Lp Chf

LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) NYHA IV DI RUANGAN IGD PJT RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh: IRMA MUTMAINAH 18 04 055

CI LAHAN

CI INSTITUSI

(........................................)

(.......................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2019

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) NYHA IV DI IGD PJT RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh: IRMA MUTMAINAH 18 04 055

CI LAHAN

CI INSTITUSI

(........................................)

(.......................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2019

LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIVE HEART FAILURE

BAB I KONSEP MEDIS a. Definisi Congestive heart failure terkadang disebut gagal jantung kongestif, ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan. Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan kelebihan beban (overload) cairan dan perfusi jaringan yang buruk. Mekanisme terjadinya gagal jantung kongestif meliputi gangguan kontraktilitas jantung (disfungsi sistolik) atau pengisian jantung (diastole) sehingga curah jantung lebih rendah dari nilai normal. Curah jantung yang rendah dapat memunculkan mekanisme kompensasi yang mengakibatkan peningkatan beban kerja jantung dan pada akhirnya terjadi resistensi pengisian jantung. (Smeltzer, 2013) Congestive heart failure adalah suatu keadaan serius, dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output/ curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-zat makanan. (Dwi Sunar Prasetyono, 2012) Congestive heart failure merupakan sidrom klinis yang kompleks dengan gejala-gejala yang tipikal dari sesak napas (dispneu) dan mudah lelah (fatigue) yang di hubungkan dengan kerusakan fungsi maupun struktur yang diganggu dari jantung yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk mengisi dan mengeluarkan darah kesirkulasi. (Syamsudin, 2011)

b. Klasifikasi The New York Herart Association (NYHA) menetapkan metode pertama klasifikasi berdasarkan jumlah aktifitas yang di perlukan untuk memunculkan gejala. Kelas I tidak menunjukkan adanya keterbatasan

aktifitas. Kelas II adalah diagnosis ketika gejala pada taraf ringan dan dan hanya saat aktifitas tertentu. Kelas III ditandai dengan timbulnya gejala saat beraktifitas, kecuali hanya saat pasien istirahat. Diagnosis Kelas IV di buat ketika gejala terlihat meskipun pasien sedang istirahat. Tabel 1. Klasifikasi gagal jantung menurut fungsi NYHA Kelas I

Aktifitas fisik tidak dibatasi

Kelas II

Aktifitas fisik terbatas

Kelas III

Marked limitation of activity

Kelas IV

Activity severly limited

Tabel 2. Klasifikasi gagal jantung menurut ACC/AHA Kelas A

Orang yang beresiko tinggi

Kelas B

Struktur jantung tidak normal tanpa perkembangan gejala.

Kelas C

Gejala gagal jantung di rasakan dengan friksi ejeksi (blood output) normal atau menurun.

Kelas D

Gejala jantung pada fase akhir atau telah

sulit

refraktori).

disembuhkan

(fase

c. Etiologi Menurut Wijaya & Putri (2013) secara umum gagal jantung dapat di sebabkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi : a) Disfungsi Miokard 1) Iskemia miokard Penyakit yang ditandai oleh berkurangnya aliran darah ke otot jantung. Biasanya terjadi sekunder terhadap penyakit arteri koroner/ penyakit jantung koroner, dimana aliran darah melalui arteri terganggu. 2) Infark miokard Kondisi terhentinya aliran darah dari arteri koroner pada area yang terkena yang menyebabkan kekurangan oksigen (iskemia) lalu sel-sel jantung menjadi mati (nekrosis miokard) 3) Miokarditis Miokarditis adalah peradangan atau

inflamasi pada

miokardium. Peradangan ini dapat disebabkan oleh penyakit reumatik akut dan infeksi virus seperti cocksakie virus, difteri , campak, influenza , poliomielitis, dan berbagai macam bakteri, rikettsia, jamur, dan parasit. 4) Kardiomiopati Kardiomiopati

yang secara harfiah berarti penyakit

miokardium, atau otot jantung, ditandai dengan hilangnya kemampuan jantung untuk memompa darah dan berdenyut secara normal. Kondisi semacam ini cenderung mulai dengan gejala ringan, selanjutnya memburuk dengan cepat. Pada keadaan ini terjadi kerusakan atau gangguan miokardium, sehingga jantung tidak mampu berkontraksi secara normal. b) Beban tekanan berlebihan pada sistolik (sistolik overload) 1) Stenosis aorta Stenosis katup aorta adalah suatu penyempitan atau penyumbatan pada katup aorta. Penyempitan pada katup aorta ini mencegah katup aorta membuka secara maksimal sehingga

menghalangi aliran darah mengalir dari jantung menuju aorta. Dalam keadaan normal, katup aorta terdiri dari 4 kuncup yang akan menutup dan membuka sehingga darah bisa melewatinya. 2) Hipertensi iskemik Peningkatan

tekanan

darah

secara

cepat

(misalnya

hipertensi yang berasal dari ginjal atau karena penghentian obat antihipertensi

pada

penderita

menimbulkan

hilangnya

hipertensi

kemampuan

esensial)

kompensasi

bisa jantung

(dekompensasi). 3) Koartasio aorta Koartasio Aorta adalah penyempitan pada aorta, yang biasanya terjadi pada titik dimana duktus arteriosus tersambung dengan aorta dan aorta membelok ke bawah. c) Beban volume berlebihan pada diastolic (diastolic overload) 1) Insufisiensi katub mitral dan trikuspidalis 2) Tranfusi berlebihan d) Peningkatan kebutuhan metabolic (demand overload) 1) Anemia Dengan keberadaan anemia, kebutuhan oksigen untuk jaringan metabolisasi hanya bisa dipenuhi dengan kenaikan curah jantung. Meskipun kenaikan curah jantung bisa ditahan oleh jantung yang normal, jantung yang sakit dan kelebihan beban (meski masih terkompensasi) mungkin tidak mampu menambah volume darah yang dikirim kesekitarnya. Dalam hal ini, kombinasi antara anemia dengan penyakit jantung yang terkompensasi sebelum bisa memicu gagal jantung dan menyebabkan tidak cukupnya pasokan oksigen kedarah sekitarnya. 2) Tirotoksikosis Tiroktosikosis adalah suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Tirotoksikosis

sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. 3) Biri-biri 4) Penyakit paget

d. Patofisiologi a) Mekanisme dasar Kelainan kontraktilitas pada gagal jantung akan mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi cardiac output dan meningkatkan volume ventrikel. Dengan meningkatnya volume akhir diastolik ventrikel (EDV) maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik kiri (LEDV). Meningkatnya LEDV, akan mengakibatkan pula peningkatan tekanan atrium (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung ke dalam anyaman vaskuler paru-paru meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan osmotik vaskuler, maka akan terjadi transudasi cairan melebihi kecepatan draenase limfatik, maka akan terjadi edema interstitial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke alveoli dan terjadi edema paru. b) Respon kompensatorik 1) Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik Menurunnya cardiac output akan meningkatkan aktivitas adrenergik jantung dan medula adrenal. Denyut jantung dan kekuatan kontraktil akan meningkat untuk menambah cardiac output (CO), juga terjadi vasokontriksi arteri perifer untuk menstabilkan tekanan arteri dan retribusi volume darah dengan mengurangi

aliran

darah

ke

organ-organ

yang

rendah

metabolismenya, seperti kulit dan ginjal agar perfusi ke jantung dan

ke

otak

dapat

di

pertahankan.

Vasokontriksi

akan

meningkatkan aliran balik vena kesisi kanan jantung yang selanjutnya akan menambah kekuatan kontriksi. Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron ( RAA). Aktivitas RAA menyebabkan retensi Na dan air oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikelventrikel tegangan tersebut. Peningkatan beban awal ini akan menambah kontraktilitas miokardium 2) Atropi ventrikel Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah hidrotropi miokardium akan bertambah tebalnya dinding 3) Efek negatif dari respon kompensatorik Pada awalnya respon kompensatorik menguntungkan namun pada akhirnya dapat menimbulkan berbagai gejala, meningkatkan laju jantung dan memperburuk tingkat gagal jantung. Resistensi jantung yang dimaksudkan untuk meningkatkan kekuatan kontraktilitas dini mengakibatkan bendungan paru-paru, vena sistemik dan edema, fase kontruksi arteri dan redistribusi aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada anyaman vaskuler yang

terkena

menimbulkan

tanda

serta

gejala,

misalnya

berkurangnya jumlah air kemih yang dikeluarkan dan kelemahan tubuh. Vasokontriksi arteri juga menyebabkan beban akhir dengan memperbesar resistensi terhadap ejeksi ventrikel, beban akhir juga kalau dilatasi ruang jantung. Akibat kerja jantung dan kebutuhan miokard akan oksigen juga meningkat, yang juga ditambah lagi adanya hipertensi miokard dan perangsangan simpatik lebih lanjut. Jika kebutuhan miokard akan oksigen tidak terpenuhi maka akan terjadi iskemik miokard, akhirnya dapat timbul beban miokard yang tinggi dan serangan gagal jantung yang berulang. (Wijaya & Putri 2013).

e. Manifestasi Klinis a) Gagal Jantung Kiri 1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi. 2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal (PND). 3)

Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat berubah menjadi batuk berdahak.

4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah). 5) Krekels pada kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi krekels diseluruh area paru. 6) Perfusi jaringan yang tidak memadai. 7) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari) 8) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab. 9) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan. b) Gagal Jantung Kanan 1) Kongesti pada jaringan visceral dan perifer. 2) Edema estremitas bawah (edema dependen), hepatomegali, asites, (akumulasi cairan pada rongga peritoneum), kehilangan nafsu makan, mual, kelemahan, dan peningkatan berat badan akibat penumpukan cairan. (Smeltzer, 2016) Pada anak dan bayi : 1) Takikardia (denyut jantung >160 kali/menit pada anak umur di bawah 12 bulan; >120 kali/menit pada umur 12 bulan -5 Tahun 2) Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema perifer (tanda kongestif) 3) Irama derap dengan crakles/ronki pada basal paru

4) Pada bayi napas cepat (atau berkeringat, terutama saat di beri makanan; pada anak yang lebih tua edema kedua tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran vena leher 5) Telapak tangan sangat pucat, terjadi bila gagal jantung di sebabkan oleh anemia. (Nurarif & Kusuma, 2016)

f. Komplikasi a) Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri b) Syok kardiogenik : stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital (jantung dan otak) c) Episode trombolitik Thrombus terbentuk karna imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi dengan aktivitas thrombus dapat menyumbat pembuluh darah. d) Efusi pericardial dan tamponade jantung Masuknya cairan kekantung pericardium, cairan dapat meregangkan pericardium sampai ukuran maksimal. COP menurun dan aliran balik vena ke jantung  tamponade jantung. (Wijaya & Putri, 2013)

g. Pemeriksaan Penunjang a) Elektro kardiogram (EKG) Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, disritmia, takikardia,fibrilasi atrial. b) Uji stress Merupakan pemeriksaan non-infasif yang bertujuan untuk menetukan kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi sebelumnya. c) Ekokardografi Ekokardografimodel M (berguna untuk mengealuasi volume balik dan kelainan regional, model M paling sering di pakai dan ditayangkanbersama EKG). Ekokardografi dua dimensi (CT-scan)

