Lp Askep Meningitis

MAKALAH DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KLINIK STASE KMB ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. T DENGAN DIANOSA TB OTAK DI RUANG DAHLIA DI RS MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh Kelompok 9: 1. 2. 3. 4. 5.

Nuhrowi Kukuh Dwi Setiadi Dita Setyaningsih Devi Rahmah Saputri Sri Werdiningsih

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP TAHUN AKADEMIK 2019/2020 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Dasar Penyakit 1. Pengertian Meningitis adalah Peradangan pada susunan saraf, Radang umum pada araknoid dan piameter, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. (Arief Mansjoer : 2000) Meningitis Tuberkulosa adalah reaksi peradangan yang mengenai salah satu atau semua selaput meningen disekeliling otak dan medulla spinalis yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa (Mycobacterium Tuberculosa). Meningitis tuberkulosis adalah infeksi pada meningen yang disebabkan oleh basil tahan asam Mycobacterium tuberculosis (Dewanto, 2009). 2. Etiologi Penyakit meningitis tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis humanus, sedangkan menurut peneliti yang lain dalam literatur yang berbeda meningitis Tuberkulosis disebabkan oleh duamicobacterium

yaitu

Mycobacterium

tubeculosis

dan

Mycobacterium bovis yang biasanya menyebabkan infeksi pada sapi dan jarang pada manusia. Mycobacterium tuberculosis merupakan basil yang berbentuk batang, berukuran 0,2-0,6 µm x 1,0-10µm, tidak bergerak dan tidak membentuk spora. Mycobacterium tuberculosis bersifat obligat aerob, hal ini menerangkan predileksinya pada jaringan yang oksigenasinya tinggi seperti apeks paru, ginjal dan otak. Mycobacterium tidak tampak dengan pewarnaan gram tetapi tampak dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Basil ini bersifat tahan asam,

artinya

tahan

terhadap

pewarnaan

carbolfuchsin Yang

menggunakan campuran asam klorida-etanol. Sifat tahan asam ini disebabkan karena kadar lipid yang tinggi pada dinding selnya. Lipid pada dinding sel basil Mycobacterium tuberculosis meliputi hampir 60% dari dinding selnya, dan merupakan hidrokarbon rantai panjang yang disebutasam mikolat. Mycobacterium tuberculosa tumbuh lambat

dengan doubletime dalam 18-24 jam, maka secara klinis kulturnya memerlukan waktu 8 minggu sebelum dinyatakan negatif. 3. Tanda dan gejala a. Nyeri kepala b. Demam c. Perubahan tingkat kesadaran d. Mual, muntah tidak nafsu makan, e. Penurunan berat bedan 4. Patofisiologi Meningitis Tuberkulosa timbul sebagai akibat invasi kuman ke jaringan sel otak (meningen). Penyebaran kuman ke otak melalui penjalaran hematogen pada saat terjadinya Tuberkulosa millier. Meningitis tuberkulosa merupakan akibat komplikasi penyebaran tuberculosis primer, biasanya dari paru. Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentuklan tuberkel pada permukaan otak, sum-sum tulang

belakang atau

vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arakhnoid. Pada

pemeriksaan

histologis,

merupakan

meningoensefalitis.Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pada batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta kelainan pada syaraf otak. 5. Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari Meningitis Tuberkulosa dapat terjadi akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat, berupa :

a. Paresis, paralisis sampai deserebrasi. b. Dehidrasi asidosis c. Hydrosefalus akibat sumbatan, reabsorbsi berkurang atau produksi berlebih dari likuor serebrospinal. d. Dekubitus e. Retradasi mental. 6. Pemeriksaan penunjang A Pemeriksaan CSF M. Purulenta

M. Serosa/TBC

M. Viral

Tekanan





Normal

Warna

merah, kuning / Opalesen kuning

Jernih

hijau Tes none

++ / +++

++ / +++

-/+

Tes pandi

-- / +++

++ / +++

-/+

Jumlah sel 1000 – 10.000

200 – 500

50 – 100

Protein

100 – 500 mg %

100 – 500 mg %

50 – 100 mg %

Glukosa





normal

Bakteri

 dgn pewarnaan

 dgn pewarnaan

(-) dgn pewarnaan

b. Thorax foto c. Laboratorium d. LED e. Mantoux test f. Diagnosa pasti dengan ditemukannya BTA dalam CSF 7. Penatalaksanaan 1. Medis Dasar pengobatan Meningitis Tuberkulosa adalah :

a.

Pemberian kombinasi obat antituberkulosa.

b.

Kortikosteroid

c.

Simtomatis

d.

Pemberian O2

e.

IVD dengan Dextrose 10% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3 : 1.

2.

3.

Perawatan a.

Pemberian nutrisi melalui NGT

b.

Pasang kateter

c.

