Loading documents preview...
LAPORAN KASUS ANEMIA DEF. BESI ec INFEKSI HELMINTHES FAJAR KURNIAWAN H / 112011101008
SMF. PENYAKIT DALAM RSD. DR. SOEBANDI 1
STATUS PASIEN • Nama
:
• Usia :
75 tahun
Tn. Sapuan
• Jenis kelamin
:
• Pekerjaan
:
Becak, Petani
• Alamat
Karangsono, Bangsal Sari
:
• Pendidikan :
Laki-laki
SD
• No. RM :
08.20.51
• Agama
Islam
:
• Suku bangsa :
Jawa
• Tanggal MRS
:
Senin, 15 Juni 2015
• Tanggal pemeriksaan
:Kamis, 18 Juni 2015
2
ANAMNESA KELUHAN UTAMA
•Nyeri perut RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
•Pasien mengeluh nyeri perut di daerah epigastrium sejak 5 hari yang lalu
•Pasien juga merasakan lemas dan penurunan berat badan, mual, tetapi tidak muntah
•Pasien mengeluh ada yang berjalan-jalan diperutnya •BAB sedikit, berwarna coklat kehitaman, agak keras, diare(-), BAK tidak ada keluhan
•Pasien mengaku sering ke ladang tidak memakai alas kaki 3
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA •DM (-) •HIPERTENSI (-) •ASMA (-) •PENYAKIT DENGAN KELUHAN DIATAS (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU •DM (-) •HIPERTENSI (-) •ASMA (-)
STATUS GIZI RIWAYAT PENGOBATAN •PROMAGH •ANTI NYERI (LUPA)
BB: 45 kg TB: 160 cm BMI = Berat Badan (Kg) Tinggi badan² BMI = 17,57 (gizi kurang) 4
ANAMNESIS SISTEM • Sistem Serebrospinal :
Penurunan kesadaran (-), Demam (-), Kejang (-), Nyeri kepala (-).
• Sistem Kardiovaskuler
: Palpitasi (-), Hipertensi (-), Nyeri dada (-).
• Sistem Pernafasan :
Dyspneau (-), Batuk(-), Pilek (-), Pernafasan cuping hidung (-), Retraksi dinding dada (-), dan tidak ada ketertinggalan gerak.
• Sistem Gastrointestinal
: Nyeri perut tidak terlokalisir, Mulut basah, Mual (+), Muntah (-), nafsu makan menurun, BAB tidak terdapat darah ataupun lendir.
5
• Sistem Urogenital
: BAK lancar dan tidak nyeri, serta berwarna kuning jernih.
• Sistem Muskuloskeletal
:
Tidak artrofi, tidak
ada deformitas.
• Sistem Integumentum :
Bengkak (-) Ikterik (-) Ptechiae (-) Purpura(-) Ekimosis (-)
6
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik umum •Keadaan umum : Lemah •Kesadaran : Compos mentis •Vital Sign : Tensi :
110/70 mmHg
Nadi
:
86 x/menit
RR
:
18 x/menit
Suhu :
36,6°C 7
• Kulit:
Ikterus (-), Ptechiae (-), Purpura (-), Ekimosis (-)
• Kelenjar limfe : • Otot :
Tidak ada pembesaran
Kekuatan otot normal, artrofi (-)
• Tulang :
Tidak ada deformitas.
• Status Gizi : • Berat badan
:
45 kg
• Tinggi badan
:
160 cm
• IMT :
17,57 %
Kesan : Didapatkan kesan status gizi tidak cukup baik (kurus). 8
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS Kepala
•Bentuk
: bulat lonjong, simetris
•Rambut : hitam, lurus •Mata
:
konjungtiva anemis
:
+/+
sklera ikterus
:
-/-
edema palpebra
:
-/-
refleks cahaya
•Hidung
:
+/+
:
sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-) 9
• Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) • Mulut
: sianosis (-), bau (-)
2. Leher :
• KGB : tidak ada pembesaran • Tiroid
: tidak membesar
• JVP : tidak meningkat • Kesan: terdapat konjugtiva anemis dan tidak didapatkan kelainan pada leher
10
.
