Lp Ckd Hd

LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DAN HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISA RST Dr. SOEPRAOEN MALANG

Disusun untuk memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Medikal Di Ruang Hemodialisa RST Dr. Soepraoen Malang

Oleh : IKE EVILIA NOVIANTARI 150070300011031

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2016

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DAN HEMODIALISA

I. CHRONIC KIDNEY DISEASE A. PENGERTIAN Gagal Ginjal Kronik (CRF) atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer & Bare, 2000) (Price, Wilson, 2002). Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min (Suyono, et al, 2001). Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif

dan

irreversible

dimana

kemampuan

tubuh

gagal

untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). CKD

merupakan

perkembangan

gagal

ginjal

yang

progresif

dan

lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun (Brunner & Suddarth, 2002). Adanya kelainan ginjal berupa kelainan struktural atau fungsional, yang ditandai oleh kelainan patologi atau petanda kerusakan ginjal secara laboratorik atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan (radiologi), dengan atau tanpa penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang berlangsung > 3 bulan.

B. KLASIFIKASI Menurut Corwin (2001) GGK dibagi menjadi beberapa tahapan, yaitu: 1. Tahap I : Penurunan Cadangan Ginjal GFR 40-70 ml/min/menurun 50% BUN dan Creatinin normal tinggi Tidak ada manifestasi klinik CCT : 76-100 ml/min

2

Pada stage ini tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron sehat mampu mengkompensasi nefron yang sudah rusak. Penurunan kemmapuan 2.

mengkonsentrasi urin menyebabkan nokturia dan poliuria. Tahap II : Insufisiensi Ginjal GFR 20-40 ml/min atau GFR 20-35% BUN dan Creatinin naik Anemia ringan, polyuria, nocturia, edema CCT : 26-75 ml/min Nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang dterima. Mulai terjadi akumulasi sisa metabolic

3.

4.

dalam darah karena nefron sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Tahap III : Gagal Ginjal GFR : 10-20 ml/min atau <20% normal Anemia sedang, azotemia Gangguan elektrolit : Na ↑, K ↑, dan PO4 ↑ CCT : 6-25 ml/min Makin banyak nefron yang mati Tahap IV : ESRD (End Stage Renal Disease) GFR : < 10 ml/min atau <5% normal Kerusakan fungsi ginjal dalam pengaturan, excretory dan hormonal BUN dan Creatinin CCT : < 5 ml/min Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Diseluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan atrofi tubulus. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum, kreatinin, dalam darah. Ginjal tidak mampu mempertahankan homeostatsis.

Membutuhkan pengobatan dialisa /

transplantasi ginjal Menurut American Diabete Association, 2007

Stadium 1 Seseorang yang berada pada stadium 1 gagal ginjal kronik (GGK) biasanya belum merasakan gejala yang mengindikasikan adanya kerusakan pada ginjal. Hal ini disebabkan ginjal tetap berfungsi secara normal meskipun tidak lagi dalam kondisi 100%, sehingga banyak penderita yang tidak mengetahui kondisi ginjalnya dalam stadium 1. Kalaupun hal tersebut diketahui

3

biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi. Stadium 2 Sama seperti pada stadium awal, tanda – tanda seseorang berada pada stadium 2 juga tidak merasakan gejala karena ginjal tetap dapat berfungsi dengan baik. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi. Stadium 3 Seseorang yang menderita GGK stadium 3 mengalami penurunan GFR moderat yaitu diantara 30 s/d 59 ml/min. Dengan penurunan pada tingkat ini akumulasi sisa–sisa metabolisme akan menumpuk dalam darah yang disebut uremia. Pada stadium ini muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia atau keluhan pada tulang. Gejala- gejala juga terkadang mulai dirasakan seperti:  Fatique: rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia.  Kelebihan cairan: Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh.  Perubahan pada urin: urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam.  Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi.  Sulit tidur: Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupun restless legs.  Penderita GGK stadium 3 disarankan untuk memeriksakan diri ke seorang ahli ginjal hipertensi (nephrolog). Dokter akan memberikan rekomendasi terbaik serta terapi – terapi yang bertujuan untuk memperlambat laju penurunan fungsi ginjal. Selain itu sangat disarankan

4

juga untuk meminta bantuan ahli gizi untuk mendapatkan perencanaan diet yang tepat. Penderita GGK pada stadium ini biasanya akan diminta untuk menjaga kecukupan protein namun tetap mewaspadai kadar fosfor yang ada dalam makanan tersebut, karena menjaga kadar fosfor dalam darah tetap rendah penting bagi kelangsungan fungsi ginjal. Selain itu penderita juga harus membatasi asupan kalsium apabila kandungan dalam darah terlalu tinggi. Tidak ada pembatasan kalium kecuali didapati kadar dalam darah diatas normal. Membatasi karbohidrat biasanya juga dianjurkan bagi penderita yang juga mempunyai diabetes. Mengontrol minuman

diperlukan

selain

pembatasan

sodium

untuk

penderita

hipertensi. Stadium 4 Pada stadium ini fungsi ginjal hanya sekitar 15–30% saja dan apabila seseorang berada pada stadium ini sangat mungkin dalam waktu dekat diharuskan

menjalani

terapi

pengganti

ginjal/dialisis

atau

melakukan

transplantasi. Kondisi dimana terjadi penumpukan racun dalam darah atau uremia biasanya

muncul pada stadium ini. Selain itu besar kemungkinan

muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia, penyakit tulang, masalah pada jantung dan penyakit kardiovaskular lainnya. Gejala yang mungkin dirasakan pada stadium 4 hampir sama dengan stadium 3, yaitu: 

Fatique: rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia.