Atur posisi yang nyaman

Lakukan fisioterapi bila sudah memungkinkan

A. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian 1). Biodata Terdiri dari identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, nomor register klien, tanggal masuk dirawat, tanggal pengkajian, diagnosa medis. 2). Riwayat kesehatan sekarang a). Keluhan utama: pasien dengan Meningitis Tuberkulosa menunjukkan gejala gangguan kesadaran dan kelumpuhan. b). Riwayat keluhan utama: klien dengan Meningitis Tuberkulosa biasanya datang berobat dengan riwayat gangguan kesadaran, kejang dan panas serta muntah. 3). Riwayat kehamilan dan persalinan meliputi: prenatal, natal, post natal. 4). Riwayat kesehatan masa lalu meliputi: riwayat penyakit yang diderita, pernah opname atau belum, nutrisi waktu bayi, imunisasi dan riwayat allergi. 5). Riwayat tumbuh kembang, terdiri atas: berat badan lahir (BBL), panjang badan lahir (PBL), lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas pada umur berapa: gigi tumbuh, anak tengkurap, duduk, berjalan, menggerakkan motorik halus.

6). Data psikososial spiritual: anak dan orang tua. 7). Pola

kebiasaan

sehar-hari,

terdiri

dari:

makan/minum,

istirahat/tidur, pola eliminasi BAB dan BAK, akativitas sehari-hari sebelum dan selama sakit. 8). Pemeriksaan fisik meliputi : a). Inspeksi : (mulai kepala sampai ujung kaki). Keadaan umum: gangguan kesadaran, ubun-ubun menonjol, muntah, kejang, kelumpuhan saraf mata sehingga terjadi strabismus dan nigtasmus, pernafasan Cheyne Stoke. b). Palpasi : anak dengan meningitis akan menunjukkan aku seluruh tubuh, suhu tubuh meningkat (panas), nadi tidak teratur, kaku kuduk. c). Perkusi

:

anak

dengan

Meningitis

Tuberkulosa

akan

menunjukkan adanya refleks tendon yang meninggi. d). Auskultasi : akan terdengar bunyi pernafasan yang tidak teratur, ronchi basah. 9). Pemeriksaan penunjang Pada

kasus

Meningitis

Tuberkulosa

biasanya

dilakukan

pemeriksaan penunjang : a). Lumbal punksi untuk memeriksa CSF yang meliputi : (1). Warna : xanthacrom (2). Kekeruhan : tergantung pada jumlah sel dalam liquor, bila lebih dari 200 mm3 liquor sedikit keruh. (3). Sel : terdiri dari PMN dan limposit. Semakin akut keadaan penyakit maka makin banyak jumlah PMN (4). Protein : selalu lebih dari 40%. b). Tes tuberkulin : pada stadium awal memberikan hasil positif, sedang distadium akhir hasil negatif. c). Pemeriksaan radiologis : adanya perubaan gambaran yang dapat menyokong Meningitis Tuberkulosa. d). Pemeriksaan heatologi : Hb, leukosit, hitung jenis., analisa gas darah.

Nilai normal CSF : -

Warna

: jernih.

-

Nonne

: (-) sampai (+)

-

Pandy

: (-) sampai (+)

-

Sel

: 0 sampai 10 /mm3

-

Protein

: 10 – 35 mg/100 ml.

-

Glukosa

: 50 – 80 mg/100 ml.

2. Diangnosa dan intervensi 1.

Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi Intervensi 1.

Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi

2.

Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri

3.

Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata. Rasional : Meningkatkan vasokonstriksi, penumpukan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri

4.

Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher/bahu Rasional : Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit.

5.

Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/punggung jika tidak ada demam

Rasional : membantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi (nyeri) atau rasa tidak nyaman tersebut. 6.

Kolaborasi Berikan analgetik ;seperti asetarninofen, kodein Rasional: Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat

2.

Kerusakan mobiltas fisik

berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler Tujuan: mempertahankan kekuatan dan fungsi otot yang optimal Kriteria Evaluasi: 

Peningkatan rentang ROM



Tidak terjadi kontraktur



Dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang optimal

Intervensi 1.

Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi Rasional: Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan

2.

Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak Rasional: Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi , posisi normal ekstremitas dan menurunkan vena yang statis

3.

Periksa

adanya

daerah

yang

mengalami

nyeri

tekan,

kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang dan sumbatan pada vena kaki. Observasi adanya dipneu tiba-tiba, takikardi, demam, distres pernafasan dan nyeri dada

Rasional:

Pasien

seperti

diatas

mempunyai

resiko

berkembangnya trombosis vena dalam (TVD) dan emboli pulmonal yang memerlukan tindakan, intervensi, penilaian medis,untuk mencegah komplikasi 4.

Berikan matras udara atau air, terapikinetik sesuai kebutuhan Rasional: Menyeimbangkan tekanan jaringan , meningkatkan sirkulasi dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan.

3.

Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan perubahan resepsi sensorik, integrasi. Tujuan: Meningkatkan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Kriteria Hasil:  Berinteraksi secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan  Memperlihatkan pengaturan pikiran secara logis  Menginterpretasikan ide yang dikomunikasikan orang lain secara benar  Mengkompensasi deficit sensori dengan memaksimalkan indra yang rusak. Intervensi 1. Evaluasi atau pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan sensorik dan proses fikir. Rasional: Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi dan oksigenasi. Perubahan motorik, persepsi, kognitif dan kepribadian mungkin berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara perlahan-lahan atau tetap bertahan secara terus-menerus pada derajat tertentu 2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas, dingin, benda tajam atau tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan

letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain. Rasional: Semua sistem sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas

atau

kehilangan

sensasi/kemampuan

untuk

menerima dan berespon sesuai pada suatu stimulasi 3. Observasi respon prilaku seperti rasa bermusuhan, menangis, fektif yang tidak sesuai, agitasi dan halusinasi. Rasional: Pencatatan padatingkah luku memberikan informasi yang diperlukan untuk perkembangan prilaku 4. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi dan aktivitas. Buatkan jadwal untuk pasien jika memungkinkan dan tinjau kembali secara teratur. Rasional: Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Meningkatkan kontrol atau melatih kognitifnya kembali. 5. Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi bicara dan terapi kognitif. Rasional : Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan atau ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi-fungsi fisik, kognitif, keterampilan perseptual. 4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan status cairan tubuh, penekanan respon inflamasi, pemanjangan terhadap patogen Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria Evaluasi:  Tidak demam  Jumlah leukosit dalam rentang normal Intervensi : 1. Beri tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan

Rasional: Pada fase awal mwningitis mwningokokus atau infeksi ensefalitis

lainnya,

isolasi

mungkin

diperlukan

sampai

organismenya diketahui / dosis antibiotik yang cocok telah diberikan untuk menurunkan resiko penyebaran pada orang lain. 2. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yan tepat baik pasien pengunjung maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung / staf sesuai kebutuhan Rasional: Menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi ( misalnya, individu yangmengalami infeksi saluran nafas) 3. Pantau suhu secara teratur catat munculnya tanda – tanda klinis dan proses infeksi Rasional: Terapi obat biasanya akan diberikan terus menerus selama kurang lebih 5 hari setelah suhu turun (normal) dan tanda – tanda klinisnya yang jelas. Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai Berminggu – minggu atau berbulan

–bulan

atau

terjadi

penyebaran

patogen

salama

hematogen / sepsis. 4. Teliti adanya keluhan nyeri dada berkembangnya nadi yang tidak tertur / disritmia atau demam yang terus menerus Rasional: Infeksi sekunder seperti miokarditis / perikarditis dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut 5. Auskultasi suara nafas. Pantau kecepatan pernafasan dan usaha pernafasan Rasional: Adanya rochi atau mengi, takipnea dan peningkatan kerja pernafasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan risiko terjadinya infeksi pernafasan

6. Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjurkan untuk melakukan nafas dalam Rasional: Memobilisasi sekret dan mwningkatkan kelancaran sekret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernafasan 7. Catat karakterisitik urine, seperti warna, kejernihan dan bau Rasional:

Urine

statis,

dehidrasi

dan

kelemahan

umum

meningkatlan risiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis 8. Identifikasi kontak yang beresiko terhadap perkembangan proses infeksi serebral dan anjurkan mereka untuk meminta pengobatan Rasional: Orang –orang dengan kontak pernafasan memerlukan terapi antibiotik profilaksis untuk mecegah penyebaran infeksi.

patway

BAB II RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian Hasil Pengkajian Alasan Ny.T masuk rumah sakit karena rujukan dari RS banjarnegara karna ada benjolan di otak . Ny T dirawat di ruang dahlia sudah 23 hari, Pasien mengeluh perut panas, sakit,gatal merah kadang sesak nafas, batuk kering,pusing,kejang 2 kali dalam semalam. Pasien mengatakan sesak ketika tiduran,sesak berkurang ketika pasien posisi duduk Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan RR : 24 x/menit, pasien terlihat batuk, ekspresi wajah pasien cemas,ada nyeri pada daerah parut menjalar ke dada dan nyeri pada kepala,nyeri berlangsung 20 menit hilang timbul,skala nyeri 7,kulit merah,perut tegang, TD : 94/60 mmHg, N: 89x/mnt,RR:20x/mnt,S:40,0c . Hasil laboratorium : SGOT : 909 U/L, SGPT : 576 U/L, Na: 127mEq/L. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, dan mengeluh mual muntah porsi makan hanya dihabiskan ½ piring, Mukosa bibir pucat. Pasien tidak bisa tidur, mudah terbangun dan badan meraa tidak segar,pasien terpasang kateter, Pasien mengatakan selama sakit kegiatan ibadah menjadi terhambat, dan sering merasa tidak tenang. Ekspresi wajah pasien tampak gelisah, Sholat 5 waktu jarang dikerjakan karena sakit.

