian, berkurangnya rasa percaya diri, ide mengenai rasa bersalah dan rasa tidak berguna bagi lingkungan, pesimis menghadapi masa depan, melukai diri sendiri atau bunuh diri, gangguan tidur, berkurangnya napsu makan dan napsu seksual).

b. Epidemiologi Depresi adalah gangguan jiwa yang banyak ditemui pada masyarakat dengan perkiran terjadi pada 340 jiwa dengan perbandingan satu dari dua puluh orang didunia.Prevalensi menunjukkan bahwa perempuan dua kali lebih beresiko dibandingkan laki-laki.Gangguan ini paling sering pada orang yang berusia rata-rata 40 tahun dengan 50% dari penderita usia 20-50 tahun.Biasanya gangguan ini sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang sudah berpisah.

c. Etiologi 1) Faktor biologis Faktor biologis yang dapat menyebabkan terjadinya depresi dapat dibagi menjadi dua hal yaitu disregulasi biogenik amin dan disregulasi neuroendokrin. Abnormalitas metabolit biogenik amin yang sering dijumpai pada depresi yaitu 5 hydroxy indoleacetic acid (5HIAA), homovalinic acid (HVA), 3-methoxy 4-hydrophenylglycol (MHPG), sebagian besar penelitian melaporkan bahwa penderita gangguan depresi menunjukkan berbagai macam abnormalitas metabolik biogenikamin pada darah, urin dan cairan serebrospinal. Keadaan tersebut endukung hipotesis ganggua depresi berhubungan dengan disregulasi biogenikamin. Dari biogenik amin, serotonin dan norepinefrin merupakan neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi depresi. Penurunan regulasi reseptor beta adrenergic dan respon klinik antidepresan mungkin merupakan peran langsung sistem noradrenergik dalam depresi. Bukti lain yang juga melibatkan reseptor beta2-presinaptik pada depresi, telah mengaktifkan reseptor yang mengakibatkan pengurangan jumlah pelepasan norepinephrin. Reseptor beta2-presinaptik juga terletak pada neuron serotonergik dan mengatur jumlah pelepasan serotonin.

22

Serotonin (5-hydroxytryptamine [5-HT]) neurotransmitter sistem menunjukan keterlibatan dalam patofisiologi gangguan afektif, dan obat-obatan yang meningkatkan aktifitas serotonergik pada umumnya memberi efek antidepresan pada pasien . Selain itu , 5 - HT dan / atau metabolitnya, 5-HIAA, ditemukan rendah pada urin dan cairan serebrospinal pasien dengan penyakit afektif. Hal ini juga dibuktikan terdapat kadar 5HT yang rendah pada otak korban bunuh diri dibandingkan dengan kontrol. Selain itu , ada beberapa bukti bahwa terdapat penurunan metabolit serotonin, 5 – hydroxyindole acetic acid (5-HIAA) dan peningkatan jumlah reseptor serotnin postsinaptik 5hydroxytryptaminetype 2 (5HT2) di korteks prefrontal pada kelompok bunuh diri. Aktivitas dopamin mungkin berkurang pada depresi. Penemuan subtipe baru reseptor dopamin dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi presinaptik dan pascasinaptik dopamin memperkaya antara dopamin dan gangguan mood. Dua teori terbaru tentang dopamin dan depresi adalah jalur dopamin mesolimbic mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi. 2) Faktor Psikososial Peristiwa kehidupan dengan stressful sering mendahului episode pertama, dibandingkan episode berikutnya. Ada teori yang mengemukakan adanya stres sebelum episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan ini menyebabkan perubahan berbagai neurotransmiter dan sistem sinyal intraneuron. Termasuk hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinaps. Dampaknya, seorang individu berisiko tinggi mengalami episode berulang gangguan mood, sekalipun tanpa stressor dari luar. Orang dengan beberapa gangguan kepribadian seperti, obsesif-kompulsif, histeris, dan yang ada pada garis batasnya, mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terkena depresi dari pada orang dengan kepribadian antisosial atau paranoid. Pada pengertian psikodinamik depresi dijelaskan oleh Sigmund Freud dan dikembangkan oleh Karl Abraham yang diklasifikasikan dalam 4 teori: (1) gangguan pada hubungan bayi dan ibu selama fase oral (10-18 bulan awal kehidupan) sehinga bisa terjadi depresi; (2) depresi dapat dihubungkan dengan kehilangan objek secara nyata atau imajinasi; (3) Introjeksi dari kehilangan objek adalah mekanisme pertahanan dari stress yang berhubungan dengan kehilangan objek tersebut (4) karena kehilangan objek berkenaan dengan campuran cinta dan benci, perasaan marah berlangsung didalam hati.

23

3) Faktor Genetik Dari faktor bawaan atau keturunan menerangkan apabila salah seorang kembar menderita depresi, maka kemungkinan saudara kembarnya menderita pula sebesar 70 %. Kemungkinan menderita depresi sebesar 15 % pada anak, orang tua, dan kakakadik dari penderita depresi. Apabila anak yang orangtuanya pernah menderita depresi, sejak lahir diadopsi oleh keluarga yang tidak pernah menderita depresi, ternyata kemungkinan untuk menderita depresi 3 kali lebih besar dibandingkan anak - anak kandung keluarga yang mengadopsi.

d. Faktor resiko 1) Usia Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; dan 50% dari pasien memiliki onset anatara usia 20-50 tahun.15 2) Jenis kelamin Pada pengamatan yang hampir uiversal, terlepas dari kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih besarpada wanita dibandingkan laki-laki.15 Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya kesehatan maternal.5 3) Pendidikan Terdapat hubungan yang signifikan pendidikan dengan depresi pada usia dewasatua. Tingkat pendidikan berkaitan dengan kesehatan fisik yang baik.18 Penelitian di Inggris menyebutkan bahwa lansia yang hanya menamatkan pendidikan dasar mempunyai risiko terhadap depresi 2,2 kali lebih besar.19 4) Status pernikahan Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang tercerai atau berpisah 5) Faktor fisik Perubahan di otak karena berbagai penyakit,misalnya, infeksi, hipotiroidisme dan trauma, dan penyalahgunaan minuman beralkohol atau obat-obatan bisa menyebabkan depresi. 6) Faktor psikologis  Kecemasan yang terkait dengan kesehatan, pengalaman menyakitkan yang menyebabkan pikiran dan emosi negatif  Sifat kepribadian tertentu, seperti terlalu stres atau keras kepala 7) Faktor lingkungan

24

Tekanan hidup dan di tempat kerja, masalah keuangan, kehilangan pekerjaan, tujuan yang tidak tercapai, masalah kerja atau sekolah, trauma cinta, masalah perkawinan, konflik keluarga, masalah dalam hubungan, penyakit anggota keluarga, beban keluarga, anak-anak tumbuh dewasa dan meninggalkan rumah, dll. 8) Faktor genetik Depresi kadang-kadang bisa menurun dalam keluarga. Jika Anda memiliki riwayat medis keluarga yang terkait dengan gangguan depresi, Anda cenderung akan terkena penyakit ini e. Manifestasi klinis -

-

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat): a. Afek defresif b. Kehilangan minat dan kegembiraan c. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya kesadaran mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya: a. Konsentrasi dan perhatian berkurang b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f. Tidur terganggu g. Nafsu makan berkurang

Keterangan: untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. f. Klasifikasi 1.Gangguan depresi mayor Gejala-gejala dari gangguan depresi mayor berupa perubahan dari nafsu makan dan berat badan, perubahan pola tidur dan aktivitas, kekurangan energi, perasaan bersalah, dan pikiran untuk bunuh diri yang berlangsung setidaknya ± 2 minggu (Kaplan, et al, 2010). 2.Gangguan dysthmic Dysthmia bersifat ringan tetapi kronis (berlangsung lama). Gejala- gejala dysthmia berlangsung lama dari gangguan depresi mayor yaitu selama 2 tahun atau lebih. Dysthmia bersifat lebih berat dibandingkan dengan gangguan depresi mayor, tetapi individu dengan gangguan ini masi dapat berinteraksi dengan aktivitas sehariharinya (National Institute of Mental Health, 2010). 3.Gangguan depresi minor Gejala-gejala dari depresi minor mirip dengan gangguan depresi mayor dan dysthmia, tetapi gangguan ini bersifat lebih ringan dan atau berlangsung lebih singkat (National Institute of Mental Health, 2010). 25

