Lp Cad

LAPORAN PENDAHULUAN CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) A. DEFINISI 

Coronary Artery Disease (CAD) adalah penyakit arteri koroner yang meliputi berbagai kondisi patologi yang menghambat aliran darah dalam arteri yang mensuplai jantung, biasanya disebabkan oleh arterosklerosis yang menyebabkan insufiensi suplai darah ke miokard (Long, 1996)



Coronary Artery Disease (CAD) dapat dikarakterkan sebagai akumulasi dari plaq yang semakin lama semakin membesar, menebal, dan mengeras di dalam pembuluh darah arteri (Naettina, 2005)



Gangguan vaskular yang membuat sumbatan dan penyempitan pembuluh darah arteri koroner dan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan suplai oksigen ke otot jantung disebut sebagai Coronary Artery Disease (CAD). Penyakit arteri koroner adalah penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tidak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi. Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya aalah serangan jantung (kerusakan pada otot jantung).

B. ETIOLOGI Penyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras, tetapi angka kejadian paling tinggi ditemukan pada orang kulit putih. Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan bourgeois penting dalam gaya hidup seseorang. Secara spesifik, factorfaktor yang meningkatkan resiko terjadinya penakit arteri koroner. 1. Berusia lebih dari 45 tahun (bagi pria) Sangat penting bagi kaum pria mengetahui usia rentan terkena penyakit jantung koroner. Pria berusia lebih dari 45 tahun lebih banyak mederita serangan jantung

1

dibandingkan pria berusia jauh dibawah 45 tahun. 2. Berusia lebih dari 55 tahun atau menopause dini akibat operasi (bagi wanita) Wanita yang telah berhenti menstruasi secara fisiologis ataupun secara dini(pasca operasi) lebih kerap terkena penyakit jantung koroner apalagi ketika usia wanita itu telah menginjak usia lanjut 3. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga Riwayat penyakit jantung di dalam keluarga sering merupakan akibat dari profil kolesterol yang tidak normal, dalam artian terdapat kebiasaan yang buruk dalam segi diet keluarga. 4. Diabetes Kebanyakan penderita diabetes meninggal bukanlah karena meningkatnya level gula darah namun karena kondisi komplikasi ke jantung mereka. 5. Merokok Merokok disebut sebagai penyakit risiko utama penyakit utama koroner. Kandungan nikotin di dalam rokok dapat merusak dinding endotel pembuluh darah sehingga mendukung terbentuknya timbunan lemak yang akhirnya terjadi sumbatan pembuluh darah. 6. Tekanan darah tinggi Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuuh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arterosklerosis koroner yang menyebabkan penyakit jantung koroner. 7. Kegemukan Obesitas (kegemukan yang sangat) bias merupakan manifestasi dari banyaknya lemak yang terkandung di dalam tubuh. Seseorang yang obesitas lebih menyimpan kecenderungan terbentuknya plaq yang merupakan cikal bakal terjadinya penyakit jantung koroner. 8. Gaya hidup buruk Gaya hidup yang buruk terutama dalam hal jarangnya olahraga ringan yang rutin serta pola makan yang tidak dijaga akan mempercepat seseorang terkena penyakit jantung koroner.

2

9. Stress Banyak penelitian yang sudah menunjukkan bahwa bila menghadapi situasi yang tegang dapat terjadi aritmia jantung ang membahayakan jiwa. C. ANATOMI FISIOLOGI Endapan lemak (ateroma atau plak) terbentuk secara bertahap dan tersebar di percabangan besar dari kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan menyediakan darah bagi jantung. Proses pembentukan ateroma ini disebut aterosklerosis. Ateroma bisa menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri menjadi sempit. Jika ateroma terus membesar, bagian ateroma bisa pecah dan masuk ke dalam aliran darah atau bisa terbentuk bekuan darah di permukaan ateroma tersebut. Untuk bisa berkontraksi dan memompa darah secara normal, otot jantung (miokardium) memerlukan pasokan darah yang kaya akan oksigen dari arteri koroner. Jika penyumbatan arteri koroner semakin memburuk, bisa terjadi iskemi (berkurangnya pasokan darah) pada otot jantung, menyebabkan kerusakan jantung. Penyebab utama dari iskemi miokardial adalah penyakit arteri koroner. Komplikasi utama dari penyakit arteri koroner adalah angina dan serangan jantung (infark miokardial).