B. ANALISA DATA NO DATA FOKUS MASALAH 1 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut pada daerah perut menjalar ke dada P : nyeri abdomen

ETIOLOGI Agen cidera biologis

Q : seperti ditusuk – tusuk R : menyebar ke bagian dada S : skala 7 T : setiap saat DO : pasien terlihat menahan nyeri dan memegangi perutnya, pasien

2

lemas. TD : 94/60 N : 89x/menit S : 40,0 C RR : 22 x/menit DS : pasien mengatakan gatal di Hipertemi

Penyakit

bagian tubuhnya, badan merah – merah dan panas DO : pasien terlihat lemas, bicara

3

4

pelan, gelisah ,kulit terasa hangat. S : 40,0 C Pasien mengatakan sakit kepala, ketidak

efektifan

mual, muntah, badan kemerahan perfusi

jaringan

gatal dan panas serebral DO : pasien terlihat lemas, mual TD : 94/ 60 N:89 S:40,0 RR:20x/ menit DS: pasien mengatakan badan Kerusakan

Hipertermi

merah – merah, gatal, panas integritas kulit DO: Pasien terlihat menggaruk garuk 5.

badannya,

meringis

kesakitan, lemas DS : pasien mengatakan tidak Ketidakseimbangan nafsu makan, mual,muntah nutrisi kurang dari DO : pasien makan setengah kebutuhan tubuh porsi,pasien terlihat sering muntah dan lemas, mukosa bibir kering

6.

DS : Pasien mengatakan susah Ansietas tidur,

nyeri

pada

daerah

perut,pusing,mual DO : Pasien terlihat gelisah,tangan

Penyakit

gemetar,

mukosa

bibir

kering,lemah DS : Pasien mengatakan sulit Gangguan

7

pola

tidur,mudah terbangun, tidur tidak tidur nyenyak DO : pasien terlihat pucat,mukosa bibir kering, C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertemi b.d. penyakit 2. Nyeri akut b.d. agen cidera biologis 3. ketidak seimbangan perfusi jaringan otak b.d. 4. Kerusakan integitas kulit b.d. hipertemi 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. asupan makan yang kurang 6. Ansietas b.d. 7. Gangguan pola tidur b.d. D. PERENCANAAN N O

WAKTU

NOC

NIC

TTD

2

13 novembe r 2019

Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian keperawatan 3x 24 jam nyeri secara diharapkan nyeri berkurang Kriteria hasil : komprehensif Tingkat nyeri 2. Obserfasi indikator

IR ER

Frekuensi

3

5

nyeri

ketidaknyamanan verbal

lokasi,durasi,kualitas,k eparahan

Lama nyeri

3

5

Ekspresi wajah 3

5

Posisi

5

tubuh 3

melindungi

meliputi nyeri

dan

faktor pencetus 3. Ajarkan teknik

non

farmakologi 4. Kendalikan

faktor

lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

terhadap

ketidaknyamanan. 5. Kolaborasi pemberian analgetik 1

Setelah dilakukan tindakan

1. Monitor

keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan suhu dalam batas normal Kriteria hasil : Termoregulasi n Indikator

seseringing mungkin 2. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor tekanan

IR

ER

3

5

2 Warna kulit 3

5

3 pusing

5

o 1 Suhu

suhu

3

4. 5. 6. 7.

darah nadi dan RR Berikan antipiretik Selimuti pasien Berikan cairan iv Kompres pasien pada

lipat

paha

dan aksila 8. Tingkatkan sirkulasi udara 9. Monitor hidrasi seperti turgor kulit

kelembaban.

3

Setelah dilakukan tindakan Manajemen

edema

keperawatan selama 3x 24 serebral 1. Monitor adanya jam diharapkan resiko kebingungan ketidak efektifan perfusi 2. Perubahan pikiran, jaringan otak teratasi keluhan Kriteria hasil : Perfusi jaringan : serebral pusing,pingsan 3. Monitor status no indikator IR ER neurologi dengan 1

Sakit

3

5

Tidak

3

5

3

Muntah

3

5

4

Tidak

3

5

demam kejang

dengan normal 4. Kurangi

gelisah

5

dan

bandingkan

kepala 2

ketat

4

5

nilai stimulus

dalam lingkungan pasien 5. Berikan kejang kebutuhan 6. Monitor laboratorium

anti sesuai nilai

4

Setelah dilakukan tindakan NIC

:

Pressure

keperawatan

3x 24 jam Management 1. Anjurkan pasien untuk diharapkan kerusakan menggunakan pakaian integritas kulit tertasi Kriteria hasil : yang longgar Tissue integrity : skin and 2. Hindari kerutan pada mucous no

indikator

tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit I

E

R R Luka lesi

3

5

Perfusi

3

5

jaringan baik Kelembaban 3

5

kulit

agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi

pasien

(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

3

5

derah yang tertekan. 7. Monitor aktivitas dan

3

5

mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan

pasien

dengan sabun dan air hangat 10. Kaji lingkungan dan peralatan

yang

menyebabkan tekanan 11. Observasi luka : lokasi, kedalaman

dimensi, luka,

karakteristik,warna cairan,

granulasi,

jaringan

nekrotik,

tanda-tanda

infeksi

lokal, formasi traktus 12. Kolaburasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin 13. Berikan posisi yang mengurangi pada luka