Kelebihan cairan: Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh.



Perubahan pada urin: urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam.

5



Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi.



Sulit tidur: Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs.



Nausea : muntah atau rasa ingin muntah.



Perubahan cita rasa makanan : dapat terjadi bahwa makanan yang dikonsumsi tidak terasa seperti biasanya.



Bau mulut uremic : ureum yang menumpuk dalam darah dapat dideteksi melalui bau pernafasan yang tidak enak.



Sulit berkonsentrasi

Stadium 5 (gagal ginjal terminal) Pada level ini ginjal kehilangan hampir seluruh kemampuannya untuk bekerja secara optimal. Untuk itu diperlukan suatu terapi pengganti ginjal (dialisis) atau transplantasi agar penderita dapat bertahan hidup. Gejala yang dapat timbul pada stadium 5 antara lain: 

Kehilangan nafsu makan



Nausea.



Sakit kepala.



Merasa lelah.



Tidak mampu berkonsentrasi.



Gatal – gatal.



Urin tidak keluar atau hanya sedikit sekali.



Bengkak, terutama di seputar wajah, mata dan pergelangan kaki.



Kram otot



Perubahan warna kulit Sesuai dengan test kreatinin klirens (Long, 1996) maka GGK dapat di

klasifikasikan derajat penurunan faal ginjal sebagai berikut: Derajat

Primer (LFG)

A B C D E

Normal 50 – 80 % normal 20 – 50 % normal 10 – 20 % normal 5 – 10 % normal

Sekunder = Kreatinin (mg %) Normal Normal – 2,4 2,5 – 4,9 5,0 – 7,9 8,0 – 12,0

6

F

< 5 % normal

> 12,0

Pada 2002, National Kidney Foundation AS menerbitkan pedoman pengobatan yang menetapkan lima stadium CKD berdasarkan ukuran GFR yang menurun. Pedoman tersebut mengusulkan tindakan yang berbeda untuk masing-masing stadium penyakit ginjal. 1. Resiko CKD meningkat. GFR 90 atau lebih dianggap normal. Bahkan dengan GFR normal, kita mungkin beresiko lebih tinggi terhadap CKD bila kita diabetes, mempunyai tekanan darah yang tinggi, atau keluarga kita mempunyai riwayat penyakit ginjal. Semakin kita tua, semakin tinggi resiko. Orang berusia di atas 65 tahun dua kali lipat lebih mungkin mengembangkan CKD dibandingkan orang berusia di antara 45 dan 65 tahun. Orang Amerika keturunan Afrika lebih beresiko mengembangkan CKD. 2. Stadium 1 Kerusakan ginjal dengan GFR normal (90 atau lebih). Kerusakan pada ginjal dapat dideteksi sebelum GFR mulai menurun. Pada stadium pertama penyakit

ginjal

ini,

tujuan

pengobatan

adalah

untuk

memperlambat

perkembangan CKD dan mengurangi resiko penyakit jantung dan pembuluh darah 3. Stadium 2 Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan pada GFR (60-89). Saat fungsi ginjal kita mulai menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan CKD kita dan meneruskan pengobatan untuk mengurangi resiko masalah kesehatan lain. 4. Stadium 3 Penurunan lanjut pada GFR (30-59). Saat CKD sudah berlanjut pada stadium ini, anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum. Kita sebaiknya bekerja dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini. 5. Stadium 4 Penurunan berat pada GFR (15-29). Teruskan pengobatan untuk komplikasi CKD dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal. Masing-masing pengobatan membutuhkan persiapan. Bila kita

memilih

hemodialisis,

kita

akan

membutuhkan

tindakan

untuk

memperbesar dan memperkuat pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima pemasukan jarum secara sering. Untuk dialisis peritonea, sebuah 7

kateter harus ditanam dalam perut kita. Atau mungkin kita ingin minta anggota keluarga atau teman menyumbang satu ginjal untuk dicangkok. 6. Stadium 5 Kegagalan ginjal (GFR di bawah 15). Saat ginjal kita tidak bekerja cukup untuk menahan kehidupan kita, kita akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan ginjal. (Reeves, 2001)

C. ETIOLOGI Penyebab GGK (Price & Wilson, 2006), dibagi menjadi delapan, antara lain: 1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik 2. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis 3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis 4. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif 5. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal 6. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis 7. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal 8. Nefropati obstruktif misalnya  Saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal  Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra Penyebab gagal ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis dapat dibagi dalam 2 kelompok : 1. Penyakit parenkim ginjal

8

Penyakit ginjal primer: Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal polikistik, Tbc ginjal Penyakit ginjal sekunder: Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis ginjal, Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, DM 2. Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran prostat,Batu saluran kemih, Refluks ureter, D. PATOFISIOLOGI (terlampir) E. MANIFESTASI KLINIK Menurut Mansjoer (2001), manifestasi klinik yang muncul pada pasien dengan gagal ginjal kronik adalah: Umum Fatiq, malaise, gagal tumbuh, debil. Kulit Pucat, mudah lecet, rapuh, leukonikia. Kepala dan leher Rambut rontok, JVP meningkat. Mata Fundus hipertensif, mata merah. Kardiovaskuler Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis, uremik, penyakit vaskuler. Pernafasan Hiperventilasi asidosis, edema paru, effusi pleura. Gastrointestinal Anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum, kolitis uremik, diare yang disebabkan oleh antibiotic. Kemih Nokturia, anuria, haus, proteinuria, penyakit ginjal yang mendasarinya. Reproduksi Penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas, ginekosmastia, galaktore. Saraf Letargi, malaise, anoreksia, tremor, mengantuk, kebingungan, flap, mioklonus, kejang, koma. Tulang Hiperparatiroidisme, defisiensi vitamin D. Sendi Gout, pseudogout, kalsifikasi ekstra tulang. Hematologi Anemia, defisiensi imun, mudah mengalami perdarahan. Endokrin Multipel. Farmakologi Obat-obat yang diekskresi oleh ginjal. Menurut Smeltzer & Bare, 2001: 1. Kardiovaskuler  Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis  Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)  Edema periorbital  Friction rub pericardial  Pembesaran vena leher 2. Dermatologi  Warna kulit abu-abu mengkilat  Kulit kering bersisik  Pruritus  Ekimosis 9

