Makalah Anestesi Kedokteran Gigi

BAB II

2.1 Definisi Anestesi Lokal di Bidang Kedokteran Gigi Dalam bidang kedokteran gigi, anestesi local biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri, sehingga pasien merasa nyaman saat dilakukan tindakan oleh dokter gigi dan dokter gigi pun mampu bekerja dengan baik. Selain itu, anastesi lokal juga dapat digunakan untuk mengidentifikasikan penyebab nyeri pada wajah. Anestesi lokal dalam buku Handbook of Local Anesthesia karangan Malamed didefinisikan sebagai kehilangan sensasi pada area tertentu dan terbatas yang dipersarafi oleh nervus tertentu pada tubuh akibat depresi eksitasi ujung serabut saraf ataupun karena inhibisi pada proses konduksi pada nervus perifer. Sedangkan dalam medicalnewstoday.com anestesi local adalah obat yang menstabilkan membrane yang mendapatkan anestesi dengan bekerja pada jalan saraf, menghentikan pengiriman sinyal ke otak. (Local anesthetics are membrane stabilizing drugs that achieve anesthesia by acting on certain nerve pathways, stopping pain signals being sent by the nerves to the brain) 2.2 Evalusia pra anestesi Sebelum memulai perawatan dental menggunakan anestesi, operator harus mengetahui apakah prosedur yang akan dilakukan aman bagi pasien baik secara fisik ataupun psikologis. Hal ini berhubungan dengan salah satu efek dari obat- obatan anestesi lokal yaitu efek depresan.

Selain itu, obat- obatan anestesi lokal pun memiliki efek samping lain berupa bronkospasm yang sering kali menyebabkan hiperventilasi maupun vasodepressor sinkop. Karena resiko yang ditimbulkan oleh obat anestesi local ini berbahaya maka kita harus mengevaluasi keadaan umum pasien sebelum melakukan tindakan anestesi. Persiapan pra anastesi ini mencakup tiga persiapan, yaitu, persiapan pasien, persiapan diri anestetis dan persiapan alat dan bahan. Persiapan pada pasien ini meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam anamnesis, pasien ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita, penyakit penyerta, penyakit herediter, obat- obatan yang sedang dikonsumi, riwayat alergi, kebiasaan hidup (olahraga, merokok, minuman beralkohol), dan juga beberapa keluhan- keluhan yang mungkin dialami oleh pasien. Penyakit- penyakit yang umumnya ditanyakan kepada pasien dalam evaluasi praanestesi adalah kelainan jantung, hipotensi, diabetes, gagal ginjal, penyakit liver, alergi terhadap obat, hipertensi, rematik, asma, anemia, epilepsy, serta kelainan darah. Pemeriksaan fisik praanestesi yang perlu dilakukan adalah inspeksi visual untuk mengobservasi adanya kelainan pada postur tubuh pada pasien, gerakan tubuh, bicara, dan sebagainya; evaluasi tanda vital; serta status kesehatan fisik menurut ASA. Dalam evaluasi praanestesi ini pula ditanyakan tentang ketakutan pasien sebelum dilakukan anestesi sehingga keadaan psikologis pasien dapat pula dievaluasi. Persiapan anestetis, berupa anestetis harus sehat fisik dan psikis, memiliki pengetahuan dan keterampilan anestesi yang memadai, dan memiliki mental yang baik untuk mengatasi jikalau terjadi keadaan yang mengancam jiwa pasien.

Persiapan alat dan bahan anestesi, alat yang biasa digunakan adalah syringe untuk menyutikkan bahan atau agen anestesi lokal kedaerah yang akan dianestesi. hal ini perlu diperhatikan agar penyuntikan berjalan cepat dan lancar. Kemudian siapkan mukosa yang akan disuntik, dan siap dilakukan penyuntikan langsung pada daerah yang dikehendaki. 2.3 Macam-Macam Obat Anestesi Lokal dan Vasokonstriktor 2.3.1 Anestesikum lokal Anestetikum lokal yang ideal sebaiknya tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen, harus efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membran mukosa dan memiliki toksisitas sistemik yang rendah. Mula kerja bahan anestetikum lokal harus sesingkat mungkin, sedangkan masa kerja harus cukup lama sehingga operator memiliki waktu yang cukup untuk melakukan tindakan operasi, tetapi tidak demikian lama sampai memperpanjang masa pemulihan. Zat anestesi lokal juga harus larut dalam air dan menghasilkan larutan yang stabil, serta tahan pemanasan bila disterilkan tanpa mengalami perubahan. Berdasarkan ikatan kimianya anestesikum local dibagi menjadi golongan ester, amida, dan Quinolon. Ester Benzoic acid

Amida

Quinolin

Articain

centbrucidine

Paraamobenzoic

Butacaine Cocaine Benzocaine Hexylcaine

acid Chloroprocai n Procaine propoxycaine

Bupivacain Dibucain Tidocain

Piperocaine Tetracaine

Lidocain Mepivacain Prilocain

Perbedaan klinis yang signifikan antara golongan ester dan golongan amida adalah ikatan kimiawi golongan ester lebih mudah rusak dibandingkan ikatan kimiawi golongan amida sehingga golongan ester kurang stabil dalam larutan dan tidak dapat disimpan lama. Bahan anestetikum golongan amida stabil terhadap panas, oleh karena itu bahan golongan amida dapat dimasukkan kedalam autoklaf, sedangkan golongan ester tidak bisa. Hasil metabolisme golongan ester dapat memproduksi paraaminobenzoate (PABA), yaitu zat yang dapat memicu reaksi alergi, sehingga golongan ester dapat menimbulkan fenomena alergi. Hal inilah yang menjadi alasan bahan anestetikum golongan amida lebih sering digunakan daripada golongan ester. 2.3.2 vasokonstriktor Vasokonstriktor merupakan obat yang mengkonstriksi pembuluh darah dan mencegah perfusi jaringan. Tujuan dari penambahan vasokonstriktor pada anestesi local adalah sebagai berikut:     

Menurunkan aliran darah (perfusi) ke daerah injeksi Memperlambat absoprsi anestesi local ke system kardiovaskuler Menurunkan kadar anestesi local pada daerah sehingga menuurunkan toksisitas Meningkatkan durasi kerja dari obat anestesi Menurunkan resiko pendarahan pada daerah pemberian obat.

Klasifikasi Vasokontriktor ini ada bermcam-macam, ada yang berdasarkan struktur kimia dan ada juga yang berdasrkan cara kerja. Berdasarkan struktur kimianya dibagi menjadi molekul yang mengandung catecholamine dan yang tidak mengandung catecholamine Catecholamine Epinephrine Norepinephrine

Non catecholamine Amphetamine Methamphetamine

Isoproterenol Dopamine Levonordetrin

Ephiderine Hudroxyamphetamine Metaminol Phenylephrine

Sedangkan berdasarkan kerja obatnya,vasokonstriktor dapat dibagimenjadi direct-acting, indirect-acting, dan mixed-acting. Direct Ephinephrine Norepinephrine Levonordefrin Isoprterenol Dopamine Methoxamine Phenylephrine

Indirect Amphetamine Methamphetamine Hydroxyamphetamine

Mixed Metaraminol Ephedrine

Berikut merupakan tabel mula kerja (OOA) dan masa kerja (DOA) dari anestesikum lokal dengan vasokonstriktor.

2.5 Teknik Anestesi Infiltrasi untuk Rahang Atas dan Rahang Bawah Teknik anestesi infiltrasi lokal merupakan teknik dimana small terminal nerve ending pada area yang akan dilakukan tindakan bedah dialiri dengan larutan anastesi lokal, sehingga efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada area yang akan dilakukan instrumentasi. Teknik infiltrasi dapat dibagi menjadi: 1. Teknik infiltrasi submukosa Jarum diinsersikan dan cairan anestesi didepositkan ke dalam jaringan di bawah mukosa sehingga larutan anestesi berdifusi pada tempat tersebut. 2. Teknik anestesi infiltrasi papilla interdental

Teknik ini sebenarnya termasuk teknik submukosa yang dilakukan pada papila interdental yang melekat dengan periosteum.Teknik ini diindikasikan terutama pada gingivectomy, yang memerlukan baik efek anestesi maupun efek hemostatis dari obat anestesi. 3. Teknik infiltrasi supraperiosteal

-

Indikasi: a. Anestesi pulpa pada gigi maksila ketika hanya terbatas pada 1-2 gigi. Pada daerah ini bila larutan didepositkan di luar periosteum, larutan akan terinfiltrasi melalui periosteum, bidang kortikal, dan tulang medularis ke serabut saraf. Dengan cara ini anestesi pulpa gigi dapat diperoleh melalui penyuntikan di sepanjang apeks gigi. b. Anestesi jaringan lunak ketika diindikasiakan untuk prosedur bedar pada area

-

tertentu Kontraindikasi a. Infeksi/inflamsi akut pada area injeksi b. Dense bone yang menutupi apeks gigi Keuntungan a. Keberhasilan anestesi tinggi b. Teknik injeksinya mudah c. Biasanya secara keseluruhan tidak menyebabkan trauma

-

Kerugian

 -

Tidak cocok untuk area yang luas karena akan dibutuhkan insersi jarum yang

banyak dan dibutuhkan tambahan larutan anestesi dalam jumlah besar Alternatif  Anestesi block nervus regional Teknik dalam melaksanakan infiltrasi supraperiosteal Direkomendasikan menggunakan jarum pendek 25- atau 27-gauge Prosedur  Siapkan jaringan yang akan diinjeksi  Bersihkan  Aplikasikan topikal antiseptik  Aplikasikan topikal anestesi  Arahkan bevel jarum (menghadap tulang)  Angkat bibir: tarik jaringan dengan kencang  Tahan syringe paralel dengan long axis gigi

 

Insersikan jarum setinggi mukobukal fold darii gigi target Naikkan jarum hingga setinggi atau diatas daerah apikal gigi. Kedalaman

 

penetrasi hanya beberapa milimeter, jarum berada pada jaringan lunak Aspirate Jika negatif, tambahkan kurang lebih 0.5 ml (sepertiga cartridge) secara perlahan (30-35 detik), jangan sampai menyebabkan jaringan membengkak

  

(seperti balon) Secara pelahan tarik syringe Tutup jarum Tunggu 2-3 menit sebelum melakukan prosedur

c. Teknik infiltrasi subperiosteal

Pada teknik ini, larutan anestesi didepositkan antara periosteum dan bidang kortikal.Karena struktur ini terikat erat, suntikan tentu terasa sakit. Karena itu, suntikan ini hanya digunakan apabila tidak ada alternatif lain. Teknik ini biasa digunakan pada palatum dan bermanfaat bila suntikan supraperiosteal gagal untuk memberikan efek anestesi walaupun biasanya pada situasi ini lebih sering digunakan suntikan intraligamen.

d. Teknik infiltrasi intraseous Injeksi dilakukan ke dalam struktur tulang, setelah terlebih dahulu dibuat suatu jalan masuk dengan bantuan bur. Langkah-langkah – Suntikan superperiosteal diberikan dengan cara biasa – Dibuat insisi kecil melalui mukoperiosteum pada daerah suntikan yang sudah dilakukan untuk mendapat jalan bagi bur dan reamer kecil – Buat lubang melalui bidang kortikal bagian luar tulan, lubang harus terletak di dekat apeks gigi dengan posisi sedemikian rupa segingga tidak merusak akar gigi

– Jarum pendek dengan hub yang panjang diinsersikan melalui lubang dan diteruskan ke tulang, – Larutan anestesi 0,25 ml didepositkan perlahan ke ruang medularis dari tulang. – Jarum pendek dengan hubungan yang panjang diinsersikan melalui lubang dan diteruskan ke tulang – Larutan anestesi 0,25 ml didepositkan perlahan ke ruang medularis dari tulang. Teknik suntikan intraseous akan memberikan efek anestesi yang baik pada pulpa disertai gangguan sensasi jaringan lunak yang minimal. Walaupun demikian biasanya tulang alveolar akan terkena trauma dan cenderung tejadi rute infeksi. Prosedur asepsis yang tepat pada tahap ini merupakan keharusan.