Tipe-tipe lain dari gangguan depresi adalah: 4.Gangguan depresi psikotik Gangguan depresi berat yang ditandai dengan gejala-gejala, seperti: halusinasi dan delusi (National Institute of Mental Health, 2010). 5.Gangguan depresi musiman Gangguan depresi yang muncul pada saat musim dingin dan menghilang pada musi semi dan musim panas (National Institute of Mental Health, 2010).

g. Patofisiologi 





Gangguan aktivitas serotonin (5-HT) pada system saraf pusat. Neurotransmitter lain yang terlbat adalah norepinefrin, dopamin, glutamat, dan faktor neurotropik turunan dari otak (brain-derived neurotrophic factor). Lesi vascular dapat berkontribusi pada depresi dengan menganggu jaringan saraf yang berperan dalam regulasi emosi – terutama jalur frontostriatal yang menghubungkan korteks prefrontal dorsolateral, korteks orbitofrontal, anterior cingulate, dan dorsal cingulate. Sensitivitas reseptor yaitu perubahan patologis pada reseptor yang dikarenakan terlalu kecilnya stimulasi oleh monoamine dapat menyebabkan depresi. Tidak beraturannya neurotransmitter sehingga terjadi gangguan depresi dan psikiatrik. Dalam teori ini ditekankan pada kegagalan hemeostatik system neurotransmitter, bukan pada penurunan atau peningkatan absolute aktivitas neurotransmitter.

26

27

h. Diagnosis Banding 1. Bereavement (kehilangan teman atau keluarga karena kematian) Gejala

Bereavement

MDD

Waktu

Kurang dari 2 bulan

Lebih dari 2 bulan

28

Perasaaan tidak berguna

Tidak ada

Ada

Ide bunuh diri

Tidak ada

Kebanyakan ada

Rasa bersalah

Tidak ada

Mungkin ada

Perubahan psikomotor

Agitasi ringan

Melambat

Gangguan fungsi

Ringan

Sedang-berat

2. Gangguan afektif disebabkan kondisi medik umum Kondisi medis umum yang berhubungan dengan gejala depresi, seperti gangguan neurologis, gangguan endokrin, gangguan sistemik, inflamasi, keganasan, dan lain sebagainya. 3. Gangguan afektif disebabkan karena zat Zat penyebab gangguan afektif sering diakibatkan oleh efek sampingnya. Gejala dapat disembuhkan bila penggunaan zat/obat dihentikan. Adapun zat/obat yang sering menyebabkan gangguan, yaitu: alcohol, amfetamin, ansiolotik, kokain, opioid, sedative, dan sebagainya. 4. Gangguan bipolar Riwayat adanya mania atau hipomania mengidentifikasikan bahwa ada gangguan bipolar. Gejala depresi yang memperlihatkan suatu gangguan bipolar termasuk didalamnya pemikiran yang kacau, gejala psikotik, gambaran atipikal (pipersomnia, makan berlebihan), onset usia dini, dan episode kekambuhan.

i. Algoritma Penegakkan diagnosis

29

j. Pemeriksaan Pemeriksaan Mental I. Status Mental : A. Deskripsi Umum : 1. Penampilan : Posture, sikap, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku, sehat, sakit, marah, takut, apatis, bingung, merendahkan, tenang, tampak lebih tua, tampak lebih muda, bersifat seperti wanita, bersifat seperti

30

laki-laki, tanda-tanda kecemasan–tangan basah, dahi berkeringat, gelisah, tubuh tegang, suara tegang, mata melebar, tingkat kecemasan berubah-ubah selama wawancara atau dengan topik khusus. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Cara berjalan, mannerisme, tics, gerak–isyarat,

berkejang-kejang

(twitches),

stereotipik,

memetik,menyentuh pemeriksa, ekopraksia, janggal / kikuk (clumsy), tangkas (agile), pincang (limp), kaku, lamban, hiperaktif, agitasi, melawan (combative), bersikap seperti lilin (waxy) 3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, penuh perhatian, menarik perhatian, menantang (frack), sikap bertahan, bermusuhan, main-main, mengelak (evasive), berhati-hati (guarded)

B. Bicara : Cepat, lambat, memaksa (pressure), ragu-ragu (hesitant), emosional, monoton, keras, membisik (whispered), mencerca (slurred), komat-kamit (mumble), gagap, ekolalia, intensitas, puncak (pitch), berkurang (ease), spontan, bergaya (manner), bersajak (prosody) C. Mood dan Afek : 1. Mood : (Suatu emosi yang meresap dan bertahan yang mewarnai persepsi seseorang terhadap dunianya) : Bagaimana pasien menyatakan perasaannya, kedalaman, intensitas, durasi, fluktuasi suasana perasaan– depresi, berputus asa (despairing), mudah tersinggung (irritable), cemas, menakutkan (terrify), marah, meluap-luap (expansived), euforia, hampa, rasa bersalah, perasaan kagum (awed), sia-sia (futile), merendahkan diri sendiri (self– contemptuous), anhedonia, alexithymic 2. Afek : (ekspresi keluar dari pengalaman dunia dalam pasien), Bagaimana pemeriksa menilai afek pasien–luas, terbatas, tumpul atau datar, dangkal (shallow), jumlah dan kisaran dari ekspresi perasaan ; sukar dalam memulai, menahan (sustaining) atau mengakhiri respons emosinal, ekspresi emosi serasi dengan isi pikiran, kebudayaan, 3. Keserasian : keserasian respon emosional pasien dapat dinilai dalam hubungan dengan masalah yang sedang dibahas oleh pasien. Sebagai contoh, pasien paranoid yang melukiskan waham kejarnya harus marah atau takut tentang pengalaman yang sedang terjadi pada mereka. Afek yang tidak serasi, ialah suatu mutu respons yang ditemukan pada beberapa pasien skizofrenia; afeknya inkongruen dengan topik yang

31

sedang mereka bicarakan. (contohnya : mereka mempunyai afek yang datar ketika berbicara tentang impuls membunuh). Ketidak serasian juga mencerminkan tarap hendaya dari pasien untuk mempertimbangkan atau pengendalian dalam hubungan dengan respons emosional.

D. Pikiran dan Persepsi : 1. Bentuk Pikiran : a. Produktivitas : Ide yang meluap-luap (overabundance of ideas), kekurangan ide (paucity of ideas), ide yang melompat-lompat (flight of ideas), berpikir cepat, berpikir lambat, berpikir ragu-ragu (hesitant thinking), apakah pasien bicara secara spontan ataukah menjawab hanya bila ditanya, pikiran mengalir (stream of thought), kutipan dari pasien (quotation from patient) b. Arus pikiran : Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan sungguh-sungguh dan langsung pada tujuan, relevan atau tidak relevan, asosiasi longgar, hubungan sebab akibat yang kurang dalam penjelasan pasien; tidak logis, tangensial, sirkumstansial, melantur (rambling), bersifat mengelak (evasive), perseverasi, pikiran terhambat (blocking) atau pikiran kacau (distractibility). c. Gangguan Berbahasa : Gangguan yang mencerminkan gangguan mental seperti inkoheren, bicara yang tidak dimengerti (word salad), asosiasi bunyi (clang association), neologisme.

2. Isi Pikiran : a. Preokupasi : Mengenai sakit, masalah lingkungan, obsesi, kompulsi, fobia, rencana bunuh diri, membunuh, gejala-gejala hipokondrik, dorongan atau impuls-impuls antisosial.