 Kuku tipis dan rapuh  Rambut tipis dan kasar 3. Pulmoner  Krekels  Sputum kental dan liat  Nafas dangkal  Pernafasan kussmaul 4. Gastrointestinal  Anoreksia, mual, muntah, cegukan  Nafas berbau ammonia  Ulserasi dan perdarahan mulut  Konstipasi dan diare  Perdarahan saluran cerna 5. Neurologi  Tidak mampu konsentrasi  Kelemahan dan keletihan  Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran  Disorientasi  Kejang  Rasa panas pada telapak kaki  Perubahan perilaku 6. Muskuloskeletal  Kram otot  Kekuatan otot hilang  Kelemahan pada tungkai  Fraktur tulang  Foot drop 7. Reproduktif  Amenore  Atrofi testekuler Tanda dan Gejala Gagal Ginjal Kronis: 1 Gangguan pernafasan 2 Edema 3 Hipertensi 4 Anoreksia, nausea, vomitus 5 Proteinuria 6 Hematuria 7 Letargi, apatis, penurunan konsentrasi 8 Anemia 9 Perdarahan 10 Turgor kulit jelek, gatal-gatal pada kulit 11 Distrofi renal 12 Hiperkalemia 13 Asidosis metabolic

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Urine : Volume, Warna, Sedimen, Berat jenis, Kreatinin, Protein 2. Darah :

10

Bun / kreatinin, Hitung darah lengkap, Sel darah merah, Natrium serum, Kalium, Magnesium fosfat, Protein, Osmolaritas serum 3. Pielografi intravena o Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter o Pielografi retrograd o Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel o Arteriogram ginjal o Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, massa. 4. Sistouretrogram berkemih Menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks kedalam ureter, retensi. 5. Ultrasono ginjal Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. 6. Biopsi ginjal Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis 7. Endoskopi ginjal nefroskopi Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal ; keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif 8. Foto Polos Abdomen Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. 10. Pemeriksaan Foto Dada Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikadial. 10.Pemeriksaan Radiologi Tulang Mencari osteodistrofi dan kalsifikasi metastatik. 11. EKG Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, aritmia, hipertrofi ventrikel dan tanda tanda perikarditis.

G. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain : 1. Hiperkalemia 2. Perikarditis 3. Hipertensi 4. Anemia 5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001) H. PENATALAKSANAAN Konservatif Diet TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein) Protein dibatasi karena urea, asam urat dan asam organik merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika

11

terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus bernilai biologis (produk susu, telur, daging) di mana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel. Biasanya cairan diperbolehkan 300-600 ml/24 jam. Kalori untuk mencegah kelemahan dari Karbohidrat dan lemak. Pemberian vitamin juga penting karena pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air melalui darah sewaktu dialisa. Simptomatik Hipertensi ditangani dengan medikasi antihipertensi kontrol volume intravaskuler. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner perlu pembatasan cairan, diit rendah natrium, diuretik, digitalis atau dobitamine dan dialisis. Asidosis metabolik pada pasien CKD biasanya tanpa gejala dan tidak perlu penanganan, namun suplemen natrium bikarbonat pada dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis. Anemia pada CKD ditangani dengan epogen (erytropoitin manusia rekombinan). Anemia pada pasaien (Hmt < 30%) muncul tanpa gejala spesifik seperti malaise, keletihan umum dan penurunan toleransi aktivitas. Abnormalitas neurologi dapat terjadi seperti kedutan, sakit kepala, dellirium atau aktivitas kejang. Pasien dilindungi dari kejang. Terapi Pengganti Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal adalah terapi yang paling ideal mengatasi gagal ginjal karena menghasilkan rehabilitasi yang lebih baik disbanding dialysis kronik dan menimbulkan perasaan sehat seperti orang normal. Transplantasi ginjal merupakan prosedur menempatkan ginjal yang sehat berasal dari orang lain kedalam tubuh pasien gagal ginjal. Ginjal yang baru mengambil alih fungsi kedua ginjal yang telah mengalami kegagalan dalam menjalankan fungsinya. Seorang ahli bedah menempatkan ginjal yang baru (donor) pada sisi abdomen bawah dan menghubungkan arteri dan vena renalis dengan ginjal yang baru. Darah mengalir melalui ginjal yang baru yang akan membuat urin seperti ginjal saat masih sehat atau berfungsi. Ginjal yang dicangkokkan berasal dari dua sumber, yaitu donor hidup atau donor yang baru saja meninggal (donor kadaver). Cuci Darah (dialisis) Dialisis adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari satu kompartemen cair menuju kompartemen cair lainnya. Hemodialisis dan dialysis merupakan dua teknik utama yang digunakan dalam dialysis, dan prinsip dasar kedua teknik itu

12

sama, difusi solute dan air dari plasma ke larutan dialisis sebagai respons terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu.  Dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan atau CAPD Dialisis peritoneal adalah metode cuci darah dengan bantuan membran selaput rongga perut (peritoneum), sehingga darah tidak perlu lagi dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan seperti yang terjadi pada mesin dialisis. CAPD merupakan suatu teknik dialisis kronik dengan efisiensi rendah sehingga perlu diperhatikan kondisi pasien terhadap kerentanan 

perubahan cairan (seperti pasien diabetes dan kardiovaskular). Hemodialisis klinis di rumah sakit Cara yang umum dilakukan untuk menangani gagal ginjal di Indonesia adalah dengan menggunakan mesin cuci darah (dialiser) yang berfungsi sebagai ginjal buatan.

Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi : 1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat. 2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia. 3. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan kecendurungan perdarahan ; dan membantu penyembuhan luka. 4. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema. 5. Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan

13

haluaran oral dan parentral dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. 6. Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)

14

infeksi

vaskuler

zat toksik

reaksi antigen antibodi

arteriosklerosis

tertimbun ginjal

Obstruksi saluran kemih Retensi urin

suplai darah ginjal turun

iritasi / cidera jaringan

batu besar dan kasar

hematuria

menekan saraf perifer

anemia

nyeri pinggang GFR turun GGK

retensi Na

sekresi protein terganggu sindrom uremia perpospatemia pruritis

gang. keseimbangan asam - basa

urokrom tertimbun di kulit perubahan warna kulit

prod. asam naik

resiko gangguan nutrisi

resiko gangguan nutrisi

tek. kapiler naik

suplai nutrisi dalam darah turun

iritasi lambung infeksi

perdarahan

gastritis

- hematemesis

mual, muntah

- melena anemia

produksi Hb turun oksihemoglobin turun

gangguan

vol. interstisial naik

perfusi jaringan

edema (kelebihan volume cairan)

as. lambung naik nausea, vomitus

total CES naik

sekresi eritropoitiN turun

suplai O2 kasar turun

payah jantung kiri

intoleransi aktivitas

bendungan atrium kiri naik

COP turun

preload naik

tek. vena pulmonalis

beban jantung naik

aliran darah ginjal turun

hipertrofi ventrikel kiri

RAA turun retensi Na & H2O naik kelebihan vol. cairan

suplai O2

suplai O2 ke

jaringan turun

otak turun

kapiler paru naik

metab. anaerob timb. as. laktat naik

syncope

edema paru

- fatigue - nyeri sendi

(kehilangan kesadaran) intoleransi aktivitas

gang. pertukaran gas

HEMODIALISA 1. Definisi Hemodialisis Hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh kumpulan zat sisa metabolisme tubuh. Hemodialisis digunakan untuk pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialisis waktu singkat (Nursalam, 2006). Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al., 2007). Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisys jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD) yang memerlukan terapi jangka panjang atau permanen. Tujuan hemodialisa adalah untuk mengeluarkan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan (Suharyanto dan Madjid, 2009).

2. Tujuan Hemodialisis 16

Menurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari pengobatan hemodialisa antara lain : a. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain. b. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat. c. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal. d. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.

3. Indikasi Hemodialisis Indikasi HD dibedakan menjadi HD emergency atau HD segera dan HD kronik. Hemodialis segera adalah HD yang harus segera dilakukan. a. Indikasi hemodialisis segera antara lain (Daurgirdas et al., 2007):  Kegawatan ginjal a. Klinis: keadaan uremik berat, overhidrasi b. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) c. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) d. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG, biasanya K >6,5 mmol/l ) e. Asidosis berat ( pH <7,1 atau bikarbonat <12 meq/l) f. Uremia ( BUN >150 mg/dL) g. Ensefalopati uremikum h. Neuropati/miopati uremikum i. Perikarditis uremikum j. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) k. Hipertermia  Keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. b. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini (Daurgirdas et al., 2007):  GFR <15 ml/menit, tergantung gejala klinis  Gejala uremia meliputi; lethargy, anoreksia, nausea dan muntah.  Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot.  Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan.  Komplikasi metabolik yang refrakter

17

4. Kontra Indikasi Hemodialisis Menurut Thiser dan Wilcox (1997) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI (2003) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003) 5. Prinsip Dan Cara Kerja Hemodialisis

18

a. Mekanisme Hemodialisis Pada hemodialisis, aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien. Sebagian besar dializer merupakan lempengan rata atau ginjal serat artificial berongga yang berisi ribuan tubulus selofan yang halus dan bekerja sebagai membran semipermeabel. Aliran darah akan melewati tubulus tersebut sementara cairan dialisat bersirkulasi di sekelilingnya. Pertukaran limbah dari darah ke dalam cairan dialisat akan terjadi melalui membrane semipermeabel tubulus (Brunner & Suddarth, 2002). Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 19

  

kompartemen darah kompartemen cairan pencuci (dialisat) ginjal buatan (dialiser). Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan

(kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain (kompartemen dialisat) melalui membran semipermeabel (dialiser). a.

Difusi Adalah proses berpindahnya zat karena adanya perbedaan kadar di dalam darah, makin banyak yang berpindah ke dialisat. Mekanisme difusi bertujuan untuk

membuang zat-zat terlarut dalam darah (blood purification), b. Osmosis Adalah proses berpindahnya air karena tenaga kimiawi yaitu perbedaan osmolitas dan dialisat c. Ultrafiltrasi Adalah proses berpindahnya zar dan air karena perbedaan hidrostatik di dalam darah dan dialisat. Mekanisme ultrafiltrasi bertujuan untuk mengurangi kelebihan cairan dalam tubuh (volume control) (Roesli, 2006). Terdapat tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa, yaitu difusi, osmosis, ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi tinggi, ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang penting dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kelebihan cairan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dimana air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradient ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negative yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan negative diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air (Suharayanto dan Madjid, 2009). b. Penggunaan antikoagulan dalam terapi hemodialisa Selama proses hemodialisis, darah yang kontak dengan dialyzer dan selang dapat menyebabkan terjadinya pembekuan darah. Hal ini dapat mengganggu kinerja dialyzer dan proses hemodialisis. Untuk mencegah terjadinya pembekuan darah selama proses hemodialisis, maka perlu diberikan suatu antikoagulan agar aliran darah dalam dialyzer dan selang tetap lancar. Antikoagulan yang biasa digunakan untuk hemodialisa, yaitu : a. Heparin 20