e. Teknik infiltrasi intraseptal Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik intraosseous, dimana jarum disuntikkan ke dalam tulang alveolar bagian interseptal diantara kedua gigi yang akan dianestesi. Indikasi diantarany, anestesi yang menyeluruh sulit diperoleh, bila akan dipasang gigi tituan immediate, dan bila teknik supraperiosteal tidak mungkin digunakan. Teknik ini biasanya dilakukan untuk mempermudah pelaksanaan injeksi intraosseous. Langkah-langkah yang dilakukan sebagai berikut: – Jarum 27 gauge diinsersikan pada tulang lunak di crest alveolar

– Larutan dideposisikan dengan tekanan dan berjalan melalui tulang medularis serta jaringan periodontal untuk memberikan efek anestesi

2.6 Teknik Anestesi Blok Rahang Bawah Ada beberapa metode mengatasi rasa sakit dengan anestesi lokal. Terdapat tiga tipe utama injeksi anestesi loka, yaitu infiltrasi lokal, field block dan nerve block. Infiltrasi lokal adalah teknik pemberian anestesi lokal pada ujung saraf kecil yg berada dalam area perawatan dental . Nerve block adalah teknik pemberian anestesi lokal didepositkan mendekati batang saraf. Keberhasilan anestesi pulpa pada gigi mandibular lebih sulit untuk dicapai. Rata-rata keberhasilan

80-85% untuk memblok saraf alveolar interior, lokasi yang sering

diadministrasikan injeksi pada mandibula. Keberhasilan rendah terjadi dikarenakan densitas yang lebih besar dari buccal alveolar plate, akses terbatas ke saraf alveolar inferior, dan variasi anatomi. Walaupun 80% rata-rata keberhasilan bukan angka yang rendah, namun perlu

dipertimbangkan jika 1 dari 5 pasien memerlukan injeksi kembali untuk mencapai anestesi yang adekuat. (Malamed, 1997)

Tingkat keberhasilan memblok saraf alveolar inferior lebih rendah daripada memblok saraf lain (maksila). Dikarenakan anatomi dari mandibular (primarily the density of bone), operator menempatkan larutan anestesi lokal 1 mm dari saraf target. Tingkat kesuksesannya rendah dikarenakan 2 faktor, yaitu variasi anatomi tinggi foramen mandibular pada sisi lingual ramus dan kedalaman yang lebih besar dari jaringan lunak untuk berpenetrasi sehingga mengganggu akurasi injeksi.

Memblok saraf insisif menyebabkan anestesi pulpa ke gigi anterior hingga ke foramen mentale. Memblok saraf insisif adalah alternative dari memblok saraf alveolar inferior.

Gow-Gates mandibular nerve block menganestesi pulpa gigi mandibular. Teknik ini memblok mandibular V3. Keuntungan dari teknik ini adalah masalah dengn variasi anatomi tinggi foramen mandibular terhindari dan anestesi cabang sensoris saraf V3 lainnya ( lingual, bukal dan mylohyoid) mencakup saraf alveolar inferior. Keberhasilan hingga 95% dapat dicapai oleh operator yang berpengalaman.

Closed-mouth mandibula nerve block adalah teknil untuk memblok saraf V3 lainnya. Teknik ini membantu dokter gigi pada situasi yang sulit, seperti pasien dengan pembukaan mandibula

tebatas dikarenakan infeksi, trauma atau post-injeksi trismus. Dikenal juga dengan nama teknik Vazirani-Akinosi. Kebanyakan praktisi menggunakan teknik ini secara rutin pada lengkung mandibular. Keberhasilannya lebih dari 80% dalam kondisi trismus yang berat dimana kesuksesannya kecil jika menggunakan teknik blok alveolar inferior dan Gow-Gates .

INFERIOR ALVEOLAR NERVE BLOCK Teknik ini sering digunakan dan mungkin adalah teknik injeksi yang penting dalam kedokteran gigi. Namun menjadi teknik yang paling mengesalkan dengan persentase kesalahan klinis yang tinggi (kira-kira 15-20%) meskipun diadministrasikan dengan tepat. Teknik ini berguna untuk quadrant dentistry. Supllemental block ( saraf bukal) diperlukan hanya jika anestesi jaringan lunak pada daerah bukal posteror diperlukan. Pada kasus yang jarang injeksi supraperiosteal (nfiltrasi) mungkin diperlukan dalam regio insisif bawah untuk membenarkan anestesi partial dikarenan overlap dari serabu saraf bagian kontralateral. Injeksi ligament periodontal diperlukan saat isolasi dari gigi mandibular ( biasanya akar mesial dari molar pertama yang) tetap sensitif setelahnya maka dinyatakan sukses

blok saraf alveolar

inferior. Adminstrasi blok saraf alveolar inferior bilateral jarang digunakan untuk perawatan dental dibandingkan bedah mandibular bilateral.

Mereka menghasilkan kegagalan, terutama dari

anastesi jaringan lunak lingual yang berlangsung selama beberapa jam setelah injeksi. Pasien tidak dapat menelan dan, karena kurangnya indra perasa, pada hal ini akan terjadi self-injure , sama dengan ketidakmampuan berlafal dengan baik. Lebih dipilih untuk melalukan perawatan dikeseluruhan sisi kiri atau kanan dari kavitas oral (maksila dan mandibular) pasien dalam satu kali perjanjian dari pada mengadministrasikan nlok sarafalveolar inferior bilateral. Pasien lebih dapat mentoleransi ketidaknyamanan post perawatan anestesi bilateral maksila daripada bilateral mandibular.

Anestesi mandibular bilateral sering digunakan pada pasien yang mencakup 6-8 gigi anterior bawah yang memerlukan prosedur restorasi atau prosedur jaringan lunak. Dua alternative dari blok saraf alveolar inferior bilateral yaitu, pertama dengan blok saraf insisif bilateral (tidak perlukan anestesi jaringan lunak lingual) dan kedua, dengan blok saraf alveolar inferior unilateral pada sisi dengan jumlah gigi lebih banyak yang akan direstorasi atau sisi dengan intervensi lingual yang lebih besar dikombinasikan dengan blok saraf insisif pada sisi berlawanan. Perlu diingat bahwa blok saraf insisif tidak mencakup anestesi jaringan lunak lingual, yang mencakup bagian ini adalah teknik infiltrasi.

Other common name : mandibular block Nerves anesthetized 1. Alveolar inferior, cabang dr divisi posterior mandibular 2. Ujung cabang alveolar inferior : insisif dan mentale 3. Lingual

Areas anesthetized 1. Gigi mandibular hingga kemidline 2. Badan mandibular, bagian inferior ramus 3. Buccal mucoperiosteum, membrane mukosa anterior ke molar pertama mandibular (saraf mental) 4. 2/3 anterior lidah dan dasar kavitas oral (saraf lingual) 5. Jaringan lunak lingual dan periosteum (saraf lingual) Indication

1. Prosedur pada beberapa gigi mandibular dalam 1 quadrant 2. Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak bukan (anterior moalr pertama) 3. Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak lingual Contraindication 1. Infeksi atau inflamasi akut di area injeksi 2. Pasien dengan kebiasaan menggigit bibir dan lidah contoh anak kecil atau anak-anak atau orng dewasa yang cacat mental atau fisik (handicapped) Advantages Satu injeksinya mencakup anestesi dengan area yang luas (berguna untuk quadarant denstistry) Disadvantages 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anestesi area yang luas ( tidak diperlukan untuk prosedur terlokalisasi ) Tingkat kegagalan anestesi (15-20%) Landmark intraoral tidak selalu dapat diandalkan Aspirasi positif ( 10-15% ) Anestesi lingual dan bibi bawah, bias gagal atau berbahaya pada beberapa individu Partial anestesi memungkinkan jika ada perpecahan saraf alveolar inferior dank anal mandibular

Positive aspiration : 10-15% Alternative 1. Mental nerve block, untuk anestesi jaringan lunak anterior gigi molar pertama 2. Incisive nerve block, untuk anestesi pulpa dan jaringan lunak buka gigi anterior hingga foramen mental 3. Supraperiosteal injection, untuk anestesi pulpa pada insisif sentral danlateral dan kadang premolar 4. Gow-gates mandibular nerve block 5. Vazirani-Akinosi mandibular nerve block 6. PDL injection, untuk anestesi pulpa untukbanyak gigi di mandibular

7. Intraosseous injection, untuk anestesi osseous dan jaringan lunak di beberapa region mandibular 8. Intraseptal injection, untuk anestesi osseous dan jaringan lunak di beberapa region mandibular Technique 1. Untuk pasien dewasa direkomendasikan jarum panjang 5-gauge 2. Area insersi : membrane mukosa pada sisi medial ramus mandibular, pada pertemuan antara dua garis yaitu garis horizontal menunjukkan tinggi injeksi dan garis vertical menunjukkan bidang anteroposterior injeksi 3. Area target : saraf alveolar inferior melewati bagian bawah menuju foramen mandibular tapi sebelum mencapai foramen 4. Landmarks : a. Coronoid notch b. Pterygomandibular raphe c. Bidang occlusal gigi posterior mandibular 5. Orientasi bevel : sedikit lebih kritis dari teknik blok lain, karena jarum mendekati saraf alveolar inferior kira-kira pada sudut yang tepat 6. Prosedur a. Posisi administrator yang benar (1) Untuk blok saraf alveolar inferior kanan, administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 8 menghadap ke pasien (2) Untuk blok saraf alveolar inferior kiri, administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 10 menghadap searah dengan arah kepasien b. Posisi pasien terlentang (direomendasikan) atau hampi terlentang. Mulut terbuka lebar untuk menghasilkan penglihatan dan akses yang baik ke area injeksi c. Lokasi penetrasi jarum (injeksi) (1) Tinggi injeksi : letakan index finger atau ibu jari kiri pada coronoid notch (a) Garis imajiner terbentang ke posterior dari finger tip di coronoid notch menuju

pterygomandibular

raphe

(

upward

toward

the

maxilla)

dandeterminasi tinggi injeksi. Garis imajiner ini parallel dengan bidang oklusal gigi molar mandibular. Kebanyakan 6-10 mm diatas bidang oklusal

(b) Jari pada coronoid notch berguna untuk menekan jaringan ke lateral, meregangkannya dari area injeksi, , menciptakan tegang:

sehingga

kemungkinan trauma karena insersi jarum menurun dan menyediakan penglihatan yang lebih baik (c) Titik insersi jarum ¾ jarak anteriorposterior dari soronoid notch kembali ke pterygomandibular raphe. Catatan : garis dimulai dipertengan titik notch dan merakhir pada bagian terdalam (paling posterior) pterygomandibular raphe dimana raphe terbentang keatas menuju palatum. (d) Batas posterior ramus mandibular diperkirakan secara intraoral enggunakan pterygomandibular raphe yang terbentang ke superior menuju maxilla (e) Metode alternative lain untuk memperkirakan panjang ramu adalah dengan menempatkan ibu jari pada coronoid notch dan index finger ektraorl pada batas posterior ramal dan menghitung jarak antara kedua titik. Siapkan jaringan pada area injeksi Keringkan dengan sterile gauze Apliaksikan topical antiseptic (optional) Aplikasikan topical anestetik Penempatan barel jarum di sudut mulut pada sisi kontralateral (2) ANTEROPOSTERIOR SITE OF INJECTION : jarum berpenetrasi pada perpotingan 2 titik (a) Titik 1 jatuh sepanjang garis dari coronoid notch (telah dijelaskan pada tinggi injeksi

(b) Titik 2 pada gris vertical melewati titik 1 ( sekitar ¾ dari jarak batas anterior ramus) (3) PENETRATION DEPTH : tulang harus berkontak. Perlahan menusukan jarum sampai teraba/terasa resistensi tulang. (a) Untuk kebanyakan pasien tidak diperlukan untuk memberikan injeksi larutan anestesi lokal pada jaringan lunak yg telah terpenetrasi (b) Untuk pasien yang cemas dan sensitive disarankan untuk menempatkan dalam volume kecil (c) Rata-rata kedalaman penetrasi berkontak dengan tulang 20-25mm, kira-kira ¾ dari panjang jarum dental. (d) Ujung jarum terletak hampir superior ke foramen mandibular (e) Jika terlalu cepat berkontak dengan tulang ( ½ kedalaman jarum atau kurang ), ujung jarum biasanya diletakkan lebih jauh ke anterior (laterally) pada ramus. Pembenaran : (i) Menarik jarum sedikit tapi jangan dikeluarkan dari jaringan (ii) Bawa barel suntikan menuju bagian depan mulut, melewati kaninus (iii)

atau insisif lateral pada sisi kontralateral. Masukan jarum kembali hingga kedalaman yang sesuai dari insersi tercapai. Ujung jarum sekarang berada di posterior dari sulkus