32

3. Gangguan Pikiran : b. Waham : Isi dari setiap sistim waham, organisasinya, pasien yakin akan

kebenarannya,

bagaimana

waham

ini

mempengaruhi

kehidupannya, ; waham penyiksaan–isolasi atau berhubungan dengan kecurigaan yang menetap, serasi mood (congruent) atau tak serasi mood (incongruent) c. Ideas of Reference dan Ideas of influence : Bagaimana ide mulai, dan arti / makna yang menghubungkan pasien dengan diri mereka.

4. Gangguan Persepsi : d. Halusinasi dan Ilusi : Apakah pasien mendengar suara atau melihat bayangan, isi, sistim sensori yang terlibat, keadaan yang terjadi, halusinasi hipnogogik atau hipnopompik ; thought brocasting. e. Depersonalisasi dan Derealisasi : Perasaan yang sangat berbeda terhadap diri dan lingkungan. 5. Mimpi dan Fantasi f. Mimpi : satu yang menonjol, jika ia iingin menceritakan, mimpi buruk. g. Fantasi : berulang, kesukaan, lamunan yang tak tergoyahkan

E. Sensorium dan Fungsi Kognitif: 1. Kesadaran : Kesadaran terhadap lingkungan, jangka waktu perhatian, kesadaran berkabut, fluktuasi tingkat kesadaran, somnolen, stupor, kelelahan, keadaan fugue. 2. Orientasi : a. Waktu : Apakah pasien mengenal hari secara benar, tanggal, waktu dari hari, jika dirawat di rumah sakit dia mengetahui sudah berapa lama ia dia berbaring disitu, b. Tempat : Apakah pasien tahu dimana dia berada c. Orang : Apakah pasien mengetahui siapa yang memeriksa dan apa peran dari orang-orang yang bertemu denganya.

33

3. Konsentrasi dan Perhitungan : Pengurangan 7 dari 100 dan hasilnya tetap dikurangi 7. jika pasien tidak dapar dengan pengurangan 7. pasien dapat tugas lebih mudah – 4 x 9; 4 x 5 ; Apakah cemas atau beberap gangguan mood atau konsentrasi yg bertanggung jawab terhadap kesulitan ini.

4. Daya ingat : Gangguan, usaha yang membuat menguasai gangguan itu – penyangkalan, konfabulasi, reaksi katastropik, sirkumstansialitas yang digunakan untuk menyembunyikan kekurangannya, apakah proses registrasi, retensi, rekoleksi material terlibat. a. Daya ingat jangka panjang (remote memory) : data masa kanakkanak, peristiwa penting yang terjadi ketika masih muda atau bebas dari penyakit, persoalan-persoalan pribadi. b. Daya ingat jangka pendek (Recent past memory, recent memory) : beberapa bulan atau beberapa hari yang lalu, apa yang dilakukan pasien kemarin, sehari sebelumnya, sudah sarapan, makan siang, makan malam. c. Daya ingat segera (immediate retention and recall) : kemampuan untuk mengulangi enam angka setelah pemeriksa mendiktekannya – pertama maju, kemudian mundur, sedudah beberapa menit interupsi, tes pertanyaan yang lain, pertanyaan yang sama, jika diulang, sebutkan empat perbedaan jawaban pada empat waktu.

d. Pengaruh atau kecacatan pada pasien : mekanime pasien mengembangkan kemampuan menguasai kecacatan

5. Tingkat Pengetahuan : Tingkat pendidikan formal, perkiraan kemampuan intelektual pasien dan apakah mampu berfungsi pada tingkat dasar pengetahuan. : jumlah, perhitungan, pengetahuan umum, pertanyaan harus relevan dengan latar belakang pendidikan dan kebudayaan pasien.

34

6. Pikiran Abstrak : Gangguan dalam formulasi konsep; cara pasien mengkonsepsualisasikan atau menggunakan ide-idenya, (misalnya membedakan antara apel dan pear, abnormalitas dalam mengartikan peribahasa yang sederhana, misalnya ; “Batu-batu berguling tidak dikerumuni lumut”; jawabannya mungkin konkrit. Memberikan contohcontoh yang spesipik terhadap ilustrasi atau arti) atau sangat abstrak (memberikan penjelasan yang umum) ; kesesuaian dengan jawaban. F. Tilikan : 1. Penyangkalan sepenuhnya terhadap penyakit 2. Sedikit kesadaran diri akan adanya penyakit dan meminta pertolongan tetapi menyangkalinya pada saat yang bersamaan 3. Sadar akan adanya penyakit tetapi menyalahkan orang lain, faktor luar, medis atau faktor organik yang tidak diketahui. 4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada dirinya. 5. Tilikan Intelektual : Pengakuan sakit dan mengetahui gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial oleh karena perasaan irrasional atau terganggu, tanpa menerapkan pengetahuannya untuk pengalaman dimasa mendatang 6. Tilikan Emosional yang sebenarnya : kesadaran emosional terhadap motif-motif perasaan dalam, yang mendasari arti dari gejala; ada kesadaran yang menyebabkan perubahan kepribadian dan tingkah laku dimasa mendatang; keterbukaan terhadap ide dan konsep yang baru mengenai diri sendiri dan orang-orang penting dalam kehidupannya.

G. Daya nilai : 1. Daya nilai Sosial : Manifestasi perilaku yang tidak kentara yang membahayakan pasien dan berlawanan dengan tingkah laku yang dapat diterima budayanya. Adanya pengertian pasien sebagai hasil yang tak mungkin dari tingkah laku pribadi dan pasien dipengaruhi oleh pengertian itu. 2. Uji daya nilai : pasien dapat meramalkan apa yang akan dia lakukan dalam bayangan situasi tsb. Misalnya apa yang akan dilakukan pasien dengan perangko, alamat surat yang dia temukan dijalan.

35

3. Penilaian Realitas : kemampuan membedakan kenyataan dengan fantasi II. Pemeriksaan Lanjutan A. Pemeriksaan Fisik : B. Pemeriksaan Neurologis : C. Diagnostik Psikiatrik Tambahan D. Wawancara dengan keluarga, teman, tetangga dengan seorang sosial worker

k. Komplikasi        

obesitas yang bisa meningkatkan resiko diabetes dan hipertensi Sakit penyakit fisik Penyalahgunaan alcohol dan obat – obatan Ansietas dan fobia social Konflik keluarga, masalah hubungan dan masalah pekerjaan dan sekolah Isolasi social Keinginan bunuh diri Menyakiti diri sendiri

l. Tatalaksana Tujuan terapi depresi adalah untuk mengurangi gejala depresi akut, meminimalkan efek samping, memastikan kepatuhan pengobatan, membantu pengembalian ketingkat fungsi sebelum depresi, dan mencegah episode lebih lanjut ( Sukandar dkk., 2008 ). Banyaknya jenis terapi pengobatan, keefektivitan pengobatan juga akan berbeda – beda antara orang yang satu dengan orang yang lain. Psikater biasanya memberikan medikasi dengan menggunakan antidepresan untuk menyeimbangkan kimiawi otak penderita.Terapi yang digunakan untuk pasien dipengaruhi oleh hasil evaluasi riwayat kesehatan serta mental pasien ( Depkes, 2007 ) Untuk melakukan pengobatan pada pasien dengan gangguan depresi mayor, ada 3 tahapan yang harus dipertimbangkan antara lain : 1. Fase akut, fase ini berlangsung 6 sampai 10 minggu. pada fase ini bertujuan untuk mencapai masa remisi ( tidak ada gejala ). 2. Fase lanjutan, fase ini berlangsung selama 4 sampai 9 bulan setelah mencapai remisi. pada fase ini bertujuan untuk menghilangkan gejala sisa atau mencegah kekambuhan kembali. 3. Fase pemeliharaan, fase ini berlangsung 12 sampai 36 bulan. Pada fase ini tujuannya untuk mencegah kekambuhan kembali.