3

4

Gambar 1. Arteri koroner normal

Gambar 2. Arteri koroner dengan stenosis

D. PATOFISIOLOGI Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbs nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intravascular, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklersis.

5

Berbagai teori mengenai bagaimana lesi aterosklerosis terjadi telah diajukan, tetapi tidak satu pun yang terbukti secara meyakinkan. Mekanisme yang mungkin adalah pembentukan thrombus pada permukaan plak dan penimbunan lipid terus menerus. Bila fibrosa pembungkus plak pecah, maka febris lipid akan terhanyut dalam aliran darah dan menyumbat arteri serta kapiler disebelah distal plak yang pecah. Struktur anatomi arteri koroner membuatnya rentan terhadap mekanisme arterosklerosis. Arteri tersebut terpilin dan berkelok-berkelok saat memasuki jantung, menimbulkan kondisi yang rentan untuk terbentuknya ateroma. E. GAMBARN KLINIS 1. Nyeri Nyeri dada yang tiba-tiba dan berlangsung terus menerus, terletak di bagian bawah sternum dan perut atas, adalah gejala utama yang biasanya muncul. Nyeri akan terasa lebih berat sampai tidak tertahankan. Rasa nyeri yang tajam dan berat bisa menyebar ke bahu dan lengan biasanya lengan kiri. Tidak seperti angina, nyeri ini muncul secara spontan (bukan setelah kerja berat atau gangguan emosi) dan menetap selam beberapa jam sampai beberapa hari dan tidak hilang setelah istirahat maupun pemberian nitrogliserin. Pada beberapa kasus nyeri bisa menjalar ke dagu dan leher. Pasien dengan diabetes mellitus mungkin tidak merasa nyeri berat bila menderita infark miokardium, Karena neuropati yang menyertai diabetes mempengaruhi neuroreseptor, sehingga menumpulkan nyeri yang dialaminya. 2. Mual dan Muntah Nyeri yang hebat dapat merangsang pusat muntah. Sedangkan nfark merangsang reflek vasfagal. 3. Diaporesis Pada fase awal infark miokard terjadi pelepasan katekolamin yang

6

meningkatkan stimulasi simpatis sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah perifer sehingga kulit akan menjadi lembab, dingin, dan berkeringat. 4. Demam Temperatur mungkin saja meningkat pada 24 jam pertama dan berlangsung paling selama satu minggu. Hal ini disebabkan karena ada sel yang nekrotik yang menyebabkan respon inflamasi. 5. Kelelahan Jika jantung tidak efektif memompa, maka aliran darah ke otot selama melakukan aktivitas akan berkurang, menyebabkan penderita merasa lemah dan lelah. Gejala ini seringkali bersifat ringan. Untuk mengatasinya, penderita biasanya mengurangi aktivitasnya secara bertahap atau mengira gejala ini sebagian dari penuaan. 6. Pusing dan Pingsan Penurunan aliran darah karena denyut atau irama jantung yang abnormal atau karena kemampuan memompa yang buruk, bisa menyebabkan pusing dan pingsan. 7. Perubahan Pola EKG a. Normal Pola EKG normal pada saat istirahat tetapi bisa depresi pada segmen ST. Gelmbang T inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis. b. Disritmia dan Blok Jantung Kondisi ini disebabkan kondisi yang mempengaruhi sensitivitas sel miokard ke impuls saraf seperti iskemia, ketidakseimbangan elektrolit dan stimulus saraf simpatis dapat berupa bradikardi, takikardi, premature ventrikel, contraction (ventrikel ekstra systole), ventrikel takikardi dan ventrikel