Ekokardografi Doppler (memberikan pencitraan dan pendekatan transesofageal terhadap jantung). d) Kateterisasi jantung Tekanan

abnormal

merupakan

indikasi

dan

membantu

membedakan gagaljantung kanan dan gagal jantung kiri stenosis katub atau insufisiensi. e) Radiografi dada Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, perubahan dalam pembuluh darah abnormal. f) Elektrolit Mungkin berubah karna perpindahann cairan/ penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik. g) Oksimetri nadi Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika Congestive Heart Failure (gagal jantung) menjadi kronis. h) Analisa gas darah (AGD) Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir). i) Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin Peningkatan BUN menunjukan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal. j) Pemeriksaan tiroid Peningkatan aktifitas tiroid menunjukan hiperaktifitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung (Nurarif & Kusuma, 2016).

h. Penatalaksanaan Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah: a) Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen dengan pembatasan aktivitas. b) Meningkatkan

kontraksi

(kontraktilitas)

otot

jantung

dengan

digitalisasi. c) Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator. Terapi non farmakologi: a) CHF Kronik 1) Meningkatkan

oksigenasi

dengan

pemberian

oksigen

dan

menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktifitas. 2) Diet

pembatasan

natrium

menghentikan

obat-obatan

yang

memperparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium. 3) Pembatasan

cairan

(kurang

lebih

1200-1500

cc/hari)

(Wijayaningsih, 2013). 4) Olahraga secara teratur, diet rendah garam, mengurangi berat badan, mengurangi lemak, mengurangi stress psikis, menghindari rokok. (Huda & Kusuma, 2016) b) CHF Akut 1) Oksigenasi (ventilasi mekanik). 2) Pembatasan cairan.  Terapi farmakologi

:

a) Memperbaiki daya pompa jantung. 1) Therapi Digitalis : Ianoxin. Untuk meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisi \dan mengurangi edema. 2) Obat Inotropik : Amrinone (Inocor), Dopamine (Intropin)

b) Pengendalian retensi garam dan cairan 1) Diet rendah garam. Untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema. 2) Diuretik

:

chlorothiazide

(Diuril),

Furosemide

(Lasix),

Sprionolactone (aldactone). Diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan harus hati – hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia. 3) Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor : captropil, enalopril, lisinopril. Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadansi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas

vena sehingga tekanan pengisian

ventrikel kiri dapat diturunkan. 4) Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang 5) Infusi intravena : nesiritida, milrinzne, dobutamin. (Smeltzer, 2016)

i. Pencegahan Menurut Soegondo (2011) ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah gagal jantung, diantaranya: a) Mengonsumsi makanan sehat yang mengandung banyak serat, seperti sayur-sayuran, buah-buahan, gandum, ikan, dan daging, serta menghindari asupan garam yang berlebihan. Selain dari bayam, zat besi juga bisa didapatkan dari suplemen. Hindari makanan yang mengandung lemak jenuh, seperti jeroan, daging kambing, kerang, kuning telur, dan udang. Selain itu batasi asupan gula dan garam. b) Menjaga berat badan pada batasan sehat dan melakukan langkahlangkah penurunan berat badan jika diperlukan.

c) Berhenti merokok bagi seorang perokok. Jika bukan perokok maka upayakan untuk menghindari asap rokok agar tidak menjadi perokok pasif. d) Tidak mengonsumsi minuman keras. e) Berolahraga secara teratur, melakukukan aktivitas atau olahraga yang dapat membuat jantung sehat, seperti bersepeda atau berjalan kaki, minimal dua setengah jam per minggu. f) Menjaga kadar kolesterol dan tekanan darah pada batas sehat, karena kedua hal tersebut dapat meningkatkan resiko gagal jantung.

BAB II KONSEP KEPERAWATAN a. Pengkajian Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu : a) Anamnesa 1) Identitas penderita Meliputi

: Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,

alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan doagnosa medik. Identitas Penanggung Jawab Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan dengan pasien. 2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan pada tenaga kesehatan seperti, dispnea, kelemahan fisik, dan edema sistemik. 3) Riwayat penyakit sekarang Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu pasien. 4) Riwayat penyakit dahulu Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien (Wijaya & Putri, 2013).

5) Riwayat keluarga Tanyakan pasien penyakit yang pernah dialami oleh kelurga. Bila ada keluarga yang meninggal tanyakan penyebab meninggalnya. Penyakit jantung pada orang tuanya juga menjadi faktor utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya. (Ardiansyah, 2012). b) Pemeriksaan fisik 1) Aktivitas/ istrirahat Gejala: keletihan kelemahan terus sepanjang hari insomnia nyeri dada dengan aktivitas dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga. Tanda: gelisah perubahan status mental (latergi, TTV berubah pada aktivitas). 2) Sirkulasi Gejala: Riwayat hipertensi Episode gagal jantung kanan sebelumnya Penyakit katup jantung Bedah jantung Endokarditis Anemia, Syok septik Bengkak pada kaki Telapak kaki Abdomen Sabuk terlalu kuat (pada gagal jantung kanan)

Tanda: Tekanan darah mungkin menurun (gagal pemompaan) Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume sekuncup Frekuensi jantung takikardia ( gagal jantung kiri) Irama jantung: sistemik, misalnya: fibrilasi atrium kontraksi ventrikel prematur/ takikardia blok jantung Nadi apikal disritmia Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diasnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin lemah Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau insufisiensi x Nadi: nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat, misal: nadi jugularis coatis abdominal terlihat Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianosis Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat Hepar: pembesaran/ dapat teraba, reflek hepato jugularis Bunyi napas: krekel, ronchi Edema: mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada ekstremitas Distensi vena jugularis. 3) Integritas ego Gejala: Ansietas Khawati Takut Stres yang berhubungan dengan penyakit/ finansia Tanda:Berbagai maninfestasi perilaku, missal: ansietas, marah ketakutan

