Manual Mutu

DAFTAR ISI

BAB I

BAB II

BAB III

BAB IV

BAB V

BAB VI BAB VII

Kata Pengantar Pendahaluan A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan Hukum dan Acuan E. Istilah dan Definisi Sistem Manajemen Mutu dan system Penyelenggaraan Pelayanan A. Persyaratan Umum B. Pengendalian Dokumen C. Pengendalian Rekam Implementasi A. Komitmen Manajemen B. Fokus pada Sasaran/Pasien C. Kebijakan Mutu D. Perencanaan SMM dan Pencapaian Sasaran Kinerja E. Tanggungjawab, wewenangdan komunikasi F. Wakil Manajemen Mutu G. Komunikasi Internal Tinjauan Manajemen A. Umum B. Masukan RTM C. Luaran RTM Manajemen Sumber Daya A. Penyediaan Sumber Daya B. Manajemen SDM C. Infrastruktur/Prasarana D. Lingkungan Kerja Penyelengaraan Pelayanan A. Upaya Kesehatan Masyarakat B. Pelayanan Klinis/UKP Penutup

HALAMAN 2 3 3 15 19 19 21 22 22 23 26 27 27 27 28 29 35 35 37 37 37 37 38 38 38 39 40 49 62

KATA PENGANTAR Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadapan Allah SWT, yang telah melimpahkan Rahmad serta Hidayah-Nya, sehingga kami dapat membuat Manual Mutu Puskesmas Dupak 2016. Adapun tujuan dibuatnya Manual Mutu Puskesmas Dupak 2016 adalah sebagai pedoman pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Dupak. Dengan berpedoman pada Manual Mutu tersebut, diharapkan dalam pelaksanaan Sistem

1

Manajemen Mutu Puskesmas Dupak sesuai dengan persyaratan yang telah menjadi standar akreditasi dan memberikan kepuasan kepada pelanggan, Dan apabila nanti dalam proses dan pelaksanaannya nanti terdapat kekurangan, kami sangat mengharapkan masukan dari semua pihak untuk perbaikan lebih lanjut.

Surabaya, Januari 2016 Kepala Puskesmas Dupak

Nurul Lailah, dr,M.Kes NIP. 19681120 200003 2003

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan 2

dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas Dupak diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Puskesmas Dupak sebagai salah satu Puskesmas yang terletak di Surabaya bagian utara dengan daerah yang padat penduduk. Puskesmas di kota Surabaya yang berdiri sejak tahun 1959 (tahun 2007 mrngalami renovasi gedung secara total dan ditempati kembali tahun 2009), puskesmas mempunyai perkembangan yang cukup berarti baik dari segi bangunan, sarana prasarana dan sumber daya manusia. Puskesmas Dupak juga berubah status dari puskesmas rawat jalan menjadi puskesmas rawat inap. Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Dupak yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk : a.

Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.

b.

Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.

c.

Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

Profil Organisasi 1)

Gambaran umum organisasi

IDENTITAS PUSKESMAS 1. 2. 3.

Nama Nomer Kode Puskesmas Alamat

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Kode Pos Nomer Telepon E-mail Pimpinan Tahun Berdiri Tipe Puskesmas Jenis Puskesmas Luas Puskesmas

: Dupak : 0502 : Jl. Dupak Bangunrejo gg Poliklinik no.6 Surabaya Kecamatan Krembangan : 60179 : ( 031 ) 3531009 : [email protected] : dr. Nurul Lailah,M.Kes : 1959 gedung lama, rehab total tahun 2008 : Rawat Inap : Puskesmas Perkotaan : 1.072.50 m² 3

12. Luas Bangunan

: 1.150 m² (2 lantai)

WILAYAH KERJA PUSKESMAS Data Geografis 1. Batas wilayah kerja Puskesmas Dupak Sebelah Utara

:

Kelurahan Perak Barat

Sebelah Selatan

:

Kelurahan Genting

Sebelah Timur

:

Kelurahan Jepara

Sebelah Barat

:

Kelurahan Morokrembangan

2. Posisi geografis Puskesmas Dupak Dekat dengan pasar ± 2 meter, berada di tengah-tengah pemukiman yang padat penduduk dengan status ekonomi menengah ke bawah. Akses transportasi ke Puskesmas mudah. Sebagian besar wilayah kerja Puskesmas Dupak berupa daratan 3. Luas wilayah kerja Puskesmas Dupak Luas

: ± 145 Ha

Terdiri dari 1 kelurahan yaitu : Kelurahan Dupak dengan 5 RW dan 75 RT

PETA WILAYAH

KEL. Perak Barat

KEL. Jepara

Puskesmas Morokrembangan an KEL. Morokrembangan

KEL. Tembok Dukuh Puskesmas Dupak

KEL. Genting

4

DATA DEMOGRAFIS Tabel :

Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin di wilayah kerja Puskesmas Dupak tahun 2016

Umur 0 – 4 thn 5 – 9 thn 10 – 14 thn 15 – 19 thn 20 – 24 thn 25 – 29 thn 30 – 34 thn 35 – 39 thn 40 – 44 thn 45 – 49 thn 50 – 54 thn 55 – 59 thn 60 – 64 thn 65 – 69 thn 70 – 74 thn ≥ 75 thn