tekanan

5

Setelah

dilakukakan NIC

tindakan keperawatan 3x24 Nutrition Management jam

diharapkan

nutrisi 1. Kaji

pasien tercukupi Kriteria hasil

makanan 2. Kolaborasi

Nutritional Status

no

indikator

adanya

ahli IR

alergi dengan

gizi

untuk

E

menentukan

jumlah

R

kalori dan nutrisi yang

1

BB

3

5

dibutuhkan pasien 3. Yakinkan diet yang

2

Makan

3

5

dimakan mengandung

3

hematokr

3

5

tinggi

it

serat

untuk

mencegah konstipasi 4. Ajarkan pasien bagaimana

membuat

catatan

makanan

harian. 5. Monitor

adanya

penurunan

BB

dan

gula darah 6. Monitor lingkungan 7.

selama makan Jadwalkan pengobatan

dan

tindakan tidak selama 8. 9.

jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar

Ht 10. Monitor

mual

muntah 11. Monitor

dan pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva 12. Monitor

intake

nuntrisi 13. Informasikan

pada

klien

dan

keluarga

tentang manfaat nutrisi

6.

Setelah dilakukan tindakan Anxiety keperawatan

diharapkan (penurunan kecemasan)

cemas berkurang Kriteria hasil

1. Gunakan 2.

indikator

ir

er

Nyatakan

dengan

jelas harapan terhadap

o 1

pendekatan

yang menenangkan

Anxiety level

n

Reduction

pelaku pasien Mengidenti

3

5

3. Jelaskan

semua

fikasi

prosedur dan apa yang

gejala

dirasakan

cemas

prosedur

2

Ttv

3

5

3

aktivitas

3

5

4.

Pahami

selama prespektif

pasien terhadap situasi stress 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan

dan

mengurangi takut 6. Dorong

keluarga

untuk menemani anak 7.

Lakukan back / neck rub

8. Dengarkan

dengan

penuh perhatian 9. Identifikasi

tingkat

kecemasan 10. Bantu

pasien

mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan,

ketakutan,

persepsi 12. Instruksikan menggunakan

pasien teknik

relaksasi 13. Berikan

obat

mengurangi kecemasan

untuk

7

Setelah dilakukan tidakan NIC keperawatan

3x24

jam Sleep Enhancement

diharapkan gangguan pola 1. Determinasi efek-efek tidur terasi Kriteria hasil :

medikasi pola tidur

Anxiety reduction

2. Jelaskan N indikato IR

ER

o r 1 Jumlah

terhadap pentingnya

tidur yang adekuat 3. Fasilitas

3

5

untuk

mempertahankan

jam

aktivitas sebelum tidur

tidur

(membaca)

2 Pola

3

5

nsegar

lingkungan

yang nyaman

tidur 3 Perasaa

4. Ciptakan

3

5

5. Kolaborasikan pemberian obat tidur 6. Diskusikan

dengan

pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien 7. Instruksikan memonitor

untuk tidur

pasien 8. Monitor waktu makan dan

minum

dengan

waktu tidur 9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam

E. IMPLEMENTASI HARI 1

NO. WAKTU

RESPON PASIEN

KEPERAWATAN

dx 1

TINDAKAN

13 2019 09.00

NOV Melakukan

S: pasien mengatakan

pengkajian

nyeri pusing

dan

nyeri

secara komprehesif kepala terus menerus. ( P,Q,R,S,T)

O: - P : diperberat saat aktivitas - Q :

Seperti

ditusuk-tusuk - R : perut menjalar ke dada - S : Skala nyeri 7 - T : datang sewaktu-waktu

09.00

Mengobservasi S: reaksi non verbal

O : Pasien terlihat meringis dan

kesakitan mengerutkan

dahi. 09.01

Mengajarkan

S

tekhnik

:

non mengatakan

pasien lebih

farmakologi nafas rileks. dalam dan relaksasi distraksi 09.00

Menggunakan

S: -

teknik komunikasi terapeutik

O: Pasien kooperatif.

untuk

O : Pasien kooperatif

mengetahui pengalaman 11.00

nyeri

pasien Mengkolaborasikan S :penanganan

nyeri

farmakologi

via IV, codein masuk

pemberian parasetamol 11.00

O: infus parasetamol

1

oral.

g/100 ml, ondan Menganjurkan

S: pasien mengatakan

untuk

paham.

TTD

HARI KE II

NO. WAKTU

TINDAKAN KEPERAWATAN

RESPON PASIEN

dx 1

14 NOV Melakukan kembali pengkajian S: pasien mengatakan masih 2019 08.00

nyeri

secara

komprehesif pusing dan nyeri kepala.

( P,Q,R,S,T)

O: -

09.00

P : diperberat saat aktivitas Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Kepala S : Skala nyeri 5 T : datang sewaktu-waktu

Mengobservasi kembali reaksi S: non verbal

O : Pasien terlihat meringis kesakitan.