4) Eliminasi Gejala: Penurunan berkemih urine berwarna gelap berkemih malam hari (nokturnal), diare/ konstipasi 5) Makanan/ cairan Gejala: Kehilangan nafsu makan Mual/ muntah Penambahan berat badan signifikan Pembengkakan pada ekstremitas bawah Pakaian/ sepatu terasa sesak Diet tinggi garam/ makanan yang telah diproses, lemak, gula, dan kafein Penggunaan diuretik (Wijaya & Putri, 2013). Tanda: Penambahan berat badan cepat Distensi abdomen (asites), edema (umum, dependen, atau pitting) 6) Hygiene Gejala: Keletihan Kelemahan Kelemahan selama aktivitas perawatan diri Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal 7) Neurosensori Gejala : Kelemahan Peningkatan episode pingsan Tanda : Letargi kuat fikir

disorientasi perubahan perilaku mudah tersinggung 8) Nyeri/ kenyamanan Gejala: Nyeri dada, angina akut atau kronis Nyeri abdomen kanan. Tanda: Tidak tenang Gelisah Fokus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri 9) Pernapasan Gejala: Dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal Batuk dengan/ tanpa sputum Riwayat penyakit paru kronis Penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen atau medikasi Tanda: Pernapasan takipnea, nafas dangkal, pernapasan laboral, penggunaan otot aksesoris Pernapasan nasal faring Batuk kering/ nyaring/ non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan tanpa sputum Sputum: mungkin bercampur darah, merah mudah/ berbuih, edema pulmonal Bunyi napas: mungkin tidak terdengar dengan krekels banner dan mengi Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit pucat/ sianosis (Wijaya & Putri, 2013).

b. Diagnosa Keperawatan 1) Penurunan

curah

jantung

berhubungan

dengan

perubahan

kontraktilitas miocard 2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen 3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan memberan kapiler alveoli 4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju fitrasi glomerulus 5) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas 6) Kecemasan berhubungan dengan dispnea

c. Intervensi Keperawatan NO 1.

DIAGNOSA (NANDA) Penurunan

curah

berhubungan perubahan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam dengan diharapkan curah jantung kembali adekuat dengan kriteria

kontraktilitas hasil :

miocard

INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC) 1) Kaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan irama jantung 2) Observasi sirkulasi nadi perifer

a) TTV dalam batas normal

3) Pantau tekanan darah pasien

b) Ortopnea tidak ada

4) Kaji adanya sianosis dan perubahan kulit yang pucat

c) Nyeri dada tidak ada

5) Kaji

d) Terjadi penurunan episode dyspnea

perubahan

sensori:

letargi

(penurunan

kesadaran, cemas, dan depresi)

e) Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

6) Beri lingkungan yang tenang dan tirah baring 7) Kolaborasi

pemberian

obat

anti

aritmia

jika

diperlukan 8) Berikan

oksigen

tambahan

dengan

kanula

nasal/masker sesuai indikasi 2.

Intoleransi berhubungan ketidakseimbangan oksigen

aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1x6 jam 1) Pantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah

dengan diharapkan Klien dapat menoleransi aktivitas dan melakukan suplai ADL dengan baik dengan kriteria hasil :

aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang normal.

a) Berparsitipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan 2) Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi

bersandar, duduk, dan berdiri.

pernafasan, dan tekanan darah serta memantau pola dalam 3) Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas selama batas normal b) Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat.

periode istirahat. 4) Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan

c) Mengidentifikasi aktifitas atau situasi yang menimbulkan

perhatian pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang

kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleransi aktifitas.

tepat, pikiran beristirahat dan lingkungan tenang)

d) Mengatur jadwal aktifitas untuk menghemat energi.

selama aktifitas.

e) Peningkatan intoleransi aktifitas

Manajemen energi : 1) Ajarkan rentang pengaturan aktivitas dan anjurkan kepada klien untuk menghindari stress, jaga berat badan, tidur teratur, makan sesuai diet yang di anjurkan untuk mencegah kelelahan. 2) Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas perawatan diri 3) Pantau penyebab keletihan. 4) Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab. 5) Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung.

3.

Gangguan berhubungan

pertukaran

gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam 1) Kaji pernafasan pasien tiap dua jam (frekuensi,

dengan diharapkan pasien dapat menunjukkan oksigenasi dan

perubahan membenaran kapiler ventilasi adekuat dengan kriteria hasil : alveoli

irama, bunyi dan kedalaman) 2) Kaji sianosis jika ada

a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi 3) Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. yang adekuat.

4) Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri (alat untuk

b) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

tidak

ada

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

pemantauan kadar oksigen dalam darah dari Hb pasien)

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, 5) Berikan tirah baring tidak ada pursed lips). c) Tanda tanda vital dalam rentang normal

6) Kaji adanya perubahan sensori: perubahan mental, kepribadian dan penurunan kesadaran. 7) Pertahankan posisi duduk semifowler 8) Latih batuk efektif jika terjadi batuk 9) Pantau/gambarkan seri GDA (gas darah arteri) 10) Periksa GDA (gas darah arteri) sesuai indikasi 11) Kolaborasi pemberian obat/oksigen tambahan sesuai indikasi

4.