Laki – Laki 896 885 794 877 1.104 1.014 996 985 887 771 701 524 359 230 140 127

Perempuan 870 851 789 896 1.025 1.032 1.076 1.009 939 857 725 540 342 242 178 194

Jumlah 1.766 1.736 1.583 1.773 2.129 2.046 2.072 1.994 1.826 1.628 1.426 1.064 701 472 318 321

Jumlah Penduduk 2016 = 23.436 orang Jumlah Penduduk Laki – Laki = 11.290 orang Jumlah Penduduk Perempuan = 12.146 orang

SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DUPAK Tabel : Sumber Daya Manusia di Puskesmas Dupak tahun 2016 No

Jenis tenaga

Jumlah

1

Dokter umum

5 orang

2

Dokter gigi

2 orang

3

Dokter SpOg

1 orang

4

Apoteker

1 orang

5

Asisten apoteker

2 orang

6

Perawat

10 orang

7

Bidan

10 orang

8

Analis

2 orang

9

Ahli gizi

1 orang

10

Psikolog

1 orang

11

Promkes

1 orang

12

SKM

1 orang 5

2)

13

Admin

3 orang

14

IT

1 orang

15

Rekam medik

1 orang

16

Sanitarian

1 orang

17

Supir

2 orang

18

Cleaning service

3 orang

19

Linmas

3 orang

Visi Puskesmas Dupak “Puskesmas dengan Pelayanan Profesional untuk Mewujudkan Wilayah Dupak Sehat”

3)

Misi Pusekesmas Dupak a) Melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat b) Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan yang profesional c) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam upaya kesehatan

4)

Tujuan Puskesmas Menyelenggarakan pembangunan kesehatan yang bertujuan mewujudkan masyarakat yang :

5)

a)

Memiliki perilaku sehat (PHBS)

b)

Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu

c)

Hidup dalam lingkungan sehat

d)

Memiliki derajat kesehatan yang optimal

Struktur organisasi

6

6)

Motto Pelayanan Puskesmas Dupak “Pelayananku Sepenuh Hati”

7)

Tata Nilai Budaya kerja Puskesmas Dupak D

Disiplin

U

Utamakan Kepuasan Pelanggan

P

Profesional

A

Aman

K

Komunikatif 7

8)

Sasaran Puskesmas a)

UKM : masyarakat di wilayah kerja kelurahan Dupak ( Linsek, tokoh agama, kepala keluarga, ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, neonatus, bayi anak usia pra sekolah, anak sekolah, remaja, PUS, WUS, lansia)

b) 9)

UKP : pasien dan pengunjung puskesmas

Kebijakan Mutu “ Puskesmas Dupak dengan Pelayanan Profesional untuk Kepuasan Pelanggan”

10) Komitmen mutu: a)

Mengutamakan kepuasan pelanggan

b) Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pasien c)

Puskesmas sebagai sumber informasi kesehatan masyarakat

d)

Bekerjasama dan saling menghormati.

11) Tata Tertib di Puskesmas Dupak 1. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Kontrak pada UPTD Puskesmas Dupak diatur sebagai berikut : JAM KERJA RAWAT JALAN a. Jam Kerja pada pelayanan Pagi Senin – Kamis : PKL 07.30 – PKL 14.30 WIB Jum’at : PKL 07.30 – PKL 11.30 WIB Sabtu : PKL 07.30 – PKL 13.00 WIB b. Jam Kerja pada pelayanan Sore Senen – Jum’at : PKL 14.30 – PKL 17.30 WIB JAM KERJA RAWAT INAP (UMUM, PERSALINAN, TFC) dan PELAYANAN GAWAT DARURAT 24 JAM

c. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut

diatas

dengan melakukan Finger Print pada saat masuk dan pulang; d. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib memberitahu dan mendapat izin dari atasan langsung; e. Daftar hadir adalah daftar finger print pegawai UPTD Puskesmas Dupak; f. Pada setiap minggu

daftar hadir direkap setiap minggu disertai data

dukungnya dan disetor setiap hari senen ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya. g. Pada akhir bulan absensi direkap dan di entry ke simpus untuk rekapannya kemudian disetor ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya untuk di verifikasi pada 8

awal bulan beserta bukti pendukungnya yang sakit, izin, cuti dan dinas luar (pelatihan), selambat-lambatnya tanggal 1 sampai 5 pada bulan berikutnya. h. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga kontrak yang sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan, tanpa alasan yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka akan diberi tindakan atau dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 sebagai berikut : 1)

Teguran Lisan I, II, III

2)

Teguran Tertulis I,II,III

Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya sebagai upaya tindak lanjut. i. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan. 2. Aturan Pakaian Dinas 1) Hari Senin dan Selasa : a)

PDH Pria : i. Kemeja lengan pendek, berlidah bahu, celana panjang dan warna putihputih untuk Medis dan Paramedis, untuk nonmedis memakai warna putih-hitam.

ii. Ikat pinggang nilon/kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card b)

PDH Wanita : i. Baju lengan pendek dan panjang untuk yang berhijab dan warna Khaki untuk Kepala Puskesmas, Ka.Tu dan non paramedis) dan warna putihputih untuk Medis dan Paramedis serta warna putih dan hitam bagi tenaga kontrak non paramedis.

ii. Rok paling sedikit 10 cm di bawah lutut, dan panjang bagi yang berhijab, sepatu warna hitam iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card