7

fibrilasi. 8. Perubahan Enzim Jantung, Isoenzim dan Troponin T a. CKMB, isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 46 jam, memuncak dalam 12-24 jam dan kembali normal dalam 48-72 jam. b. LDH meningkat dalam 12-24 jam, memuncak dalam 48-72 jam dan kembali normal dalam 7-14 hari. c. Troponin T, merupakan pertanda baru untuk Acute Miokard Infarction Meningkat sampai hari ke-7. 9. Pemeriksaan Jantung Biasanya tidak memperlihatkan kelainan, kecuali bunyi jantung dapat terdengar redup. Bunyi jantung S4 sering terdengar pada pendengar dengan irama sinus, biasanya terdengar pada daerah apeks dan parasternal kiri, bunyi jantung S3 dapat timbul bila terjadi kerusakan miokard yang luas. Kelainan paru bergantung pada beratnya AMI, yang diklasifikasikan menurut Killip I-IV: a. Killip I : Penderita AMI tanpa S3 dan ronchi basah. b. Killip II : Ditemukan ronchi pada kurang dari setengah lapang paru, dengan atau tanpa S3. c. Killip III : Ronchi pada lebih dari setengah lapang paru, biasanya dengan oedema paru. d. Killip IV : Penderita dengan syok kardiogenik. F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. EKG EKG menunjukkan adanya elevasi yang merupakan tanda dari iskemi, gelombang T inverse atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. a. Normal

8

Pola EKG normal pada saat istirahat tetapi bisa depresi pada segmen ST. Gelmbang T inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis. b. Disritmia dan Blok Jantung Kondisi ini disebabkan kondisi yang mempengaruhi sensitivitas sel miokard ke impuls saraf seperti iskemia, ketidakseimbangan elektrolit dan stimulus saraf simpatis dapat berupa bradikardi, takikardi, premature ventrikel, contraction (ventrikel ekstra systole), ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi. Tabel 1. Perubahan EKG berdasarkan lokasi infark NO LOKASI 1 Anterior 2 Anteroseptal 3 Anterior Eksterisif

LEAD V1-V4 V1-V3 V1-V6

4

Posterior

V1-V2

5 6 7

Lateral Inferior Ventrikel kanan

I,aVL, V5-V6 I, II, Avf V4R, V5R

PERUBAHAN EKG ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q ST depresi, gelombang R tinggi ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q

2. Pemeriksaan Laboratorium a. Perubahan enzim jantung, isoenzim, dan troponin T. b. Kolesterol/trigliserida serum, mungkin meningkat (factor resiko CAD). c. Analisa gas darah dan laktat miokard, mungkin meningkat selama serangan angina. d. Elektrolit : kalium, kalsium, magnesium, natrium, mungkin berubah selama serangan. Ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas seperti hipo atau hiperkalemia. 3. Chest X-Ray Gambaran Chest X-Ray mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau

9

aneurisma ventrikuler. 4. Echocardiogram Echocardiogram mungkin harus dilakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. 5. Exercise Stress Test Exercise stress test menunjukkan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas. G. PENATALAKSANAAN Pengobatan penyakit jantung tergantung jangkauan penyakit dan gejala yang dialami pasien. 1. Perubahan Gaya Hidup Pola makan sehat dan seimbang dengan lebih banyak sayuran atau buahbuahan, penting untuk melindungi arteri jantung kita. Makanan yang kaya lemak, khususnya lemak jenuh, dapat mengakibatkan kadar kolesterol tinggi yang merupakan komponen utama kumpulan yang berkontribusi terhadap penyempitan arteri jantung. Olahraga teratur berperan penting untuk menjaga kesehatan jantung. Olahraga membantu kita untuk menjadi fit dan membangun system sirkulasi yang kuat. Ini juga membantu kita menurunkan berat badan. Obesitas biasanya tidak sehat, karena mengakibatkan insiden hipertensi, diabetes mellitus, dan tingkat lemak menjadi lebih tinggi, semua yang dapat merusak arteri jantung. 2. Pengendalian Faktor Resiko Utama Penyakit Jantung Koroner Diabetes mellitus, merokok, tingkat kolesterol, dan tekanan darah tinggi adalah empat faktor utama yang mengakibatkan resiko penyakit jantung koroner lebih tinggi. Pengendalian keempat faktor resiko utama ini dengan baik melalui perubahan gaya hidupdan/ atau obat-obatan dapat membantu menstabilkan progesi

