Loading documents preview...
MAKALAH DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KLINIK STASE KMB ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. T DENGAN DIANOSA TB OTAK DI RUANG DAHLIA DI RS MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Disusun Oleh Kelompok 9: 1. 2. 3. 4. 5.
Nuhrowi Kukuh Dwi Setiadi Dita Setyaningsih Devi Rahmah Saputri Sri Werdiningsih
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP TAHUN AKADEMIK 2019/2020 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Dasar Penyakit 1. Pengertian Meningitis adalah Peradangan pada susunan saraf, Radang umum pada araknoid dan piameter, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. (Arief Mansjoer : 2000) Meningitis Tuberkulosa adalah reaksi peradangan yang mengenai salah satu atau semua selaput meningen disekeliling otak dan medulla spinalis yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa (Mycobacterium Tuberculosa). Meningitis tuberkulosis adalah infeksi pada meningen yang disebabkan oleh basil tahan asam Mycobacterium tuberculosis (Dewanto, 2009). 2. Etiologi Penyakit meningitis tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis humanus, sedangkan menurut peneliti yang lain dalam literatur yang berbeda meningitis Tuberkulosis disebabkan oleh duamicobacterium
yaitu
Mycobacterium
tubeculosis
dan
Mycobacterium bovis yang biasanya menyebabkan infeksi pada sapi dan jarang pada manusia. Mycobacterium tuberculosis merupakan basil yang berbentuk batang, berukuran 0,2-0,6 µm x 1,0-10µm, tidak bergerak dan tidak membentuk spora. Mycobacterium tuberculosis bersifat obligat aerob, hal ini menerangkan predileksinya pada jaringan yang oksigenasinya tinggi seperti apeks paru, ginjal dan otak. Mycobacterium tidak tampak dengan pewarnaan gram tetapi tampak dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Basil ini bersifat tahan asam,
artinya
tahan
terhadap
pewarnaan
carbolfuchsin Yang
menggunakan campuran asam klorida-etanol. Sifat tahan asam ini disebabkan karena kadar lipid yang tinggi pada dinding selnya. Lipid pada dinding sel basil Mycobacterium tuberculosis meliputi hampir 60% dari dinding selnya, dan merupakan hidrokarbon rantai panjang yang disebutasam mikolat. Mycobacterium tuberculosa tumbuh lambat
dengan doubletime dalam 18-24 jam, maka secara klinis kulturnya memerlukan waktu 8 minggu sebelum dinyatakan negatif. 3. Tanda dan gejala a. Nyeri kepala b. Demam c. Perubahan tingkat kesadaran d. Mual, muntah tidak nafsu makan, e. Penurunan berat bedan 4. Patofisiologi Meningitis Tuberkulosa timbul sebagai akibat invasi kuman ke jaringan sel otak (meningen). Penyebaran kuman ke otak melalui penjalaran hematogen pada saat terjadinya Tuberkulosa millier. Meningitis tuberkulosa merupakan akibat komplikasi penyebaran tuberculosis primer, biasanya dari paru. Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentuklan tuberkel pada permukaan otak, sum-sum tulang
belakang atau
vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arakhnoid. Pada
pemeriksaan
histologis,
merupakan
meningoensefalitis.Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pada batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta kelainan pada syaraf otak. 5. Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari Meningitis Tuberkulosa dapat terjadi akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat, berupa :
a. Paresis, paralisis sampai deserebrasi. b. Dehidrasi asidosis c. Hydrosefalus akibat sumbatan, reabsorbsi berkurang atau produksi berlebih dari likuor serebrospinal. d. Dekubitus e. Retradasi mental. 6. Pemeriksaan penunjang A Pemeriksaan CSF M. Purulenta
M. Serosa/TBC
M. Viral
Tekanan
Normal
Warna
merah, kuning / Opalesen kuning
Jernih
hijau Tes none
++ / +++
++ / +++
-/+
Tes pandi
-- / +++
++ / +++
-/+
Jumlah sel 1000 – 10.000
200 – 500
50 – 100
Protein
100 – 500 mg %
100 – 500 mg %
50 – 100 mg %
Glukosa
normal
Bakteri
dgn pewarnaan
dgn pewarnaan
(-) dgn pewarnaan
b. Thorax foto c. Laboratorium d. LED e. Mantoux test f. Diagnosa pasti dengan ditemukannya BTA dalam CSF 7. Penatalaksanaan 1. Medis Dasar pengobatan Meningitis Tuberkulosa adalah :
a.
Pemberian kombinasi obat antituberkulosa.
b.
Kortikosteroid
c.
Simtomatis
d.
Pemberian O2
e.
IVD dengan Dextrose 10% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3 : 1.
2.
3.
Perawatan a.
Pemberian nutrisi melalui NGT
b.
Pasang kateter
c.