2) Hari Rabu : i. Pakaian Cak dan Ning ii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dam ID Card

3) Hari Kamis – Jum’at: 9

a) Batik yang sudah disepakati bersama (pakaian batik adalah berupa kemeja

lengan panjang/ pendek / sesiku bermotif batik dengan bawahan celana panjang bagi pria dan bahan kain minal 10 cm dari lutut bagi wanita dengan warna yang sesuai dan tidak berbahan jeans / semi jeans). b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card

4)

Hari Sabtu : a) Memakai baju olah raga, setelah selesai olah raga mengganti baju memakai Batik / bebas / yang sudah disepakati bersama (pakaian batik / bebas adalah berupa kemeja lengan panjang/ pendek / sesiku bermotif batik / bebas dengan bawahan celana panjang bagi pria dan bahan kain minal 10 cm dari lutut bagi wanita dengan warna yang sesuai dan tidak berbahan jeans / semi jeans). b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card

Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas sampai 3 kali dikenakan sanksi : a) Teguran Lisan I, II, III b) Teguran Tertulis I, II, III 3. Aturan Cuti Kayawan - karyawati UPTD Puskesmas Dupak mempunyai Hak untuk Cuti sebagai berikut : a. PNS Cuti Tahunan

:

Pegawai

Negeri

sekurangkurangnya

Sipil

yang

1 (satu) tahun

telah

bekerja

secara terus

menerus berhak atas cutinya, lamanya cuti selama 12 hari kerja, dan tidak dapat dipecah-pecah hingga jangka waktu yang kurang dari 3 (hari) dan apabila cuti tahunan tidak diambil dalam tahun yang bersangkutan, dapat daimbil dalam tahun berikutnya untuk paling lama 18 (delapan belas) hari kerja termasuk cuti tahunan dalam tahun yang sedang berjalan. Cuti Besar

: Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurangkurangnya 6 (enam) tahun secara terus menerus berhak atas cuti besar, lamanya 3 (tiga) bulan, Pegawai Negeri Sipil yang menjalani cuti besar tidak berhak lagi atas cuti tahunannya dalam tahun yang bersangkutan; 10

Cuti Sakit

:

Pegawai Negeri Sipil yang sakit selam 1 (satu) atau 2 (dua) hari berhak atas cuti sakitnya, dengan ketentuan bahwa ia harus memberitahukan kepada atasannya, Pegawai Negeri Sipil yang sakit 2 (dua) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan harus mengajukan permintaan secara tertulis kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti

dengan

melamirkansurat

keterangan

dokter,

lamanya 1 ½ (satu setengah) bulan. Cuti Bersalin

:

Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga PNS wanita berhak atas cuti bersalin, untuk persalinan anaknya yang ke empat dan seterusnya, kepada PNS wanita diberi cuti diluar tanggungan Negara, lamanya cuti bersalin adalah 3 (bulan)

Cuti Karena

: Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting Alasan Penting

adalah karena :

a) Ibu, bapak, isteri / suami, anak, kaka, mertua, atau menantu sakit atau meninggal dunia; b) Melangsungkan pernikahan yang pertama, lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh pejabat yang berwenang memberikan

cuti untuk paling

lama 2 (dua) bulan. Cuti diluar tanggungan negara: Kepada PNS yang telah bekerja

sekurang-kurangnya

5 (tahun) secara terus menerus karena Negara alasanalasan penting dan mendesak dapat diberikan cuti diluar Negara dapat diberikan untuk paling lama 3 (tiga) tahun, selama menjalankan cuti diluar tanggungan Negara, PNS yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan Negara selama menjalankan cuti diluar tanggungan Negara tidak diperhitungkam sebagai masa kerja PNS. b. Tenaga Kontrak Cuti Melahirkan

: Resign 2 bulan

Dispensasi

: 12 hari, dikurangi cuti bersama

Menikah

: 3 hari 11

Isteri melahirkan/keguguran

: 2 hari

Kerabat meninggal

: 2 hari

Setiap petugas wajib mematuhi peraturan sebagai berikut : 1.

Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti beserta alasan cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah di tanda tangani kedua belah pihak;

2.

Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskemas, dengan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk karyawan yang bersangkutan dan satu berkas untuk dikirim ke Dinas Kesehatan;

3.

Berkas masuk ke TU Pusekemas Dupak paling lambat 2 minggu sebelum tanggal cuti.

12)

Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas untuk memberikan arahan ,bimbingan serta dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab. A.

Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui konsultasi pribadi 1. Penangung jawab

dan pelaksana

meminta waktu

kepada Kepala

Puskesmas untuk konsultasi 2. Penanggung jawab dan pelaksana menyampaikan permasalahan yang dihadapi dalam persiapan maupun pelaksaan tugas dan tanggung jawab 3. Kepala puskesmas memberikan arahan ,bimbingan serta dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab. 4. Kepala

Puskesmas

memastikan

apakan

penanggung

jawab

dan

pelaksanaan apakah sudah memahami tentang cara penyelesaian masalah yang dihadapi atau belum 5. Kepala

Puskesmas

,penanggung

jawab

dan

pelaksana

mendokumentasikan hasil konsultasi di buku harian B.

Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan 1. Kepala Puskesmas menentukan jadwal pelaksanan ( hari,tanggal,jam dan tempat ) 2. Petugas bagian tata usaha membuat undangan lokakarya mini bulanan dan memasang undangan dipapan info undangan 3. Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku notulen lokakarya mini bulanan 12

4. Kepala Puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan 5. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam pelaksaanaan kegiatan 6. kepala Puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab sehubungan dengan pengarahan yang diberikan 7. Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukungan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas di buku notulen lokakarya mini bulanan

13)

Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja pegawai adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk menilai dan mengevaluasi kinerja pegawai dalam melaksanakan tugas serta tanggung jawab yang diberikan oleh pimpinan mengunakan penilaian prestasi kerja untuk tenaga PNS dan penilaian DP3 untuk tenaga Non PNS Sasaran Kerja Pegawai adalah sasaran pegawai yang ada dalam salah satu unsur didalam penilaian prestasi kerja PNS yang diatur dalam PP No 46 Tahun 2011. DP3 adalah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan yang dilakukan dalam setahun dan dibuat oleh pejabat/atasan untuk menilai Kemampuan bekerja, tingkat kehadiran/Disiplin, Perilaku , Kreativitas dan Kerjasama

A. Penilaian Kinerja PegawaimNegeri Sipil /PNS 1. Pegawai membuat uraian pekerjaan sesuai indikator penilaian dan sasaran kerja pegawai 2. Kepala puskesmas memberi nilai indikator

prilaku kerja pegawai yang

meliputi : Orientasi pelayanan,Integritas,Disiplin,Kerjasama ,Kepemimpinan khusus untuk yang memangku jabatan Struktural 3. Kepala puskesmas memerintahkan bagian tata usaha untuk mengetik prilaku kerja pada SKP pegawai 4. Pegawai menerima hasil penilaian yang telah disetujui oleh Kepala Puskesmas 5. Bagian tata usaha mengirim hasil penilaian kinerja kedinas kesehatan bagi tenaga fungsional umum hasil diserahkan langsung ke bagian kepegawaian Dinas ,bagi tenaga funfsional tertentu dan Struktural dimintakan persetujuan dari Sekretaris Dinas 6. Bagian tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian kepeawaian untuk diarsipkan di Puskesmas dan diberikan kepada pegawai yang bersangkutan B. Penilaian Kinerja Pegawai Non PNS /DP3 1. Kepala puskesmas menilai DP3 Pegawai Non PNS yang meliputi; a. Kesetiaan adalah ketaatan dan pengabdian

13

b. Prestasi Kerja adalah hasil kerja yang diapai oleh seorang pegawai dalam melaksanakan tugasnya. c. Tanggung

jawab

adalah

kesanggupan

seorang

pegawai

dalam

menyelesaikan pekerjaan d. Ketaatan adalah Kesanggupa seorang pegawai untuk mentaati segala peraturna yang diberikan oleh pimpinan e. Kejujuran adalah ketulusan hati seorang pegawai dalam melaksakan tugas dan kemampuan untuk tidak menyalahkan gunakan wewenang 2. Kepala tata usaha mengisi nilai yang telah dinilai oleh kepala puskesmas dan memintakan persetujuan Kepala Puskesmas 3. DP3 diserahkan ke pegawai yang bersangkutan dan ke Dinas Kesehatan serta arsip puskesmas

14)

Orientasi Pegawai Baru Orientasi Pegawai Baru adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk memberikan pengarahan dan pengenalan pegawai baru tentang informasi dasar berkenaan dengan tata tertib dan kegiatan layanan di Puskesmas. Kegiatan orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 2 minggu atau 14 hari kerja. 1.

Ka

Sub

Bag

Tata

Usaha,

Penanggungjawab

UKM

atau

UKP

mendokumentasikan hasil pelaksanaan orientasi di Buku Orientasi Pegawai Baru. 2.

Ka Sub Bag Tata Usaha, Penanggungjawab UKM atau UKP melakukan evaluasi hasil pelaksanaan orientasi dan menyampaikan hasilnya kepada Kepala Puskesmas.

15) Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai adalah proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi pegawai pada tahun yang akan datang, yang dilakukan secara sistematis untuk memenuhi standar kompetensi yang harus dimiliki oleh pegawai dalam memberikan pelayanan kesehatan. 1. Petugas membuat daftar nama, jenis ketenagaan dan jabatan pegawai Puskesmas Dupak. 2. Petugas membuat daftar jenis kompetensi ijazah dan kompetensi pelatihan setiap pegawai, sesuai dengan standar yang telah ditentukan. 3. Petugas membuat daftar kompetensi ijazah dan pelatihan yang telah dimiliki oleh pegawai Puskesmas Dupak. 4. Petugas membuat rencana pengembangan kompetensi pegawai, sesuai dengan kebutuhan kompetensi ijazah dan pelatihan yang belum terpenuhi. 14

5. Ka Sub Bag Tata Usaha membuat surat usulan pengembangan kompetensi sesuai dengan kebutuhan kompetensi pegawai yang belum terpenuhi. 6. Ka Sub Bag Tata Usaha mengarsipkan dan mengirimkan surat usulan pengembangan kompetensi pegawai ke Bagian Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM) Dinas Kesehatan Kota Surabaya. 16)

Sharing informasi pelatihan Sharing informasi pelatihan adalah suatu kegiatan yamg dilakukan untuk sharing informasi hasil pelatihan kepada staff Puskesmas guna meningkatkan kompetensi pegawai.

17) Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan Pelayanan Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan Pelayanan adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk menilai kinerja penanggunjawab dalam pencapaian indikator dan target layanan, serta merumuskan tindak lanjut untuk perbaikan.

18)

Primary Care dan Simpus Primary Care (PCARE) merupakan sistem informasi pelayanan pasien yang ditujukan untuk pasien berstatus BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) berbasis komputer dan online via internet. Simpus adalah Aplikasi Manajemen Puskesmas yang dimana fungsi utamanya adalah memanage semua data pasien mulai dari pendaftaran, registrasi, pemeriksaan (Diagnosis) serta pengobatan Pasien tersebut, kemudian data-data yang sudah diinputkan ditampung kedalam sebuah database yang nantinya akan dikategorikan sesuai dengan parameter untuk kebutuhan laporan seperti Laporan kunjungan harian, cara pembayaran, jenis penyakit serta laporan lainnya yang sebagaimana dibutuhkan didalam Manajemen Puskesmas. Simpus sendiri sudah bridging dengan Layanan Pcare BPJS sehingga untuk pengentrian data jadi satu.

19)

Hak dan kewajiban penyedia layanan / petugas a)

Hak : 1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesinya

15

2) Menolak permintaan pasien dan masyarakat untuk melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan perundangundangan yang berlaku b) Kewajiban : 1)

Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan SOP

2)

Memberikan informasi pelayanan kepada pelanggan

3) Memberikan teguran kepada pengguna layanan yang tidak mentaati peraturan pelayanan 4) Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan, untuk mencapainya kepuasan pengguna layanan. 5) Melakukan pengukuran IKM terhadap pelayanan. 20)

Hak dan kewajiban Pasien/ Pengunjung a) Hak : 1)

Memperoleh informasi tentang tata tertib, peraturan yang berlaku, penyakit yang diderita, tindakan medis yang akan dilakukan, kemungkinan penyulit sebagai tindakan tersebut, cara mengatasi dan alternatif lainnya

2) Mendapatkan konsultasi medis 3) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan pelayanan 4)

Memperoleh layanan yang aman, profesional, disiplin, komunikatif dan utamakan kepuasan pelanggan

5)

Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tatacara tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya, dan komplikasi yang mungkin terjadi

6) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan, kecuali untuk kasus KLB.

b) Kewajiban : 1)

Membawa kartu identitas (KTP/SIM).

2)

Membawa kartu berobat bagi pasien umum dan pasien khusus membawa kartu peserta BPJS / KIS / Jamkesmas / Jamkesda / SKM.

3)

Mengikuti alur layanan puskesmas. 16

4) Mentati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan 5) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan. 21)

Hak dan kewajiban Masyarakat a) Hak 1)

Memperoleh informasi tentang penyelenggaraan UKM.

2)

Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan UKM.

3)

Memperoleh layanan yang disiplin (tepat waktu, sesuai kompetensi,dll), utamakan kepuasan pelanggan, profesional, aman dan komunikatif.

b) Kewajiban 1) Mengikuti alur penyelenggaraan program Puskesmas 2)

Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatan di masyarakat.

3)

Mematuhi kesepakatan bersama antara puskesmas dan masyarakat dalam penyelesaian masalah kesehatan.

22) Proses pelayanan (proses bisnis) a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :

17

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan :

B. Ruang Lingkup : Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi Puskesmas meliputi: persyaratan umum system manajemen 18

mutu, tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas 1.

mencakup:

Jenis Layanan UKP Puskesmas Dupak meliputi :

No. Poli / Unit 1. Poli Umum

2.

Poli Gigi dan Mulut

3.

Poli KIA - KB

4.

Unit Gawat Darurat

Jenis Layanan Anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita/pasien Pencatatan rekam medik pasien Pengobatan medik dasar sesuai SOP Perawatan luka Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat Konseling medik umum Deteksi dini Menerima rujukan Melakukan rujukan kasus spesialistik Menerbitkan surat keterangan sakit / sehat / kematian yang ditandatangani dokter Layanan HOPE ODHA dan satelite ARV Promotif preventif Dental Health Education (DHE) Pencabutan tanpa komplikasi Penumpatan gigi (sementara dan tetap) Pembuangan karang gigi Penanganan penyakit mulut dan rujukan Mengurangi rasa sakit Menghilangkan traumatik oklusi ANC Terpadu, Natal dan Post Natal USG dan dokter spesialis OBGYN Perawatan Nifas Penyuluhan Penanganan Infeksi Menular Seksual dan Infeksi Saluran Reproduksi Pemeriksaan IVA dan Sarari Pemeriksaan kesehatan neonatal, bayi, balita dan anak pra sekolah SDIDTK Imunisasi MTBM dan MTBS Konseling kesehatan anak Rujukan Pelayanan dan konseling KB (IUD, Implant, Suntik, Pil, Kondom) Pelayanan efek samping dan komplikasi KB Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak Pemeriksaan awal kasus gawat darurat dan memberikan tindakan prioritas berdasarkan SOP Diagnosa dan penanganan permasalahan dalam upaya penyelamatan jiwa, mengurangi kecacatan dan kesakitan pasien Memberikan bantuan hidup dasar (BLS) Membantu pasien mengatasi kegawatan sirkulasi 19

5.