09.00

Mengevaluasi farmakologi

tekhnik nafas

dalam

non S : pasien mengatakan lebih dan rileks.

relaksasi distraksi 09.15

Menggunakan teknik komunikasi S: terapeutik

10.00

O: Pasien mempraktekan.

untuk

mengetahui

O : Pasien kooperatif pengalaman nyeri pasien Melanjutkan Mengkolaborasikan S :-

TTD

penanganan

nyeri

farmakologi O: infus parasetamol via IV,

pemberian parasetamol 2

10.30

1 g/100 codein masuk oral.

ml, codein 10 mg Memonitoring kembali

suhu S: pasien mengatakan pusing

sesering mungkin

10.30

O:

- Suhu badan 38,7 oC - Kulit hangat Memonitoring warna dan suhu S; pasien mengatakn badanya kulit

terasa panas. O:

10.30

Memoonitoring

takanan

- Badan terlihat kemerahan - Kulit teraba hangan darah, S:-

nadi dan RR

Monitoring hasil laboratorium

O: S:

TD 120/75 mmHg RR 20 x/menit Nadi 90 x/menit S 38,7 oC

O:

15.00

- SGOT 77 U/L - SGPT 166 U/L - Protein 8.88 g/dL - Eosinofil 10.1 % - Limfosit 21.8 % - Monosit 8.6 % - MPV 9.2 fL - Globulin 5.22 g/dL - Hemoglobin 13.5 g/dL4 - Hematokrit 41%. Memberikan parasetamol 1 g /100 S:ml untuk mengatasi penyebab demam

O: infus parasetamol 1 gr/100 ml

15.00

Menyelimuti pasien

S:

passien

mengatakan

nyaman. O: Slimut terpasang 16.00

memberikan cairan intra vena

S:O: -

19.00

Infus Nacl 0,90% Infus Clinimix + Ivelip

Triofusin 20 TPM mengkompres kembali pasien pada S: pasien mengatakan badan lipat paha dan aksila

demam O: kompres lipatan aksila

3

21.00

Mencatat kembali respon pasien S: terhadap stimulasi

O: - GCS 15 E4 M6 V5

22.00

mengkolaborasi

pemberian S:-

antibiotic Ciprofloxacim 200 mg

O:

injeksi

via

IV

Ciprofloxacim 200 mg 22.00

meletakkan kepala pada posisi S:agak ditinggikan 45 derajat dan

22.01

dalam posisi anatomis mempertahankan keadaan baring

22.00

Mencatat

O: pasien kooperatif

tirah S:O: pasien kooperatif

kembali

perubahan S: pasien mengatakan tidak

dalam penglihatan, seperti adanya ada kebutaan,

kesamaan,

lapang pandang.

perubahan

gangguan penglihatan.

dalam

O:

pasien

tidak

memakai

kacamata 23.00

Mengkaji kembali serangan kejang S: pasien mengatakan saat panas pasien kejang. O: terapi fenitoin 1 ampul memberi obat sesuai medikasi S: terapi fenitoin 1 ampul

4

O: terapi fenitoin 1 ampul

05.00

S: pasienmengatakan paham. menganjurkan

pasien

untuk

menggunakan

pakaian

yang

O: pasien kooperatif

longgar 05.30

menjaga kebersihan kulit agar S: pasien mengatakan sehari tetap bersih dan kering

di seka 2 kali. O: kulit terlihat bersih dari kotoran

06.00

Mengajarkan

Mobilisasi

pasien S: Pasien mengatakan paham.

(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 07.00

megoleskan

dekubitus. salep

racikan S;-

desoksimetasone 2 tube, asam salisilat 3%, LCD 5%, soft U derm .

O: tidak ada tanda tanda luka

O:

pasien

mengoleskan.

terlihat

HARI KE III

NO. WAKTU

TINDAKAN KEPERAWATAN

RESPON PASIEN

Dx 1

15 NOV Melakukan kembali pengkajian S: pasien mengatakan NYERI 2019

nyeri

secara

komprehesif KEPALA BERKURANG

( P,Q,R,S,T)

O: -

P : diperberat saat aktivitas Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Kepala S : Skala nyeri 4 T : datang sewaktu-waktu

Mengobservasi kembali reaksi S: non verbal

O : Pasien terlihat meringis kesakitan.

Menggunakan teknik komunikasi S: terapeutik

untuk

mengetahui

nyeri

farmakologi

O : Pasien kooperatif pengalaman nyeri pasien Melanjutkan Mengkolaborasikan S :penanganan

pemberian parasetamol ml, codein 10 mg

1 g/100

O: infus parasetamol via IV, codein masuk oral.