(iv)

mandibular Reposisi dari barel suntikan melewati premolardan lanjutkan insersi

hingga berkontak dengan tulang (f) Jika tidak berkontak dengan tulang, ujung tip diposisikan jauh ke posterior (medial). Pembenaran : (i) Menarik jarim

dalam

jaringan

(meninggalkan

kira-kira

¼

kedalamannya didalam jaringan) dan mereposisi barel suntikan lebih ke posterior (melewati molar mandibular) (ii) Melanjutkan insersi hingga berkontak dengan tulang d. Memasukan jarum. Ketika telah berkontak dengan tulang, tarik jarum kira-kira 1mm untuk menghindari injeksi subperiosteal.

e. Aspirasi. Jika negative, dengan perlahan alirkan 1,5ml anestesi dalam waktu minimum 60 detik. (karena tingginya insidensi aspirasi positif dan kecendrungan mengalirkan larutan terlalu cepat , akibat injeksi lambat, re-aspirasi, injeksi lambat, lebih disarankan untuk melakuka re-aspirasi) f. Perlahan tarik suntikan- ketika kira-kira menyisakan ½ panjang di dalam jaringan, reaspirasi. Jika negative, alirkan sisa larutan (0,1ml) untuk anstesi saraf lingual. (1) Pada banyak pasien injeksi yang disengaja pada saraf lingual tidak diperlukan, karena anestesi lokal yang memblok saraf alveolar inferior akan menyebar ke saraf lingual g. Tarik suntikan perlahan dan amankan jarum h. Setelah kira-kira 20 detik, kembalikan pasien pada posisi tegak lurus atau semi tegak lurus i. Tunggu 3-5menit sebelum memulai prosedur dental. Sign and symptoms 1. Perasaan geli dan matirasa pada bibir bawah mengindikasikan anesteri pada saraf mental, ujung cabang dari saraf alveolar inferior.indikasi yang baik bahwa saraf alveolar inferior teranestesi, meskipun buka merupakan indicator yang dapat diandalkan untukkedalaman anestesi. 2. Perasaan geli dan matirasa pada lidah mendindikasikan anestesi pada saraf lingual, cabang dari divisi posterior saraf V3. Ini bisa jadi berhubungan dengan blok saraf alveolar inferior, bida juga tidak. 3. Tidak terasa sakit selama terapi dental

BUCCAL NERVE BLOCK

Saraf bukal adalah cabang divisi anterior dari saraf V3 dan olehkarena itu tidak teranestesi selama blok saraf alveolar inferior. Tidak semua anestesi saraf ini diperlukan untuk prosedur restorasi dental. Saraf bukal menyediakan inervasi sensorid ke jaringan lunak bukal sekitarnya menuju molar mandibular. Satu-satunya indikasi untuk administrasi blok saraf bukal, adalah untuk manipulasi jaringan ini. ( scalling atau kuretase, penggunaan rubber dam klem pada jaringan lunak, penghilangan karies subgingival, preparasi gigi subgingival, penempatan benang retraksi gingiva dan matrix band).

Biasanya memblok saraf bukal dilakukan secara rutin mengikuti pengeblokan saraf alveolar inferior, meskipun anestesi jaringam lunak bukal pada region molar tidak diperlukan. Pada situasi ini tidak ada indikasi yang pasti. Blok saraf bukal, biasnaya dipilih karena injeksi bukal yang panjang memiliki tingkat keberhasilan mendekati 100%. Alasannya karena saraf bukal mudah diakses lokasinya segera dibawah membrane mukosa dan tidak tertutup tulang. Other common names : long buccal nerve block, buccinators nerve block. Nerve anesthetized : bukal ( cabang divisi anterior dari mandibular) Area anesthetized : jaringan lunak dan periosteum bukal menuju gigi molar mandibular Indication : saatn anestesi jaringan lunak bukal diperlukan untuk prosedur dental pada region molar mandibular . Contraindication : infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi

Advantage: 1. Tingkat keberhasilan tinggi 2. Teknik mudah Disadvantages : berpotensi rasa sakit jika jarum berkontak dengan periosteum selama injeksi Positive aspiration 0,7% Alternatives: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Buccal infiltarion Gow-Gates mandibular nerve block Vazirani-Akinosi mandibular nerve block PDL injection Intraosseous injection Intraseptal Injection

Technique 1. Direkomendasikan jarum panjang 25-gauge Sering digunakan karena blok saraf bukal adalah kelanjutandariadministrasi blok saraf alveolar inferior. Jarum 27-gauge bisa digunakan. Jarum yang lebih panjang direkomendasikan karena deposisi bagian posterior, bukan kedalaman insersi jaringan. 2. Area insersi : membrane mukosa distal dan bukal menuju kebanyakan distal gigi molar dalam lengkung 3. Area target : saraf bukal yang melewati batas anterior ramus 4. Landmark : molar mandibular, mucobuccal fold 5. Orientasi bevel : menuju tulang selama injeksi 6. Prosedur a. Posisi operator yang benar (1) Untuk blok saraf bukal kanan dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 8 menghadap ke pasien (2) Untuk blok saraf bukal kiri dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam b.

10 menghadap searah dengan arah kepasien Posisi pasien terlentang (direkomendasikan( atau semi terlentang.

c.

d.

Persiapkan jaringan untuk penetrasi distal dan bukan ke posterior molar* (1) Keringkan dengan steril gauze (2) Aplikasikan topical antiseptic (optional) (3) Aplikasikan topical anestesi Dengan index finger kiri ( pengguna tangan kanan), tekan jaringan lunak bukal pada area yang akan diinjeksi kearah lateral untuk meningkatkan penglihatan. Jaringan

e.

yang tegang menyebabkan tidak terjadi trauma penetrasi jarum. mengarahkan suntikan menuju arah injeksi dengan kemiringan menghadap bawamenuju tulang dan suntikan lurus parallel dengan bidang oklusal diatas area

f. g.

injeksi namun bukal terhadap gigi. Penetrasi membrane mukosa pada srea injeksi, distal dan bukal pada molar terakhir Majukan jarum perlahan hingga berkontal dengan gently ke mucoperiosteum. (1) Untuk menghinari rasa sakit ketika jarum berkontak mucoperiosteum, alirkan

h. i.

beberapa tetes anestesi lokal sesaatn sebelum berkontak (2) Kedalaman penetrasi jarang melebihi 2-4mm, biasanya hanya 1-2mm Aspirasi Jika negative, perlahan alirkan 0.3mL ( kira-kira 1/8 cartridge) dalam waktu 10 detik. (1) Jika jarigan yang diinjeksi membengkak, hentikan pengaliran larutan. (2) Jika larutan keluar dari area injeksi (menuju bagian belakang mulut pasien)

j. k.

selama deposisi (a) Hentikan injeksi (b) Majukan jarum lebih dalam kejaringan* (c) Re-aspirasi (d) Lanjutkan injeksi Tarik suntikan perlahan dan segera amankan jarum Tunggu kira-kira 1 menit sebelum melakukan prosedur dental

Sign and symptoms 1. Karena lokasi dan ukuran yang kecil, pasien jarang merasakan gejala subjektif 2. Instruentasi pada area anestesi tanpa rasa sakit mengindikasikan rasa sakit yang terkontrol

MANDIBULAR NERVE BLOCK: THE GOW-GATES TECHNIQUE

Keberhasilan anestesi pada gigi mandibular dan jaringan lunak lebih sulit untuk diraih daripada anestesi pada struktur maksila. Tingkat kegagalan mencapai 20% yang tidak biasa dengan teknik blok saraf alveolar inferior. Factor utama tingkat kegagalan adalah variasi anatomi mandibular yang besar dan kebutuhan penetrasi jaringan lunak yang lebih dalam. Teknik Gow-Gares adalah teknik memblok saraf mandibular yang sesungguhnya karena mencakup anestesi sensoris pada keseluruhan distribusi saraf V3. Injeksi ini memblok saraf alveolar inferior, lingual, mylohyoid, mental, insisif, auriculoteporal dan bukal. Keuntungan teknik ini dibandinkan blok saraf alveolar inferior adlah tingkat keberhasilan yang lebih tinggi, insidensi positif aspirasi rendah ( kira-kira2% dibandingkan 10-15% pada blok saraf alveolar inferior) dan tidak ada masalah dengan inervasi sensoris tambahan ke gigi mandibular. Kerugiannya relative kecil, yaitu pengalaman administrator dengan blok saraf alveolar inferior dapat mnimbulkan perasaan tidak nyaman ketika mempelajari teknik ini. Sesungguhnya, insidensi kegagalan anestesi mungkin setinggi (tidak lebih tinggi dari) blok saraf alveolar inferior sampai administrator mendapatkan pengalaman klinis dengan ini. Tingkat kesuksesan melebihi 95% mungkin didapatkan. Murid yang baru memperlajari anestesi lokal biasanya tidak mengalami kesulitan sebesar administrator yang telah berpengalaman. Ini adahal hasil dari prasangka yang kuat oleh administrator berpengalaman untuk mengalirkan obat anestesi lebih rendah ( pada tempat biasa). Disarankan 2 pendekatan, agar terbiasa dengan teknik ini. Pertama, mulailan menggunakan teknik ini pada semua pasien yang memerlukan anestesi mandibular. Lakukan setidaknya 1-2 minggu untuk mendapatkan pengalaman klinis. Kedua, gunakan kembali teknik blok saraf alveolar inferior konvensional tapi untuk menggunakan Gow-Gates setiap anestesi klinis yang tidak adekuat muncul. Re-anestesi pasien yang menggunakan teknik

Gow-Gates. Walaupun pengalaman akan terakumulasi menjadi lebih lambat dengan pendekatan ini, keefektifannya akan lebih terasa semenjak pasien yang sebelumnya susah dianestesi akan menjadi lebih berhasil. Other common names : Gow-gates technique, third division nerve block, V3 nerve block Nerve anesthetized 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Inferor alveolar Mental Incisive Lingual Mylohyoid Auriculotemporal Buccal ( pada 75% pasien)

Area anesthetized 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Gigi mandibular hingga ke midline Mucoperiosteum bukal dan membrane mukosa pada area injeksi 2/3 anterios lidah dan dasar kavitas oral Jarigan lunak lingual dan periosteum Badanmandibula, bagian inferior ramus Kulit diatas zygoma, posterior pipi dan region temporal

Indication 1. 2. 3. 4.

Prosedure multiple pada gigi mandibular Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak bukal dari molar ketiga hingga ke midline Ketika diperlukan anestesi jaringan lunak lingual Ketika terjadi kegagalan dengan blok saraf alveolar inferior konvensional

Contraindication 1. Infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi 2. Pasien dnegankebiasaan menggigit bibir atau lidah, seperti anak kecil atau orang dewasa yang cacat mental atau fisiknya (handicapped)

3. Pasien yang tidak dapat membuka mulutnya lebar Advantages 1. Hanya perlu satu kal injeksi: blok saraf bukan tidak di perlukan (karea inervasi 2. 3. 4. 5.

tamabahan telah terblok) Tingkat kesuksesan tinggi (>95%), dengan pengalaman Tingkat aspirasi minimum Komplikasi post-injeksi sedikit (tismus) Mendapatkan keberhasilan anestesi dimana terdapat perpecahan saraf alveolar inferior dan kanal mandibular

Disadvantages 1. Rasa tidak nyaman pada pasien karena anestesi lingual dan bibir bawah , serta mungkin berbahaya bagi sebagian individu 2. Onset anestesi kadang lebih panjang (5 menit) dari pada blok saraf alveolar inferior (3-5 menit), terutama dikarenakan ukuran dari batang saraf yang teranestesi dan jarak dari batang saraf dari area deposisi (kira-kira 5-10mm) 3. Terdapat kesulitan dalam pembelajaran teknik ini. Karena diperlukan pengalaman klinis untuk menunjang pembelajaran teknik dan untuk meraih keuntungan sepenuhnya dari tingkat kesuksesan yang tinggi yang dimiliki teknik ini. Pembelajaran ini terbukti menyebabkan furstasi bagi sebagian orang. Positive aspiration 2% Alternative 1. 2. 3. 4. 5.