36

Terapi non farmakologi 1) Psikoterapi Psikoterapi adalah terapi pengembangan yang digunakan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan – keluhan serta mencegah kambuhnya gangguan pola perilaku maladatif (Depkes, 2007). Teknik psikoterapi tersusun seperti teori terapi tingkah laku, terapi interpersonal, dan terapi untuk pemecahan sebuah masalah. Dalam fase akut terapi efektif dan dapat menunda terjadinya kekambuhan selama menjalani terapi lanjutan pada depresi ringan atau sedang. Pasien dengan menderita depresi mayor parah dan atau dengan psikotik tidak direkomendasikan untuk menggunakan psikoterapi. Psikoterapi merupakan terapi pilihan utama utuk pasien dengan menderita depresi ringan atau sedang (Teter et al.,2007) Electro Convulsive Therapy (ECT) Electro Convulsive Therapy adalah terapi dengan mengalirkan arus listrik ke otak (Depkes, 2007). Terapi menggunakan ECT biasa digunakan untuk kasus depresi berat yang mempunyai resiko untuk bunuh diri (Depkes, 2007). ECT juga diindikasikan untuk pasien depresi yang tidak merespon terhadap obat antidepresan (Lisanby, 2007). Terapi ECT terdiri dari 6 – 12 treatment dan tergantung dengan tingkat keparahan pasien. Terapi ini dilakukan 2 atau 3 kali seminggu, dan sebaiknya terapi ECT dilakukan oleh psikiater yang berpengalaman (Mann. 2005). Electro Convulsive Therapy akan kontraindikasi pada pasien yang menderita epilepsi, TBC miller, gangguan infark jantung, dan tekanan tinggi intra karsial (Depkes, 2007).

Terapi Farmakologi Antidepresan adalah obat yang dapat digunakan untuk memperbaiki perasaan (mood) yaitu dengan meringankan atau menghilangkan gejala keadaan murung yang disebabkan oleh keadaan sosial – ekonomi, penyakit atau obat – obatan ( Tjay & Rahardja, 2007 ). Antidepresan adalah obat yang digunakan untuk mengobati kondisi serius yang dikarenakan depresi berat. Kadar NT (nontransmiter) terutama NE (norepinefrin) dan serotonin dalam otak sangat berpengaruh terhadap depresi dan gangguan SSP. Rendahnya kadar NE dan serotonin di dalam otak inilah yang menyebabkan gangguan depresi, dan apabila kadarnya terlalu tinggi menyebabkan mania. Oleh karena itu antideresan adalah obat yang mampu meningkatkan kadar NE dan serotonin di dalam otak ( Prayitno,2008 ). Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) merupakan obat terbaru dengan batas keamanan yang lebar dan memiliki spektrum efek samping obat yang berbeda – beda. SSRI diduga dapat meningkatkan serotonin ekstraseluler yang semula mengaktifkan autoreseptor, aktivitas penghambat pelepasan serotonin dan menurunkan serotonin ekstraseluler ke kadar sebelumnya. Untuk saat ini SSRI secara umum dapat diterima sebagai obat lini pertama (Neal, 2006). 37

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI). Selective Serotonin Reuptake Inhibitor adalah obat antidepresan yang mekanisme kerjanya menghambat pengambilan serotonin yang telah disekresikan dalam sinap (gap antar neuron), sehingga kadar serotonin dalam otak meningkat. Peningkatan kadar serotonin dalam sinap diyakini bermanfaat sebagai antidepresan (Prayitno, 2008). SSRI memiliki efikasi yang setara dengan antidepresan trisiklik pada penderita depresi mayor (Mann, 2005). Pada pasien depresi yang tidak merespon antidepresan trisiklik (TCA) dapat diberikan SSRI ( MacGillvray et al., 2003). Untuk gangguan depresi mayor yang berat dengan melankolis antidepresan trisiklik memiki efikasi yang lebih besar daripada SSRI, namun untuk gangguan depresi bipolar SSRI lebih efektif dibandingkan antidepresan trisiklik , hal ini dikarenakan antidepresan trisiklik dapat memicu timbulnya mania dan hipomania ( Gijsman, 2004). Obat antidepresan yang termasuk dalam golongan SSRI seperti Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, dan Sertraline (Teter et al.,2007). Fluoxetine merupakan antidepresan golongan SSRI yang memiliki waktu paro yang lebih panjang dibandingkan dengan anidepresan golongan SSRI yang lain, sehingga fluoxetine dapat digunakan satu kali sehari (Mann, 2005). Efek samping yang ditimbulkan Antidepresan SSRI yaitu gejala gastrointestinal ( mual, muntah, dan diare), disfungsi sexsual pada pria dan wanita, pusing, dan gangguan tidur. Efek samping ini hanya bersifat sementara (Teter et al., 2007).

Antidepresan Trisiklik (TCA) Antidepresan trisiklik (TCA) merupakan antidepresan yang mekanisme kerjanya menghambat pengambilan kembali amin biogenik seperti norepinerin (NE), Serotonin ( 5 – HT) dan dopamin didalam otak, karena menghambat ambilan kembali neurotransmitter yang tidak selektif,sehingga menyebabkan efek samping yang besar ( Prayitno, 2008). Antidperesan trisiklik efektif dalam mengobati depresi tetapi tidak lagi digunakan sebagai obat lini pertama, karena efek sampingnya dan efek kardiotoksik pada pasien yang overdosis TCA (Unutzer, 2007). Efek samping yang sering ditimbulkan TCA yaitu efek kolinergik seperti mulut kering, sembelit, penglihatan kabur, pusing, takikardi, ingatan menurun, dan retensi urin. Obat – obat yang termasuk golongan TCA antara lain Amitripilin, Clomipramine, Doxepin, Imipramine, Desipiramine, Nortriptyline (Teter et al., 2007).

Serotonin /Norepinephrin Reuptake Inhibitor (SNRI) Antidepresan golongan Serotonin /Norepinephrin Reuptake Inhibitor (SNRI) mekanisme kerjanya mengeblok monoamin dengan lebih selektif daripada antidepresan trisiklik, serta tidak menimbulkan efek yang tidak ditimbulkan antidepresan trisiklik ( Mann, 2005). Antidepresan golongan SNRI memiliki aksi ganda dan efikasi yang lebih 38

baik dibandingkan dengan SSRI dan TCA dalam mengatasi remisi pada depresi parah ( Sthal, 2002). Obat yang termasuk golongan SNRI yaitu Venlafaxine dan Duloxetine. Efek samping yang biasa muncul pada obat Venlafaxine yaitu mual, disfungsi sexual. Efek samping yang muncul dari Duloxetine yaitu mual, mulut kering, konstipasi, dan insomnia (Teter et al., 2007).

Antidepresan Aminoketon Antidepresan golongan aminoketon adalah antidepresan yang memiliki efek yang tidak begitu besar dalam reuptake norepinefrin dan serotonin. Bupropion merupakan satu – satunya obat golongan aminoketon(Teter et al., 2007). Bupropion bereaksi secara tidak langsung pada sistem serotonin, dan efikasi Bupropion mirip dengan antidepresan trisiklik dan SSRI (Mann, 2005). Bupropion digunakan sebagai terapi apabila pasien tidak berespon terhadap antidepresan SSRI (Mann, 2005). Efek samping yang ditimbulkan Bupropion yaitu mual, muntah, tremor, insomnia, mulut kering, dan reaksi kulit ( Teter et al., 2007). Antidepresan Triazolopiridin Trazodone dan Nefazodone merupakan obat antidepresan golongan triazolopiridin yang memiliki aksi ganda pada neuron seratonergik. Mekanisme kerjanya bertindak sebagai antagonis 5 – HT2 dan penghambat 5 – HT, serta dapat meningkatkan 5 – HT1A .Trazodone digunakan untuk mengatasi efek samping sekunder seperti pusing dan sedasi, serta peningkatan availabilitas alternatif yang dapat diatasi ( Teter et al., 2007). Efek samping yang ditimbulkan oleh Trazodone adalah sedasi, gagguan kognitif, serta pusing. Sedangkan efek samping yang ditimbulkan Nefazodone yaitu sakit kepala ringan, ortostatik hipotensi, mengantuk, mulut kering, mual, dan lemas ( Teter et al., 2007). Antidepresan Tetrasiklik Mirtazapin adalah satu – satunya obat antidepresan golongan tetrasiklik. Mekanisme kerjanya sebagai antagonis pada presinaptic α2 – adrenergic autoreseptor dan heteroreseptor, sehingga meningkatkan aktivitas nonadrenergik dan seratonergik ( Teter et al., 2007). Mirtazapin bermanfaat untuk pasien depresi dengan gangguan tidur dan kekurangan berat badan (Unutzer, 2007). Efek samping yang ditimbulkan berupa mulut kering, peningkatan berat badan, dan konstipasi (Teter et al., 2007).