Kelebihan

volume

berhubungan

cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam 1) Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna dengan diharapkan pasien mengalami keseimbangan cairan dan 2) Hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran

menurunnya

laju

glomerulus/

meningkatnya a) Masukan dan haluaran cairan dalam batas seimbang

produksi

Anti

Hormon (ADH)

filtrasi elektrolit. dengan kriteria hasil :

Deuretik b) Bunyi nafas bersih/ jelas c) Tanda vital dalam rentang yang dapat diterima d) Berat badan stabil e) Tak ada edema

selama 24 jam 3) Ajarkan klien dengan posisi semifowler 4) Pantau tekanan darah 5) Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi 6) Timbang berat badan tiap hari 7) Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan 8) Ubah posisi sesering mungkin. 9) Palpasi hepatomegali (pembesaran hati). Cacat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri tekan. 10) Pemberian obat sesuai indikasi 11) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium.

DAFTAR PUSTAKA Akatsuki. (2011). Peran Perawat Dalam Penanganan Gagal Jantung. Di akses 31 Januari 2017. http://eprints.ums.ac.id/22046/2/BAB_I.pdf Anurogo, Wulandari. (2012). 45 Penyakit yang di temukan di Masyarakat (pengenalan, pencegahan & alternative pengobatannya). Yogyakarta: Andi Offset Ardiansyah, Muhammad. (2012). Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogjakarta: DIVA Press Doenges Marilynn. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3. Di akses 9 Maret

2017.

http://kti-munir.blogspot.co.id/2011/03/gagal-jantung-kongestif-

chf.html Fathoni. (2010). Informasi Kedokteran dan kesehatan Gagal Jantung. Di akses 20 Januari 2017. http://www.informasikedokteran.com/2015/09/gagal-jantung.html Judith, dkk. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan: Diagnosis Nanda, Intervensi Nic, Kriteria Hasil Noc. Edisi 9. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Kabo.

(2012).

Tanda

gejala

gagal

jantung.

Di

akses

31

Januari

2017.

http://repository.wima.ac.id/3141/2/Bab%201.pdf Nurarif, Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis : Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction Jogja Prasetyono, Dwi Sunar (2012). Daftar Tanda dan Gejala Ragam Penyakit.Yogyakarta: Fleshbooks Smeltzer S, Brenda G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Vol 2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Smeltzer S. (2016). Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 12. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Wijaya, Andre & Yessie Putri. 2013. Buku KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogjakarta: Nuha Medika Wijayaningsih Sari. (2013). Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta Timur: KDT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan

: IGD PJT

Tanggal

: 02/09/2019

Jam

: 22.10

No.RM

: 744893

Nama pasien

: Ny “C”

Jenis Kelamin

: Perempuan

TTL

: 22/07/1962/ 58 Tahun

Alamat

: Maros

Rujukan

:

Diagnosa Medik

: Acute Decompensated Heart Failure + Coronary Artery

Ya, Dari Balai Kesehatan Paru Masyarakat Makassar

Disease + Bronchitis Asmatikus Diantar oleh

:-

Keluarga yang bisa di hubungi: Alamat

: Maros

Transportasi waktu datang

: Mobil Pribadi

Keluhan Utama : Sesak napas Anamnesa terpimpin : sesak napas dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat 10 jam terakhir, sesak napas memberat pada saat berbaring, dan berkurang jika duduk, sesak muncul apabila cuaca dingin, dan pada saat melakukan aktivitas. Riwayat Keluhan Sekarang : Dispea on effort ada, orthopnea ada, Parosxysimal nocturnal ada, ada suara napas tambahan ronkhi bilateral dan wheezing, ada penggunaan binasal kanul 3 liter/ menit, ada edema pretibial grade 1+ (2 mm), batuk tidak efektif ada, batuk berdahak ada sputum berwarna pink, dan berbusa, pola napas cepat 28 kali/menit, penggunaan otot pernapasan ada, pasien nampak

lemah, nyeri dada tidak ada, riwayat sesak napas sebelumnya ada, berdebar-debar tidak ada, Riwayat hipertensi ada, tidak berobat teratur, riwayat diabetes mellitus tidak ada, riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada, dan telah dilakukan nebulizer dengan combivent dan pulmicort I. Primary survey A. Airway 1. Pengkajian jalan napas  Tersumbat : Ada Ronkhi basal bilateral dan wheezing

Bebas

Trachea di tengah : Ya Resusitasi

Tidak

:-

a. Re evaluasi : 2. Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif 3. Intervensi/ Implementasi : 4. Evaluasi

:

Rencana tindakan

Diagnosa No

1

Keperawatan

Standar Luaran Keperawatan

Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SDKI)

Indonesia (SLKI)

Indonesia (SIKI)

Bersihan Jalan Napas SLKI: Tidak Efektif (D.0149) berhubungan

dengan

sekresi yang tertahan (Lendir/Mukus) Data Subjektif: a. Dispnea b. Ortopnea c. Sulit bicara Data Objektif: a. Frekuensi napas berubah b. Pola napas berubah

Setelah

Manajemen dilakukan

tindakan

Jalan

Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)

(I.01011)

Tindakan :

keperawatan 1x6 jam diharapkan Tindakan : bersihan jalan napas (L.01001) pasien efektif

yang dibuktikan

dengan indicator sebagai berikut: dari membaik ke meningkat (4-5) Kriteria hasil : a. Pasien dapat Batuk efektif b. Produksi sputum meningkat c. Bunyi napas normal vesikular d. Tidak ada dispnea e. tidak ada orthopnea f. Frekuensi napas normal (16-20

1. Memonitor

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha bernapas) 2. Monitor

bunyi

napas

(Wheezing, Ronkhi kering 3. Monitor

Implementasi

sputum

warna, aroma)