Blok saraf alveolar inferior dan bukal Vazirani _akinosi closed-mouth mandibular block Insisive nerve block : pulpa dan jaringan lunak bukal anterior ke foramen mental Mental nerve block : jarungan lunak bukal anterior ke molar pertama Buccal nerve block : jaringan luank bukal region molar tiga hingga pertama

6. Supraperiosteal injection : untuk anestesi pulpa insisif sentral dan lateral dan beberapa kejadain dikaninus Technique 1. Rekomendasi jarum panjang 25-gauge 2. Area insersi : membrane mukosa pada mesial ramus mandibular, diatas garis dari intertragic notch menuju ke sudut mulut, distal ke molar kedua maksila 3. Area target : bagian lateral dari leher kondilur, dibawah insersi otot pterygoid lateral. 4. Landmark a. Extraoral (1) Batas bawah tragus (intertragic notch) : landmark yang tepat adalah ditengan meatus auditori ekternal yang bersembunyi pada tragus: batas bawahnya didapatkan melalui bantuan visual (2) Sudut mulut b. Intraoral (1) Tinggi injeksi ditetapkan dengan menempatkan ujung jarum dibawah mesiolingual (mesiopalatal) cuspmolar kedua maksila (2) Penetraso jaringan lunak dista ke molar kedua maksila pada ketinggian didapatkan dalam step sebeumnya 5. Orientasi bevel : tidak perlu 6. Prosedur a. Posisi operator yang benar (1) Untuk Gow-Gates kanan dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 8 menghadap ke pasien (2) Untuk Gow-Gates kiri dan administrator tangan kanan, duduk diposisi jam 10 menghadap searah dengan arah kepasien b. Posisi pasien (1) Posisi terlentang (direkomendasikan) atau semi terlentang. (2) Minta pasien untuk memperpanjak lehernya dan mebuka mulut lebar selama teknik. Kondilus akan terletak lebih ke bagian depan dan mendekati batang saraf mandibular. c. Lokasi landmark ektraoral (1) Intertragic notch (2) Sudut mulut

d. Tempatkan index finger kiri atau ibujari pada coronoid notch : determinasi dari coronoid notch tidak perlu sekali untuk keberhasilan Gow-Gates, tapi pengalaman palpasi pada landmark intraoral mendukung perasaan keamaan sekitar jaringan yang terretraksi, dan membantu determinasi area penetrasi jarum. e. Visualisasi landmark intraorl (1) Cusp mesiolingual (mesiopalatal) molar kedua maksila (2) Area penetrasi jarum adalah distal ke molar kedua maksila f. Persiapkan jaringan untuk penetrasi distal dan bukan ke posterior molar* (1) Keringkan dengan steril gauze (2) Aplikasikan topical antiseptic (optional) (3) Aplikasikan topical anestesi g. Mengarahkan suntikan (dengan tangan kanan) menju area injeksi dari sudut mulut diatas sisi berlawanan. h. Masukan jarum dengan gently ke jaringan pada area injeksi pada distal molar kedua maksila dengan ketinggian pada cusp mesiolingual (mesiopalatal) i. Luruskan jarum dengan bidang perluasan dari sudut mulut ke intertagic notch darea injeksi. Sejajar dengan sudut antara telinga dan wajah j. Mengarahkan suntikan menuju area target di tragus (1) Barel suntikan membentang dalam sudut mulut melewati premolar, tetapi posisinya mungkin berbeda dari molar ke incisor tergantung pada divergensi ramus yang dinilai oleh sudut telinga ke wajah (2) Tinggi insersi diatas bidang oklusal mandibular lebih besar (10-25mm, tergantung ukuran pasien) daripada blok saraf alveolar inferior (3) Jika hadir molar ketiga mandibular dalam oklusi yang normal, maka area penetrasi jarum akan berada di distal gigi tersebut k. Perlahan masukan jarum sampai berkontak dengan tulang. (1) Berkontak dengan tulang, yaitu leher kondilus (2) Rata-rata kedalaman penetrasi jaringan lunak ke tulang adalah 25mm, walau ada beberapa variasi ditemui. Memberikan pasien penetrasi jaringan lunak yang dalam pada Gow-Gates akan menyamai dengan teknik blok saraf alveolar inferior

(3) Jika tidak berkontak dengan tulang, tarik jarum sedikit dan alihkan ke sisi lain. Pindahkan barel suntikan lebih ke distal, dengan mengangulasikan ujung jarum ke anterior dan masukan kembali jarum hingga berkontak dengan tulang (a) Kesalan kedua dari kegagalan berkontak dengan tulang adalah penutupansebagian mulut pasien. Sekali pasien menutup mulut meskipun sediti saja, terjadi 2 hal negative. Pertama penignkatan penebalan jaringan lunak dan kedua pergerakan kondilus kearah distal. Kedua hal ini menyebabkan sulitnya menempatkan jarum pada leher kondilus (4) Jangan mengalirkan anestesi lokal jika belum berkontak dengan tulang l. Tarik jarum 1mm m. Aspirasi n. Jika positif, tarik jarum sedikit, arahkan sudut ke superior, masukan kembali, reaspirasi dan jika sekarang negative, alirkan larutan. Aspirasi positif terjadi pada arteri maksila internal yang terletal inferior pada area target. Aspirasi positif rata-ratanya adlah 2% o. Jiak negative, perlahan alirkan 1.8ml larutan dalamdurasi 60-90 detik. Gow-Gates merekomendasikan 3ml yang dialirkan. Naum, ditemukan bahwa 1,8ml larutan biasanya cukup adekuat untuk memperoleh anestesi klinis yang cukup. Ketika anestesi

parsial

terjadi

mengkuti

administrasi

dari

1,8ml,

injeksi

kedua

direkomendasikan kira-kira 1,2ml p. Tarik suntikan dan amankan jarum q. Instruksikan pasien untuk tetap membuka mulutnya selama 1-2 menit setelah injeksi untuk mendapatkan penyebaran larutan anestesi (1) Gunakan rubber bite block untuk membantu pasien tetap membuka mulutnya. r. Setelah injeksi selesai, kembalika posisi pasien tegak atau semitegak s. Tunggu minimal 3-5 menit sebelum melakukan prosedur dental. Onset anestesi dari Gow-Gates kadang terlambat, bisa 5-7 menit, dikarenakan: (1) Diameter batang saraf pada area injeksi yang lebih besar (2) Jarak (5-10mm) dari area deposisi anestesi ke batang nerve

Signs and symptoms 1. Perasaan geli dan matirasa pada bibir bawah mengindikasikan anestesi pada saraf mental, akhiran cabang saraf alveolar inferior. Merupakan indikasi yang baik bahwa saraf alveolar inferior teranestesi 2. Perasaan geli atau matirasa pada lidah mengindikasikan anesteri pada saraf lingual, cabang divisi posterior dari saraf mandibular. Menunjukan keberhasilan blok mandibular Gow-Gates 3. Tidak terasa sakit selama terapi dental VAZIRANI-AKINOSI CLOSED-MOUTH MANDIBULAR BLOCK Meskipun teknik ini dapat digunakan dalam segala keadaan yang memerlukan anestesi mandibular. Indikasi utamanya adalh pada situasi pembukaan mandibular terbatas menutup kemungkinan penggunaan teknik injeksi mandibular lain. Seperti situasi yang menyertai kehadiran spasm dari otot astikasi (trismus) pada salah satu sisi mandibular berikut mengikuti upaya pada blok saraf alveolar inferior, yang mungkin terjadi dengan “hot” molar mandibular. Dalam contoh ini, diperlukan multiple ijeksi agar menciptakan anestesi yang adekuat untuk mematikan jaringan pulpa yang terlibat dalam molar mandibular. Ketika efek anestesi selesai beberapa jam berikutnya, otot yang telah dialirkan larutan anestesi menjadi lembut (tender), menciptakan ketidaknyamanan dalam pembukaan rahang. Selama periode tidur, saat otot tidak digunakam, otot bergerak menuju spasm (menyebabkan kesulitan atau kejang seperti pada otot kaki yang sulit untuk berjalan), sehingga pasien akan mengurangi pembukaan oklusa di pagi hari. Jika diprelukan untuk melanjukan perawatan dental pada pasien dengan trismus berat, pilihan untuk mendapatkan anestesi mandibular menjadi sangat terbatas. Teknik blok Gow-Gates dan saraf alveolar inferior tidak dapat digunakan pada kehadiran trismus berat. Blok saraf mandibula

ekstraoral dapat dilakukan dan sesungguhnya tingkat kesuksesan yang tinggi berada di tangan yang berpengalaman. Teknikini dapat diadministrasikan melalui sigmoid notch atau inferior dari dagu . Divisi mandibular dari saraf trigeminal menyediakan inervasi motoric ke otot mastikasi, blok divisi ketiga akan meringankan trismus sekunder yang dihasilkan oleh spasme otot. Walau dokter gigi dapat melakukan administrasi blok saraf eksterna, sedikit yang bebar-benar melakukan di latihan klinis. Teknik Vazirani-Akinosi adalah sebuah pendekatan intraoral untuk menghasilkan anestesi dan blok motoric dalam kasus trismus unilateral berat. 1992, Wolf memodifikasi teknik ini. Terdapat rekomendasi untuk membentangkan jarum dengan sudut 45 derajat dengan tujuan mendekatkan pada sisi medial (lingual) ramus mandibular saat jarum telah masuk ke jaringan. Namun, potensi kerusakan jarum rusak atau patan dapat meningkat. Other common names Akinosi technique, closed-mouth mandibular nerve block, tuberositas technique Nerve anesthetized 1. Inferor alveolar 2. Mental 3. Incisive 4. Lingual 5. Mylohyoid Area anesthetized 1. Gigi mandibular hingga ke midline 2. Badan mandibula, bagian inferior ramus 3. Mucoperiosteum bukal dan membrane mukosa didepan foramenmental 4. 2/3 anterios lidah dan dasar kavitas oral (saraf linual) 5. Jarigan lunak lingual dan periosteum Indication 1. Pembukaanmandibula terbatas 2. Multiple prosedur pada gigi mandibular 3. Ketidakmampuan memvisualisasikan landmarks untuk IANB Contraindication

1. Infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi 2. Pasien dnegankebiasaan menggigit bibir atau lidah, seperti anak kecil atau orang dewasa yang cacat mental atau fisiknya (handicapped) 3. Ketidakmampuan memvisualisasikan atau mendapatkan akses ke aspek lingual ramus Advantages 1. Relative tidak menyebabkan trauma 2. Pasien yang tidak dapat membuka mulut 3. Komplikasi post-operatif sedikit ( trismus) 4. Tingkat aspirasi rendah (<10%) dari pada IANB 5. Menyediakan keberhasikan anestesi pada kehadiran perpecahan saraf alveolar inferior dank anal mandibular Disadvantages 1. Sulit memvisualisasikan jalur jarm dan kedalaman insersi 2. Tidak berkontak dengantulang; kedalaman penetrasi sembarangan 3. Berpotensi trauma jika karum terlalu dekat ke periosteum Alternatives : tidak ada blok saraf intraoral yang dapat dilakukan. Jika pasien tidakdapat membuka mulut dikarenakan trismus, infeksi atau trismus post-injeksi, maka tidak ada teknik yang dapat diindikasikan lagi. Blok saraf mandibular ekstraoral dapat dilakukan kapanpun dokter fasih dalam prosedur Technique 1. Direkomendasikan jarum panjang 25-gauge (meski panjang 27-gauge mungkin dipilih untuk pasien dengan ramus flare lebih kelateral daripada biasanya) 2. Area insersi : jaringan lunak diatas batas medial (lingual) ramus mandibular yang langsung bersebelahan ke tuberositas maksilari pada ketinggian dari mucogingiva junction sebelah molar ketiga maksila 3. Area target : batas medial (lingual0 ramus dalam region saraf alveolar inferior, lingual dan mylohyoid yang bejalan ke inferior dari foramen ovale menuju foramenmandibula (ketinggianinjeksi Vazirani-Akinosi berada dibawah Gow-Gates, tapi diatas IANB) 4. Landmark a. Mucogingival junction molar ketiga atau kedua maksila b. Tubeositas maksilaris c. Coronoid notch ramus mandibular 5. Orientasi bevel : bevel diorientasikan menjauhi tulang dari ramus mandibular ( bevel menghadap ke midline)