Atur posisi yang nyaman
Lakukan fisioterapi bila sudah memungkinkan
A. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian 1). Biodata Terdiri dari identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, nomor register klien, tanggal masuk dirawat, tanggal pengkajian, diagnosa medis. 2). Riwayat kesehatan sekarang a). Keluhan utama: pasien dengan Meningitis Tuberkulosa menunjukkan gejala gangguan kesadaran dan kelumpuhan. b). Riwayat keluhan utama: klien dengan Meningitis Tuberkulosa biasanya datang berobat dengan riwayat gangguan kesadaran, kejang dan panas serta muntah. 3). Riwayat kehamilan dan persalinan meliputi: prenatal, natal, post natal. 4). Riwayat kesehatan masa lalu meliputi: riwayat penyakit yang diderita, pernah opname atau belum, nutrisi waktu bayi, imunisasi dan riwayat allergi. 5). Riwayat tumbuh kembang, terdiri atas: berat badan lahir (BBL), panjang badan lahir (PBL), lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas pada umur berapa: gigi tumbuh, anak tengkurap, duduk, berjalan, menggerakkan motorik halus.
6). Data psikososial spiritual: anak dan orang tua. 7). Pola
kebiasaan
sehar-hari,
terdiri
dari:
makan/minum,
istirahat/tidur, pola eliminasi BAB dan BAK, akativitas sehari-hari sebelum dan selama sakit. 8). Pemeriksaan fisik meliputi : a). Inspeksi : (mulai kepala sampai ujung kaki). Keadaan umum: gangguan kesadaran, ubun-ubun menonjol, muntah, kejang, kelumpuhan saraf mata sehingga terjadi strabismus dan nigtasmus, pernafasan Cheyne Stoke. b). Palpasi : anak dengan meningitis akan menunjukkan aku seluruh tubuh, suhu tubuh meningkat (panas), nadi tidak teratur, kaku kuduk. c). Perkusi
:
anak
dengan
Meningitis
Tuberkulosa
akan
menunjukkan adanya refleks tendon yang meninggi. d). Auskultasi : akan terdengar bunyi pernafasan yang tidak teratur, ronchi basah. 9). Pemeriksaan penunjang Pada
kasus
Meningitis
Tuberkulosa
biasanya
dilakukan
pemeriksaan penunjang : a). Lumbal punksi untuk memeriksa CSF yang meliputi : (1). Warna : xanthacrom (2). Kekeruhan : tergantung pada jumlah sel dalam liquor, bila lebih dari 200 mm3 liquor sedikit keruh. (3). Sel : terdiri dari PMN dan limposit. Semakin akut keadaan penyakit maka makin banyak jumlah PMN (4). Protein : selalu lebih dari 40%. b). Tes tuberkulin : pada stadium awal memberikan hasil positif, sedang distadium akhir hasil negatif. c). Pemeriksaan radiologis : adanya perubaan gambaran yang dapat menyokong Meningitis Tuberkulosa. d). Pemeriksaan heatologi : Hb, leukosit, hitung jenis., analisa gas darah.
Nilai normal CSF : -
Warna
: jernih.
-
Nonne
: (-) sampai (+)
-
Pandy
: (-) sampai (+)
-
Sel
: 0 sampai 10 /mm3
-
Protein
: 10 – 35 mg/100 ml.
-
Glukosa
: 50 – 80 mg/100 ml.
2. Diangnosa dan intervensi 1.
Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi Intervensi 1.
Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi
2.
Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri
3.
Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata. Rasional : Meningkatkan vasokonstriksi, penumpukan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri
4.
Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher/bahu Rasional : Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit.
5.
Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri leher/punggung jika tidak ada demam
Rasional : membantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi (nyeri) atau rasa tidak nyaman tersebut. 6.
Kolaborasi Berikan analgetik ;seperti asetarninofen, kodein Rasional: Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat
2.
Kerusakan mobiltas fisik
berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler Tujuan: mempertahankan kekuatan dan fungsi otot yang optimal Kriteria Evaluasi:
Peningkatan rentang ROM
Tidak terjadi kontraktur
Dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang optimal
Intervensi 1.
Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi Rasional: Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan
2.
Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak Rasional: Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi , posisi normal ekstremitas dan menurunkan vena yang statis
3.
Periksa
adanya
daerah
yang
mengalami
nyeri
tekan,
kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang dan sumbatan pada vena kaki. Observasi adanya dipneu tiba-tiba, takikardi, demam, distres pernafasan dan nyeri dada
Rasional:
Pasien
seperti
diatas
mempunyai
resiko
berkembangnya trombosis vena dalam (TVD) dan emboli pulmonal yang memerlukan tindakan, intervensi, penilaian medis,untuk mencegah komplikasi 4.
Berikan matras udara atau air, terapikinetik sesuai kebutuhan Rasional: Menyeimbangkan tekanan jaringan , meningkatkan sirkulasi dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan.
3.
Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan perubahan resepsi sensorik, integrasi. Tujuan: Meningkatkan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Kriteria Hasil: Berinteraksi secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan Memperlihatkan pengaturan pikiran secara logis Menginterpretasikan ide yang dikomunikasikan orang lain secara benar Mengkompensasi deficit sensori dengan memaksimalkan indra yang rusak. Intervensi 1. Evaluasi atau pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan sensorik dan proses fikir. Rasional: Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi dan oksigenasi. Perubahan motorik, persepsi, kognitif dan kepribadian mungkin berkembang dan menetap dengan perbaikan respon secara perlahan-lahan atau tetap bertahan secara terus-menerus pada derajat tertentu 2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas, dingin, benda tajam atau tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan
letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain. Rasional: Semua sistem sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas
atau
kehilangan
sensasi/kemampuan
untuk
menerima dan berespon sesuai pada suatu stimulasi 3. Observasi respon prilaku seperti rasa bermusuhan, menangis, fektif yang tidak sesuai, agitasi dan halusinasi. Rasional: Pencatatan padatingkah luku memberikan informasi yang diperlukan untuk perkembangan prilaku 4. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi dan aktivitas. Buatkan jadwal untuk pasien jika memungkinkan dan tinjau kembali secara teratur. Rasional: Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Meningkatkan kontrol atau melatih kognitifnya kembali. 5. Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi bicara dan terapi kognitif. Rasional : Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan atau ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi-fungsi fisik, kognitif, keterampilan perseptual. 4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan status cairan tubuh, penekanan respon inflamasi, pemanjangan terhadap patogen Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria Evaluasi: Tidak demam Jumlah leukosit dalam rentang normal Intervensi : 1. Beri tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan
Rasional: Pada fase awal mwningitis mwningokokus atau infeksi ensefalitis
lainnya,
isolasi
mungkin
diperlukan
sampai
organismenya diketahui / dosis antibiotik yang cocok telah diberikan untuk menurunkan resiko penyebaran pada orang lain. 2. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yan tepat baik pasien pengunjung maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung / staf sesuai kebutuhan Rasional: Menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi ( misalnya, individu yangmengalami infeksi saluran nafas) 3. Pantau suhu secara teratur catat munculnya tanda – tanda klinis dan proses infeksi Rasional: Terapi obat biasanya akan diberikan terus menerus selama kurang lebih 5 hari setelah suhu turun (normal) dan tanda – tanda klinisnya yang jelas. Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai Berminggu – minggu atau berbulan
–bulan
atau
terjadi
penyebaran
patogen
salama
hematogen / sepsis. 4. Teliti adanya keluhan nyeri dada berkembangnya nadi yang tidak tertur / disritmia atau demam yang terus menerus Rasional: Infeksi sekunder seperti miokarditis / perikarditis dapat berkembang dan memerlukan intervensi lanjut 5. Auskultasi suara nafas. Pantau kecepatan pernafasan dan usaha pernafasan Rasional: Adanya rochi atau mengi, takipnea dan peningkatan kerja pernafasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan risiko terjadinya infeksi pernafasan
6. Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjurkan untuk melakukan nafas dalam Rasional: Memobilisasi sekret dan mwningkatkan kelancaran sekret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernafasan 7. Catat karakterisitik urine, seperti warna, kejernihan dan bau Rasional:
Urine
statis,
dehidrasi
dan
kelemahan
umum
meningkatlan risiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis 8. Identifikasi kontak yang beresiko terhadap perkembangan proses infeksi serebral dan anjurkan mereka untuk meminta pengobatan Rasional: Orang –orang dengan kontak pernafasan memerlukan terapi antibiotik profilaksis untuk mecegah penyebaran infeksi.
patway
BAB II RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian Hasil Pengkajian Alasan Ny.T masuk rumah sakit karena rujukan dari RS banjarnegara karna ada benjolan di otak . Ny T dirawat di ruang dahlia sudah 23 hari, Pasien mengeluh perut panas, sakit,gatal merah kadang sesak nafas, batuk kering,pusing,kejang 2 kali dalam semalam. Pasien mengatakan sesak ketika tiduran,sesak berkurang ketika pasien posisi duduk Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan RR : 24 x/menit, pasien terlihat batuk, ekspresi wajah pasien cemas,ada nyeri pada daerah parut menjalar ke dada dan nyeri pada kepala,nyeri berlangsung 20 menit hilang timbul,skala nyeri 7,kulit merah,perut tegang, TD : 94/60 mmHg, N: 89x/mnt,RR:20x/mnt,S:40,0c . Hasil laboratorium : SGOT : 909 U/L, SGPT : 576 U/L, Na: 127mEq/L. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, dan mengeluh mual muntah porsi makan hanya dihabiskan ½ piring, Mukosa bibir pucat. Pasien tidak bisa tidur, mudah terbangun dan badan meraa tidak segar,pasien terpasang kateter, Pasien mengatakan selama sakit kegiatan ibadah menjadi terhambat, dan sering merasa tidak tenang. Ekspresi wajah pasien tampak gelisah, Sholat 5 waktu jarang dikerjakan karena sakit.