10

aterosklerosis, dan menurunkan resiko komplikasi seperti serangan jantung. 3. Terapi Medis Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung. Yang paling umum diantaranya: a. Aspirin/ Klopidogrel/ Tiklopidin Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan gumpalan darah terbentuk pada ujung arteri menyempit, maka dari itu mengurangi resiko serangan jantung. b. Beta Bloker (e.g. Atenolol, Bisoprolol, Karvedilol) Obat-obatan ini membantu untuk mengurangi detak jantung dan tekanan darah, sehingga menurunkan gejala angina juga melndungi jantung. c. Nitrates (e.g. Isosorbide Dinitrate) Obat-obatan

ini

bekerja

membuka

arteri

jantung

dan

kemudian

meningkatkan aliran darah ke otot jantung dan mengurangi gejala nyeri dada Bentuk nitrat bereaksi cepat, Gliseril trintrat umumnya diberikan berupa tablet atau semprot dibawah lidah, biasa digunakan untuk penghilang nyeri adada secara cepat. d. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (e.g. Enalapril, Perindopril) and Angiotensin Receptor Blockers (e.g. Loartan, Valsartan) Obat-obatan ini memungkinkan aliran darah ke jantung lebih mudah dan juga membantu menurunkan tekanan darah. e. Obat-obatan

penurun

lemak

(fenofibrat,

simvastatin,

atorvastatin,

rosuvastatin) Obat-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein DensitasRendah) yang merupakan salah satu penyebab umum untuk penyakit jantung koroner dini dan lanjut. Obat-obatan tersebut merupakan andalan terapi penyakit jantung koroner. 4. Intervensi Jantung Perkutan Ini adalah metode invasif minimal untuk membuka arteri jantung yang

11

menyempit. Melalui selubung plastic ditempatkan dalam arteri baik selangkang atau pergelangan, balon diantar ke segmen arteri jantung yang menyempit, dimana itu kemudian dikembangkan untuk membuka penyempitan. Kemudian tube jala kabel kecil (cincin) disebarkan untuk membantu menahan arteri terbuka. Cincin baik polos (logam sederhana) atau memiliki selubung obat (berlapis obat) Metode ini seringkali menyelamatkan jiwa pasien dengan serangan jantung akut. Untuk penakit jantung koroner stabil penyebab nyeri dada, ini dapat meringankan gejala angina dengan sangat efektif. Umumnya, pasien dengan penakit pembulu darah single atau doble mendapat keuntungan dari metode ini. Dengan penakit pembuluh darah triple, atau keadaan fungsi jantung buruk, prosedur bedah dikenal dengan Bedah Bpass Arteri Jantung sering merupakan alternative ang baik atau pilihan pengobatan yang lebih baik. 5. Operasi a. Bedah Bypass Arteri Jantung (CABG) Coronary revaskularisasi

Artery yang

Bypass umum

Graft

dilakukan

merupakan pada

salah

pasien

satu

yang

metode

mengalami

atherosklerosis dengan 3 atau lebih penyumbatan pada arteri koroner atau penyumbatan yang signifikan pada Left Main Artery Coroner (Chulay&Burns, 2006). Secara sederhana, CABG adalah operasi pembedahan yang dilakukan dengan membuat pembuluh darah baru atau bypass terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga melancarkan kembali aliran darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang diperdarahi pembuluh tersebut. Coronary Artery Bypass Grafting bertujuan untuk revaskularisasi aliran arteri koronaria akibat adanya penyempitan atau sumbatan ke otot jantung. Pasien penyakit jantung koroner (PJK) yang dianjurkan operasi CABG adalah pasien yang hasil kateterisasi jantung ditemukan adanya: 1) Penyempitan >50 % dari left main disease atau left main equivelant yaitu

12

penyempitan menyerupai left main arteri misalnya ada penyempitan bagian proximal dari arteri anterior desenden dan arteri circumflex. 2) Penderita dengan 3 vessel disease yaitu 3 arteri koroner semuanya mengalami penyempitan bermakna yang fungsi jantung mulai menurun (EF: <50%) 3) Penderita yang gagal dilakukan PCI (balonisasi dan stent) 4) Penyempitan 1 atau 2 pembuluh namun pernah mengalami gagal jantung. 5) Anatomi pembuluh darah suitable (sesuai) untuk CABG.