(jumlah,

pola

napas

(frekuensi,

kedalaman, usaha bernapas) Hasil : 26 kali/menit, Usaha bernapas ada 2. Memonitor bunyi napas Hasil : Bunyi napas ronkhi bilateral dan Wheezing

4. Posisikan pasien dengan posisi 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, semifowler 5. Berikan oksigen 6. Kolaborasi bronkodilator

aroma) Hasil : warna putih pemberian 4. Memposisikan pasien dengan posisi semifowler

c. Batuk tidak efektif d. Sputum berlebih e. Ronkhi

kali/menit g. Pola napas normal (Eupnea)

Hasil : Pasien merasa nyaman 5. Memberikan oksigen Hasil : Sesak napas berkurang (26 kali/menit) 6. Melakukan

Kolaborasi

pemberian

bilateral,

bronkodilator

Wheezing

Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan sputum

B. Breathing 1. Fungsi pernapasan : a. Dada simetris :  Ya

Tidak

b. Sesak napas : Ya

Tidak

c. Respirasi

:28

x/menit,

dan

terdapat

penggunaan

otot

pernapasan. Ya  Tidak

d. Krepitasi : e. Suara napas : a) kanan

:

Ada

Jelas

Menurun  Ronchi  Wheezing

Tidak ada b) Kiri

:

Ada

Jelas

Menurun  Ronchi  Wheezing

Tidak ada f. Saturasi 02 : 95 % Nasal Kanul : 3 liter/menit g. Assesment :h. Resusitasi :i. Re evaluasi :2. Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif 3. Intervensi dan implementasi :

bantu

Rencana tindakan

Diagnosa No

1

Keperawatan

Standar Luaran Keperawatan

Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SDKI)

Indonesia (SLKI)

Indonesia (SIKI)

Pola napas tidak efektif SLKI: D.0005

berhubungan

dengan

penurunan

energi Data Subjektif:

Setelah

Pemantauan Respirasi (I.01014) dilakukan

tindakan Tindakan :

keperawatan 1x6 jam diharapkan pola napas pasien efektif yang dibuktikan

dengan

indicator

a. Dispnea

sebagai berikut: dari membaik ke

b. Orthopnea

meningkat (4-5)

Data Objektif:

bantu pernapasan b. Pola napas abnormal (takipnea 28 kali/menit

bernapas

2. Monitor pola napas (bradipnea, takipnea,

hiperventilasi,

otot

adanya

4. Auskultasi bunyi napas

b. Orthopnea berkurang bantu

pernapasan berkurang d. Pola napas normal (eupnea) 16-20 menit

usaha bernapas

sputum

a. Dispnea berkurang

c. Penggunaan

1. Monitor Frekuensi, irama, dan 1. Memonitor Frekuensi, irama, dan usaha

3. Monitor

Kriteria hasil :

Pemantauan Respirasi (I.01014) Tindakan :

kusmaul, cheyne stokes, biot)

a. Penggunaan otot

Implementasi

produksi

Hasil: Frekuensi napas 26 kali/menit, ada 2. Memonitor takipnea,

pola napas (bradipnea, hiperventilasi,

kusmaul,

cheyne stokes, biot) Hasil : Takipnea 3. Monitor adanya produksi sputum Hasil : Ada berwarna merah, dan berbusa 4. Auskultasi bunyi napas

Hasil : ronkhi bilateral dan Wheezing

C. Circulation 1. Keadaan sirkulasi : a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg b. Nadi : 95 x/menit Kuat , Regular c. Suhu axilla : 36.50C d. Temperatur kulit:  Hangat

Panas

Dingin

e. Gambaran Kulit : \Normal \ Kering  Lembap/basah Desakan vena jugularis R+3cmH20 f. Assesment : Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi g. Resusitasi : h. Re evaluasi : 2. Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

Rencana tindakan

Diagnosa No

1

Keperawatan

Standar Luaran Keperawatan

Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SDKI)

Indonesia (SLKI)

Indonesia (SIKI)

Intoleransi Akvitas

SLKI:

(D.0056) berhubungan dengan

dilakukan

tindakan Tindakan :

keperawatan 1x6 jam diharapkan

ketidakseimbangan antara

Setelah

Manajemen Energi (I.05178)

suplai

pasien dapat beraktivitas yang dan

kebutuhan oksigen

a. Saturasi

iskemia

oksigen meningkat

melakukan

1. Identifikasi kelelahan fisik Hasil : Pasien nampak lelah

3. Anjurkan melakukan aktivitas 2. Anjurkan tirah baring secara bertahap

Hasil : sesak nampak berkurang

Hasil : pasien masih sudah mampu melakukan aktivitas secara bertahap

b. Pasien dapat dengan mudah EKG

Tindakan :

bertahap

(95-100 %)

Data Objektif:

2. Anjurkan tirah baring

Manajemen Energi (I.05178)

3. Anjurkan melakukan aktivitas secara

saat Kriteria hasil :

b. Lemah

menunjukan

indicator

meningkat (4-5)

beraktivitas

a. Gambaran

dengan

sebagai berikut: dari membaik ke

Data Subjektif: a. Dispnea

dibuktikan

1. Identifikasi kelelahan fisik

Implementasi

aktivitas

sehari-

hari c. Dispnea pada saat beraktivitas

dapat berkurang d. Kelemahan dapat berkurang e. Hasil ekg normal (tidak ada iskemia)

D. Disability 1. Penilaian fungsi neurologis Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6) 2. Masalah keperawatan : 3. Intervensi/Implementasi : 4. Evaluasi : E. Exposure 1. Penilaian Hipotermia/hipertermia Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.5oC 2. Masalah keperawatan : 3. Intervensi/Implementasi : 4. Evaluasi : TRAUMA SCORE A. Frekuensi pernapasan  10 -25