Dada
• Cor : • Inspeksi : ictus cordis tidak tampak • Palpasi: ictus cordis tidak teraba • Perkusi : redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S
• Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-) Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung
11
PARU
Kesimpulan : Tidak didapatkan kelainan pada paru
• Abdomen: o Inspeksi : cembung o Auskultasi : bising usus (+), 16 x/menit o Palpasi
: distended, H/L/R dbn, nyeri tekan(+) epigastrium,nyeri ketok ginjal (-) o Perkusi : timpani
• Ekstremitas: o Superior : akral hangat +/+, edema-/o Inferior : akral hangat +/+, edema -/Kesimpulan : Abdomen nyeri tekan pada epigastrium, distended 13
HASIL LAB
Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI HEMATOLOGI LENGKAP (DL) Hemoglobin LED Leukosit Hematokrit Trombosit FAAL HATI SGOT SGPT Albumin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida Calsium Magnesium Fosfor
FAAL GINJAL Kreatinin Serum BUN Urea Asam urat
Hasil Pemeriksaan
Normal
Satuan
8.7 62/93 9.9 28.9 478
13.5-17.5 0-15 4.5-11 41-53 150-450
gr/dL mm/jam 109/L % 109/L
33 15 3.7
10-35 9-43 3.4-4.8
U/L(37oC) U/L(37oC) gr/dL
133.0 4.86 104.6 2.09 0.91 1.36
135-155 3.5-5.0 90-110 2.15-2.57 0.73-1.06 0.85-1.60
Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L
1.6 22 48 7.6
0.6-1.3 6-20 26-43 3.4-7
mg/dL mg/dL gr/24h mg/dl
14
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI SI
Hasil Pemeriksaan
Normal
43
59-158
TIBC FECES MAKROS Warna feces
168
Konsistensi Darah Lendir MIKROS Eritrosit feces Lekosit feces Amoeba Telur cacing Sisa makanan Bakteri
Lembek Negatif Negatif
Kuning kecoklatan Lembek Negatif Negatif
0-2 0-2 Negatif Positif Positif Positif
0-2 0-2 Negatif Negatif Positif Positif
Kecoklatan
228-428
Satuan
ug/dL ug/dL
15
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Normal
Satuan
HEMATOLOGI HEMATOLOGI LENGKAP (DL)
Hemoglobin
9.5
13.5-17.5
gr/dL
Leukosit
9.6
4.5-11
109/L
Hematokrit
28.8
41-53
%
Trombosit
384
150-450
109/L 16
RESUME • Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soebandi dengan mengeluh nyeri perut dan badan lemas, nyeri tidak dapat di tunjukan lokasinya. Nyeri perut disarakan sejak 5 hari yang lalu dan memberat akhirakhir ini. Pasien juga mengeluh semua badan lemas hingga tidak bisa bekerja. Pasien juga mengeluh mual namun tidak sampai muntah, pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 hari ini. Pasien mengatakan seperti ada yang berjalan-jalan didalam perutnya. BAB keras, sedikit, tidak diare berwara hitam, tidak ada darah. BAK berwarna kuning, banyak, dan tidak nyeri saat buang air kecil.
• Riwayat Penyakit Dahulu: disangkal. Riwayat Pengobatan: promagh dan anti nyeri (lupa). Riwayat Penyakit Keluarga: disangkal. Keadaan umum lemah, compos mentis, status gizi kurang baik, IMT: gizi kurang. Konjungtiva anemis +/+. Ictus cordis tidak teraba. Paru-paru dalam batas normal. Abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium. Akral hangat dan tidak didapatkan oedem pada seluruh ekstremitas. Pemeriksaan Laboratorium: anemia, defisiensi besi, terdapat telur cacing dalam feces. 17
Diagnosis Kerja •Anemia defisiensi besi karena infeksi helminthes. •DD: anemia karena sebab lain Planning Diagnostik
•Pemeriksaan laboratorium, meliputi: •Hematologi Lengkap (DL, EVA) •Pemeriksaan feces Planning Terapi
Ondancetron 3x1 amp P/O Sucralfat syrup 3x1
Mebendazole 1x1 tab •Infus RL:D5 20 tpm (1500cc/24jam)
•Tranfusi PRC 2 kolf/hari •Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr •Injeksi Alinamin F 2x1 amp
100mg Difenhidramin 2x1 tab 50mg50mg 18
Planninng Edukasi