Poli Gizi

6.

Rawat Inap Persalinan

7.

Rawat Inap Umum

8.

Unit Farmasi

9.

Laboratorium

pembuluh darah dan kesadaran, pernafasan serta jalan nafas Melakukan resusitasi dan stabilisasi sementara sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan Melakukan ECG pada pasien Melakukan nebulizer Melakukan P3K dan TGC (Tim Gerak Cepat) Melakukan bedah minor Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat awam umum Konsultasi gizi Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat awam umum Menfasilitasi dan motivasi ASI Eksklusif Pemberian vitamin A pada bayi, balita dan bufas Perawatan gizi buruk yang ditemukan dengan rawat inap (TFC) Perawatan bumil KEK Pencatatan monev gizi buruk Layanan rawat inap Penyuluhan kelompok di ruang tunggu Pertolongan persalinan 24 jam Pelayanan asuhan kebidanan bufas normal Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat dengan ibunya (rawat gabung) Visite oleh dokter PJ KIA Pelayanan ibu menyusui/KIE ASI eksklusif Asuhan BBLR untuk stabilisasi dan perbaikan suhu Perawatan bayi dalam incubator Melakukan rujukan 24 jam ke rumah sakit rujukan untuk kasus yang tidak bisa ditangani dengan didahului stabilisasi Perawat jaga siap 24 jam Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian,diagnose,rencana, rincian dan tindakan keperawatan, evaluasi dan rencana kepulangan pasien) Melakukan visite bersama dokter Melakukan advise dokter Pelayanan farmasi : a) Pengkajian dan pelayanan resep b) Pelayanan informasi obat c) Konseling penggunaan obat d) Visite terkait penggunaan obat di UGD dan rawat inap Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, diatribusi dan penyerahan perbekalan farmasi Penyiapan, pencampuran, penyampaian obat, pemantauan obat dalam dosis, indikasi efek samping. Pemeriksaan laboratorium yang bermutu Rujukan specimen secara horizontal dan vertical K3 laboratorium untuk menghindari resiko terhadap petugas Kegiatan pemantapan mutu eksternal dan internal Pencacatan dan pelaporan hasil pemeriksaan 20

Interpretasi hasil laboratorium 2. Jenis Layanan UKM meliputi : No. 1.

Upaya Upaya Promosi Kesehatan

2.

Upaya Kesehatan Lingkungan

3.

Upaya KIA - KB

4.

Upaya Gizi Masyarakat

5.

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Jenis Layanan Pemberian informasi kesehatan melalui penyuluhan dan media informasi (poster, leaflet, banner serta videotron) Kunjungan rumah Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS Pembinaan desa siaga aktif Pembinaan UKBM Layanan konseling melalui klinik kesehatan lingkungan Pemicuan dan monev sanitasi total berbasis masyarakat (STBM) Inspeksi sanitasi (TPS, TTU, TPM, Tempat Kerja, Sarana Sanitasi Dasar) Koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam penanganan masalah kesehatan lingkungan Pembinaan dalam upaya menurunkan risiko angka kesakitan akibat kondisi lingkungan (PSN) Kunjungan rumah Kelas Ibu Hamil dan Ibu Balita Imunisasi di Posyandu SDIDTK di Posyandu, PAUD dan TK Penyuluhan kesehatan Pendataan sasaran Kelas Calon Pengantin Pemberian Kapsul Vitamin A Kelompok Pendamping ASI Pemantauan pertumbuhan bayi dan balita di Posyandu Penyuluhan kesehatan Survei Kadarzi Monitoring Garam Pemberian MP ASI untuk usia 6 – 24 bulan untuk balita GAKIN Pelacakan kasus gizi buruk Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri dan ibu hamil Kelompok Ibu Pintar Balita Sehat Pemberian PMT Pemulihan pada balita gizi buruk dan ibu hamil KEK Posyandu BGM Penyelidikan epidemiologi dan pelacakan KLB Screening TT WUS Layanan imunisasi Pelacakan kasus, kunjungan rumah dan pelacakan kontak serumah Penyuluhan kesehatan Posbindu Koordinasi dengan LP dan LS untuk pencegahan serta pengendalian penyakit menular dan tidak menular Pelacakan kasus mangkir 21

6.

Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

7.

Upaya Kesehatan Jiwa

8.

Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Upaya Kesehatan Indera

9.

10.

Upaya Kesehatan Anak Sekolah dan Remaja

PJB, PE dan fogging focus Pelatihan bumantik, rumantik dan wamantik Asuhan keperawatan kasus yang memerlukan tindak lanjut di rumah, dengan melibatkan peran serta aktif keluarga Asuhan keperawatan keluarga rawan dan miskin yang mempunyai masalah kesehatan, dan dilakukan di rumah keluarga Penyuluhan kesehatan jiwa, konseling dan pembinaan hidup sehat Penjaringan kasus gangguan jiwa di masyarakat Kunjungan rumah kasus gangguan jiwa Deteksi dini kasus gangguan jiwa oleh kader Merujuk kasus gangguan jiwa ke fasilitas kesehatan lanjutan Layanan kesehatan gigi sekolah (UKGS) Layanan kesehatan gigi masyarakat (UKGM) Deteksi dini gangguan penglihatan, kebutaan, pendengaran dan ketulian Penyuluhan kesehatan pada masyarakat Pemeriksaan Berkala dan Screening Penyuluhan dan konseling kesehatan Pembinaan UKS dan dokter kecil Posyandu remaja Pelayanan kesehatan peduli remaja

3. Jaringan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan No. 1. 2.

3.