Gambar 3. Coronary Artery Bypass Adapun kontraindikasi CABG secara mutlak tidak ada,tetapi secara relatif CABG

dikontraindikasikan

bila

terdapat

berbagai

faktor

yang

akan

memperberat atau meningkatkan resiko selama dan sesudah operasi, seperti: 1) Faktor usia yang sudah sangat tua. 2) Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetes mellitus dan EF yang sangat rendah <15%.

13

3) Sklerosis aorta yang berat 4) Struktur arteri koroner yang tidak mungkin untuk disambung. Ada 2 teknik yang digunakan pada operasi CABG yaitu on pump dan off pump. Masing-masing teknik memiliki kekurangan dan kelebihan masingmasing. 1) Operasi On Pump Pada operasi on pump prosedur dijalankan menggunakan alat mekanis mesin jantung paru. Mesin jantung paru memungkinkan lapangan operasi yang

bebas darah sementara perfusi tetap dapat dipertahankan untuk

jaringan dan organ lain di tubuh. Pintasan jantung paru dilakukan dengan memasang kanula di atrium kanan dan vena kava untuk menampung darah dari tubuh. Kanula kemudian dihubungkan dengan tabung yang berisi cairan kristaloid isotonic. Darah vena yang diambil dari tubuh disaring, di oksigenasi, dijaga temperatunya kemudian dikembalikan ke tubuh. Kanula yang mengembalikan darah ke tubuh dimasukkan ke aorta ascenden. Selanjutnya

untuk

membuat

jantung

arrest

diberikan

cairan

cardioplegia yang formulanya tinggi kalium, mengandung dekstrose, buffer pH, hiperosmolalitas, dan anastesi lokal. Rute pemberiannya bisa melalui root aorta (antegrade) dan melalui sinus coronaries (retrograde) serta melalui keduanya. 2) Operasi Off Pump Operasi teknik off pump tidak menggunakan mesin jantung paru sehingga jantung tetap berdetak secara normal dan paru-paru berfungsi secara biasa saat operasi dilakukan. Adapun kriteria pasien Off Pump: a) Pasien yang direncanakan operasi elektif. b) Hemodinamik stabil. c) EF dalam batas normal.fungsi LV intact/utuh d) Pembuluh darah distal cukup besar.

14

e) Usia tua disertai penyakit komorbid seperti peny. Arteri karotis, aterosklerosis aorta, disfungsi ginjal atau paru. f) Mempunyai komplikasi dengan mesin CPB ( Cardio Pulmonary Bypass) g) Ada 1-2 vessel disease di anterior. Tetapi operasi dengan teknik Off Pump memiliki kontraindikasi absolut, diantaranya : a) Hemodinamik tidak stabil b) Buruknya kualitas target pembuluh darah termasuk pembuluh darah intramyocad, peny.pembuluh darah yang menyebar/difus, pembuluh darah yang mengalami kalsifikasi/penebalan. Kontraindikasi relatif tindakan operasi off pump yaitu : LVEF <35% Cardiomegali/ CHF, LM kritis, recent/ current MCI, cardiogenic shock Keuntungan dari teknik Off Pump (Benetti&Ballester,1995) a) Meminimalkan efek trauma operasi. b) Pemulihan/mobilisasi lebih dini. c) Drainase darah pasca bedah minimal. d) Tersedia akses sternotomi untuk reoperasi. e) Menurunkan morbiditas dirumah sakit (termasuk insiden infeksi dada, pemakaian inotropik, kejadian SVT, transfuse darah, lama rawat ICU) f) Peneliti lain : pelepasan CKMB dan trop I lebih rendah, kejadian stroke lebih rendah Komplikasi potensial pasca operasi CABG:

1) Komplikasi jantung Komplikasi jantung setelah operasi CABG dapat ditangani berdasarkan empat komponen yang mempengaruhi curah jantung meliputi preload, afterload, frekuensi denyut nadi, dan kontraktilitas. a) Gangguan

preload

meliputi

hipovolemia,

perdarahan

menetap,

tamponade jantung dan kelebihan cairan. Hipovolemia merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan

15

kehilangan darah meski sudah dilakukan penggantian cairan. Namun pada saat suhu tubuh dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembuluh darah. Perdarahan pasca operasi jantung terbagi 2 yaitu medical dan surgical. Perdarahan medikal terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan terganggu

bila pasien dalam keadaan hipotermik.

Kedua, perdarahan surgical terjadi karena faktor pembedahan seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukan kawat sternum. Jumlah drainase tidak boleh melebihi 3cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut-.turut. Tamponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan di lapisan pericardium jantung yang menekan jantung dari luar sehingga menghalangi darah untuk masuk ke ventrikel. Manifestasi klinisnya adalah terjadi hipotensi arteri, bunyi jantung lemah, penurunan haluaran urine, tekanan PCWP dan CVP meningkat, takikardi, drainase berkurang, pulsus paradoksus (penurunan lebih dari 10 mmHg selama inspirasi), akral dingin. Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien pasca bedah jantung. Tekanan arteri Pulmonal, PCWP dan CVP meningkat. Biasanya diberikan diuretic dan kecepatan pemberian cairan via intravena diperlambat. b)

Gangguan afterload sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien. Pada hipotermia terjadi konstriksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan afterload. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien secara bertahap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian vasodilator sementara menunggu penghangatan. Sebaliknya demam atau kondisi hipertermik akan meningkatkan afterload.

16

Penanganannya dengan menjaga normotermia tubuh atau dengan pemberian vasopressor. Hipertensi terjadi akibat peningkatan afterload. Jika pasien sudah mengalami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksaan terapinya disesuaikan seperti sebelum operasi. c) Aritmia Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. Tujuan utama penanganannya adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal dan mencapai irama stabil yang menghasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan pasien. d) Gangguan Kontraktilitas Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan darah sesuai kebutuhan tubuh. Gejala klinis yang muncul adalah terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, takikardi, gelisah,kesulitan bernafas, edema dan terjadi peningkatan PCWP, PA dan CVP. Infark Miokard Post Operasi (PMI). Terjadi kematian sebagian otot jantung sehingga menurunkan kontraktilitas. Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk membedakan dengan nyeri karena faktor pembedahan. Infark miokard harus dicurigai jika tekanan arteri rata-rata menurun dengan preload yang normal. Serial EKG dan enzim dapat membantu penegakkan diagnose. 2) Komplikasi Paru-paru a) Hematothorax dan Pneumothorax Adanya insisi atau perlukaan pada thorax dan komponenkomponennya dapat menyebabkan perdarahan. Pemasangan WSD berguna untuk mengalirkan perdarahan yang terjadi sehingga dapat mencegah akumulasi darah pada rongga thorax ( hematothorax ). Hematothorax harus di drain karena darah yang terakumulasi bisa menyebabkan pertumbuhan bakteri dan mencegah terjadinya fibrous dan

17

penghambatan ekspansi paru. Pencabutan WSD pun harus dhindari adanya kebocoran udara. b) Atelektasis Atelektasis bisa disebabkan oleh obat-obat anastesi atau faktor-faktor negative dari pasien itu sendiri. Saat intubasi vetilator hendaknya disesuaikan dengan kondisi pasien dan adekuat untuk mencegah atelektasis terutama pada post op. c) Pneumonia Insiden pneumonia pada operasi jantung terjadi antara 2-9%. Pasien yang mengalami penyakit paru kronik preop kolonisasi disaluran pernapasan, atau peroko mempunyai insiden angka kejadian untuk terkena pneumonia. Oleh karena itu pengkajian kesehatan secara lengkap sangat diperlukan dan dikomunikasikan juga di post op. Pada post op, penggunaan NGT, reintubasi, kedisiplinan cuci tangan, elevasi kepala sedini mungkin, frekuensi perawatan dan pembersihan mulut dan suction ETT