B. ANALISA DATA NO DATA FOKUS MASALAH 1 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut pada daerah perut menjalar ke dada P : nyeri abdomen
ETIOLOGI Agen cidera biologis
Q : seperti ditusuk – tusuk R : menyebar ke bagian dada S : skala 7 T : setiap saat DO : pasien terlihat menahan nyeri dan memegangi perutnya, pasien
2
lemas. TD : 94/60 N : 89x/menit S : 40,0 C RR : 22 x/menit DS : pasien mengatakan gatal di Hipertemi
Penyakit
bagian tubuhnya, badan merah – merah dan panas DO : pasien terlihat lemas, bicara
3
4
pelan, gelisah ,kulit terasa hangat. S : 40,0 C Pasien mengatakan sakit kepala, ketidak
efektifan
mual, muntah, badan kemerahan perfusi
jaringan
gatal dan panas serebral DO : pasien terlihat lemas, mual TD : 94/ 60 N:89 S:40,0 RR:20x/ menit DS: pasien mengatakan badan Kerusakan
Hipertermi
merah – merah, gatal, panas integritas kulit DO: Pasien terlihat menggaruk garuk 5.
badannya,
meringis
kesakitan, lemas DS : pasien mengatakan tidak Ketidakseimbangan nafsu makan, mual,muntah nutrisi kurang dari DO : pasien makan setengah kebutuhan tubuh porsi,pasien terlihat sering muntah dan lemas, mukosa bibir kering
6.
DS : Pasien mengatakan susah Ansietas tidur,
nyeri
pada
daerah
perut,pusing,mual DO : Pasien terlihat gelisah,tangan
Penyakit
gemetar,
mukosa
bibir
kering,lemah DS : Pasien mengatakan sulit Gangguan
7
pola
tidur,mudah terbangun, tidur tidak tidur nyenyak DO : pasien terlihat pucat,mukosa bibir kering, C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertemi b.d. penyakit 2. Nyeri akut b.d. agen cidera biologis 3. ketidak seimbangan perfusi jaringan otak b.d. 4. Kerusakan integitas kulit b.d. hipertemi 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. asupan makan yang kurang 6. Ansietas b.d. 7. Gangguan pola tidur b.d. D. PERENCANAAN N O
WAKTU
NOC
NIC
TTD
2
13 novembe r 2019
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian keperawatan 3x 24 jam nyeri secara diharapkan nyeri berkurang Kriteria hasil : komprehensif Tingkat nyeri 2. Obserfasi indikator
IR ER
Frekuensi
3
5
nyeri
ketidaknyamanan verbal
lokasi,durasi,kualitas,k eparahan
Lama nyeri
3
5
Ekspresi wajah 3
5
Posisi
5
tubuh 3
melindungi
meliputi nyeri
dan
faktor pencetus 3. Ajarkan teknik
non
farmakologi 4. Kendalikan
faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan. 5. Kolaborasi pemberian analgetik 1
Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor
keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan suhu dalam batas normal Kriteria hasil : Termoregulasi n Indikator
seseringing mungkin 2. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor tekanan
IR
ER
3
5
2 Warna kulit 3
5
3 pusing
5
o 1 Suhu
suhu
3
4. 5. 6. 7.
darah nadi dan RR Berikan antipiretik Selimuti pasien Berikan cairan iv Kompres pasien pada
lipat
paha
dan aksila 8. Tingkatkan sirkulasi udara 9. Monitor hidrasi seperti turgor kulit
kelembaban.
3
Setelah dilakukan tindakan Manajemen
edema
keperawatan selama 3x 24 serebral 1. Monitor adanya jam diharapkan resiko kebingungan ketidak efektifan perfusi 2. Perubahan pikiran, jaringan otak teratasi keluhan Kriteria hasil : Perfusi jaringan : serebral pusing,pingsan 3. Monitor status no indikator IR ER neurologi dengan 1
Sakit
3
5
Tidak
3
5
3
Muntah
3
5
4
Tidak
3
5
demam kejang
dengan normal 4. Kurangi
gelisah
5
dan
bandingkan
kepala 2
ketat
4
5
nilai stimulus
dalam lingkungan pasien 5. Berikan kejang kebutuhan 6. Monitor laboratorium
anti sesuai nilai
4
Setelah dilakukan tindakan NIC
:
Pressure
keperawatan
3x 24 jam Management 1. Anjurkan pasien untuk diharapkan kerusakan menggunakan pakaian integritas kulit tertasi Kriteria hasil : yang longgar Tissue integrity : skin and 2. Hindari kerutan pada mucous no
indikator
tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit I
E
R R Luka lesi
3
5
Perfusi
3
5
jaringan baik Kelembaban 3
5
kulit
agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi
pasien
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
3
5
derah yang tertekan. 7. Monitor aktivitas dan
3
5
mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan
pasien
dengan sabun dan air hangat 10. Kaji lingkungan dan peralatan
yang
menyebabkan tekanan 11. Observasi luka : lokasi, kedalaman
dimensi, luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi,
jaringan
nekrotik,
tanda-tanda
infeksi
lokal, formasi traktus 12. Kolaburasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin 13. Berikan posisi yang mengurangi pada luka
tekanan
5
Setelah
dilakukakan NIC
tindakan keperawatan 3x24 Nutrition Management jam
diharapkan
nutrisi 1. Kaji
pasien tercukupi Kriteria hasil
makanan 2. Kolaborasi
Nutritional Status
no
indikator
adanya
ahli IR
alergi dengan
gizi
untuk
E
menentukan
jumlah
R
kalori dan nutrisi yang
1
BB
3
5
dibutuhkan pasien 3. Yakinkan diet yang
2
Makan
3
5
dimakan mengandung
3
hematokr
3
5
tinggi
it
serat
untuk
mencegah konstipasi 4. Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian. 5. Monitor
adanya
penurunan
BB
dan
gula darah 6. Monitor lingkungan 7.