Upaya Puskesmas Keliling Pos Kesehatan Kelurahan Jeraring dengan Fasyankes

Jenis Layanan Penyuluhan kesehatan Pemeriksaan dan pengobatan Pemeriksaan kehamilan Layanan imunisasi Penyuluhan kesehatan Pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran/pasien

dengan

menerapkan

manajemen

risiko. C. Tujuan : Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Dupak. Manual mutu menjelaskan garis besar system manajemen mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk : a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari komitmen pimpinan puskesmas.

22

b. Megkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas. c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur system mutu yang terdokumentasi. d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan. e. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskemas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. D. Landasan hukum dan acuan : Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431); 2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112); 3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193; 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional. 7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E ); 23

12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 12); 13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun 2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012 Nomor 27); 14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 005/ 4684/ 436.6.3/ 2016 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2016; Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Istilah dan definisi: a.

Kebijakan : Peraturan/Surat Penetapan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

b.

Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

c.

Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang

harus

dilakukan.

Merupakan

dasar

untuk

menentukan

dan

melaksanakan kegiatan. d.

Standar Operasional Prosedur

:

Serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. e.

Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

f.

Kerangka Acuan Kegiatan

: Suatu dokumen yang menginformasikan

gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , 24

kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan. g.

Rekam Implementasi

:

Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A.

Persyaratan umum: a.

System Manajemen Mutu Puskesmas dibuat berdasarkan persyaratan Standar Akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008

b.

Sumber daya / informasi yang diperlukan untuk menjalankan system manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran yang sudah direncanakan.

25

c.

Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.

d.

Kegiatan system manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen : Plan -Do Check – Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal kegiatan. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan. 1.

Persyaratan Dokumen

System manajemen mutu Puskesmas di dokumentasikan dalam bentuk : a.

Manual Mutu

b.

Sasaran Kinerja/mutu

c.

Standar Operasional Prosedur

d.

Dokumen Pendukung

e.

Dokumen Eksternal

2. Pedoman Mutu a.

Manual mutu disiapkan oleh Wakil Manajemen/mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan keseluruh poli/unit.

b.

Wakil manajemen bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan melaporkan hasil / kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.

c.

Manual Mutu ini termasuk dokumen yang terkendali. Tata cara pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur pengendalian dokumen

d.

Manual mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian / perbaikan.

B. Pengendalian Dokumen 1.

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahannya, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

2.

Dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu meliputi: Kebijakan, Pedoman, Manual Mutu, SOP, Kerangka Acuan Kerja, Rekaman-rekaman, dan dokumen pendukung lainnya.

3.

Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak terkait.

4.

Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut : 26

a. Pemeriksaan dokumen b. Penomoran dokumen sesuai dengan SK Kepala Puskesmas Dupak NOMOR : 440 / A.I.SK.0001.01 / 436.6.3.25 / 2016 adalah sebagi berikut; c. Penanggungjawab mendaftarkan dokumen yang sudah benar ke Sekretaris Tim

Manajemen Mutu d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen ke form daftar induk. Jenis Dokumen sebagai berikut: 1) Surat Penetapan : SP 2) Pedoman atau panduan 3) Kerangka Acuan Kerja : KAK 4) Standar Operasional Prosedur : SOP 5) Rekaman 6) Dokumen Eksternal e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberi nomer pada setiap dokumen yang sudah didaftarkan Urutan penomoran meliputi: (1) Kode Kesehatan, (2) Pokja, (3) Bab, (4) Jenis Dokumen, (5) No.Urut dokumen, (6) Bulan Terbit, (7) Kode Dinas Kesehatan Kota Surabaya, (8) Nomor Urut Puskesmas, dan (9) Tahun Pembuatan Dokumen Contoh: 440/ A.I.SOP.001.01/ 436.6.3.25/ 2016 1) 440

: Kode Kesehatan, berdasarkan tata naskah

2) Kode pokja A : Pokja 1 B : Pokja 2 C : Pokja 3 3) I

: BAB

4) SOP

: Jenis dokumen

5) 001

: Nomer Urut

6) 01

: Bulan Terbit

7) 436.6.3.25 : Nomor Urut puskesmas berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya 8) 5.

2016

: Tahun

Pengesahan Dokumen a. Penanggung jawab menyerahkan dokumen yang sudah diberi nomer dokumen ke Sekretaris Tim Manajemen Mutu b. Sekretaris TIM Manajemen Mutu menyerahkan dokumen ke Kepala Puskesmas c. Kepala Puskesmas mengesahkan okumen d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberikan stempel pada dokumen asli “PUSKESMAS DUPAK” warba ungu dan stempel “ASLI” warna merah 27

6.

Pendistribusian Dokumen a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memfotocopy dokumen yang sudah disahkan oleh Kepala Puskesmas b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu member stempel “ TERKENDALI” warna merah pada dokumen yang difotocopy c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyiapkan buku ekspedisi d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di Sekretariat e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendistribusikan dokumen fotocopy yang terkendali ke Penanggungjawab

7.