Heparin merupakan antikoagulan pilihan untuk hemodialisa, selain karena mudah diberikan dan efeknya bekerja cepat, juga mudah untuk disingkirkan oleh tubuh. Ada 3 tehnik pemberian heparin untuk hemodialisa yang ditentukan oleh faktor kebutuhan pasien dan faktor prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit yang menyediakan hemodialisa, yaitu : (1) Routine continuous infusion (heparin rutin) Tehnik ini sering digunakan sehari-hari. Dengan dosis injeksi tunggal 30-50 U/kg selama 2-3 menit sebelum hemodialisa dimulai. Kemudian dilanjutkan 750-1250 U/kg/jam

selama

proses

hemodialisis

berlangsung.

Pemberian

heparin

dihentikan 1 jam sebelum hemodialisa selesai. (2) Routine repeated bolus Dengan dosis injeksi tunggal 30-50 U/kg selama 2-3 menit sebelum hemodialisa dimulai. Kemudian dilanjutkan dengan dosis injeksi tunggal 30-50 U/kg berulangulang sampai hemodialisa selesai. (3) Tight heparin (heparin minimal) Tehnik ini digunakan untuk pasien yang memiliki resiko perdarahan ringan sampai sedang. Dosis injeksi tunggal dan laju infus diberikan lebih rendah daripada routine continuous infusion yaitu 10-20 U/kg, 2-3 menit sebelum hemodialisa dimulai. Kemudian dilanjutkan 500 U/kg/jam selama proses hemodialisis berlangsung. Pemberian heparin dihentikan 1 jam sebelum hemodialisa selesai. b.

Heparin-free dialysis (Saline) Tehnik ini digunakan untuk pasien yang memiliki resiko perdarahan berat atau tidak boleh menggunakan heparin. Untuk mengatasi hal tersebut diberikan normal saline 100 ml dialirkan dalam selang yang berhubungan dengan arteri setiap 15-30 menit sebelum hemodialisa. Heparin-free dialysis sangat sulit untuk dipertahankan karena membutuhkan aliran darah arteri yang baik (>250 ml/menit), dialyzer yang memiliki

c.

koefisiensi ultrafiltrasi tinggi dan pengendalian ultra filtrasi yang baik. Regional Citrate Antikoagulan sitrat jarang digunakan, namun dapat digunakan untuk menggantikan Heparin-free dialysis. Regional Citrate diberikan untuk pasien yang sedang mengalami perdarahan, sedang dalam resiko tinggi perdarahan atau pasien yang tidak boleh menerima heparin. Kalsium darah adalah faktor yang memudahkan 21

terjadinya

pembekuan,

maka

dari

itu

untuk

mengencerkan

darah

tanpa

menggunakan heparin adalah dengan jalan mengurangi kadar ion kalsium dalam darah. Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan infuse trisodium sitrat dalam selang yang berhubungan dengan arteri dan menggunakan cairan dialisat yang bebas kalsium. Namun demikian, akan sangat berbahaya apabila darah yang telah mengalami proses hemodialisis dan kembali ke tubuh pasien dengan kadar kalsium yang rendah. Sehingga pada saat pemberian trisodium sitrat dalam selang yang berhubungan dengan arteri sebaiknya juga diimbangi dengan pemberian kalsium klorida dalam selang yang berhubungan dengan vena (Swartzendruber et al., 2008) c. Asupan makanan, cairan dan elektrolit selama proses hemodialisa Asupan makanan pasien hemodialisa mengacu pada tingkat perburukan fungsi ginjalnya. Sehingga, ada beberapa unsur yang harus dibatasi konsumsinya yaitu, asupan protein dibatasi 1-1,2 g/kgBB/hari, asupan kalium dibatasi 40-70 meq/hari, mengingat adanya penurunan fungsi sekresi kalium dan ekskresi urea nitrogen oleh ginjal. Kemudian,jumlah kalori yang diberikan 30-35 kkal/kgBB/hari (Suwitra, 2006). Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah urin yang ada ditambah dengan insensible water loss, sekitar 200-250 cc/hari.Asupan natrium dibatasi 40-120 meq/hari guna mengendalikan tekanan darah dan edema. Selain itu, apabila asupan natrium terlalu tinggi akan menimbulkan rasa haus yang memicu pasien untuk terus minum,sehingga dapat menyebabkan volume cairan menjadi overload yangmengarah pada retensi cairan. Asupan fosfat juga harus 600-800mg/hari (Pastans dan Bailey, 1998). d. Dosis hemodialisa dan kecukupan dosis hemodialisa a) Dosis hemodialisa Dosis hemodialisa yang diberikan pada umumnya sebanyak 2 kali seminggu dengan setiap hemodialisa selama 5 jam atau sebanyak 3 kali seminggu dengan setiap hemodialisa selama 4 jam(Suwitra, 2006). Lamanya hemodialisis berkaitan erat dengan efisiensi dan adekuasi hemodialisis, sehingga lama hemodialisis juga dipengaruhioleh tingkat uremia akibat progresivitas perburukan fungsi ginjalnya dan faktor-faktor komorbiditasnya, serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran dialisat (Swartzendruber et al., 2008). Namun demikian, semakin lama proses hemodialisis, maka semakin lama darah berada diluar tubuh, sehingga makin banyak antikoagulan yang dibutuhkan, dengan konsekuensi sering timbulnya efek samping (Roesli, 2006).