TTD

2

Memonitoring

kembali

suhu S: pasien mengatakan pusing

sesering mungkin

berkurang O:

- Suhu badan 37,8 oC - Kulit hangat Memonitoring warna dan suhu S; pasien mengatakn badanya kulit

badanya terasa panas. O:

- kulit terlihat kemerahan - Kulit teraba hangan Memoonitoring kembali takanan S:darah, nadi dan RR

Monitoring hasil laboratorium

O: S:

TD 130/75 mmHg RR 19 x/menit Nadi 98 x/menit S 37,8 oC

O: -

SGOT 909 U/L SGPT 573 U/L Natrium 127 mEq/L

Memberikan Sistenol dan stop S:parasetamol 1 g /100 ml untuk mengatasi penyebab demam Menyelimuti pasien

O: infus sistenol 3 x 1 hri S:

passien

mengatakan

nyaman. O: Slimut terpasang memberikan cairan intra vena

S:O:

-

Infus Nacl 0,90% Infus Clinimix + Ivelip Triofusin 20 TPM

3

Mencatat kembali respon pasien S: terhadap stimulasi

O: - GCS 15 E4 M6 V5

mengkolaborasi

pemberian S:-

antibiotic Ciprofloxacim 200 mg

O:

injeksi

via

IV

Ciprofloxacim 200 mg meletakkan kepala pada posisi S:agak ditinggikan 45 derajat dan dalam posisi anatomis mempertahankan keadaan

O: pasien kooperatif

tirah S:-

baring

O: pasien kooperatif

Mengkaji kembali serangan kejang S: pasien mengatakan saat panas pasien kejang. O: terapi fenitoin 1 ampul memberi obat sesuai medikasi S: terapi fenitoin 1 ampul

O: terapi fenitoin 1 ampul

4

S: pasienmengatakan paham. menganjurkan

pasien

untuk

menggunakan

pakaian

yang

O: pasien kooperatif

longgar menjaga kebersihan kulit agar S: pasien mengatakan sehari tetap bersih dan kering

di seka 2 kali. O: kulit terlihat mengelupas

dari kotoran Mengevaluasi Mobilisasi pasien S: Pasien mengatakan miring (ubah posisi pasien) setiap dua jam kanan miring kiri dan duduk. sekali

O: tidak ada tanda tanda luka dekubitus.

megoleskan

salep

racikan S;-

desoksimetasone 2 tube, asam salisilat 3%, LCD 5%, soft U derm .

O:

pasien

mengoleskan.

terlihat

EVALUASI NO.

TGL/

DX

JAM

1

16 N0V 2019

EVALUASI (S,O,A,P)

TTD

S: Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang. O: -

P : diperberat saat aktivitas Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Kepala S : Skala nyeri 4 T : datang sewaktu-waktu TD 130/75 mmHg RR 19 x/menit Nadi 98 x/menit S 37,8 oC

A:

indikator

ir

er

Melaporkan adanya nyeri

4

5

 Luas bagian tubuh yang terpengaruh

4

5

 Frekuensi nyeri

4

5

 Panjangnya episode nyeri

4

5

 Pernyataan nyer

4

5

 Ekspresi nyeri pada wajah

4

5

 Posisi tubuh protektif

5

5

 Kurangnya istiraha

4

5

 Ketegangan otot

4

5

 Perubahan pada frekuensi pernafasan

5

5

 Perubahan nadi (heart rate)

5

5

 Perubahan tekanan darah

5

5

 Perubahan ukuran pupil

5

5

 Keringat berlebih

5

5

 Kehilangan selera makan

4

5

indikator

ir

er

Temperatur kulit sesuai yang diharapkan

5

P: masalah Nyeri akut teratasi sebagian

2

S: pasien mengatakn sudah tidak demam O: Suhu badan 37,8 oC Kulit hangat TD 130/75 mmHg RR 19 x/menit Nadi 98 x/menit SGOT 909 U/L SGPT 573 U/L Natrium 127 mEq/L infus sistenol 3 x 1 hri

A:

 Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan

5

 Tidak ada sakit kepala

5

 Tidak ada nyeri otot

5

 Tidak lekas marah

5

 Tidak ada drowsiness

5

 Tidak ada perubahan warna kulit

5

 Tidak ada tremor / gemetar

5

 Tegaknya buluroma saat kedinginan

5

 Berkeringat saat kepanasan

5

 Menggigil saat kedinginan

5

 Denyut nadi sesuai yang diharapkan

5

 Hidrasi adekuat

5

 Pernafasan sesuai yang diharapkan

5

 Melaporkan kenyamanan suhu tubuh

5

P: masalah hipertermi dapat teratasi. 3

S: pasien mengatakan sudah tidak ada kejang lagi O: - GCS 15 E4 M6 V5 - TD 130/75 mmHg - RR 19 x/menit - Nadi 98 x/menit - MAP 93.3 A:

indikator

ir

 Tekanan darah sistol dalam rentang yang 5 diharapkan  Tekanan darah diastole dalam batas yang diharapkan  Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan

5 5 5

 Rata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkan  Tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan  Hipotensi ortostatik tidak muncul  Heart rate dalam rentang yang diharapkan  Suara jantung abnormal tidak muncul  Angina tidak muncul  Gas darah dalam rentang yang diharapkan  Perbandingan O2 arteri vena dalam