merupakan hal yang harus diperhatikan untuk pencegahan

pneumonia d) Emboli Paru Insiden emboli paru 1-2%terutama disebabkan oleh heparinisasi selama operasi dan hemodelusi setelah operasi. Stoking kompresi dan latihan mobilisasi di bed dan ROM tiap hari mungkin diperlukan untuk mencegah emboli paru. e) Kegagalan weaning Insufisiensi respirasi adalah salah satu komplikasi setelah operasi jantung. Ketergantungan ventilator yang lama akan menyebabkan kegagalan weaning. Intervensi keperawatan yang penting segera dilakukan adalah weaning ventilator sesuai protokol, mobilisasi pasien sedini mungkin, pasien didorong untuk bernapas spontan, manajemen nyeri dan cemas.

18

3) Komplikasi Neurologis Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anastesi dalam 1 sampai 6 jam pasca operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam 6 jam atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus dievalusi kemungkinan stroke. Defisit neurologi yang dihasilkan dari prosedur intra operasi biasanya terjadi 24–48 jam pertama setelah operasi. Selain dari penggunaan CPB, gangguan neurologis yang terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya dikarenakan tidak stabilnya hemodinamik post operasi atau terjadi AF (Atrial Fibrilasi). 4) Gagal ginjal dan ketidakseimbangan elektrolit Hipokalemi dapat diakibatkan oleh masukan yang kurang, pemberian diuretic, muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan EKG yang muncul adalah gelombang T yang datar atau terbalik dan

adanya gelombang U.

Kolaborasi pemberian Kalium intravena perlu dilakukan. Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolisis sel darah merah, insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi adalah konfusi mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. Perubahan EKG yang spesifik adalah gelombang T yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude, pelebaran QRS, dan QT yang memanjang. Penanganannnya adalah kolaborasi pemberian natrium bikarbonat, insulin IV dan glukosa. Hiponatremi

cukup

jarang

terjadi,

biasanya

lebih

disebabkan

peningkatan cairan yang masuk ke tubuh sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh. Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan jumlah Ca dalam cairan ekstrasel. Hiperkalsemi dapat menyebabkan aritmia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilakukan untuk mencegah terjadinya asistole dan kematian. 5) Infeksi Komplikasi yang sering dialami oleh pasien yang mendapatkan tindakan pembedahan. Penggunaan mesin CPB dan anastesi akan menurunkan system

19

imunitas tubuh. Selain itu alat invasive yang melekat pada pasien bisa menjadi sumber infeksi. Penangan infeksi biasanya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit. 6) Dekubitus Luka yang terjadi akibat penekanan yang lama pada bagian tubuh yang menonjol. Peranan perawat sangat vital mencegah terjadinya dekubitus khususnya pada pasien dengan bedrest total. Miring kanan-kiri adalah salah satu cara mencegah terjadinya dekubitus. b. Operasi Robotik Sebagai tambahan, NHCS juga mulai melakukan CABG melalui program operasi robotic. Penggunaan instrument ini sekarang membolehkan operasi untuk dilakukan menggunakan sayatan kecil keyhole di dinding dada. Metode ini menghasilkan pemulihan lebih cepat, mengurangi nyeri, dan resiko infeksi luka lebih rendah. Namun, ini sesuai untuk bypass hanya satu atau dua pembuluh darah. c. Revaskularisasi Transmiokardia Untuk pasien dengan pembuluh darah terlalu kecil untuk CABG, prosedur revaskularisasi transmiokardia juga tersedia di NHCS. Pada prosedur ini, lasr digunakan untuk membakar banyak lubang kecil pada otot jantung. Beberapa lubang ini berkembang ke pembuluh darah baru, ini membantu mengurangi angina.

20