Mono Amin Oxidase Inhibitor ( MAOI ) Mono Amin Oxidase Inhibitor adalah suatu enzim komplek yang terdistribusi didalam tubuh, yang digunakan dalam dekomposisi amin biogenik (norepinefrin, epinefrin, dopamin, dan serotonin) (Depkes, 2007). MAOI bekerja memetabolisme NE dan serotonin untuk mengakhiri kerjanya dan supaya mudah disekresikan. Dengan dihambatnya MAO, akan terjadi peningkatan kadar NE dan serotonin di sinap, sehingga akan terjadi perangsangan SSP 39

(Prayitno, 2008). MAOI memiliki efikasi yang mirip dengan antidepresan trisiklik. MAOI juga dipakai untuk pasien yang tidak merespon terhadap antidepresan trisiklik (Benkert, 2002). Enzim pada MAOI memiliki dua tipe yaitu MAO – A dan MAO – B. Kedua obat hanya akan digunakan apabila obat – obat antidepresan yang lain sudah tidak bisa mengobati depresi ( tidak manjur ). Moclobomida merupakan suatu obat baru yang menginhibisi MAO – A secara ireversibel, tetapi apabila pada keadaan overdosis selektivitasnya akan hilang. Selegin secara selektif memblokir MAO – B dan dapat digunakan sebagai antidepresan. pada dosis yang tinggi dan beresiko efek samping. MAO – B sekarang sudah tidak digunakan lagi sebagai antidepresan ( Tjay & Rahardja, 2007 ). Obat – obat yang tergolong dalam MAOI yaitu Phenelzine, Tranylcypromine, dan Selegiline. Efek samping yang sering muncul yaitu postural hipotensi ( efek samping tersebut lebih sering muncul pada pengguna phenelzine dan Tranylcypromine ), penambahan berat badan, gangguan sexual (penurunan libido, anorgasmia) ( Teter et al., 2007). Terapi Tambahan Digunakannya terapi tambahan yang untuk meningkatkan efek antidepresan serta mencegah terjadinya mania. Mood Stabilizer Lithium dan Lomotrigin biasa digunakan sebagai mood stabilizer. Litium adalah suatu terapi tambahan yang efektif pada pasien yang tidak memberikan respon terhadap pemberian monoterapi antidepresan. Lomotrigin adalah antikonvulsan yang mereduksi glutamateric dan juga digunakan sebagai agen terapi tambahan pada depresi mayor (Barbosa et al., 2003) dan juga digunakan untuk terapi dan pencegahan relapse pada depresi bipolar (Yatham, 2004). Beberapa mood stabilizer yang lain yaitu Valproic acid, divalproex dan Carbamazepin ini semua digunakan untuk terapi mania pada bipolar disorder. Divalproex dan Valproate digunakan untuk mencegah kekambuhan kembali (Mann, 2005). 2)

Antipsikotik

Antipsikotik digunakan untuk meningkatkan efek antidepresan. Ada 2 macam antipsikotik yaitu typical antipsikotik dan atypical antipsikotik. Obat – obat yang termasuk typical antipsikotik yaitu Chorpromazine, Fluphenazine, dan Haloperidol. Antipsikotik typical bekerja memblok dopamine D2 reseptor. Atypical antipsikotik hanya digunakan untuk terapi pada depresi mayor resisten (Kennedy, 2003) dan bipolar depresi (Keck, 2005). Obat – obat yang termasuk dalam Atypical antipsikotik clozapine, olanzapine, dan aripripazole (Mann, 2005).

Tabel 1. Antidepresan Yang Tersedia Saat Ini dan digunakan Untuk Terapi ( Teter et al.,2007 ).

40

Nama Generik

Terapi

Dosis

plasma

lazim

konsentras i (mg/hari) (ng/ml) Selective Serotonin Inhibitor

Reuptake

Citalopram

20 – 60

Escitalopram

10 – 20

Flouxetine

20 – 60

Fluvoxamine

50 – 300

Paroxetine

20 – 60

Sertrali ne

50 – 200

Serotonin/Norepinefrin Reuptake Inhibitor Venflaxine

75 -225

Doloxetine

30 – 90

Aminoketon 150 – 300

Bupropion Triazolopyridines Nefazodone

200 – 600

Trazodone

150 – 300

Tetracyclics 15 – 45

Mitazapine Tricycli cs -

Tertiary amines 120 – 250b 100 – 300

Amitriptyline

100 – 250

Clomipramine

41

Doxepi n

100 – 300 200 – 350 c 100 – 300

Imipramine -

Secondary amines

Desipiramine

100 – 300 c 100 – 300

Notriptyline

50 – 150

50 – 200

Monoamine Oxidase Inhibitor Phenelzine Selegiline (Transdermal)

6 – 12 d

Tranylcypromine

20 – 60

42

m. Edukasi & Pencegahan 

Menjaga spiritualitas.



Belajar untuk dapat mengelola stres atau tekanan mental sebaik mungkin.



Menjaga hubungan baik terhadap keluarga dan orang-orang sekitar.



Membekali diri dengan pengetahuan depresi termasuk tanda-tanda atau gejalanya.



Mengubah kepribadian menjadi lebih terbuka, fleksibel dan realistis.



Melakukan penyegaran dan istirahat terhadap rutinitas sehari-hari.



Jaga diri baik-baik. Cukup tidur, makan dengan baik, dan berolahraga secara teratur.



Menjangkau keluarga dan teman-teman ketika waktu menjadi sulit.



Dapatkan pemeriksaan medis rutin, dan lihat penyedia Anda jika Anda merasa tidak benar.



Dapatkan bantuan jika Anda merasa tertekan. Jika Anda menunggu, itu bisa menjadi lebih buruk.

n. Prognosis Depresi berat cenderung bersifat kronis sehingga pasien cenderung kambuh lagi, tetapi pasien yang dirawat di rumah sakit Jiwa untuk yang pertama memiliki kemungkinan sekitar 50% untuk sembuh pada tahun pertama.Angka kejadian kambuh berkurang pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmako sebagai profilaksis.

o. KDU 3. Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk 3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

B. Defense mechanism Ego defense mechanism, secara singkat disebut Defense atau Defensi (menurut pengistilahan Psikiatri lndonesia), adalah strategi tidak langsung yans digunakan untuk mengurangi kecemasan (anxiety) yang berpotensi timbul akibat ide, impuls, atau keinginan 43