6. Prosedur a. Posisi operator yang benar : untuk

Vazirani-Akinosi kiri dan kanan, untuk

administrator tangankanan, duduk pada posisi jam 8 menghadap ke pasien. b. Posisi pasien telentang (direkomendasikan) atau semi terlentang c. Letakan index finger kiri atau ibu jari pada coronoid notch , mencrminkan jaringan pada aspek medial ramus kelateral. Mencerminkan jarikan lunak membantuk dalam visualisasi area injeksi dan menurunkan trauma selama insersi jarum d. Visualisasi landamark (1) Mocogingival junction molar ketga atau kedua (2) Tuberositas maksilaris e. Persiapjan jaringan pada area penetrasi (1) Keringkan dengan gauze steril (2) Aplikasikan topical antiseptic (optional) (3) Aplikasikan topical anestesi f. Instruksikan pasien untuk beroklusi dengan gently dengan keadaan pipi dan otot mastikasi tetap direlekskan. g. Cerminkan jaringan tisu pada batas medial dari ramus kelateral h. Pegang barel suntikan sejajar dengan bidang oklusal maksila, jarum berada di level mucogingival junction dari molar ketiga atau kedau maksila i. Mengarahkan jarum ke posterior dan agak ke lateral, sehingga masuk ke pada sebuah garis singgung (tangen) ke prosesus alveolar maksilaris posterior dan sejajar dengan bidang oklusal maksila j. Orientasi bevel menjauh dari ramus mandibular: oleh karena jarum maju melewati jaringan, pembelokan jarum akan timbul menuju ke ramus dan jarum mendekati saraf alveoral inferior. k. Masukan jarum 25mm kedalam jaringan ( rata2 ukuran orang dewasa). Jarak ini diukur dar tuberositas maksila. Ujung jarum harus berada pada pertengahan ruang l. m. n. o.

pterygomandibula, yang dekat dengan cabang V3 Aspirasi Jika negative, alirkan 1,5-1,8ml larutan anestesi , dalam durasi kira-kira 60 dekit Tarik suntikan perlahan dan segera amankan jarum. Setelah injeksi, kembalikan posisi pasien tegak lurus atau semi tegak lurus

p. Paralisis saraf motoric akan berkembang secepat atau lebih cepat daripada anestesi sensoris. Pasien yang trismus akan mulai menyadari penngkatan kemempuan untuk membukan rahang perlahatan setelah anestesi deposisi q. Anestesi bibir dan lidah akan disadari dalam 40-90 detik; prosedur dental dapat dimulai setelah 5 menit r. Saat paralisis motor terjadi tetapi anestesi sensorisnya tidak adekuat untuk memumali prosedur dental, administrasikan kembali blok Vazirani –Akinosi atau jika pasien telah dapat membuk arahangnya lakukan standard IANB, Gos-Gates atau PDL injeksi. Signs and symptoms 1. Perasaan geli dan matirasa pada bibir bawah mengindikasikan anestesi pada saraf mental, akhiran cabang saraf alveolar inferior. Merupakan indikasi yang baik bahwa saraf alveolar inferior teranestesi 2. Perasaan geli atau matirasa pada lidah mengindikasikan anesteri pada saraf lingual, cabang divisi posterior dari saraf mandibular. Menunjukan keberhasilan blok mandibular Gow-Gates 3. Tidak terasa sakit selama terapi dental MENTAL NERVE BLOCK Saraf mental adalah akhiran cabang dari saraf alveolar inferior. Keluar dari foramen mentale pada atau dekat apeks premolar mandibular, yang menyediakan inervasi sensoris ke jaringan lukan bukal diatas anterior foramen dan jaringan lunak dibawh bibir bawah dan dagu pada area injeksi Untuk kebanyakan prosedur dental, indikasi penggunaan teknik ini hanya sedikit. Teknik ini adalahteknik yangpaling jarang dikerjakan. Fungsi utamanya dalah untuk prosedur jaringan

lunak bukal, seperti penjahitan laserasi atau biopsy. Tingkat kesuksessannya mencapai 100% karena kemudahan aksesibilitas saraf. Other common names : Nerve anesthetized : mental, akhiran cabang dari saraf alveolar inferior Area anesthetized : membrane mukosa bukal anterior ke foramen mental ( sekitar premolar kedua) ke midline dan kulit bawah bbir dan dagu Indication : ketika anestesi jaringan lunak bukal diperlukan untuk prosedur dalam anterior mandibular ke forame mental, seperti 1. Biopsy jaringan lunak 2. Penjahitan jaringan lunak Contraindication : infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi Advantages 1. Tingkat keberhasilan tinggi 2. Teknik mudah 3. Secara keseluruhan tidak sebabkan trauma Disadvantages : hematoma Positif aspiration 5,7% Alternatives: 1. Infiltrasi lokal 2. IANB 3. Gow-Gates mandibular nerve block Technique : 1. Direkomendasikan jarum pendek 25 atau 27 gauge 2. Area insersi : mucobuccal fold pada atau anterior ke foramen mental 3. Area target : saraf mental keluar dari foramen mental ( biasanya berada diantara apeks premolar pertama dan kedua) 4. Landmark : premolar mandibular dan muccobuccal fold 5. Orientasi bevel : menuju ke tulang selama injeksi 6. Prosedur a. Posisi operator yang benar (1) Untuk blok saraf insisif kiri dan kanan, administrator pengguna tangan kanan, duduk dengan nyaman didepan pasien sehingga jarum dapat ditempatkan kedlam mulut dibawah garis penglihatan pasien

(2) Posisi operator dulunya duduk dibelakang pasien , namun hal ini dapat menyebabkan trauma psikologi dikarenakan letak suntikan berada pada garis penglihatan pasien. b. Posisi pasien (1) Direkomendasikan terlentang atau hampir terlentang (2) Mendekatlah kearah pasien untuk mempermudah akses ke area injeksi c. Lokasi foramen mental (1) Letakan index jari pada mucobuccal fold dan tekan melawan badanmandibula di area molar pertama (2) Pindahkan jari perlahan ke anterior sampai tulang dibawah jari terasa irregular dan sedkit cekung (a) Tulang posterior dan anterior ke foramen mental akan teraba halus (smooth) ; namun, tulang sekitar foramen akan teraba kasar. (b) Foramen mental biasanya ditemukan diantara apeks kedua premolar. Namun, mungkin saja ditemukan lebih ke anterior atau posterior dari sisi ini. (c) Pasien akan mengeluhkan rasa sakin karena penekanan jari ini

d.

e. f. g.

menyebabkansaraf foramen terttekn kearah tulang. (3) Jika ada radiografi, letak foramen mental dapat diperkirakan Persipan jaringan pada area penetrasi (1) Keringkan dengan steril gauze (2) Aplikasikan topical antiseptic (optional) (3) Aplikasikan topical anetesi Dengan index finger kiri tarik bibir bawah dan jaringan lunak bukal kearah lateral (1) Meningkatkan visibilitas (2) Menegangkan jaringan sehingga penetrasi tidak sebabkan trauma Orientasi suntikan dengan bevel mengarah ke tulang Penetrasi membrane mukosa pada lokasi injeksi, pada kanin atau premolar pertama,

arahakan suntikan menuju foramen mental h. Masukan jarum perlahan sampai mencaoai foramen. Kedalaman penetrasi akan 56mm. untuk keberhasilan blok saraf mental tidak perlu mencapai formaen mental i. Aspirasi j. Jika negative, perlahan alirkan 0,6ml ( kira0kira 1/3 cartridge) dalam 20 detik. Jika jaringan pada lokasi injesi membengkak , hentikan aliran dan pindahkan suntikan k. Tarik suntikan dan segera amankan jarum

l. Tunggu 2-3 menit sebslum memulai prosedur dental Signs and symptoms 1. Parasaan geli danmatirasa bibir bawah 2. Tidak terasa sakit selama perawatan INSISIVE NERVE BLOCK Saraf insisif adalah akhiran cabang dari saraf alveolar inferior. Emulai sebagai sambungan langsung saraf alveolar inferior pada foraenmental, saraf insisif terus keanterior kanal insisif, menyediakan inervasi sensoris gigi pada anterior foamen mentale. Saraf ini selalu telah teranestesi setelah keberhasilan IANB atau mandibulac nerve block; maka dari itu teknik ini tidak terlalu diperlukan jika salah satu dari teknik tersebut telah dilakukan Premolar, kaninus, insisif lateral dan sentral beserta jaringan lunak bukal dan tulangnya teranestesi ketika telah diadministrasikan blok saraf insisif. Indikasi yang penting untuk blok saraf insisif ini adalah untuk prosedur yang bermaksud menyertai kedua sisi kanan dan kiri mandibular. Dapat dipercayai bawha blok saraf alveolar danmandibula bilateral jarang dilakukan, karena derajat ketidak nyamanan dan pengalaman yang tidakmenyenangkan bagi pasien selama dan setelah prosedur. Ketika perawatan dental menyertai prosedur bilateral pada gigi premolar dananterior mandibular, dapat dilakukan blok saraf insisif bilateral. Anestesi pulpa, jaringan lunak bukal dan tulang dengansegera didapatkan. Jaringan lunak lingual tidak teranestesi disini. Jika diperlukananestesi pada jaringan lunak lingual dapat dilakukan dengan segera lokal infiltrasi dengan insersi jarum pendek 27-gauge melalui interdental papilla pada kedua aspek mesial dan distal gigi yang diobati. Penetrasinya atraumatik pada jaringan lunak bukan yg teranestesi. Larutan lokal anestesi dialirkan jika jarum telah masuk melewati jaringan menuju lingual. Teknik ini menyediakan anestesi jaringan lunak lingual yang adekuat untuk kuratase dalam, rootplanning dan preparasi subgingival. Ketika ada persyaratan signifikan anestesi blok jaringan lunak lingual, blok saraf alveolar inferior danmandibula haris

diadministrasikan pada sisi itu, dengan blok saraf insisif teradministrasi pada sisi kontralateral. Dengan perilaku ini pasien tidakakan menderita anatestesi lidah bilateral Metode lainuntuk anestesi lingual setelah blok saraf insisif adalah dengan administrasi blok saraf lingual parsial. Menggunakan jarum panjang 25-gauge, alirkan 0.3-0.6ml anestesi lokal dibawah mukosa lingual posterior yang ada di distal gigi terakhir yangdiobati. Hai ini menyediakan anestesi jaringan lunak lingual yang adekuat untuk melakukan prosedur dental di area itu. Tidak diperlukan untuk jarum mencapai foramenmental dalam teknik ini untuk kerberhasilannya. Dulunya hal inidiperlukan, namun terdapat dua kerugian, yaitu pertama tekniknya menjadi lebih sult dan kedua resiko trauma saraf insisif dan mental dan terkait dengan pembuluh darah meningkat. Telah dijelaskan diatas, kesuksesan teknik ini adalah dengan mengalirkan anestesi diluar foramen mental dan dan tanpa tekanan diarahkan ke foramen. Other common names : mental nerve block (inappropriate) Nerves anesthetized 1. Mental 2. Insisif Areas anesthetized 1. Memberan mukosa bukal anterio ke foramen mental, biasanta dari premolar kedua hingga midline 2. Bibi bawah dan kulit dagu 3. Serabut saraf pulpa ke premolar, kaninus dan insisif Indication 1. Prosedur dengatal yang perlu anestesi pulpa gigi anterior mandibular ke foramen mental 2. Saat blok saraf alveolar inferior tidak diindikasikan a. Ketika 6 atau 8 gigi anterior yang diobati, direkomendasikan IANB bilateral Contraindication : area injeks yang infeksi atau inflamasi akut Advantages 1. Menyediakan anestesi pulpa danjaringan keras tanpa anestesi lingual ; berguna dalam penempatah blok saraf alveolar inferior bilateral 2. Tingkat keberhasilan tinggi Disadvantages 1. Tidak menyebabkan anestesi lngual