selama makan Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama 8. 9.
jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht 10. Monitor
mual
muntah 11. Monitor
dan pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva 12. Monitor
intake
nuntrisi 13. Informasikan
pada
klien
dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
6.
Setelah dilakukan tindakan Anxiety keperawatan
diharapkan (penurunan kecemasan)
cemas berkurang Kriteria hasil
1. Gunakan 2.
indikator
ir
er
Nyatakan
dengan
jelas harapan terhadap
o 1
pendekatan
yang menenangkan
Anxiety level
n
Reduction
pelaku pasien Mengidenti
3
5
3. Jelaskan
semua
fikasi
prosedur dan apa yang
gejala
dirasakan
cemas
prosedur
2
Ttv
3
5
3
aktivitas
3
5
4.
Pahami
selama prespektif
pasien terhadap situasi stress 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan
mengurangi takut 6. Dorong
keluarga
untuk menemani anak 7.
Lakukan back / neck rub
8. Dengarkan
dengan
penuh perhatian 9. Identifikasi
tingkat
kecemasan 10. Bantu
pasien
mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi 12. Instruksikan menggunakan
pasien teknik
relaksasi 13. Berikan
obat
mengurangi kecemasan
untuk
7
Setelah dilakukan tidakan NIC keperawatan
3x24
jam Sleep Enhancement
diharapkan gangguan pola 1. Determinasi efek-efek tidur terasi Kriteria hasil :
medikasi pola tidur
Anxiety reduction
2. Jelaskan N indikato IR
ER
o r 1 Jumlah
terhadap pentingnya
tidur yang adekuat 3. Fasilitas
3
5
untuk
mempertahankan
jam
aktivitas sebelum tidur
tidur
(membaca)
2 Pola
3
5
nsegar
lingkungan
yang nyaman
tidur 3 Perasaa
4. Ciptakan
3
5
5. Kolaborasikan pemberian obat tidur 6. Diskusikan
dengan
pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien 7. Instruksikan memonitor
untuk tidur
pasien 8. Monitor waktu makan dan
minum
dengan
waktu tidur 9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
E. IMPLEMENTASI HARI 1
NO. WAKTU
RESPON PASIEN
KEPERAWATAN
dx 1
TINDAKAN
13 2019 09.00
NOV Melakukan
S: pasien mengatakan
pengkajian
nyeri pusing
dan
nyeri
secara komprehesif kepala terus menerus. ( P,Q,R,S,T)
O: - P : diperberat saat aktivitas - Q :
Seperti
ditusuk-tusuk - R : perut menjalar ke dada - S : Skala nyeri 7 - T : datang sewaktu-waktu
09.00
Mengobservasi S: reaksi non verbal
O : Pasien terlihat meringis dan
kesakitan mengerutkan
dahi. 09.01
Mengajarkan
S
tekhnik
:
non mengatakan
pasien lebih
farmakologi nafas rileks. dalam dan relaksasi distraksi 09.00
Menggunakan
S: -
teknik komunikasi terapeutik
O: Pasien kooperatif.
untuk
O : Pasien kooperatif
mengetahui pengalaman 11.00
nyeri
pasien Mengkolaborasikan S :penanganan
nyeri
farmakologi
via IV, codein masuk
pemberian parasetamol 11.00
O: infus parasetamol
1
oral.
g/100 ml, ondan Menganjurkan
S: pasien mengatakan
untuk
paham.
TTD
HARI KE II
NO. WAKTU
TINDAKAN KEPERAWATAN
RESPON PASIEN
dx 1
14 NOV Melakukan kembali pengkajian S: pasien mengatakan masih 2019 08.00
nyeri
secara
komprehesif pusing dan nyeri kepala.
( P,Q,R,S,T)
O: -
09.00
P : diperberat saat aktivitas Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Kepala S : Skala nyeri 5 T : datang sewaktu-waktu
Mengobservasi kembali reaksi S: non verbal
O : Pasien terlihat meringis kesakitan.