yang tidak dapat diterima. (uncomfortable, conflictual, unacceptable), Sebagian besar proses ini bekerja pada tingkat nirsadar, dan melindungi pikiran sadar sehinega tidak perlu menghadapi kecemasan dan atau sunber kecemasannya. Defensi yang baik akan mengurangi kecemasan dengan baik, beserta bentuk-bentuk turunannya seperti perasaan bersalah, malu, dan jijik. Pembagian defensi Berdasarkan maturitas (kematangannya), defensi dibagi menjadi tiga tingkat, mature defense, higher-level neurotic defenses, dan primitive defense. sedangkan apabila mempertimbangkan fase perkembangan yang mendasarinya, defensi dibagi menjadi dua jenis primary defenses dan secondary defenses. Pertimbangan lain dalam menilai defensi adalah situasi kala digunakannya. Pada berbasai situasi, defensi yang imatur (tidak matang) pun penggunaannya bisa adaptif (sesuai). Defensi individu Setiap orang memiliki seperangkat defensi yang bervariasi penggunaanya. Sebagian darinya ada pada tingkat matur, sebagian tidak, dan sebagian penggunaannya sesuai dengan situasi (adaptif), sebagian tidak. Defensi yang matur atau adaptif memungkinkan penyaluran dorongan internal dengan demikian baiknya, sehingga proses menurunkan kecemasannya tidak menimbulkan efek samping dari lingkungan atau efek sisa dari dalam. Pada beberapa individu satu defensi tertentu mendominasi gambaran kepribadiannya. Defensi tersebut digunakan lebih sering, sehingga menjadi pola yang khas bagi orang tersebut. Penggunaanya yang kaku dari defensi yang primitif merupakan salah sstu hal yang mendasari psikopatologi dan gangguan iiwa, secara psikodinamik. Identifikasi defensi Defensi adalah suatu konsep yang abstrak, sehingga secara faktual tidak dapat ditemukan ''bendanya', konsep ini dibuat untuk mempermudah kita memahami kepribadian orang lain, meskipun yang bisa dilihat atau dirasa hanya manifestasinya. Karena itu, untuk melakukan identifikasi defensi dibutuhkan cara tertentu, melampaui penerimaan inderawi saja. Sesuai tujuannya, defensi digunakan untuk mengatasi kecemasan, yang pada dasarnya ditimbulkan oleh konflik. Pada keadaan yang cukup wajar, seseorang biasanya cukup mampu untuk secara sadar menyelesaikan masalah yang dihadapinya. Namun di bawah tekanan, proses nirsadar lebih mungkin mengambil alih (misal prasangka akan lebih dominan daripada 44

logika). Pada keadaan demikian defensi lebih sering muncul (karena sebagian besar defensi adalah proses yang tidak disadari). Karena itu, pola spontan seseorang dalam menyelesaikan masalah merupakan salah satu jalan untuk memperkirakan EDM orang. Pada penilaian kepribadian lebih lanjut, penyimpulan dari jumlah defensi yang matur dibanding yang tidak matur, serta frekuensi pengunaannya, menjadi salah satu landasan penentuan maturitas kepribadian seseorang. Dengan kata lain, penentuan kepribadian seseorang sudah dewasa atau masih cenderung kekanakan merujuk pula ke defensi yang digunakan (selain hal-hal lain seperti kemampuan mentalisasi, representasi mental dari obyek dan diri, serta hal hal lain). Setelah memahami perilaku seseorang (yang merupakan manifestasi dari kepribadian dan memahami pula defensi orang tersebut (yang merupakan proses sebelum perilaku bermanifestasi), maka kita dapat memperkirakan apa dorongan atau motivasi yang mendasari perilaku tersebut. Dengan mengetahui dorongsn atau motivasi yang dominan dari seseorang, maka kita dapat pula memperkirakan bagaimana sebenarnya struktur kepribadian orang tersebut. Manfaat Mengetahui Defensi Dengan mengetahui defensi (baik diri maupun orang lain, maka beberapa manfaat berikut dapat diperoleh: 1. Meningkatkan efekivitas pemeriksaan dan terapi Dengan memahami perilaku, defensi, dan kepribadian seseorang, kita dapat mempertahankan obyektivitas dalam penilaian dan tidak menghabiskan waktu nenilai atau mengubah manifestasi dari kepribadian. Kita dapat secara langsung memodifikasi proses yakni defensi yang mendasari perilaku tersebut dan apabila proses tersebut berhasil dibuat selaras antara dorongan dasar dengan tuntutan lingkungan, kecemasan yang menjadi dasar banyak ketidakstabilan mental dapat diatasi. 2. Menjaga stabilitas hubungan interpersonal Dengan memahami defensi dan kepribadian seseorang kita dapat membuat prediksi perilakunya apabila orang tersebut menghadapi tekanan terutama yang mirip atau sama. Kita juga dapat memahami bahwa perilaku seseorang sebenarnya mencerminkan respon perasaan dasar/sebenarnya atau tidak apabila kita memahani pola defensi orang tersebut. Karena

45

seringkali respon perasaan dasarnya Iebih mudah dipahami, maka ia akan lebih memancing empati, sehingga hubungan yang baik dapat dijaga. Deskripsi defensi Mature defense 1. Humour Menemukan unsur lucu & menyenangkan dari pengalaman sulit. Dapat memberi jarak dan objektivitas sehingga aman untuk dikenang dan direfleksikan mempermudah mencari hikmah. Perlu diperhatikan bahwa ridak semua lelucon adalah bentuk defensi yahg matur, contohnya lelucon yang mengandung celaan dan bohong. Contoh: Menceritakan pengalanan saat ospek dan menertawakan nyeri, kecewa, sedih yang kala dulu dirasa sendiri sebagai tidak menyenangkan 2. Supression Secara sengaja mengesampingkan perasaan dorongan, keinginan tertentu. Contoh 1: merasa takut bertemu dosen, namun tetap menghadap karena ada yang ingin ditanya Contoh 2: puasa mungkin merupakan satu bentuk supresi terhadap dorongan nutrisi dan sekual 3. Asceticism Menyingkirkan aspek menyenangkan karena kemungkinan adanya konflik. Ketika selanjutnya berhadapan dengan stimulus yang sama rasa tertarik atau senang tidak lagi dirasakan [bukan diredam]. Contoh seseorang menjadi tidak begitu senang lagi makan manis sejak didiagnosis diabetes (hilang kegemarannya) 4. Alturism Rela mendahulukan kepentingan orang lain, meskipun hal itu berarti menunda pemuasan keinginan dan dorongannya, Alturisme yang baik biasanya memberikan pengganti kepuasan (berasal dari superego) tersendiri atas pengorbanan yang dilakukan. Hal ini merupakan contoh narcissistic sef-sullciency. contoh 1: memberi operan ke rekan meski punya peluang mencetak gol Contoh 2: zakat adalah salah satu bentuk altruisme yang dianjurkan dalam agama

46

5. Anticipation Menunda kepuasan segera dengan merencanakan dan memikirkan masa depan. Contoh 1: Merencanakan nonton bioskop setelah ujian besok contoh 2: Berhemat dan menabung merupakan salah satu contoh antisipasi yang lazim ditemui, selain belajar dan latihan

6. Sublimation Melebur dorongan yang tidak baik (menurut lingkungan) ke dalam aktivitas yang diterima (oleh lingkungan). contoh 1: dorongan agresi yans tinggi disalurkan dengan menjadi tentara, seniman bela diri contoh 2: dorongan seksual yang tinggi disalurkan dengan menikahi lawan jenis Contoh 3: pekerjaan (dan hobi) merupakan salah satu jalan sublimasi yang paling umum

Higher level Neurotic Defenses 1. Introjection lnternalisasi bagian kepribadian orang (yang biasanya dianggap penting) sebagai cara menangani kehilangannya atau mengendalikan orang tersebut. contoh 1: sepeninggal istrinya, sang bapak mulai coba masak nasi goreng andalan alharhumah dan merasa lebih lega setelahnya Contoh 2: menceritakan pengalaman orang laln dengan menganggapnya sebagai milik sendiri

2. Identification Internalisasi kualitas orang agar menjadi mirip. Ada kemiripan dengan introyeksi namun bentuknya lebih dangkal (hanya atributnya yang diinternalisasi). Contoh 1: memakai seragam klub sepakbola bertuliskan nama pemain favorit: ada rasa bangga yang muncul ketika memakainya Contoh 2: gaya jalan dan bicara mahasiswa yang menjadi mirip dengan dosennya contoh 3: ldentifikasi satu sama lain merupakan salah satu dasar yang menjalin para anggota kelompok-kelompok (atau rasa kebersamaannya)

3. Displacement Mengganti objek dorongan (keinginan dengan yang memiliki kemiripan. Contoh 1: tidak mampu jajan burger cukup jajan bakso Contoh 2: tidak berani marah di tempat kerja, begitu pulang ia marah-marah di rumah 47

contoh 3: objek fobia biasanya merupakan pengganti objek sumber konfliknya 4. Intellectualization Fokus pada nalar secara berlebihan sehingga komponen emosi tidak dirasakan. Contoh 1: menyatakan bahwa dirinya tidak stres karena ia adalah seorang tentara Contoh 2: pada generalized Anxiety Disorder, hal-hal biasa diiadikan sumber kekhawatiran (termasuk kekhawatiran itu sendiri)