2. Anestesi parsial dapat berkembang di midline karena serabut saraf overlap dengan sisi lawannya (jarang banget). Diperlukan lokal infiltrasi pada insisif sentral mandibular untuk menyempurnakan anestesi pulpa Positive aspiration 5.7% Alternative 1. Lokal infiltrasi untuk anestesi jaringan lunak bukal dan pulpa dari insisif sentral dan lateral 2. IANB 3. Gow-Gates mandibular nerve block 4. PDL injection Technique 1. Direkomendasikan jarum pendek25-gauge ( 27-gauge lebh sering digunakan dan diperbolehkan) 2. Area insersi : mucobuccal fold pada atau di anterior foramenmental 3. Area target : foeamen mental, melewati jalur keluar dan masuk saraf mental dimana saraf insisif berada. 4. Landmark : premolar mandibular dan mucobuccal fold 5. Orientasi bevel : menuju tulang selama injeksi 6. Prosedur a. Posisi operator yang benar (1) Untuk blok saraf insisif kiri dan kanan, administrator pengguna tangan kanan, duduk dengan nyaman didepan pasien sehingga jarum dapat ditempatkan kedlam mulut dibawah garis penglihatan pasien (2) Posisi operator dulunya duduk dibelakang pasien , namun hal ini dapat menyebabkan trauma psikologi dikarenakan letak suntikan berada pada garis penglihatan pasien. b. Posisi pasien (1) Direkomendasikan terlentang atau hampir terlentang (2) Mendekatlah kearah pasien untuk mempermudah akses ke area injeksi (3) c. Lokasi foramen mental (1) Letakan index jari pada mucobuccal fold dan tekan melawan badanmandibula di area molar pertama

(2) Pindahkan jari perlahan ke anterior sampai tulang dibawah jari terasa irregular dan sedkit cekung (a) Tulang posterior dan anterior ke foramen mental akan teraba halus (smooth) ; namun, tulang sekitar foramen akan teraba kasar. (b) Foramen mental biasanya ditemukan diantara apeks kedua premolar. Namun, mungkin saja ditemukan lebih ke anterior atau posterior dari sisi ini. (c) Pasien akan mengeluhkan rasa sakin karena penekanan jari

d.

e. f. g.

ini

menyebabkansaraf foramen terttekn kearah tulang. (3) Jika ada radiografi, letak foramen mental dapat diperkirakan Persipan jaringan pada area penetrasi (1) Keringkan dengan steril gauze (2) Aplikasikan topical antiseptic (optional) (3) Aplikasikan topical anetesi Dengan index finger kiri tarik bibir bawah dan jaringan lunak bukal kearah lateral (1) Meningkatkan visibilitas (2) Menegangkan jaringan sehingga penetrasi tidak sebabkan trauma Orientasi suntikan dengan bevel mengarah ke tulang Penetrasi membrane mukosa pada lokasi injeksi, pada kanin atau premolar pertama,

arahakan suntikan menuju foramen mental h. Masukan jarum perlahan sampai mencaoai foramen. Kedalaman penetrasi akan 56mm. untuk keberhasilan blok saraf mental tidak perlu mencapai formaen mental i. Aspirasi j. Jika negative, perlahan alirkan 0,6ml ( kira-kira 1/3 cartridge) dalam 20 detik. (1) Selama injeksi, tetap tekan jari dengan gentle kearh lokasi injeksi untuk meningkatkan volume larutan yang masuk ke foramen mental. Dapat dilakukan secara ektraoral atau intraoral (2) Jaringan pada lokasi injeksi akan membengkak, namun perlahan k. Tarik suntikan dan segera amankan jarum l. Lanjutkan penekanan padalokasi injeksi untuk 2 menit m. Tunggu 3 menit sebslum memulai prosedur dental (1) Anestesi saraf mental ( bibir bawah, jaringan lunak bukal0 akan diamatai setelah beberapa saar pengendapan (2) Anestesi saraf insisif diperlukan penambahan wkatu

6. Komplikasi Anestesi Lokal Dosis umum pemakaian aman dari pemakaian analgesik lokal adalah 2% lignocaine dan 1:80.000 adrenalin , atau 3 % prilocaine dengan 0.03 internasional unit felypressin sudah cukup efektif. Walaupun demikian, dokter bedah mulut harus mengetahui tentang komplikasi yang mungkin terjadi, sehingga apabila komplikasi tersebut timbul, diagnosis awal dan perawatan yang cocok dapat segera dilakukan untuk mencegah komplikasi bertambah parah. 6.1 Komplikasi lokal: 6.1.1 Failure to obtain Analgesia Terjadi akibat kesalahan pada teknik pemberian analgesik. Komplikasi ini juga kadang terjadi akibat adanya infeksi. Analgesik lokal harus diberikan pada daerah yang tidak terinfeksi. Apabila pemberian analgesik kurang, lakukan ulang prosedur pemberian analgesik. 6.1.2 Pain during Injection Hal ini disebabkan karena teknik yang salah, dokter harus memberikan analgesik secara gentle dan perlahan. Rasa tidak nyaman bisa dikurangi dengan cara menghangatkan cartridge sebelum penggunaan. 6.1.3 Hematoma Formation Penyebaran darah kerongga ekstravaskuler, terlihat adanya perubahan warna kulit menjadi lebih biru . komplikasi ini sering terjadi pd anestesi local Nervus .Alv.inferior dan N.Alv.superior posterior & N. mentalis/ insisif. Pencegahan dapat dilakukan dengan mengetahui anatomi, menggunakan jarum pendek utk Nervus.Alv.Superior posterior, menusukkan jarum secara minimal terhadap jaringan dan tidak menggunakan jarum untuk memriksa jaringan. 6.1.4

Intravaskular injection Dapat dicegah dengan penggunaan jarum suntik aspirasi. Tidak ada efek lokal selain hematoma kecil.

6.1.5

Blanching Timbulnya kepucatan pada kulit (warna putih) pada lokasi pemberian anestesi, hal ini terjadi akibat kombinasi dari vasokonstriktor dengan tekanan hidrostatik dari larutan anestesi.

6.1.6

Trismus Gangguan motoris dari N. Trigeminus, hususnya Spasme M. Mastikatorius disertai sulit membuka mulut. Penyebabnya adalah : a. Trauma M. Matikatorius atau pembuluh darah pada intra temporal fossa. b. Anestesi Lokal yg bercampur alkohol dapat berdifusi ke jar & mengiritasi M. Mastikatorius yang mengakibatkan trismus c. Infeksi ringan di otot d. Injeksi anestesi yang banyak akan mengiritasi jaringan serta otot dan akan mengakibatkan terjadinya trismus

6.1.7

Paralysis Penyebab paralaysis biasanya terjadi saat penyuntikan N.alv.inferior. kadang insersi jarum terlalu dalam masuk kekelenjar parotis shg Cabang-cabang syaraf wajah teranestesi, terjadi paralisis Otot wajah. Pasien tidak bisa mengaktifkan orbikularis okuli. Penanggulangan : a. Beritahu pasien bahwa hal ini bersft sementara dan akan hilang sendiri. b. Pasien disuruh melindungi kelopak matanya agar tdk kena debu, dan membuka kontak lens bl memakainya.

6.1.8

Prolonged impairment of sensation Bisa terjadi beberapa jam atau beberapa hari setelah pemberian anestesi lokal . Penyebab : a. Trauma saraf b. Anestetikum bercampur alkohol atau larutan Sterilisasi c. Perdarahan sekitar saraf

6.1.9

Lip trauma Banyak terjadi pada anak2, cacat mental atau fisik. Disebabkan rasa baal pada lidah dan bibir. Pencegahannya, orang tua hrs mengawasi anaknya. Penanggulangan :

a. Diberikan analgesik b. Jika infeksi beri antibiotik c. Diberikan salep untuk mengurangi iritasi 6.1.10 Visual Disturbance Karena N. optalmikus teranestesi, setelah efek obat. hilang penglihatan akan kembali normal. Beritahu pasien bahwa hal ini bersifat sementara 6.1.11 Lesi Intra oral Disebabkan oleh trauma jarum terhadap jaringan Penanggulangan : a. Menghilangkan rasa sakit dengan menggunakan anestesi topikal b. Beri obat kumur. Jika infeksi beri antibiotik. 6.1.12

Infeksi Disebabkan oleh kontaminasi jarum yang dapat menyebabkan trismus. Pencegahan : a. Gunakan jarum steril atau sekali pakai b. Selalu menutup jarum bila tidak dipakai c. Gunakan cartridge d. Topikal antiseptik selalu diaplikasikan pada daerah yg akan dianestesi. Penanggulangan : a. Bila lebih dari beberapa hari berikan antibiotik, b. Bila trismus berikan perawatan trismus

6.1.13

Jarum Patah Disebabkan oleh kesalahan teknik anestesi lokal, kelainan anatomi pasien, jarum yg disterilkan berulang ulang. Biasanya paling sering disebabkan oleh gerakan yang timbul secara tiba-tiba . Pencegahan : a. Jangan memaksakan jarum masuk ketulang b. Gunakan jarum sekali pakai c. Jangan menggunakan jarum yang terlalu kecil d. Untuk blok anestesi gunakan jarum yang panjang ( >18mm ) e. Jangan memasukkan jarum terlalu dalam kedalam jaringan f. Kerjasama dengan pasien. Penanggulangan bila jarum patah : a. Bersikap tenang jangan panik b. Pasien diinstruksikan untuk tidak bergerak, jangan melepaskan tangan kita dari mulut pasien, bila perlu pasang bite block. c. Bila jarum patah dan terlihat ujungnya, dicoba diambil dengan arteri klem kecil d. Bila jarum hilang ( tidak terlihat dimulut ) : - Jangan melakukan insisi atau ditekan-tekan

6.2

Beritahu pasien Konsultasi ke Sp.BM

Komplikasi Sistemik (General) 6.2.1 Reaksi psikis Pingsan atau serangan vasovagal ini adalah komplikasi yang sering terjadi. Merupakan gangguan emosional sebelum penyuntikan. Karena vasodilatasi arterial, mengakibatkan supply darah ke jantung berkurang yang kemudian menyebabkan

penurunan umpan

balik kardiak sehingga menyebabkan hilang kesadaran mendadak. 6.2.2 Reaksi toksik Jarang terjadi, hanya terjadi bila melakukan penyuntikan tanpa aspirasi yang menyebakan overdosis. Tanda-tanda: konvulsi, gangguan pernafasan, yang paling berat adalah syok 6.2.3 Reaksi alergi Sering atau mungkin terjadi apabila kita tidak melakukan evaluasi pra anestesi. Riwayat alergi pasien sangat penting ditanyakan . Jika ragu maka lakukan Skin test jika tidak terjadi eritema berarti anestesi dapat dilakukan. 6.2.4 Interaksi obat Dapat terjadi pada pasien yang mendapat obat sistemik. Secara umum interaksi obat dengan anestesi lokal sangat jarang namun anestesi lokal yang mengandung nonadrenalin dapat merangsang respon tekanan darah pasien yang mendapat obat antidrepesi trisiklik (misal Mitriptilin). Karena itu non-adrenalin tidak dianjurkan untuk dipakai.

7

Teknik Sedasi Intravena 7.1 Alat-Alat Sedasi Intravena

7.1.1

Syiringe Untuk penggunaan dalam sedasi intravena, syringe yang harus digunakan adalah disposable syringe. Ini akan sangat berbahaya untuk menggunakan kembali konten

tersebut pada pasien lain, karena risiko tinggi dari infeksi dan / atau cross infection. Jarum suntik harus secara jelas ditandai dalam mililiter, ukuran ideal yang 5ml 7.1.2

Jarum Jarum disposable yang digunakan untuk sedasi intravena terdiri dari 2 macam: tipe lurus, dan tipe butterfly, keduanya memiliki besar dan panjang yang berbeda-beda. Jarum yang akan digunakan tidak boleh bengkok. Jika tanpa disengaja menjadi bengkok, jarum ini harus langsung dibuang. Jika, masih tetap digunakan pada pasien dan patah, maka sang dokter bedah mulut yang akan disalahkan.

