Lp Lbp

BAB I KONSEP DASAR MEDIS A. Definisi Low Back Pain (LBP) atau dalam bahasa indonesia adalah nyeri punggung bawah (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri di bagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain) (Muttaqien, 2013). B. Klasifikasi NPB disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut: (Muttaqien, 2013). 1. Viserogenik : NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. 2. Neurogenik : NPB yang bersifat neurogenik disebabkan oleh keadaan patologik pada saraf yang dapat menyebabkan NPB. 3. Vaskulogenik : Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan NPB atau nyeri yang menyerupai iskialgia. 4. Psikogenik : NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi, atau campuran antara kecemasan dan depresi. 5. Spondilogenik : NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka. C. Etiologi (Harsono, 2000)

1. Kongenital, misalnya Faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra misalnya sakralisasi, lumbalisasi, dan skoliosis serta Sindrom ligamen transforamina yang menyempitkan ruang untuk jalannya nervus spinalis hingga dapat menyebabkan NPB. 2. Trauma dan gangguan mekanik: Trauma dan gangguan mekanik merupakan penyebab utama NPB. Orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukannya dapat menderita NPB akut, atau melakukan pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama akan menyebabkan NPB kronik. Trauma dapat berbentuk lumbal strain (akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus tranversus), subluksasi sendi faset (sindroma faset), atau spondilolisis dan spondilolistesis. 3. Radang (Inflamasi), misalnya Artritis Rematoid dan

Spondilitis

ankilopoetika (penyakit Marie-Strumpell) 4. Tumor (Neoplasma): Tumor menyebabkan NPB yang lebih dirasakan pada waktu berbaring atau pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas, baik primer (mieloma multipel) maupun sekunder: (metastasis karsinoma payudara, prostat, paru tiroid ginjal dan lain-lain). 5. Gangguan metabolik: Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas/imobilisasi lama, pasca menopouse, malabsorbsi/intake rendah kalsium yang lama, hipopituitarisme, akromegali, penyakit Cushing, hipertiroidisme/tirotoksikosis, osteogenesis imperfekta, gangguan nutrisi misalnya kekurangan protein, defisiensi asam askorbat, idiopatik, dan lainlain. Gangguan metabolik dapat menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps korpus vertebra hanya karena trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang. 6. Degenerasi, misalnya pada penyakit Spondylosis (spondyloarthrosis deforman), Osteoartritis, Hernia nukleus pulposus (HNP), dan Stenosis Spinal. 7. Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitoneum, pada umumnya penyakit dalam ruang panggul dirasakan di daerah sakrum, penyakit di abdomen bagian bawah dirasakan di daerah lumbal.

8. Infeksi : Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi akut misalnya : disebabkan oleh kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus, salmonella). NPB yang disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik. 9. Problem psikoneurotik : NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan oleh histeria, depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik adalah NPB yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan NPB dengan patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan gangguan fisiknya. 10. Adapun faktor resiko untuk NPB antara lain adalah: usia, jenis kelamin, obesitas, merokok, pekerjaan, faktor psikososial, dan cedera punggung sebelumnya. D. Patofisiologi (Harsono, 2000) Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari system ini dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan intensitas yang dirasakan berbeda di antara tiap individu. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, ataupun termal. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler dimana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque. E. Manifestasi Klinis (Muttaqin, 2013) 1. Perubahan dalam gaya berjalan a. Berjalan terasa kaku b. Tidak bias memutar punggung c. Pincang 2. Persyarafan Ketika dites dengan cahaya dan sentuhan dengan peniti,pasien merasakan sensasi pada kedua anggota badan,tetapi mengalami sensasi yang lebih kuat pada daerah yang tidak dirangsang. 3. Nyeri. a. Nyeri punggung akut maupun kronis lebih dari dua bulan. b. Nyeri saat berjalan dengan menggunakan tumit. c. Nyeri otot dalam. d. Nyeri menyebar kebagian bawah belakang kaki. e. Nyeri panas pada paha bagian belakang atau betis. f. Nyeri pada pertengahan bokong. g. Nyeri berat pada kaki semakin meningkat. F. Pemeriksaan Diagnostik (Harsono, 2000) 1. Sinar X vertebra ; mungkin memperlihatkan adanya fraktur, dislokasi, infeksi, osteoartritis atau scoliosis. 2. Computed tomografhy ( CT ) : berguna untuk mengetahui penyakit yangmendasari seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis. 3. Ultrasonography : dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis. 4. Magneting resonance imaging ( MRI ) : memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belakang. 5. Meilogram dan discogram : untuk mengetahui diskus yang mengalami degenerasi atau protrusi diskus.