4

25 -35

3

> 35

2

< 10

1

0

0

B. Usaha napas Normal  Dangkal

1 0

C. Tekanan darah  > 89mmHg

4

70 -89

3

50 -69

2

1- 49

1

0

0

D. Pengisian kapiler  < 2 dtk

2

> 2 dtk

1

0

0

E. Glasgow Coma Score (GCS)  14 -15

5

11- 13

4

8 – 10

3

5- 7

2

3- 4

1

Total trauma score : 15 REAKSI PUPIL Kanan Ukuran (mm) Cepat

Kiri Ukuran (mm)

2,5 mm

2,5 mm

Kontriksi

-

-

Lambat

-

-

Dilatasi

-

-

Tak bereaksi

-

-

PENILAIAN NYERI : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN S :Sign/symptoms (tanda dan gejala) Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak napas dan batuk berlendir. Keadaan umum pasien lemah A : Allergies (alergi) Pasien mengatakan ada alergi obat yaitu ampicilin M : Medications (pengobatan) -

Furosemide10 mg/jam/syringepump

-

Furosemide 40 mg/extra/intravena

-

Combivent 1 raspule/extra/nebulizer

-

Pulmicort 1 raspule/extra/nebulizer

-

Spironolaktone 5 mg/24/oral

-

Miniaspi 80 mg/24 jam/oral

-

Captopril 12.5 mg/8 jam/oral

-

Isosorbid dinitrat 5 mg sublingual bila nyeri dada

P : Past medical history (riwayat penyakit) Pasien ada riwayat penyakit hipertensi sebelumnya. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit) Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit) Sesak napas b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST) O:P:Q :-. R:S:T:Keterangan : Tidak ada keluhan nyeri dada

c. TANDA-TANDA VITAL Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 95 x/menit Frekuensi Napas : 28 x/menit Suhu tubuh : 36,5 0C d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala Kulit kepala

: Tampak berketombe

Mata

: _ Konjungtiva  Edema

: berwarna merah muda : Tidak terdapat edema pupil

Telinga

: Tampak simetris, tidak ada serumen

Hidung

: Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen

Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak ada bau mulut. Wajah

: Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

b. Leher

: Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,

Mobilisasi leher baik, tidak terdapat kelenjar tiroid, ada distensi vena jugularis c. Dada/ thoraks Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas wheezing, ronkhi bilateral Jantung d.

: Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3

Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidalk ada bekas operasi

e.

Genitalia: tidak terpasang kateter urine, hanya memakai pampers

f.

Ekstremitas : Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 2 detik. Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas dengan cairan NaCl 0.9% 20 tetes/menit

g. Neurologis Fungsi sensorik

: Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan

ringan pada anggota tubuh.

Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot

5

5

5

5

ANALISA DATA

Data

Masalah Keperawatan

DS: a. Pasien mengatakan batuk tidak efektif b. Pasien

mengatakan

batuk

berdahak

ada

sputum berwarna pink, dan berbusa DO:

Bersihan Jalan

b. Nampak ada sputum berwarna merah darah

Napas Tidak Efektif

seperti busa c. Ada suara napas tambahan ronkhi bilateral dan wheezing d. Dilakukan nebulizer dengan combivent dan pulmicort DS : a. Pasien mengatakan sesak napas pada saat beraktivitas, dan pada malam hari b. Pasien mengatakan sesak napasnya memberat bila

beraktivitas

dan

berkurang

bila

beristirahat c. Pasien mengatakan sesak napas nya memberat ketika berbaring dan berkurang ketika duduk DO : a. RR : 28 kali/menit b. Penggunaan binasal kanul 3 liter/ menit c. Nampak penggunaan otot bantu napas

Pola Napas Tidak Efektif

DS : a. Pasien mengatakan lelah Intoleransi Aktivitas

DO : a.

Pasien nampak lemah

b.

Gambaran hasil EKG iskemia

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis Keperawatan

Tanggal ditemukan

SDKI 2016-2017 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d

02-09-2019

sekresi yang tertahan Kategori : Fisiologis Subkategori: Respirasi Kode Dx : D.0149 2. Pola

Napas

Tidak

Efektif

b/d

02-09-2019

b/d

02-09-2019

penurunan energi Kategori: fisiologis Subkategori: Respirasi Kode Dx : D.0005 3. Intoleransi

Aktivitas

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigem Kategori: fisiologis Subkategori: Aktivitas/Istirahat Kode Dx : D.0056

Tanggal teratasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Rencana tindakan

Diagnosa No

1

Keperawatan

Standar Luaran Keperawatan

Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SDKI)

Indonesia (SLKI)

Indonesia (SIKI)

Bersihan Jalan Napas SLKI: Tidak Efektif (D.0149) berhubungan

dengan

sekresi yang tertahan (Lendir/Mukus) Data Subjektif: a. Dispnea b. Ortopnea c. Sulit bicara Data Objektif: a. Frekuensi napas berubah b. Pola napas berubah

Setelah

Manajemen dilakukan

tindakan

Jalan

Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)

(I.01011)

Tindakan :

keperawatan 1x6 jam diharapkan Tindakan : bersihan jalan napas (L.01001) pasien efektif

yang dibuktikan

dengan indicator sebagai berikut: dari membaik ke meningkat (4-5) Kriteria hasil : a. Pasien dapat Batuk efektif b. Produksi sputum meningkat c. Bunyi napas normal vesikular d. Tidak ada dispnea e. tidak ada orthopnea

1. Memonitor pola napas

1. Monitor pola napas (frekuensi,

kedalaman, usaha bernapas 2. Monitor

bunyi

napas

(Wheezing, Ronkhi kering 3. Monitor

sputum

(jumlah,

warna, aroma)