7.1.3

Surgical tape

Harus diingat bahwa beberapa pasien memiliki kulit yang sensitive, dalam hal ini kita harus menggunakan surgical tape 7.1.4

Armboard

Sebuah simple armboard mungkin akan cukup membantu dokter bedah mulut yang mengunakan cubital fossa untuk venipuncture. Armboard akan mencegah gerakan tiba-tiba dari tangan pasien, yang mungkin akan mendorong masuknya jarum ke struktur anatomi lebih mendalam. 7.1.5

Kacamata pengaman

Kacamata pengaman harus tersedia untuk digunakan oleh pasien dan staf 7.1.6 Lampu

Lampu dokter bedah harus dapat membantu dokter bedah dan asisten dokter bedah agar dapat melihat dengan jelas 7.1.7Sarana Pemberian oksigen Sangat penting dalam pembedahan harus ada sarana pemberian oksigen, seperti laryngeal mask dan tabung oksigen. 7.1.8Oropharyngeal airway Segala macam tipe oropharyngeal airway harus tersedia dan dokter bedah mulut harus dilatih untuk mengunakannya. 7.1.9Resuscitator Bag Resuscitator bag dapat memberikan udara yang mengandung 20% oxygen didalamnya. Oksigen dapat dihubungkan ke katup inlet resuscitator 7.1.10 Disposable Tray Ada banyak ukuran dari disposable tray yang dapat dipakai sesuai dengan kebutuhan dokter bedah mulut, tetapi disposable tray harus dapat menampung semua ampul, jarum, dan syringe yang diperlukan dalam sedasi intravena. 7.1.11 Tourniquet Ini digunakan untuk menghambat aliran vena dan dengan demikian membantu mengidentifikasi vena yang cocok dan membantu venipuncture. 7.1.12 Mouth Prop

Beruna untuk mempertahankan pembukaan mulut pasien 7.1.13 Surgical Gloves Saat kemungkinan untuk berkontak dengan darah dan cairan tubuh dapat terjadi, maka kita harus memakai surgical gloves.

7.2 Teknik Sedasi Intravena Sebelum pasien dibawa ke dalam operasi, berikut • •

Kehadiran transportasi

•

menuju

rumah

Surat

•

Riwayat

•

obat

•

pendamping

Waktu

terakhir

informasi harus dikonfirmasi: yang (mobil

sesuai /

taksi)

persetujuan kesehatan

yang

rutin makan

telah

yang dan

minum

di (puasa

diperbarui minum minimal

• Jika mengkonsumsi alkohol (jika dikonsumsi dalam 24 sebelumnya

2

jam)

jam kemudian

perawatan harus ditunda). Pasien kemudian dapat diantar ke operasi dan duduk

di kursi gigi. Penting untuk

menjaga waktu persiapan , penundaan hanya akan meningkatkan rasa takut pasien. Prosedur untuk sedasi dan pengobatan gigi perlu dijelaskan kepada pasien secara singkat pada wajtu kunjungan. Sebelum Sedasi prosedur ini dimulai dengan pemeriksaan tekanan darah dan probe nadi oksimeter dilekatkan ujung jari atau lobus telinga pasien. Apabila pasien sudah duduk dengan nyaman pada kursi unit, dapat dimulai persiapan untuk venepuncture .

7.3 Venepuncture and intravenous cannulation Sebuah cannule penting dalam prosedur venepucture . tidak diperbolehkan hanya melakukan pemberian larutan sedasi Intravena dengan menggunakan jarum , melainkan harus melalui cannule. Akses menuju vena diperlukan tidak hanya untuk tempat pemberian agen obat penenang tetapi juga, dalam keadaan darurat dapat digunakan untuk pemberian antiagent dari agen atau obat darurat lainnya. Ada dua situs utama akses vena untuk tujuan gigi sedasi, dorsum tangan dan antecubital fosa. Punggung tangan: punggung tangan memiliki banyak jaringan pembuluh darah yang mengalir ke telapak tangan dan urat lengan bawah. Vena pada lokasi ini menjadi pilihan pertama untuk dilakukan venepuncture karena mereka dapat diakses, terdapat dipermukaan , terlihat jelas di sebagian besar pasien, distabilkan oleh tulang tangan, dan jauh dari struktur vital. Kerugian dari pembuluh darah dorsal tangan, adalah bahwa mereka adalah cenderung bergerak. Pada pasien yang sangat cemas, terkadang vena tersebut cenderung tidak terlihat. Antecubital fosa: pilihan kedua untuk akses vena dalam pembuluh darah yang lebih besar. Dua vena utama dari lengan bawah, di batok kepala dan basilika vena, lulus lateral dan medial aspek antecubital fosa masing-masing. Venepuncture dan cannulation idealnya harus dilakukan pada daerah lateral dari antecubital fosa, untuk menghindari kerusakan akibat kecelakaan pada struktur vital.

antecubital mempunyai keuntungan yaitu

ukuran vena

biasanya besar dan mudah di imobilisasi. Jika tidak mudah terlihat mereka dapat biasanya teraba. Kerugian utama dari antecubital fosa adalah kedekatan dengan struktur penting dan gerakan dari sendi siku. Penggunaan papan lengan untuk menstabilkan lengan dapat berguna. 7.4 Cannulation process

a. Pasien sebaiknya diletakkan telentang untuk memperkecil kemungkinan serangan yang vasovagal selama venepuncture dan untuk memaksimalkan peredaran darah kembali dari vena ekstremitas. b. Dipilih Vena yang sesuai . Proses dapat dipercepat dengan mengepalkan diulang dari tinju, sehingga memompa darah ke vena obtunded. Ketukan lembut kulit di atas vena sering membantu untuk membuatnya lebih menonjol, proses yang kadang-kadang disebut sebagai 'superficialisation'. Handuk panas juga dapat diterapkan pada kulit untuk mendorong vasodilatasi. persiapan vena yang baik adalah kunci sukses venepuncture dan penetrasi dilakukan hanya bila vena cukup penuh c. Kulit harus dibersihkan dengan air atau antiseptik, seperti isopropil alkohol. d. Kulit kemudian diregangkan

dan kanul dimasukkan pada sudut sekitar 10-15.

Kanul melewati kulit dan masuk ke pembuluh darah vena dengan jarak sekitar 1cm. apabila venepuncture benar, dapat terlihat sedikit darah keluar dari kanul. Setelah darah terlihat, hubungan kanul menuju hub e. Jarum dilepas sepenuhnya hub dapat ditempatkan pada celah di kanul. Untuk menghindari darah ke pasien terus mengalir keluar, harus diterapkan penekanan pada daerah proksimal dari pembuluh darah di mana terletak kanul. 7.5 Titrasi dari agen sedasi Dengan menggunakan Jarum suntik yang berisi obat yang telah dipersiapkan (midazolam 10mg pada 5ml) pada port pengiriman kanul. Pasien akan mengatakan bahwa mereka akan mulai merasa rileks dan mengantuk selama 10 menit. Peningkatan pertama 1mg (0.5ml)

midazolam disuntikkan perlahan-lahan selama kurang lebih 15 detik, diikuti dengan jeda selama 1 menit. Kemudian dosis 1mg diberikan, dengan selang waktu 1 menit antara increment, sampai tingkat sedasi dinilai memadai. Tujuan sedasi IV adalah untuk titrasi peningkatan dosis obat sesuai dengan respon pasien. Dokter gigi harus tetap berbicara dengan pasien sambil berhati-hati mengawasi efek obat penenang serta reaksi yang merugikan, terutama depresi pernapasan. Titik akhir pemberian sedasi saat terdapat beberapa tanda-tanda spesifik. Tanda-tanda ini termasuk: 

Slurring dan pembicaraan melambat



Pasien terlihat sangat santai



Terlambat Menanggapi perintah



Kesediaan untuk menjalani perawatan



Eve Sign positif



Verill Sign. Tanda Verill terjadi ketika ada ptosis atau terkulai dari atas kelopak mata, untuk rupa

sehingga terletak kira-kira setengah jalan seluruh murid. Tanda-tanda sedasi ini tidak eksklusif dan seringkali hanya dua atau tiga orang hadir dalam seorang individu mereka lakukan. Namun, memberikan beberapa indikasi objektif tingkat yang memadai sedasi. Selama pemberian sedasi, harus diperhatikan : Clinical monitoring

• Pernafasan pasien • Pola pernafasan pasien • Denyut nadi • warna kulit • Tingkat kesadaran pasien.  Tekanan darah

8

Teknik Sedasi Inhalasi 8.1 Indikasi Anestesi Inhalasi a. Mengalami dental anxiety b. Pasien dengan kelainan pendarahan c. Pasien dengan sickle cell anemia d. Mental handicap e. Physical handicap f. Pasien yang memiliki penyakit asma g. Pasien yang memiliki penyakit epilepsy h. Pasien yang sedang hamil (hindari anastesi inhalasi pada awal 3 bulan kehamilan) i. Pasien yang memiliki penyakit jantung j. Pasien yang memiliki kelainan jiwa (psychiatric disorder)

8.2 Kontraindikasi Anestesi Inhalasi a.

Pasien yang menderita flu

b.

Pasien dengan pembesaran tonsilar dan kelenjar adenoidal

c.

Pasien dengan kelainan paru2 yang serius

d.

Pasien yang sedang menjalani terapi psikitaris

e.

Multiple sklerosis

f.

Myasthema gravis 8.3 Alat-Alat Sedasi Inhalasi 8.3.1 Flow control meter Baik oksigen dan nitrous oxide flow meter yang dikalibrasi hingga 10 l / min (10 liter per menit); tabung gelas mereka yang runcing, berarti bahwa gradasi antara setiap tanda satu liter berjarak sama. Flow meter jenis ini adalah yang paling mudah untukdibaca secara akurat. 8.3.2

Selang penyalur gas dan nasal hood Seluruh alat inhalasi dapat dilihat sebagai sebuah unit terkait. sebuah selang,

diameter 2,5 cm, membawa gas bersih dari flow control meter ke nasal hood yang dirancang khusus, yang cocok di hidung pasien. Selang lainnya, juga 2,5 cm diameter, mengarah dari nasal hood ke scavenged exit. Untuk mencegah pasien menghirup kembali

gas yang sudah terpakai, sebuah katup ekspirasi telah dibuat sampai exit port , di samping nasal hood 8.3.3

Waste gas scavenger Sebuah selang mengalirkan limbah gas ke scavenging outlet, dengan diameter

2.5cm, hanya memberikan sedikit perlawanan untuk expirasi. Selang tersebut terhubung dengan blok besi, yang tersambung ke pipa tembaga dengan diameter 2.5cm yang menyalurkan gas ke udara luar. 8.3.4 Teknik Pemberian Anestesi Inhalasi a. Pertama tama yang harus di lakukan adalah melakukan pemeriksaan unit. Pastikan bahwa saluran oksigen dan saluran N2O bekerja dengan benar. Kemudian harus dipastikan juga bahwa unit memiliki cukup oksigen untuk kembali menyadarkan pasien. b. Memilih mask yang ukuran nya cocok dengan pasien c. Hubungkan mask dengan selang bergelombang (diameter 2.5 cm) . Katup ekspirasi selalu dibiarkan dalam kondisi terbuka dalam plastic silinder putih pada sebelah kiri dari mask d. Awali dengan pemberian 100% oksigen pada pasien yang sudah duduk di dental unit e. Alirkan oksigen 3 liter/menit – 7 liter/menit , pasien dapat memegang mask sendiri apabila merasa cemas .

f. Biarkan pasien bernafas dengan mask sekitar 15 – 20 detik g. Kemudian alirkan 90% oksigen 10% N2O selama 1 menit h. Setelah 1 menit tersebut, alirkan 80% oksigen dan 20% N2O selama 1 menit sambil terus memantau keadaan pasien, dokter dapat menjelaskan kepada pasien apa yang akan terjadi dan apa yang akan dirasakan oleh pasien i. Setelah 1 menit menggunakan 80 % oksigen, alirkan 70% oksigen dan 30% N2O. biasanya dalam tahap ini , pasien mulai mengalami reaksi sedasi j. Setelah terlihat bahwa pasien sudah terkena efek sedasi, dokter dapat menambahkan konsentrasi N2O kurang lebih 5 – 10% lagi, kemudian perawatan dapat dilakukan k. Apabila perawatan sudah selesai, dokter bisa mengembalikan kesadaran pasien dengan memberikan aliran 100% oksigen selama 2 menit. Hal ini dilakukan dengan tujuan agar tidak terjadi difusi anoxia (akibat eliminasi N2O yang sangat cepat dari darah ke paru paru), mengurangi polusi pada ruang perawatan, dan mempercepat rate of recovery . l. Mask di lepas, mesin dimatikan, dan tabung oksigen kembali di tutup. 9

Kerugian Teknik Sedasi Inhalasi dan Intravena 9.1 Kerugian teknik sedasi inhalasi:  Harga peralatan mahal  Harga gas (O2 dan N2O) mahal  Unit N2O-O2 tidak praktis.  Kegagalan dapat muncul karena potensi agen kurang.  Kerjasama pasien sangat diperlukan. Untuk sedasi inhalasi yang efektif, pasien harus menghirup gas lewat hidung atau mulut. Jika pasien tidak mampu melakukannya maka hasilnya akan gagal.