6. Venogram efidural : Digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis dengan memperlihatkan adanya pergeseran vena efidural. 7. Elektromiogram (EMG) : digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut syaraf tulang belakang ( Radikulopati ). G. Komplikasi Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada penderita nyeri punggung bawah karena Spondilosis. Hal ini terjadi karena pasien selalu memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan sikap tubuh normal. Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra yang sakit (Rosyadi, 2010). H. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Keperawatan (Muttaqin, 2013) Informasi dan edukasi. a. Pada NPB akut: Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat) b. NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas 2. Medis (Harsono, 2000) a. Formakoterapi. 1) NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler 2) NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan) b. Invasif non bedah 1) Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati) 2) Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable) c. Bedah HNP, indikasi operasi :

1) Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat 2) 3) 4) 5)

minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif. Defisit neurologik memburuk. Sindroma kauda. Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologic.

I. Prognosis Prognosis sangat baik, akan mengalami perbaikan nyata dari cedera lumbal strain atau sprain. Dengan fisiotherapy dan pemberian medikamentosa secara adekuat, 90% pasien mengalami penyembuhan dalam waktu 1 bulan. Namun demikian nyeri pinggang strain dapat menjadi kronik bila tidak dilakukan penglolaan secara benar termasuk perubahan perilaku yng dapat menyebabkan strain atau sprain lumbal (Risky, 2011).

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji: 1. Riwayat kesehatan a. Riwayat Penyakit 1) Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian) 2) Riwayat penyakit sekarang a) Diskripsi gejala dan lamanya b) Dampak gejala terhadap aktifitas harian c) Respon terhadap pengobatan sebelumnya d) Riwayat trauma 3) Riwayat Penyakit Sebelumnya a) Immunosupression (supresis imun) b) Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker) c) Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi. d) Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / HNP) e) Nyeri yang paling berat (spondiloartropati

di

seronegatif:

pagi

hari

ankylosing

spondyli-tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia) f) Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan

sendi

sakroilikal,

spondilosis

/

spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik) g) Adanya demam (infeksi) h) Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause) i) Keluhan visceral (referred pain)

j) Gangguan miksi k) Saddle anesthesia l) Kelemahan motorik

ekstremitas

bawah

(kemungkinan lesi kauda ekwina) m) Lokasi dan penjalaran nyeri. 2. Aktivitas dan istirahat Gejala: Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan/matras waktu tidur, penurunan rentang gerak dari ekstrimiter pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. Tanda: Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan. 3. Eliminasi Gejala: Konstribusi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya inkontenensia/retensi urine 4. Integritas Ego Gejala: Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga. Tanda: Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat 5. Neurosensori Gejala: Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki Tanda: Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotania, nyeri tekan/spasme pavavertebralis, penurunan persesi nyeri (sensori) 6. Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara interminten; nyeri menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal). Terdengar adanya suara “krek” saat nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi/membungkuk kedepan. Tanda Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan: berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada palpasi. 7. Keamanan Gejala: Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi 8. Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala: Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif Pertimbangan: DRG menunjukan rata-rata perawatan:10,8 hari Rencana pemulangan: Mungkin memerlukan batuan transportasi, perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien LBP: 1. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskuloskeletal dan system syaraf vaskuler. 2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskuloskeletal, kekakuan sendi atau kontraktur. 3. Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

C. Inervensi Keperawatan N o 1

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan Nyeri akut b/d agen Setelah injuri (fisik, kelainan tindakan

Intervensi

dilakukan Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian

muskuloskeletal dan keperawatan selama system syaraf

3 x 24 jam nyeri

Vaskuler

berkurang / hilang

Batasan

dengan kriteria :

Karakteristik

Tingkat nyeri

nyeri secarakomprehensif (lokasi,

karateristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas, presipitasi).