09.00
Mengevaluasi farmakologi
tekhnik nafas
dalam
non S : pasien mengatakan lebih dan rileks.
relaksasi distraksi 09.15
Menggunakan teknik komunikasi S: terapeutik
10.00
O: Pasien mempraktekan.
untuk
mengetahui
O : Pasien kooperatif pengalaman nyeri pasien Melanjutkan Mengkolaborasikan S :-
TTD
penanganan
nyeri
farmakologi O: infus parasetamol via IV,
pemberian parasetamol 2
10.30
1 g/100 codein masuk oral.
ml, codein 10 mg Memonitoring kembali
suhu S: pasien mengatakan pusing
sesering mungkin
10.30
O:
- Suhu badan 38,7 oC - Kulit hangat Memonitoring warna dan suhu S; pasien mengatakn badanya kulit
terasa panas. O:
10.30
Memoonitoring
takanan
- Badan terlihat kemerahan - Kulit teraba hangan darah, S:-
nadi dan RR
Monitoring hasil laboratorium
O: S:
TD 120/75 mmHg RR 20 x/menit Nadi 90 x/menit S 38,7 oC
O:
15.00
- SGOT 77 U/L - SGPT 166 U/L - Protein 8.88 g/dL - Eosinofil 10.1 % - Limfosit 21.8 % - Monosit 8.6 % - MPV 9.2 fL - Globulin 5.22 g/dL - Hemoglobin 13.5 g/dL4 - Hematokrit 41%. Memberikan parasetamol 1 g /100 S:ml untuk mengatasi penyebab demam
O: infus parasetamol 1 gr/100 ml
15.00
Menyelimuti pasien
S:
passien
mengatakan
nyaman. O: Slimut terpasang 16.00
memberikan cairan intra vena
S:O: -
19.00
Infus Nacl 0,90% Infus Clinimix + Ivelip
Triofusin 20 TPM mengkompres kembali pasien pada S: pasien mengatakan badan lipat paha dan aksila
demam O: kompres lipatan aksila
3
21.00
Mencatat kembali respon pasien S: terhadap stimulasi
O: - GCS 15 E4 M6 V5
22.00
mengkolaborasi
pemberian S:-
antibiotic Ciprofloxacim 200 mg
O:
injeksi
via
IV
Ciprofloxacim 200 mg 22.00
meletakkan kepala pada posisi S:agak ditinggikan 45 derajat dan
22.01
dalam posisi anatomis mempertahankan keadaan baring
22.00
Mencatat
O: pasien kooperatif
tirah S:O: pasien kooperatif
kembali
perubahan S: pasien mengatakan tidak
dalam penglihatan, seperti adanya ada kebutaan,
kesamaan,
lapang pandang.
perubahan
gangguan penglihatan.
dalam
O:
pasien
tidak
memakai
kacamata 23.00
Mengkaji kembali serangan kejang S: pasien mengatakan saat panas pasien kejang. O: terapi fenitoin 1 ampul memberi obat sesuai medikasi S: terapi fenitoin 1 ampul
4
O: terapi fenitoin 1 ampul
05.00
S: pasienmengatakan paham. menganjurkan
pasien
untuk
menggunakan
pakaian
yang
O: pasien kooperatif
longgar 05.30
menjaga kebersihan kulit agar S: pasien mengatakan sehari tetap bersih dan kering
di seka 2 kali. O: kulit terlihat bersih dari kotoran
06.00
Mengajarkan
Mobilisasi
pasien S: Pasien mengatakan paham.
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 07.00
megoleskan
dekubitus. salep
racikan S;-
desoksimetasone 2 tube, asam salisilat 3%, LCD 5%, soft U derm .
O: tidak ada tanda tanda luka
O:
pasien
mengoleskan.
terlihat
HARI KE III
NO. WAKTU
TINDAKAN KEPERAWATAN
RESPON PASIEN
Dx 1
15 NOV Melakukan kembali pengkajian S: pasien mengatakan NYERI 2019
nyeri
secara
komprehesif KEPALA BERKURANG
( P,Q,R,S,T)
O: -
P : diperberat saat aktivitas Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Kepala S : Skala nyeri 4 T : datang sewaktu-waktu
Mengobservasi kembali reaksi S: non verbal
O : Pasien terlihat meringis kesakitan.
Menggunakan teknik komunikasi S: terapeutik
untuk
mengetahui
nyeri
farmakologi
O : Pasien kooperatif pengalaman nyeri pasien Melanjutkan Mengkolaborasikan S :penanganan
pemberian parasetamol ml, codein 10 mg
1 g/100
O: infus parasetamol via IV, codein masuk oral.