5. Issolation of affect Memisahkan ide/pikiran dengan perasaan yang menyertainya (sehingga tidak terasa/tampak tidak ada perasaan). Pertimbangkan kemampuan komunikasi afektif seseorang dalam penilaian defensi ini. Contoh 1: Korban perkosaan menceritakan kejadian dengan wajah datar (bisa saja segera setelah wawancara ybs menangis berderai; bisa saja isolasi afek berlangsung berkepanjangan contoh 2: Pada depresi yang berat, seseorang dapat mengalami aleksitimia, suatu keadaan ketika ybs tidak lagi bisa merasakan perasaannya

6. Rationalisasion Pembenaran tingkah yang salah sehingga ditoleransi oleh dirinya, Contoh 1: ketika ditanya mengenai kesalahan fatalnya dalam prosedur tindakan gawat darurat, ia menjawab: "masih minggu pertama" contoh 2: setiap kali telat, alasannya selalu jalanan yang macet

7. Sexualisasion Menambahkan unsur seksual pada obyek yang tidak menyenangkan sehingga dirasa menarik, meskipun pada prinsipnya obyek tersebut tidak berhubungan dengan seksualitas sama sekali. contoh 1: pada fetishism, obyek seksualnya bisa berupa benda mati (seperti sepatu) cohtoh 2: pameran otomotif yang menampilkan penjual dengan pakaian minin contoh 3: seksualisasi yang dipancing dengan menekankan aspek-aspek seksual (sex appead) sesuatu yang secara umum tidak berhubungan.

8. Reaction formation Mengubah dorongan yang tidak bisa diterima sehingga bermanifestasi sebaliknya. Contoh 1: semakin dikatakan senang sama seorang perempuan ia menjadi semakin tidak senang (sebenarnya ybs memang senang) 48

Contoh 2: walau ia sangat tidak setuju dengan dosen namun ia berusaha (terlalu) kuat untuk menyenangkannya

9. Repression Menyingkirkan dorongan yang tidak bisa diterima atau menghalanginya masuk kesadaran. Represi mirip supresi, namun prosesnya nirsadar, Biasanya bentuk represi adalah berupa "lupa atau acuh yang beralasan". Contoh 1: tidak ada keinginan menikah contoh 2: orang depresi yang tidak merasa lapar

10. Undoing Menghapus akibat tidak menyenangkan dari perbuatan sebelumnya dengan melakukan perbuatan baru. Contoh 1: setelah memukul anaknya dan melihat anaknya menangis ia lalu memeluknya (sebagai kompensasi atas rasa bersalahnya) Contoh 2: pada OCD, mencuci tangan diharap mampu menghapus kotoran ditangan (biasanya akibat menyentuh hal-hal yang sangat umum) contoh 3: pada kasus pelecehan seksual kanak umum, pelaku memberi imbalan setelah kejadian. [seperti permen]

Primitive defenses 1. Splitting Memisahkan penyesalanan diri dan orang lain sehingga tidak mampu disatukan. Aspek-aspek dari seseorang [atau dirinya] dianggap terpisah dan berasal dari orang yang berbeda (biasanya kualitas jadi hitam-putih). Contoh: saat ibu mendengar dianggap orang terbaik,saat ibu sibuk dianggap orang terjahat; ybs gagal melihat orang terbaik dan terjahat tersebut adalah satu, yakni ibunya. 2. Projection Mengeluarkan dorongan yang tidak diterima sehingga diaggap berasal dari luar. Contoh 1: menuduh orang lain tidak kompeten; ketika ditelusuri, dialah yang lebih tidak berkompeten Contoh 2: halusinasi merupakan contoh proyeksi, dengan isi halusinasi diperkirakan adalah pikirannya sendiri Contoh 3: waham kejar, cemburu, dan rujukan juga diperkirakan berasal dari keinginannya 49

sendiri. 3. Projective identification Memproyeksikan bagian diri sehingga orang lain beridentifikasi dengan bagian tersebut. Memancing orang berperilaku (biasanya yang kualitas negatif)sesuai pandangannya. Biasanya orang yang terpancing juga memiliki kerentanan pada aspek tersebut. contoh: Berulang kali mengatakan seseorang pemarah sehingga orang tersebut selalu marah dengannya 4. Denial Menyangkal kenyataan sehingga tidak dirasakan maknanya. Mirip represi, bedanya adalah dorongan tersebut tidak dirasakan sejak awal (tidak pemah ada dalan ingatan,bukan terlupakan Contoh 1: Perokok yang menganggap batuknya tidak berhubungan dengan asap rokok yang dihisapnya Contoh 2: Terus berbudi karena berpikir dirinya belum rugi banyak contoh 3: keadaan manik diperkirakan merupakan denial terhadap depresi 5. Dissociation Memisahkan kesinambungan pengalaman sehingga dirasa/pikir seperti pengalaman Contoh 1: ketika bersama istrinya, sang artis berperilaku seperti tidak mengenal teman berjudinya contoh 2: pada kepribadian disosiatif, seseorang dikatakan memiliki lebih dari satu alters yang tidak saling mengenal

3. Idealization Menganggap seseorang sempurna sehingga aspek negarifnya bisa tidak disertakan (bisa menghalangi saran dan perbaikan). Hal ini berbeda dengan splittingkarena hanya ada aspek positif (dan secara relasional, telah melampaui part-object experience). Contoh 1: menganggap istrinya sempurna meski akibat dari kekurangan sang istri banyak ia keluhkan Contoh 2: penokohan yang tidak masuk akal 4. Acting Out Menyalurkan dorongan nirsadar secara impulsif (tanpa pikir matang). Contoh 1: memukul polisi karena tidak senang 50

Contoh 2: memperkosa begitu dorongan sekualnya muncul

5. somatization Mengubah ketidaknyamanan emosional menjadi gejala fisik. Pada kasus konversi (terkadang dibuat sebagai defensi yang berbeda), sejala yang timbul lebih spesifik berupa gejala neurologis. Contoh 1: sakit kepala dirasakan setelah disalahkan guru Contoh 2: mendadak buta setelah melihat kejadian yang traumatik Contoh 3: kelompok diagnosis gangguan somatoforn diperkirakan banyak didasari defence ini

9.Regression Mundur ke fase perkembangan sebelumnya agar menghindari tanggung jawab fase perkembangan saat ini. contoh 1: setelah dimarahi ibunya, anak yang sudah SD kembali mengompol di malam hari 6. Schizoid fantasy Mundur masuk ke alam pikiran sendiri untuk menghindari kenyataan yang sulit dihadapi Contoh 1: setelah cintanya ditolak, sang penuda menjadi lebih sering berkhayal mengenai kehidupan sempurna dengan sang impian contoh 2: teman khayalan direkayasa oleh orang-orang yang merasa belum memiliki teman cukup

C. Gangguan kepribadian a. Definisi Gangguan kepribadian ambang (Borderline Pesonality Disorder, BPD) merupakan gangguan jiwa yang ditandai dengan pola mood, gambaran diri, dan perilaku atau kebiasaan yang berubah-ubah. Gejala ini dapat mengakibatkan perilaku impulsive dan masalah dalam hubungan interpersonal. Orang dengan gangguan kepribadian ambang dapat mengalami episode kemarahan yang intens, depresi, dan ansietas yang nerlangsung beberapa jam sampai beberapa hari.