dan

faktor

Verbal

1. Melaporkan nyeri 2. Observasi

1. Menarik

napas

berkurang

panjang

dan

hilang 2. Frekuensi

merinti 2. Mengeluh nyeri Motorik 1. Menyeringaikan wajah 2. Langkah

yang

terseok-seok 3. Postur yang kaku/ tidak stabil 4. Gerakan yang

berkurang hilang 3. Lama berkurang 4. Ekspresi berkurang

/

non dari

ketidaknyamanan. nyeri 3. Gunakan teknik /

komunikasi untuk

nyeri

terapetik mengetahui

pengalaman nyeri klien. 4. Evaluasi pengalaman

oral

nyeri masa lampau. / 5. Evaluasi bersama klien

hilang 5. Ketegangan otot berkurang

verbal

reaksi

/

dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan

kontrol nyeri masa hilang lampau. 6. Dapat istirahat terpaksa 6. Bantu klien dan keluarga 7. Skala nyeri Respon autonom untuk mencari dan berkurang / - Perubahan vital menemukan dukungan. menurun 7. Kontrol lingkungan sign Kontrol nyeri yang dapat 1. Mengenal faktormempengaruhi nyeri faktor penyebab (suhu ruangan, 2. Mengenal onset pencahayaan, dan nyeri 3. Jarang / tidak kebisingan) 8. Kurangi faktor pernah presipitasi nyeri. menggunakan 9. Pilih dan lakukan analgetik penanganan nyeri 4. Jarang / tidak (farmokologi, non pernah farmakologi dan melaporkan interpersonal) nyeri kepada tim 10. Kaji tipe dan sumber kesehatan. nyeri untuk menentukan 5. Nyeri terkontrol intervensi. Tingkat 11. Ajarkan tentang teknik amat lambat atau

kenyamanan Klien

melaporkan

mengurangi nyeri. 13. Evaluasi keefektifan

kebutuhan istirahat

non farmakologi. 12. Berikan analgetik untuk

tidur

kontrol nyeri tercukupi 14. Tingkatkan istirahat Melaporkan kondisi 15. Kolaborasi dengan fisik

dokter jika ada keluhan

baikMelaporkan

dan tindakan nyeri tidak

kondisi baik

psikis

berhasil 16. Monitor

penerimaan

klien

tentang

manajemen nyeri. Administrasi analgeik 1. Tentukan

lokasi,

karateristik kualitas, dan derajat

nyeri

sebagai

pemberian obat 2. Cek riwayat alergi 3. Pilih analgenik yang diperlukan

atau

kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu. 4. Tentukan

pilihan

analgesik

tergantung

tipe dan beratnya nyeri. 5. Monitor vital sign sebelum

dan

pemberian

sesudah analgesik

pertama kali 6. Berikan analgesik tepat waktu

terutama

nyeri hebat. 7. Evaluasi

saat

efektifitas

analgesik 2

Hambatan mobilitas Setelah fisik

b.d

tanda

dan

gejala (efek sampingan). dilakukan 1. Koreksi tingkat

nyeri, tindakan

kemampuan

mobilisasi

kerusakan

keperawatan selama

dengan sekala 0-4

muskuloskeletal,

3 x 24 jam klien

0: Klien tidak tergantung

kekakuan sendi atau mampu

mencapai

kontraktur.

mobilitas

Batasan

dengan kriteria :

karakteristik

Mobiliti level

1. Postur

tubuh 1. Klien

kaku tidak stabil. 2. Jalan terseokseok 3. Gerak lambat 4. Membatasi perubahan gerak yang

mendadak

atau cepat

fisik

dapat

melakukan mobilitas secara bertahap dengan tanpa merasakan

seimbang 3. Menggerakkan otot dan sendi 4. Mampu pindah bantuan 5. Berjalan bantuan

bantuan 2: Klien butuh bantuan sederhan 3 : Klien butuh bantuan banyak 4 :Klien

sangat

tergantung

pada

pemberian pelayanan 2. Atur posisi klien 3. Bantu klien melakukan

nyeri 2. Penampilan

tempat

pada orang lain 1: Klien butuh sedikit

tanpa

perubahan gerak. 4. Observasi / kaji terus kemampuan

motorik, keseimbangan 5. Ukur tanda-tanda vital sebelum

tanpa

gerak

dan

sesudah

melakukan latihan. 6. Anjurkan keluarga klien untuk

melatih

dan

memberi motivasi. 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan (fisioterapi