4 4 5 5 5 5 5

rentang yang diharapkan

5

 Suara napas tambahan tidak muncul

5

 Intake dan output 24 jam seimbang

5

 Perfusi jaringan perifer

5

 Nadi perifer teraba kuat

5

 Nadi perifer simetris

P: masalah perfusi jaringan cerebral teratsai sebagian

er

4

S: pasien mengatakn kulit terasa panas O: -

kulit terlihat mengelupas dari kotoran kulit kemerahan terapi salep racikan

A: indikator 

Temperatur

Ir jaringan

sesuai

er

yang

diharapkan  Sensasi sesuai yang diharapkan  Elastisitas sesuai yang diharapkan  Hidrasi sesuai yang diharapkan  Pigmentasi sesuai yang diharapkan  Perspirasi sesuai yang diharapkan  Warna sesuai yang diharapkan  Teksture sesuai yang diharapkan  Ketebalan sesuai yang diharapkan  Bebas lesi jaringan  Perfusi jaringan  Pertumbuhan rambut pada kulit  Kulit intact P: masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi lanjutkan intervensi

5.

S : Pasien mengatakn tidak nafsu makan,makan hanya sedikit O : mukosa bibir kering, pasien makan hanya ½ piring, lemas A : masalah belum teratasi no

indikator

IR

ER

1

BB

3

5

2

Makan

3

5

3

hematokrit

3

5

P : Lanjutkan intervesi Diet tktp Tingkatkan S pasien mengatakn cemas berkurang O : pasien sudah tidak gelisah,mukasa bibir kering, A : masalah teratasi sebagian

n

indikator

ir

er

1

Mengidentifikasi gejala cemas

4

5

2

Ttv

4

5

3

aktivitas

4

5

o

P : lanjutkan intervensi Mengidenfifikasi gejala cemas

7

S :Pasien mengatakan sulit tidur,mudah terbangun O : Pasien terlihat lemas,mukosa bibir kering A : masalah teratasi sebagian

No

indikator

IR

ER

1

Jumlah jam tidur

3

5

2

Pola tidur

3

5

3

Perasaansegar

3

5

P: Lanjutkan intervensi Mengidentifikasi gejala sulit tidur Meningkatkan istirahat

Jurnal Judul : Analisis Praktik Klinik Keperawatan dengan Intervensi Inovasi Pemberian Posisi Semi Fowler 45 Derajat Terhadap Penurunan Respiratory Rate pada Pasien Tuberkulosis Paru di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Aji Muhammad Parikesit Tenggarong Tahun 2017 Penulis : Rinny Fauziyah , Ramdhany Ismahmudi Tujuan : Tujuan Analisis masalah ini adalah untuk menganalisa terhadap penurunan respiratory rate pasien dengan diagnosa medis Tuberkulosis Paru dengan pemberian posisi semi fowler 45 derajat di ruang IGD RSUD A.M Parikesit Tenggarong. Metode analisis keperawatan yang digunakan adalah dengan memberikan posisi semi fowler 45 derajat terhadap penurunan respiratory rate. Sampel : Jumlah responden dalam analisis keperawatan kegawatdaruratan ini adalah 3 pasien yang datang ke IGD dengan diagnose Tuberkulosis Paru Hasil : Berdasarkan hasil analisis dapat disimpulkan bahwa hasil intervensi terapi inovatif terhadap 3 kasus pasien yang mengalami peningkatan Respiratory Rate dan riwayat penyakit

Tuberkulosis Paru terjadi penurunan Respiratory Rate sebesar 7,6666% setelah diberikan intervensi inovatif dengan interval jarak 1 jam dan peneliti memastikan bahwa pasien tidak mendapat obat selama jarak terapi dengan pemeriksaan hasil akhir respiratory rate. Teknik terapi yang baik bagi pegaturan Respiratory Rate salah satunya adalah teknik terapi posisi semi fowler, terapi ini baik bagi kesehatan, teknik terapi ini merupakan terapi komplementer yang akhir-akhir ini diterapkan dan dapat bermanfaat untuk menurunkan Respiratory Rate.

DAFTAR PUSTAKA Alpers, Ann. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Ed.20. Jakarta : EGC Arief Mansjoer. 2000. Asuhan Keperawatan Pada System Saraf. Jakarta. EGG Arief Mansjoer. 2000. Asuhan Keperawatan Pada System Saraf. Jakarta. EGC Doenges, Marilyn. E., et al, 1999. Rencana asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Jakarta: EGC. Doenges, Marilyn. E., et al, 1999. Rencana asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Jakarta: EGC FKUI, 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Ed 3. Jakarta : FKUI http: /MAKALAH ASKEP MENINGITIS.html Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit.Ed 2. Jakarta : EGC Price & Wilson. 2006. Patofiisiologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ED.6. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol 2, Edisi 8, Jakarta : EGC

Suriadi, Rita Yuliani. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak Ed 2 Jakarta : Percetakan Penebar Swadaya