 Semua staf yang mengoperasikan harus mendapat pelatihan untuk menciptakan inhalasi yang aman dan efektif.  Paparan sisa N2O dapat mengganggu kesehatan operator. 9.2 Kerugian teknik sedasi intravena:  Venipuncture penting.  Dapat terjadi komplikasi venipuncture.  Pengawasan yang lebih intensif dibutuhkan.  Recovery tidak sempurna.  Kebanyakan agen intravena tidak dapat dibalikkan dengan obat antagonis spesifik.

9.3 Keuntungan Teknik Sedasi Inhalasi dan Intravena 1 Keuntungan Teknik Sedasi Inhalasi:  Onset of Action sedasi inhalasi lebih cepat daripada sedasi oral, rektal, atau intramuskular.  Memberikan aksi klinis puncak dalam jangka waktu titrasi.  Kedalaman sedasi yang didapat dapat diubah dari satu waktu ke waktu yang lain, sehingga administrator dapat meningkatkan atau menurunkan kedalaman sedasi. Tingkat kontrol ini menggambarkan keamanan signifikan dari inhalasi sedasi.  Durasi aksi bervariasi, tergantung administrator.  Waktu kesembuhan dari sedasi inhalasi cepat biasanya 3 sampai 5 menit pada inhalasi 100% O2.  Titrasi dapat dilakukan.  Kesembuhan dari sedasi hampir selalu tercapai sempurna; pasien dapat pulang sendiri, dengan tidak ada gangguan pada aktivitas.  Tidak ada injeksi yang diperlukan.  Sedasi inhalasi dengan N2O-O2 aman. Sangat sedikit efek sampingnya.  Obat yang digunakan pada teknik ini tidak memiliki efek samping pada hati, ginjal, otak, atau sistem kardiovaskular dan respirasi.  Sedasi inhalasi dengan N2O-O2 dapat digunakan sebagai pengganti anastesi lokal pada prosedur-prosedur tertentu. 9.4 Keuntungan teknik sedasi intravena:

 Onset of Action paling cepat dari semua teknik sedasi.  Dosis dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Titrasi dapat dilakukan.  Tingkat ringan, sedang, dan berat sedasi didapat dengan mudah lewat rute intravena.  Periode kesembuhan dari sedasi lebih pendek daripada administrasi oral, rektal,

     

intranasal, atau intramuskular. Vena yang jelas adalah faktor aman. Mual dan muntah tidak sering terjadi. Kontrol sekresi saliva memungkinkan. Refleks sumbatan dikurangi. Gangguan motorik (epilepsi, cerebral palsy) dapat dikurangi. Pada kasus emergensi sedasi intravena merupakan suatu keuntungan.

10 ANASTESI UMUM / GENERAL ANASTHETIC 10.1. Definisi anestesi umum Istilah anestesi dimunculkan pertama kali oleh dokter Oliver Wendell Holmes (1809-1894) berkebangsaan Amerika, diturunkan dari dua kata Yunani : An berarti tidak, dan Aesthesis berarti rasa atau sensasi nyeri. Secara harfiah berarti ketiadaan rasa atau sensasi nyeri. Dalam arti yang lebih luas, anestesi berarti suatu keadaan hilangnya rasa terhadap suatu rangsangan. Anastesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat irreversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien. 10.2 Macam-macam teknik anestesi umum berdasarkan cara pemberian obatnya I.Parenteral

Anastesi umum yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun intra muscular biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat/ untuk tindakan yang singkat atau untuk indikasi anesthesia. Keuntungan pemberian anestetik intravena adalah cepat dicapai induksi dan pemulihan, sedikit komplikasi pasca anestetik jarang terjadi, tetapi efek analgesic dan relaksasi otot rangka sangat lemah. Obat yang umum dipakai adalah thiopental, barbiturat, ketamin, droperidol dan fentanil. Kecuali untuk kasus-kasus tertentu dapat digunakan ketamin, diazepam, dll. Untuk tindakan yang lama biasanya dikombinasi dengan obat anestetika lain. II.Perektal Anastesi umum yang diberikan melalui rectal kebanyakan dipakai pada anak, terutama untuk induksi anesthesia atau tindakan singkat. III. Perinhalasi, melalui pernafasan Anastesia inhalasi ialah anesthesia dengan menggunakan gas atau cairan anestetika yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetika melalui dara pernafasan. Zat anestetika yang dipergunakan berupa suatu campuran gas (dengan O2) dan konsentrasi zat anestetika tersebut tergantung dari tekanan parsial dalam jaringan otak menentukan kekuatan daya Anastasia, zat anastetika disebut kuat bila dengan tekanan parsial rendah sudah mampu memberi anastesia yang adekuat. Anestetik inhalasi berbentuk gas atau cairan yang menguap berbeda-beda dalam hal potensi, keamanan dan kemampuan untuk menimbulkan analgesia dan relaksasi otot rangka. Anastesia inhalasi masuk dengan inhalasi atau inspirasi melalui peredaran darah sampai ke jaringan otak. Inhalasi gas (N2O etilen siklopropan) anestetika menguap (eter, halotan, fluotan, metoksifluran, etilklorida, trikloretilen dan fluroksen). Factor-faktor lain seperti

respirasi, sirkulasi dan sifat-sifat. Fisik zat anestetika mempengaruhi kekuatan manapun kecepatan anastesia. 10.3 Klasifikasi status fisik pasien berdasarkan ASA Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada penderita maka akan didapat status fisik berdasarkan ASA (American Society of Anaesthesiologist) yang sangat berguna untuk menentukan jenis dan teknik anestesi serta resiko yang mungkin terjadi) –

ASA I : Pasien normal / sehat

–

ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan

–

ASA III: Pasien dgn peny. Sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas

–

ASA IV: Pasien dengan peny. Sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan

penyakitnya – mengancam kematian –

ASA V: Pasien emergensi / muribund, dengan atau tanpa operasi hidupnya tidak lebih

dari 24 jam 10.4 Tahap-tahap pemberian anestesi umum Persiapan Praanestesi Keadaan fisis pasien telah dinilai sebelumnya pada kunjungan praanestesi meliputi anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dll. Saat masuk ruang operasi pasien dalam keadaan puasa. Identitas pasien harus telah ditandatangani sesuai dengan rencana operasi dan informed consent. Dilakukan penilaian praoperasi. Keadaan hidrasi pasien dinilai, apakah terdapat hipovolemia, perdarahan, diare, muntah, atau demam. Akses intravena dipasang untuk pemberian

cairan infus, transfusi, dan obat-obatan. Dilakukan pemantauan elektrogradiografi (EKG), tekanan darah (tensimeter), saturasi O2 (pulse oxymeter), kadar CO2 dalam darah (kapnograf), dan tekanan vena sentral (CVP). Premedikasi dapat diberikan diberikan oral, rektal, intramuskular, atau intravena. Kelengkapan dan fungsi mesin anestesi serta peralatan intubasi diperiksa. Pipa endotrakeal dipilih sesuai dengan pasien, baik ukuran maupun jenis laringoskopnya. Lampu diperiksa fungsinya, pipa endotrakeal diberi pelicin analgetik, dan balon pipa endotrakeal (cuff) diperiksa. Induksi Anestesi Pasien diusahakan tenang dan diberikan O2 melalui sungkup muka. Obat-obat induksi diberikan secara intravena seperti tiopental, ketamin, diazepam, midazolam, dan propofol. Jalan napas dikontrol dengan sungkup muka atau pipa napas orofaring/nasofaring. Setelah itu dilakukan intubasi trakea. Setelah kedalaman anestesi tercapai, posisi pasien disesuaikan dengan posisi operasi yang akan dilakukan, misalnya terlentang, telungkup, litotomi, miring, duduk, dll. Pemeliharaan/ Rumatan Anestesi Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan anestesi. Hal-hal yang dipantau adalah fungsi vital (pernapasan, tekanan darah, nadi), dan kedalaman anestesi, misalnya adanya gerakan, batuk, mengedan, perubahan pola napas, takikardia, hipertensi, keringat, air mata, midriasis. Ventilasi pada anestesi umum dapat secara spontan, bantu, atau kendali tergantung jenis, lama, dan posisi operasi. Cairan infus diberikan dengan memperhitungkan kebutuhan puasa, rumatan, perdarahan, evaporasi, dll. Jenis cairan yang diberikan dapat berupa kristaloid (ringer laktat, NaCl, dekstrosa 5%), koloid (plasma expander, albumin 5%), atau tranfusi darah bila perdarahan terjadi lebih dari 20% volume darah. Selama pasien dalam anestesi dilakukan

pemantauan frekuensi nadi dan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah dan frekuensi nadi terjadi bila anestesi kurang dalam. Hal ini disebabkan karena terjadi sekresi adrenalin. Diatasi dengan membuat anestesi lebih dalam, yaitu melalui meningkatan konsentrasi halotan atau suntikan barbiturat. Penurunan tekanan darah dan nadi halus sebagai tanda syok dapat disebabkan karena kehilangan banyak darah. Hal ini diatasi dengan pemberian cairan pengganti plasma atau darah. Penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi dapat disebabkan karena anestesi terlalu dalam atau terlalu ringan serta kehilangan banyak darah atau cairan. Peningkatan tekanan darah dan tekanan nadi serta penurunan frekuensi nadi disebabkan transfusi yang berlebihan. Diatasi dengan penghentian transfusi.

Pemulihan Pasca-Anestesi Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room) atau ke ruang perawatan intensif (bila ada indikasi). Secara umum, ekstubasi terbaik dilakukan pada saat pasien dalam anestesi ringan atau sadar. Di ruang pemulihan dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dll. Pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan dilakukan paling tidak setiap 5 menit dalam 15 menit pertama atau hingga stabil, setelah itu dilakukan setiap 15 menit. Pulse oximetry dimonitor hingga pasien sadar kembali. Pemeriksaan suhu juga dilakukan. Seluruh pasien yang sedang dalam pemulihan dari anestesi umum harus mendapat oksigen 3040% selama pemulihan karena dapat terjadi hipoksemia sementara. Pasien yang memiliki risiko tinggi hipoksia adalah pasien yang mempunyai kelainan paru sebelumnya atau yang dilakukan tindakan operasi di daerah abdomen atas atau daerah dada. Pemeriksaan analisis gas darah dapat

dilakukan untuk mengkonfirmasi penilaian oksimetri yang abnormal. Terapi oksigen benar-benar diperhatikan pada pasien dengan riwayat penyakit pan obstruksi kronis atau dengan riwayat retensi CO2 sebelumnya. Bila keadaan umum dan tanda vital pasien normal dan stabil, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan dengan pemberian intruksi pascaoperasi. Kriteria yang digunakan dan umumnya yang dinilai adalah warna kulit, kesadaran, sirkulasi, pernapasan, dan aktivitas motorik, seperti Skor Aldrete (lihat di bawah). Idealnya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. Namun bila skor total telah di atas 8 pasien boleh keluar dari ruang pemulihan. Seluruh tindakan anestesi dicatat dalam lembaran khusus berisi tindakan yang dilakukan, obat yang diberikan, status fisis pasien sebelum, selama, dan setelah anestesi dilakukan sesuai urutan waktu.