22

Dosis waktu hemodialisis untuk 3 kali seminggu adalah 12 jam sampai dengan 15 jam atau 5 jam setiap kali tindakan. Sedangkan target Kt/Vyang harus dicapai adalah 1,2 dengan rasio reduksi ureum 65% (NKFDOQI, 2006). Rekomendasi dari PERNEFRI (2003) targetKt/Vadalah 1,2 untuk hemodialisis 3 kali seminggu selama 4 jam setiap hemodialisis dan Kt/V 1,8 untuk hemodialisis 5 jam setiaphemodialisis. RRU yang ideal adalah diatas 65% setiap kali tindakan hemodialisis (PERNEFRI, 2003). Dosis hemodialisis yang berdasarkantarget Kt/V bisa dihitung dengan rumus generasi kedua dari rumusDaugirdas yaitu: Kt/V =-Ln( R-0,008 x t ) + ( 4–3,5 x R ) x UF/W Keterangan : a. b. c. d. e.

Ln adalah logaritma natural R adalah BUN setelah hemodialisis dibagi BUN sebelum hemodialysis T adalah lama waktu hemodialysis UF adalah jumlah ultrafiltrasi dalam liter W adalah berat badan pasien setelah hemodialisis

Target dosis hemodialisis disamping dengan Kt/V dapat juga dihitungberdasarkan RRU. b) Kecukupan dosis hemodialisa Kecukupan dosis hemodialisa yang diberikan disebut dengan adekuasi hemodialisis. Adekuasi hemodialisis diukur dengan menghitung urea reduction ratio (URR) dan urea kinetic modeling (Kt/V). Nilai URR dihitung dengan mencari nilai rasio antara kadar ureum pradialisis yang dikurangi kadar ureum pasca dialisis dengan kadar ureum pasca dialisis. Kemudian, perhitungan nilai Kt/V juga memerlukan kadar ureum pradialisis dan pascadialisis, berat badan pradialisis dan pascadialisis dalam satuan kilogram, dan lama proses hemodialisis dalam satuan jam. Pada hemodialisa dengan dosis 2 kali seminggu, dialisis dianggap cukup bila nilai URR 65-70% dan nilai Kt/V 1,2-1,4 (Swartzendruber et al., 2008). e. Akses pada Sirkulasi Darah Pasien Akses pada sirkulasi darah pasien terdiri atas kateter subklavikula dan femoralis, fistula dan tandur. 1) Kateter subklavikula dan femoralis Akses segera ke dalam sirkulasi darah pasien pada hemodialisis darurat dicapai melalui kateterisasi subklavikula untuk pemakaian sementara. Kateter femoralis dapat dimasukkan ke dalam pembuluh darah femoralis untuk pemakaian segera dan sementara. 2) Fistula 23

Fistula yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan (biasanya dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambung (anastomosis) pembuluh arteri dengan vena secara side to side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah). Fistula tersebut membutuhkan waktu 4 sampai 6 minggu menjadi matang sebelum siap digunakan. Waktu ini diperlukan untuk memberikan kesempatan agar fistula pulih dan segmenvena fistula berdilatasi dengan baik sehingga dapat menerima jarum berlumen besar dengan ukuran 14-16. Jarum ditusukkan ke dalam pembuluh darah agar cukup banyak aliran darah yang akan mengalir melalui dializer. Segmen vena fistula digunakan untuk memasukkan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis. 3) Tandur Dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-tex (heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula. f. Sistem Kerja Dializer Terdapat 2 (dua) tipe dasar dializer (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu : a) Pararel plate dialyzer Pararel plate dializer, terdiri dari dua lapisan selotan yang dijepit oleh dua penyokong. Darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisa dapat mengalir dalam arah yang sama seperti darah, atau dengan daerah berlawanan. b) Hollow Fiber atau capillary dialyzer Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil, dan cairan dialisa membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisa berlawanan dengan arah aliran darah. Suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu lagi untuk cairan dialisa. Bila sistem ini bekerja, darah mengalir dari penderita melalui tabung plastik (jalur arteri), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke penderita melalui jalur vena. Dialisat kemudian dimasukkan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi di sepanjang membrane dialisis melalui proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Komposisi cairan dialisis diatur sedemikian rupa sehingga mendekati komposisi ion darah normal, dan sedikit dimodifikasi agar memperbaiki gangguan cairan dan elektrolit yang sering menyertai gagal ginjal. Unsur-unsur yang umum 24

terdiri dari Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, asetat dan glukosa. Urea, kreatinin, asam urat, dan fosfat dapat berdifusi dengan mudah dari darah ke dalam cairan dialisis karena unsur-unsur ini tidak terdapat dalam cairan dialisis. Natrium asetat yang lebih tinggi konsentrasinya dalam cairan dialisis, akan berdifusi ke dalam darah. Tujuan menambahkan asetat adalah untuk mengoreksi asidosis penderita uremia. Asetat dimetabolisme oleh tubuh penderita menjadi bikarbonat. Glikosa dalam konsentrasi yang rendah (200 mg/100 ml) ditambahkan ke dalam bak dialisis untuk mencegah difusi glukosa ke dalam bak dialisis yang dapat mengakibatkan kehilangan kalori. Heparin secara terus menerus dimasukkan pada jalur arteri melalui infuse lambat untuk mencegah pembekuan. Bekuan darah dan gelembung udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke aliran darah. Waktu yang dibutuhkan seseorang untuk melakukan hemodialisa adalah tiga kali seminggu, dengan setiap kali hemodialisa 3 sampai 5 jam. 6. Komplikasi Hemodialisis Menurut Smeltzer (2002) komplikasi hemodialisis mencakup hal-hal sebagai berikut : a. Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan dikeluarkan. b. Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien c. Nyeri dada dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah di luar tubuh. d. Pruritus dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme meninggalkan kulit. e. Gangguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini memungkinkan terjadinya lebih besar jika f.

terdapat gejala uremia yang berat. Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan

ruang ekstrasel. g. Mual dan muntah merupakan peristiwa yang sering terjadi.