a.Istirahat yang cukup b.Konsumsi nutrisi tinggi kalori tinggi protein c.Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
yang
meliputi
penyebab,
perjalanan
penyakit,
perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi Prognosis
•Dubia ad bonam
19
PEMBAHASAN
20
Textbook
Kondisi Pasien
Anamnesis - Usia anak, dewasa muda, lanjut - Gejala muncul secara perlahan: Anemia Demam Infeksi Mudah lelah Disertai pruiritus Rasa tak enak di perut Batuk
Anamnesis (+) Usia 70 tahun
Pemeriksaan Fisik Ground itch Splenomegali (50% kasus) Eritema Whezing Malnutrisi
Pemeriksaan Fisik (-) (-) (-) (-) (+)
(+) (-) (+) (+) (-) (+) (+)
21
Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap SI, TIBC Saran pemeriksaan eosinofil, albumin
Pemeriksaan Penunjang (+) (+) menurun
Penatalaksanaan Kausatif Supportif Simptomatik
Penatalaksanaan Inf. RL:D5 20 tpm Tranf. PRC 1 kolf/hari Inj. Ceftriaxone 2x1 gr Inj. Ceftriaxone 2x1 gr Inj. Ondancetron 3x1 amp Inj. Alinamin F 2x1 amp P/O Sucralfat syrup 3x1 Mebendazole 1x1 tab 100mg Difenhidramin 2x1 tab 50mg Diet TKTP
22
ANEMIA ANEMIA DEFISIENSI DEFISIENSI BESI BESI KEGUNAAN ZAT BESI DALAM TUBUH
Pembentukan hemoglobin Pertumbuhan Bekerjanya bbrp macam enzim Meningkatkan : ketahanan terhadap infeksi kemampuan usus menetralisir zat toksik kemampuan belajar ( konsentrasi ) 23
EPIDEMIOLOGI DEFISIENSI BESI
• Negara maju : 20% • Negara berkembang / miskin
: 30-80%
WHO ( INDONESIA ) • 2/3 ibu hamil : Hb rendah • Kejadian BBLR : 20% ADB ec INFEKSI CACING (54%) 24
Faktor predisposisi • • • •
Status hematologi ibu hamil Pemberian makanan Infeksi menahun Infestasi parasit
Ketidak tahuan Sosioekonomi Perilaku pemberian makan Jenis makanan Sanitasi lingkungan buruk
25
METABOLISME BESI Zat besi Fe+++ Dalam makanan
HCL
Fe+++
lambung
Vit C
usus
Fe++
Transferin
Ferritin Hemosiderin Myoglobin enzim
Sintesa Hb ( sumsum tulang )
26
KEBUTUHAN TERHADAP BESI • 5 – 10 mgr / hari • Meningkat pada : • Bayi • Prasekolah • Remaja / pubertas
Pertumbuhan meningkat
• Penyakit infeksi
Pengeluaran besi
Sangat sedikit Deskuamasi: sel-sel kulit, sal cerna Keringat, urine & empedu 27
FAKTOR PENYEBAB INTAKE INTAKEKURANG KURANG Gizi Giziburuk buruk Makanan Makanantambahan tambahan
ABSORBSI ABSORBSIKURANG KURANG Diare Diare Sindr Sindrmalabsorbsi malabsorbsi Gizi Giziburuk buruk
KEBUTUHAN KEBUTUHANMENINGKAT MENINGKAT Pertumbuhan Pertumbuhan Infeksi Infeksikronis kronis/ /berulang berulang
SINTESA SINTESABERKURANG BERKURANG
PENGELUARAN PENGELUARANMENINGKAT MENINGKAT Infeksi Infeksicacing cacing amubiasis amubiasis
Kongenital Kongenitalhipohipotransferinemia transferinemia
28
PATOFISIOLOGI INFEKSI CACING
• Hospes definitif: anusia • Stdm. Infeksi: arva fillariform • Ground itch 29
MANIFESTASI KLINIS • • • •
Anemis Ground itch Sindroma loffler Penurunan status gizi
30
LABORATORIUM
anemia def. besi :
• Hb rendah • Hematokrit rendah • SI , TIBC Infeksi cacing :
• Eosinofil 31
DIAGNOSA • Infeksi cacing
: ditemukan telur dalam
feces
• Defisiensi besi : SI menurun Saran
• pemeriksaan eosinofil • hapusan darah tepi 32
PENGOBATAN • Terapi simptomatik • Terapi kausal berdasarkan penyebab e.c infeksi cacing : Anti helminthes = Albendazole 1x400mg Mebendazole 1x100mg
• Terapi supportif pemberian preparat FE, diet TKTP 33
TRANSFUSI DARAH • Tidak sering dilakukan • Indikasi khusus : • Keadaan umum yang buruk • Infeksi berat • Gagal jantung • Pemberian transfusi: sedikit dan berulang 34
PROGNOSIS
• Sangat bergantung kepada kausal ( kausal diobati, pemberian preparat besi,Prognosa baik )
• Defisiensi besi saja, jarang menimbulkan kematian
35
36