TTD
2
Memonitoring
kembali
suhu S: pasien mengatakan pusing
sesering mungkin
berkurang O:
- Suhu badan 37,8 oC - Kulit hangat Memonitoring warna dan suhu S; pasien mengatakn badanya kulit
badanya terasa panas. O:
- kulit terlihat kemerahan - Kulit teraba hangan Memoonitoring kembali takanan S:darah, nadi dan RR
Monitoring hasil laboratorium
O: S:
TD 130/75 mmHg RR 19 x/menit Nadi 98 x/menit S 37,8 oC
O: -
SGOT 909 U/L SGPT 573 U/L Natrium 127 mEq/L
Memberikan Sistenol dan stop S:parasetamol 1 g /100 ml untuk mengatasi penyebab demam Menyelimuti pasien
O: infus sistenol 3 x 1 hri S:
passien
mengatakan
nyaman. O: Slimut terpasang memberikan cairan intra vena
S:O:
-
Infus Nacl 0,90% Infus Clinimix + Ivelip Triofusin 20 TPM
3
Mencatat kembali respon pasien S: terhadap stimulasi
O: - GCS 15 E4 M6 V5
mengkolaborasi
pemberian S:-
antibiotic Ciprofloxacim 200 mg
O:
injeksi
via
IV
Ciprofloxacim 200 mg meletakkan kepala pada posisi S:agak ditinggikan 45 derajat dan dalam posisi anatomis mempertahankan keadaan
O: pasien kooperatif
tirah S:-
baring
O: pasien kooperatif
Mengkaji kembali serangan kejang S: pasien mengatakan saat panas pasien kejang. O: terapi fenitoin 1 ampul memberi obat sesuai medikasi S: terapi fenitoin 1 ampul
O: terapi fenitoin 1 ampul
4
S: pasienmengatakan paham. menganjurkan
pasien
untuk
menggunakan
pakaian
yang
O: pasien kooperatif
longgar menjaga kebersihan kulit agar S: pasien mengatakan sehari tetap bersih dan kering
di seka 2 kali. O: kulit terlihat mengelupas
dari kotoran Mengevaluasi Mobilisasi pasien S: Pasien mengatakan miring (ubah posisi pasien) setiap dua jam kanan miring kiri dan duduk. sekali
O: tidak ada tanda tanda luka dekubitus.
megoleskan
salep
racikan S;-
desoksimetasone 2 tube, asam salisilat 3%, LCD 5%, soft U derm .
O:
pasien
mengoleskan.
terlihat
EVALUASI NO.
TGL/
DX
JAM
1
16 N0V 2019
EVALUASI (S,O,A,P)
TTD
S: Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang. O: -
P : diperberat saat aktivitas Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Kepala S : Skala nyeri 4 T : datang sewaktu-waktu TD 130/75 mmHg RR 19 x/menit Nadi 98 x/menit S 37,8 oC
A:
indikator
ir
er
Melaporkan adanya nyeri
4
5
Luas bagian tubuh yang terpengaruh
4
5
Frekuensi nyeri
4
5
Panjangnya episode nyeri
4
5
Pernyataan nyer
4
5
Ekspresi nyeri pada wajah
4
5
Posisi tubuh protektif
5
5
Kurangnya istiraha
4
5
Ketegangan otot
4
5
Perubahan pada frekuensi pernafasan
5
5
Perubahan nadi (heart rate)
5
5
Perubahan tekanan darah
5
5
Perubahan ukuran pupil
5
5
Keringat berlebih
5
5
Kehilangan selera makan
4
5
indikator
ir
er
Temperatur kulit sesuai yang diharapkan
5
P: masalah Nyeri akut teratasi sebagian
2
S: pasien mengatakn sudah tidak demam O: Suhu badan 37,8 oC Kulit hangat TD 130/75 mmHg RR 19 x/menit Nadi 98 x/menit SGOT 909 U/L SGPT 573 U/L Natrium 127 mEq/L infus sistenol 3 x 1 hri
A:
Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan
5
Tidak ada sakit kepala
5
Tidak ada nyeri otot
5
Tidak lekas marah
5
Tidak ada drowsiness
5
Tidak ada perubahan warna kulit
5
Tidak ada tremor / gemetar
5
Tegaknya buluroma saat kedinginan
5
Berkeringat saat kepanasan
5
Menggigil saat kedinginan
5
Denyut nadi sesuai yang diharapkan
5
Hidrasi adekuat
5
Pernafasan sesuai yang diharapkan
5
Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
5
P: masalah hipertermi dapat teratasi. 3
S: pasien mengatakan sudah tidak ada kejang lagi O: - GCS 15 E4 M6 V5 - TD 130/75 mmHg - RR 19 x/menit - Nadi 98 x/menit - MAP 93.3 A:
indikator
ir
Tekanan darah sistol dalam rentang yang 5 diharapkan Tekanan darah diastole dalam batas yang diharapkan Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan
5 5 5
Rata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkan Tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan Hipotensi ortostatik tidak muncul Heart rate dalam rentang yang diharapkan Suara jantung abnormal tidak muncul Angina tidak muncul Gas darah dalam rentang yang diharapkan Perbandingan O2 arteri vena dalam
4 4 5 5 5 5 5
rentang yang diharapkan
5
Suara napas tambahan tidak muncul
5
Intake dan output 24 jam seimbang
5
Perfusi jaringan perifer
5
Nadi perifer teraba kuat
5
Nadi perifer simetris
P: masalah perfusi jaringan cerebral teratsai sebagian
er
4
S: pasien mengatakn kulit terasa panas O: -
kulit terlihat mengelupas dari kotoran kulit kemerahan terapi salep racikan
A: indikator
Temperatur
Ir jaringan
sesuai
er
yang
diharapkan Sensasi sesuai yang diharapkan Elastisitas sesuai yang diharapkan Hidrasi sesuai yang diharapkan Pigmentasi sesuai yang diharapkan Perspirasi sesuai yang diharapkan Warna sesuai yang diharapkan Teksture sesuai yang diharapkan Ketebalan sesuai yang diharapkan Bebas lesi jaringan Perfusi jaringan Pertumbuhan rambut pada kulit Kulit intact P: masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi lanjutkan intervensi
5.