7. Nyeri dada Frekuensi nyeri dada saat hemodialisis adalah 2-5 % dari keseluruhan hemodialisis (Holley, 2007). Lebih lanjut daurgirdas, 2008 menyebutkan bahwa nyeri dada hebat saat hemodialisis ferekuensinya adalah 1-4%. Nyeri dada saat hemodialisis dapat terjadi pada pasien akibat penurunan hematokrit dan perubahan volume darah karena penarikan cairan (Kallenbach, et all, 2005). Perubahan dalam volume darah menyebabkan terjadinya 25

penurunan aliran darah miokard dan mengakibatkan berkurangnya oksigen miokard. Nyeri dada juga bisa menyertai kompilkasi emboli udara dan hemolisis (Kallenbach, et all, 2005, Thomas, 2003). Nyeri dada akibat adanya ultrafiltrasi yang cepat dan volume tinggi dapat menyebabkan penarikan cairan yang berlebihan dan cepat ke dalam dialiser sehingga menyebabkan penurunan volume cairan, penurunan PCO 2, elektrolit dalam tubuh yang bersama dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh dapat mengakibatkan hipovolemik dan dapat terjadi nyeri dada pada pasien dengan CKD. Nyeri dada saat hemodialisis dapat menimbulkan masalah keperawatan penurunan curah jantung, gangguang rasa nyaman, dan intoleransi aktivitas. Nyeri dada yang terjadi perlu dicegah dan diatasi perawat. Observasi monitor volume darah dan hematokrit dapat mencegah resiko timbulnya nyeri dada. Perawat dapat berkolaborasi memberikan nitroglisernin dan obat anti angina untuk mengurangi nyeri dada (Kallenbach, et all, 2005). Pemberian oksigen, menurunkan Ob dan TMP juga meringankan nyeri dada.

8. Asuhan keperawatan Pasien Dengan Hemodialisis a. Pengkajian Biodata Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria Keluhan utama Tanda-tanda dan gejala uremia yang mengenai system tubuh (mual, muntah, anoreksia berat, peningkatan letargi, konfunsi mental), kadar serum yang meningkat. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1397) Riwayat penyakit  Sekarang Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.  Dahulu Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi. 

Keluarga Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).

26

Riwayat obat-obatan Pasien yang menjalani dialisis, semua jenis obat dan dosisnya harus dievaluasi dengan cermat. Terapi antihipertensi, yang sering merupakan bagian dari susunan terapi dialysis, merupakan salah satu contoh di mana komunikasi, pendidikan dan evaluasi dapat memberikan hasil yang berbeda. Pasien harus mengetahui kapan minum obat dan kapan menundanya. Sebagai contoh, obat antihipertensi diminum pada hari yang sama dengan saat menjalani hemodialisis, efek hipotensi dapat terjadi selama hemodialisis dan menyebabkan tekanan darah rendah yang berbahaya. (Brunner & Suddarth, 2001: 1401) Psikospiritual Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian. (Brunner & Suddarth, 2001: 1402). Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis. (Muttaqin, 2011: 267) ADL (Activity Day Life) 1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. 2) Pola nutrisi dan metabolisme Anoreksia, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia), Penggunaan diuretic, Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh. 3) Pola Eliminasi 27

Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi, Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria. 4) Pola tidur dan Istirahat Gelisah, cemas, gangguan tidur. 5) Pola Aktivitas dan latihan Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak. 6) Pola hubungan dan peran Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran). 7) Pola sensori dan kognitif Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak. 8) Pola persepsi dan konsep diri Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). 9) Pola seksual dan reproduksi Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Penurunan libido, amenorea, infertilitas. 10) Pola mekanisme / penanggulangan stress dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan 28

menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. 11) Pola tata nilai dan kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik

dapat

menghambat

klien

dalam

melaksanakan

ibadah

maupun

mempengaruhi pola ibadah klien Nutrisi Pasien dengan hemodialisis harus diet ketat dan pembatasan cairan masuk untuk meminimalkan gejala seperti penumpukan cairan yang dapat mengakibatkan gagal jantung kongesti serta edema paru, pembatasan pada asupan protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala, mual muntah. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1400) Eliminasi : Oliguri dan anuria untuk gagal Aktivitas : dialisis menyebabkan perubahan gaya hidup pada keluarga. Waktu yang diperlukan untuk terapi dialisis akan mengurangi waktu yang tersedia untuk melakukan aktivitas sosial dan dapat menciptakan konflik, frustasi. Karena waktu yang terbatas dalam menjalani aktivitas sehai-hari. Pemeriksaan fisik BB : Setelah melakukan hemodialisis biasanya berat badan akan menurun. TTV: Sebelum dilakukan prosedur hemodialisis biasanya denyut nadi dan tekanan darah diatas rentang normal. Kondisi ini harus di ukur kembali pada saat prosedur selesai dengan membandingkan hasil pra dan sesudah prosedur. (Muttaqin, 2011: 268) B2 : hipotensi, turgor kulit menurun 1) Pernafasan (B 1 : Breathing) Gejala: Nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak. Tanda: Takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan / tanpa sputum.