(frekuensi,

kedalaman, usaha bernapas) Hasil : 26 kali/menit, Usaha bernapas ada 2. Memonitor bunyi napas Hasil : Bunyi napas ronkhi bilateral dan Wheezing

4. Posisikan pasien dengan posisi

semifowler

3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)

5. Berikan oksigen 6. Kolaborasi

Implementasi

Hasil : warna merah dan berbusa pemberian

4. Memposisikan pasien dengan posisi

c. Batuk tidak efektif d. Sputum berlebih e. Ronkhi bilateral,

f. Frekuensi napas normal (16-20

bronkodilator

semifowler

kali/menit

Hasil : Pasien merasa nyaman

g. Pola napas normal (Eupnea)

5. Memberikan oksigen

dam Wheezing

Hasil : Sesak napas berkurang (26 kali/menit) 6. Melakukan

Kolaborasi

pemberian

bronkodilator Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan sputum 2.

Pola napas tidak efektif SLKI: D.0005

berhubungan

dengan

penurunan

energi Data Subjektif:

Setelah

Pemantauan Respirasi (I.01014) dilakukan

tindakan Tindakan :

keperawatan 1x6 jam diharapkan pola napas pasien efektif yang dibuktikan

dengan

indicator

a. Dispnea

sebagai berikut: dari membaik ke

b. Orthopnea

meningkat (4-5)

Data Objektif: a. Penggunaan otot

Tindakan :

1. Monitor Frekuensi, irama, dan usaha bernapas

hiperventilasi,

kusmaul, cheyne stokes, biot) 3. Monitor sputum

1. Memonitor

Frekuensi,

irama,

dan

usaha bernapas

2. Monitor pola napas (bradipnea, takipnea,

Pemantauan Respirasi (I.01014)

adanya

produksi

Hasil: Frekuensi napas 26 kali/menit, ada 2. Memonitor takipnea,

pola napas (bradipnea, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot)

kusmaul,

bantu pernapasan b. Pola

napas

abnormal (takipnea 28 kali/menit

4. Auskultasi bunyi napas

Kriteria hasil :

3. Monitor adanya produksi sputum

a. Dispnea berkurang

Hasil : Ada berwarna merah, dan

b. Orthopnea berkurang c. Penggunaan

otot

Hasil : Takipnea

berbusa

bantu

4. Auskultasi bunyi napas

pernapasan berkurang

5. Hasil : ronkhi bilateral dan wheezing

d. Pola napas normal (eupnea) 16-20 menit 3.

Intoleransi Akvitas (D.0056) berhubungan dengan

Manajemen Energi (I.05178)

Manajemen Energi (I.05178)

Setelah dilakukan tindakan

Tindakan :

Tindakan :

1. Identifikasi kelelahan fisik

1. Identifikasi kelelahan fisik

keperawatan 1x6 jam diharapkan

ketidakseimbangan antara

SLKI:

suplai

pasien dapat beraktivitas yang dan

kebutuhan oksigen

sebagai berikut: dari membaik ke

Data Subjektif: a. Dispnea beraktivitas b. Lemah

dibuktikan dengan indicator

meningkat (4-5) saat

2. Anjurkan tirah baring 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Hasil : Pasien nampak lelah 2. Anjurkan tirah baring Hasil : sesak nampak berkurang 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Hasil : pasien masih sudah mampu melakukan aktivitas secara bertahap

Data Objektif: a. Gambaran

Kriteria hasil : EKG

menunjukan iskemia

a. Saturasi

oksigen meningkat

(95-100%) b. Pasien dapat dengan mudah melakukan

aktivitas

sehari-

hari c. Dispnea pada saat beraktivitas dapat berkurang d. Kelemahan dapat berkurang e. Hasil ekg normal (tidak ada iskemia)

Evaluasi keperawatan Diagnosis

Hari / Tanggal

Evaluasi

Nama Jelas & Paraf

Keperawatan Bersihan Jalan Napas

Senin, 02-09-2019

Tidak

S: Pasien mengatakan masih sesak napas

Efektif

O:

(D.0149)

1. Frekuensi Nafas 28x/i

berhubungan

2. Irama nafas : Teratur

dengan sekresi

3. Suara nafas wheezing, ronkhi

yang

tertahan

A

:Setelah

dilakukan

tindakan

(Lendir/Mukus

keperawatan masalah Bersihan napas

)

tidak efektif belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : 1. Monitor

pola

Irma Mutmainah

napas

(frekuensi,

kedalaman, usaha bernapas 2. Monitor bunyi napas (Wheezing, Ronkhi kering 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 4. Posisikan

pasien

dengan

posisi

semifowler 5. Berikan oksigen 6. Kolaborasi pemberian Pola

napas

tidak

efektif

Senin, 02-09-2019

S: Pasien merasakan masih sesak napas

D.0005 berhubungan

O:

dengan

RR : 26 kali/menit

penurunan

A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan

energi

masalah

Gangguan

Irma Mutmainah

pertukaran

gas

tujuan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor

Frekuensi,

irama,

dan

usaha bernapas 2. Monitor

pola napas (bradipnea, Irma Mutmainah takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne stokes, biot)

3. Monitor adanya produksi sputum 4. Auskultasi bunyi napas

Intoleransi

Senin, 02-09-2019

Akvitas

S: Pasien merasakan masih lelah

(D.0056) berhubungan

O:

dengan

Pasien nampak lemah

ketidakseimba

A:

ngan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

antara

suplai kebutuhan

dan

masalah Intoleransi Akvitas belum teratasi

oksigen P : Lanjutkan intervensi 1. Identifikasi kelelahan fisik 2. Anjurkan tirah baring 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Evaluasi keperawatan