S : Pasien mengatakn tidak nafsu makan,makan hanya sedikit O : mukosa bibir kering, pasien makan hanya ½ piring, lemas A : masalah belum teratasi no
indikator
IR
ER
1
BB
3
5
2
Makan
3
5
3
hematokrit
3
5
P : Lanjutkan intervesi Diet tktp Tingkatkan S pasien mengatakn cemas berkurang O : pasien sudah tidak gelisah,mukasa bibir kering, A : masalah teratasi sebagian
n
indikator
ir
er
1
Mengidentifikasi gejala cemas
4
5
2
Ttv
4
5
3
aktivitas
4
5
o
P : lanjutkan intervensi Mengidenfifikasi gejala cemas
7
S :Pasien mengatakan sulit tidur,mudah terbangun O : Pasien terlihat lemas,mukosa bibir kering A : masalah teratasi sebagian
No
indikator
IR
ER
1
Jumlah jam tidur
3
5
2
Pola tidur
3
5
3
Perasaansegar
3
5
P: Lanjutkan intervensi Mengidentifikasi gejala sulit tidur Meningkatkan istirahat
Jurnal Judul : Analisis Praktik Klinik Keperawatan dengan Intervensi Inovasi Pemberian Posisi Semi Fowler 45 Derajat Terhadap Penurunan Respiratory Rate pada Pasien Tuberkulosis Paru di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Aji Muhammad Parikesit Tenggarong Tahun 2017 Penulis : Rinny Fauziyah , Ramdhany Ismahmudi Tujuan : Tujuan Analisis masalah ini adalah untuk menganalisa terhadap penurunan respiratory rate pasien dengan diagnosa medis Tuberkulosis Paru dengan pemberian posisi semi fowler 45 derajat di ruang IGD RSUD A.M Parikesit Tenggarong. Metode analisis keperawatan yang digunakan adalah dengan memberikan posisi semi fowler 45 derajat terhadap penurunan respiratory rate. Sampel : Jumlah responden dalam analisis keperawatan kegawatdaruratan ini adalah 3 pasien yang datang ke IGD dengan diagnose Tuberkulosis Paru Hasil : Berdasarkan hasil analisis dapat disimpulkan bahwa hasil intervensi terapi inovatif terhadap 3 kasus pasien yang mengalami peningkatan Respiratory Rate dan riwayat penyakit
Tuberkulosis Paru terjadi penurunan Respiratory Rate sebesar 7,6666% setelah diberikan intervensi inovatif dengan interval jarak 1 jam dan peneliti memastikan bahwa pasien tidak mendapat obat selama jarak terapi dengan pemeriksaan hasil akhir respiratory rate. Teknik terapi yang baik bagi pegaturan Respiratory Rate salah satunya adalah teknik terapi posisi semi fowler, terapi ini baik bagi kesehatan, teknik terapi ini merupakan terapi komplementer yang akhir-akhir ini diterapkan dan dapat bermanfaat untuk menurunkan Respiratory Rate.
DAFTAR PUSTAKA Alpers, Ann. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Ed.20. Jakarta : EGC Arief Mansjoer. 2000. Asuhan Keperawatan Pada System Saraf. Jakarta. EGG Arief Mansjoer. 2000. Asuhan Keperawatan Pada System Saraf. Jakarta. EGC Doenges, Marilyn. E., et al, 1999. Rencana asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Jakarta: EGC. Doenges, Marilyn. E., et al, 1999. Rencana asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III. Jakarta: EGC FKUI, 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Ed 3. Jakarta : FKUI http: /MAKALAH ASKEP MENINGITIS.html Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit.Ed 2. Jakarta : EGC Price & Wilson. 2006. Patofiisiologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ED.6. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol 2, Edisi 8, Jakarta : EGC
Suriadi, Rita Yuliani. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak Ed 2 Jakarta : Percetakan Penebar Swadaya