29

2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema. Tanda Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan. 3) Persyarafan (B 3 : Brain) Kesadaran: Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma. 4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B 4 : Bladder) Gejala: Penurunan frekuensi urine (Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing), oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi. Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria. 5) Pencernaan - Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diare 6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Gejala: Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.

Tanda: Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi Pemeriksaan Penunjang

30

Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan GFR 4 ml/detik. (Sylvia A. Potter, 2005 : 971) b. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan Pre Hemodialisis 1.

Ansietas berhubungan dengan krisis situasional mengenai tindakan yang akan dilakukan.

Intra Hemodialisis 2.

Resiko tinggi terhadap kehilangan akses vaskuler berhubungan dengan perdarahan karena lepas sambungan secara tidak sengaja.

3.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ultrafiltrasi.

4.

Resiko

tinggi

kelebihan

volume

cairan

berhubungan

dengan

pemasukan cairan untuk mendukung tekanan darah selama dialisa. 5.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

Post Hemodialisis 6.

Ansietas berhubungan dengan perubahan dengan status kesehatan atau fungsi peran

7.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi kulit pada sisi pemasangan kateter

c. Rencana Intervensi Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat Tujuan:

Penurunan

curah

jantung

tidak

terjadi

dengan

kriteria

hasil

:

mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler Intervensi: a. Auskultasi bunyi jantung dan paru R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur 31

b. Kaji adanya hipertensi R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-reninangiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10) R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O) Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan criteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output Intervensi: a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital b. Batasi masukan cairan R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan R:

Pemahaman

meningkatkan

kerjasama

pasien

dan

keluarga

dalam

pembatasan cairan d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil Intervensi: a. Awasi konsumsi makanan / cairan R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi 32

b. Perhatikan adanya mual dan muntah R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi c. Beikan makanan sedikit tapi sering R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial e. Berikan perawatan mulut sering R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan 4. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil Intervensi: a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 c. Atur posisi senyaman mungkin R: Mencegah terjadinya sesak nafas d. Batasi untuk beraktivitas R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : Mempertahankan kulit utuh, Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit Intervensi: a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan

33

R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi. b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan c. Inspeksi area tergantung terhadap udem R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek d. Ubah posisi sesering mungkin R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia e. Berikan perawatan kulit R: Mengurangi pengeringan , robekan kulit f.

Pertahankan linen kering R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi Intervensi: a. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas b. Kaji fektor yang menyebabkan keletihan c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat Intervensi Keperawatan Berhubungan Dengan Pasien CKD yang Menjalani Hemodialisa

34

NOC: -

-

-

a. b. c. d. e. a. b. c.

Hemodyalisis access o Warna kulit pada area shunt/fistula tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi o Hematoma pada area shunt minimal/tidak ada o Edema perifer pada area distal shunt tidak ada Pengetahuan : treatment o Pasien mematuhi jadwal hemodialysis yang dianjurkan Skin care o Tanda-tanda inflamasi minimal o Pasien mengerti cara perawatan vena shunt Fluid overload severity o Edema kaki tidak ada o Kongesti vena tidak ada o Peningkatan berat badan minimal o Pusing tidak ada o Kelemahan tidak ada o Penambahan tekanan darah minimal NIC : Pre-hemodialisis Pertahankan intake dan output Kaji adanya pertambahan berat badan Monitor site insersi vena danarteri Monitor hasil lab jika diperlukan Monitor vital sign Intra hemodialysis Monitor vital sign Monitor blood flow Monitor keadaan umum pasien: kelemahan, pusing, penurunan tekanan darah secara

tiba-tiba sebagaitan dan hipotensi, hipoglikemia d. Kajiadanyanyeri yang tak tertahankan e. Ajari teknik relaksasi napas dalam jika terjadi nyeri saat insersi f. Monitor kestabilan alat hemodialisis Post hemodialysis a. Monitor vital sign b. Monitor keadaan umum pasien c. Ukur berat badan pasien d. Monitor adanya edema pada lokasi insersi

35

DAFTAR PUSTAKA

Asep Sumpena, ( 2002 ) , Panduan Hemodialisis Untuk Mahasiswa . Bandung Elektronik (Internet) ( 2009 ) , Treatment Optrion For Intradialytic Hipotensin Bulechek GM, Butcher HW, Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC) ed5. St Louis: Mosby Elsevier. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologied 3. Jakarta: EGC. Enday Suhandar, Prof ( 2006 ) , Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. FK UNPAD. Bandung Kumpulan Materi ( 2010 ), Teknik Hedmodialisis. Bandung

36

Herdman H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Oxford: Wiley Blacwell. Himmelfarb,

Jonathan.

2005.

Core

Curriculum

In

Nephrology

Hemodialysis

Complications.National Kidney Foundation. N Eng J M. Doi : 10.1053 http : // www.nejm.org/content/full article.htm (12 September 2015) Nursalam, M.Nurs, DR (Hons). 2006. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika Rudianto, AMK RS. Khusus Ginjal Ny. RA Habibie Bandung Rully M.A. Roesli, Prof ( 2008 ) Acute Kidney Injury. FK UNPAD. Bandung Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Suhardjono. 2006. Proteinuria Pada Penyakit Ginjal Kronik: Mekanisme dan Pengelolaannya. Peranan Stres Oksidatif dan Pengendalian Faktor Risiko pada Progresi Penyakit Ginjal Kronik serta Hipertensi, JNHC 2006; 1-7. Sukanandar, E (2006). Gagal ginjal dan panduan terapi dialisis. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD/RS. DR. Hasan Sadikin Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI Yunie Armyati ( 2009 ) , Komplikasi Intradialisis. FIK . UI. Jakarta

37