lain untuk

pemasangan korset) 8. Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman

dengan

memberikan

penyangga pada lekukan lekukan

sendi

pastikan

serta posisi

punggung lurus. 3

Gangguan pola tidur Setelah b.d

nyeri,

dilakukan Peningkatan tidur/ sleep

tidak tindakan

nyaman

keperawatan selama

Batasan

3 x 24 jam klien

karakteristik

dapat

1. Pasien menahan kebutuhan sa-kit

aktivitas 2. Anjurkan

klien

tidur

terpenuhi

secara teratur tidurnya 3. Jelaskan

(merintih, dengan kriteria :

me-nyeringai) 2. Pasien

enhancement 1. Kaji pola tidur / pola

tentang

pentingnya tidur yang

Tidur a. Jumlah jam tidur

cukup selama sakit dan

terbangun f. Tanda

tehnik peningkatan pola

terapi. cukup 4. Monitor pola tidur dan b. Pola tidur normal tidak bisa tidur catat keadaan fisik, c. Kualitas tidur karena nyeri psykososial yang cukup d. Tidur secara mengganggu tidur 5. Diskusikan pada klien teratur e. Tidak sering dan keluarga tentang mengungkapkan

dalam

vital

tidur batas Manajemen lingkungan

normal 1. Batasi pengunjung Rest 2. Jaga lingkungan dari a. Istirahat Cukup bising b. Kualitas istirahat 3. Tidak melakukan baik tindakan keperawatan c. Istirahat fisik pada saat klien tidur cukup d. Istirahat psikis Anxiety reduction 1. Jelaskan semua prosedur cukup Anxiety control termasuk pera-saan yang a. Tidur adekuat mungkin dialami selama

b. Tidak

ada

manifestasi fisik c. Tidak ada manifestasi

dapat memberikan rasa aman 3. Berbicara dengan pelan

perilaku d. Mencari informasi

men-jalani prosedur 2. Berikan objek yang

untuk

mengurangi cemas e. Menggunakan teknik relaksasi untuk

dan tenang 4. Membina saling percaya 5. Dengarkan

sosial

klien

dengan penuh perhatian 6. Ciptakan suasana saling percaya 7. Dorong

mengurangi cemas f. Berinteraksi

hubungan

orang

mengungkapkan

tua pera-

saan, persepsi dan cemas secara verbal 8. Berikan peralatan aktivitas

/

yang

menghibur

untuk

mengurangi ketegangan 9. Anjurkan untuk menggunakan relaksasi 10. Berikan

lingkungan

yang tenang 11. Batasi pengunjung

Patofisiologi Penyimpangan KDM Masalah musculosceletal, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor Kontraksi punggung Tulang belakang menyerap goncangan vertikal

teknik

Otot abdominal & thoraks melemah Mobilitas fisik terganggu

Terjadi perubahan struktur dengan discus susun atas fibri fertilago dan matrik gelatinus Fibri kartilago padat dan kurang teratur Penonjolan diskus/ kerusakan sendi pusat Menekan akar syaraf

Hambatan mobilitas fisik

Pelepasan neurotransmitter

Jarang bergerak Struktur melemah Penumpukan lemak karena tubuh kurang gerak Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

ketidaknyaman aan RAS teraktivasi REM menurun Gangguan pola tidur

Transduksi, modulasi, transmisi Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman nyeri

DAFTAR PUSTAKA Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2009. Buku Ajar Anatomi Umum. FK UNHAS Brunner and Suddarth. 2000. Medical Surgical Nursing. Philadelphia: JB Lippincot Company. Harsono. 2000. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Judith M. Wilkinson.2007. Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC ed. 7. Jakarta : EGC Muttaqin, Arief. 2013. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta : EGC NANDA International. 2012. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

Risky,

Arianto. 2011. Low back pain/ nyeri pinggang. http://freshlifegreen.blogspot.co.id/2011/02/low-back-pain-lbp-nyeripinggang.html (diakses pada 2 November 2015)

Rosyadi,

Helman. 2010. Nyeri punggung bawah/ low back pain. http://brotherbuzz.blogspot.co.id/2010/04/nyeri-punggung-bawah-lowback-pain-itu.html (diakses pada 2 November 2015)