51

b. Epidemiologi Prevalensi gangguan kepribadian ambang adalah sekitar 1%. Gangguan kepribadian ambang diduga berhubungan dengan masyarkat ekonomi menengah ke bawah. BPD pertama kali terlihat secara klinis rata-rata pada usia 18 tahun. c. Etiologi 

Faktor psikologis seperti kejadian traumatis saat masa kanak dan pelecehan seksual



Faktor sosial



Faktor biologis gangguan kepribadian seperti karakteristik temperamental, afek, dan defisit fungsi serotonin pada system saraf pusat.

d. Patogenesis dan patofisiologi Patofisiologi BPD merupakan kombinasi predisposisi genetic, faktor lingkungan saat masa kanak, dan disfungsi neurobiologi. Peran oksitosin dalam regulasi penghargaan sosial (social reward), empati, dan respon terhadap stress akut sebagai penyebab yang berkontribusi dalam timbulnya BPD dan gangguan kepribadian lainnya. Pada pasien BPD, kadar oksitosin serum menurun. Disregulasi serotonin menurunkan sensitifitas reseptor 5HT-1A juga dapat berkontribusi dalam timbulnya BPD. Selain itu, pasien dengan BPD menunjukkan kadar hormone kortisol yang tinggi, respon kortisol terhadap stress yang tinggi, dan penurunan negative feedback. Peningkatan gangguan belajar, attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD), defisit neurokognitif, dan elektroensefalografi yang abnormal juga berperan dalam timbulnya BPD.

52

e. Manifetasi klinis Menurut PPDGJ-III Gangguan kepribadian khas (F60) Gangguan kepribadian khas adalah suatu gangguan berat dalam konstitusi karakteriologis dan kecenderungan perlaku dari seseorang, biasanya meliputi beberapa bidang dari kepribadian dan hampir selalu berhubungan dengan kesulitan pribadi dan sosial. Pedoman diagnostic 

Kondisi yang tida berkaitan langsung dengan kerusakan atau penyakit otak berat atau gangguan jiwa lainnya



Memenuhi kriteria berikut ini: a. Disharmoni sikap dan perilaku yang cukup berat, biasanya meliputi beberapa bidang fungsi, misalnya afek, kesiagaan, pengendalian impuls, cara emmandang dan berpikir, serta gaya berhubungan dengan orang lain b. Pola perilaku abnormal berlangsung lama, berjangka panjang, dan tidak terbatas pada episode gangguan jiwa c. Pola perilaku abnormalnya bersifat pervasive (mendalam) dan maladaptive yang jelas terhadap berbagai keadaan pribadi dan sosial yang luas d. Manifestasi di atas selalu muncul pada masa kanak atau remaja dan berlanjut sampai usia dewasa e. Gangguan ini menyebabkan penderitaan pribai yang cukup berarti, tetapi baru menjadi nyata setelah perjalanan yang lanjut

53

f. Gangguan ini biasanya, tapi tidak selalu, berkaitan secara bermakna dengan masalah-masalah dalam pekerjaan dan kinerja sosial. Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F60.3) Pedoman diagnostic 

Terdapat kecenderungan yang mencolok untuk bertindak secara impulsive tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, bersamaan dngan ketidakstabilan emosional



Dua varian yang khas adalah berkaitan dengan impulsivitas dan kekurangan pengendalian diri.

F60.30= Tipe impulsive F60.31= Tipe ambang (borderline) Menurut DSM-5 dan ICD-10 Gangguan kepribadian ambang (Borderline personality disorder) Kriteria diagnostic 

Pola pervasif terhadap instabilitas hubungan interpersonal, gambaran diri, afek, impulsivitas, dimulai pada awal usia dewasa, timbul dalam berbagai konteks yang diindikasikan 5 atau lebih dari gejala sebagai berikut: 1. Usaha berlebihan untuk menghindari pengabaian/ditinggalkan 2. Pola hubungan interpersonal yang tidak stabil dan intens yang dicirikan dengan fluktuasi antara idealisasi ekstrem dan devaluasi (merendahkan) 3. Gangguan identitas yang ditandai dengan ketidakseimbangan yang persisten akan gambaran diri 4. Impulsivitas sekurang-kurangnya pada 2 area yang berpotensi melukai diri sendiri (aktivitas seksual, perilaku boros, penyalahgunaan zat, menyetir secara sembrono, dan makan secara berlebihan/binge eating) 5. Perilaku kecenderungan bunuh diri yang rekuren (berulang), mengancam, atau kebiasaan mutilasi diri (self-mutilating behaviour) 6. Instabilitas afek akibat reaktivitas mood (seperti episode disfonia kronis, iritabilitas, atau ansietas yang berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari) 7. Perasaan “hampa” atau kesepian yang kronis

54

8. Kemarahan yang intens atau kesulitan mengontrol amarah (sering terlihat marah, pertengkaran fisik berulang) 9. Gejala disosiatif atau pemikiran/spekulasi paranoid yang berhubungan dengan stress, yang berubah-ubah f. Tatalaksana 1. Psikoterapi a. Dialectical Behaviour Therapy (DBT). Terapi untuk gangguan kepribadian ambang yang bertujuan untuk mengontrol kemarahan atau emosi yang intens, megurangi perilaku atau kebiasaan melukai diri sendiri, dan memperbaiki hubungan interpersonal. b. Cognitive Behavioral Therapy (CBT). Terapi ini dapat membantu pasien dengan gangguan perilaku ambang mengidentifikasi dan merubah perilaku core yang mendasari persepsi pasien terhadap diri sendiri, orang lain, dan interaksi dengan orang lain. CBT dapat membantu menurunkan range of mood, gejala ansietas, dan perilaku melukai diri sendiri serta pikiran bunuh diri. g. Diagnosis banding 

Depresi



Disfungsi kognitif



Penyalahgunaan zat



Depresi bipolar Perbedaan perubahan mood atau afek pada BPD dibandingkan dengan pada depresi bipolar adalah durasi fluktuasinya. Durasi fluktuasi mood atau afek pada BOD berlangsung lebih singkat dibandingkan depresi bipolar. Pada depresi bipolar, perubahan mood harus menetap dan konsisten sekurang-kurangnya 4 hari agar memenuhi kriteria episode hipomanik dan 7 hari untuk episode manik.



Autism spectrum disorder (ASD)



Depersonalisasi



Ideasi paranoid

55

h. Prognosis Sebanyak 35% pasien mengalami remisis setelah 2 tahun, 91% remisi setelah 10 tahun, dan 99% remisi setelah 16 tahun.

IV.

Kerangka Konsep

56

V.

Kesimpulan Ny.Boni 32 tahun mengalami depresi berat tanpa gejala psikotik.

DAFTAR PUSTAKA Arif, M. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi III. Jakarta: Penerbitan. Media Aesculapius FKUI. Doengoes, M. E. 2009. Rencana Asuhan Keperawatan. Asosiasi Psikiatri Amerika. 1994. Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental DSMIV . Washington, DC: American Psychiatric Association. Brigitta, Bondy. 2002. Patophysiology of Depression and Mechanism of Treatment. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181668/. Dialogues in Clinical Neuroscience. Maret 2002. Chand, Suma. 2018. Depression. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430847/. StatPearls Publishing. 5 Oktober 2018. Clark N, Dua T, et al. 2010. Mental Health Gap Action Programme Intervention Guide. http://www.paho.org/mhgap/en/doc/mhGAP%20Intervention.pdf?ua=1. World Health Organization.2010. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA.: Kaplan and Sadock´s synopsis of psychiatry, Baltimore: Williams and Wilkins, 2007 Maslim,Rusdi. Buku saku Diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III.Jakarta: Bagian ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2001 McLeod,

SA

(2018,

19

November). Mekanisme

pertahanan . Diperoleh

dari

https://www.simplypsychology.org/defense-mechanisms.html Paulhus, DL, Fridhandler, B., & Hayes, S. (1997). Pertahanan psikologis: Teori dan penelitian kontemporer . Dalam R. Hogan, JA Johnson, & SR Briggs (Eds.), Handbook psikologi kepribadian (pp. 543-579). http://dx.doi.org/10.1016/B978-012134645-4/50023-8 Paykel, Eugene. 2008. Basic Concepts of Depression. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181879/. Dialogues in Clinical Neuroscience. September 2008. Rasmin Menaldi, dkk. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Edisi kedua. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia Waldinger RJ.: Psychiatry for medical students, Washington, DC : American Psychaitric Press, 2007 57