Penyimpanan dokumen : a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di sektretariat b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpanan dokumen dengan masa penyimpanan 5 tahun c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dan penataan dokumen

dengan tata cara : 1)

Dokumen diurutkan berdasarkan Pokja

2)

Dokumen diurutkan berdasarkan jenis dokumen

3)

Pemberian label atau judul di setiap tempat penyimpan dokumen (odner/ box file/ map)

8.

Pemusnahan Dokumen a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan pengecekkan dokumen yang telah melewati batas waktu penyimpanan atau dokumen yang sudah tidak berlaku; b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen yang akan dimusnahkan di form pemusnahan dokumen; c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat surat pemberitahuan pemusnahan dokumen ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya; d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menunggu umpan balik persetujuan pemusnahan dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya; e. Apabila Dinas Kesehatan Kota Surabaya tidak menyetujui pemusnahan rekaman, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan kembali dokumen dalam jangka waktu 1 tahun; f. Apabila Dinas Kesehatan kota Surabaya menyetujui pemusnahan dokumen, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat persiapan untuk pemusnahan; g. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat form berita acara pemusnahan dokumen setelah; h. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memusnahkan rekaman 1) System Penomoran : a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Surabaya (Tata Naskah);

28

b) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-masing disesuaikan dengan system pengkodean yang telah ditentukan; c) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean; d) Urutan penomoran meliputi : Kode Pelayanan, Kode Dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen: Contoh : 440/A.I.SOP.001.01/436.6.3.25/2016 (A : Kode Administrasi Manajemen, A : Pokja, I : Bab, SOP, Jenis Dokumen 001 : No Urut, 01 : Bulan, 436.6.3.25 : kode Perwilayah Puskesmas, 2016 : Tahun ) 2) Penyimpanan Dokumen Manajemen a) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan dokumen/arsip aturan Tata Naskah Pemerintah Kota Surabaya b) Penataan Dokumen dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan. c) Penyimpanan

dokumen

akreditasi

disimpan

di

masing-masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admin) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan program dan upaya. 3) Penyimpanan Dokumen Rekam Medik a) Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang-kuranngnya

dua

tahun, terhitung tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan. b) System penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep diberi tanda umum / Kartu Keluarga / peserta BPJS. c. Pencatatan dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan Internal; d. Pengesahan Dokumen; e. Penerbitan Dokumen; f. Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.

Tata cara pendistribusian dokumen : 29

1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen tersebut kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan keggiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh sekretariat akreditasi. 2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima 3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga

untuk seluruh unit kerja yang lainnya. g. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen 1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapatkan pengesahan sesuai pejabat yang berwenang 2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan. 3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen. h. Penarikan dan Pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.

C. Pengendalian rekam implementasi Rekaman mutu dipastikan terkendali : a.

Pengendalian rekaman adalah suatu kegiatan kepengurusan rekaman yang memberikan bukti obyektif dari aktifitas yang dlaksanakan atau hasil yang dicapai.

b.

Prosedur kerja ini dibuat sebagai pedoman petugas untuk mengendalikan pengelolaan rekaman di Puskesmas Dupak. Semua rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan terdokumentasi

c.

dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen manajemen Manajemen bertekad untuk menjalankan system manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan. Kepala Puskesmas mewajibkan semua koordinator unit/poli untuk : a.

Memahami system manajemen mutu dan menjalankan secara konsisten.

b.

Mengkomunikasikan kepada pelaksana tentang pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan.

c.

Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai. 30

d.

Melakukan evaluasi utnuk melihat efektifitas system manajemen mutu.

e.

Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan system.

f.

Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. Fokus pada sasaran/pasien; Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Tim survey kepuasan pelanggan bertanggung jawab untuk : a.

Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan.

b.

Tim survey pelanggan bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan mengenai persyaratan pelanngan.

c.

Tiap koordinator unit /poli bertanggung jawab untuk : 1.

Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.

2.

Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit / poli mengenai target / persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

C. Kebijakan mutu; Puskemas Dupak merupakan suatu instansi pemerintah di bidang pelayanan publik yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata pertama. Puskesmas Dupak mengacu pada standar ISO 9001:2008 dan Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik untuk memenuhi kepuasan pelanggan, yang hasilnya dapat dilihat dari survey, kotak pengaduan dan saran yang diberikan oleh pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan. 1.

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan/masyarakat.

2.

Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi atau tujuan puskesmas

3.

Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran, serta acuan perbaikan

4.

Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan Puskesmas

5.

Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya Kebijakan Mutu Puskesmas Dupak 31

“Pelayanan profesional di Puskesmas Dupak Surabaya untuk kepuasan pelanggan”. Komitmen Mutu Puskemas Dupak: a.

Mengutamakan kepuasan pelanggan

b. Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pelanggan c. Puskesmas Dupak sebagai pusat informasi kesehatan masyarakat d. Bekerjasama dan saling menghargai. D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran kinerja/Mutu. 1.

Sasaran kinerja/mutu a) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, UKM maupun UKP menetapkan sararan kinerja/mutu; b) Sasaran kinerja tersebut harus bersifat Spesific(spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat dicapai), Reliable (realistis/wajar) dan Time Frame (berjangka waktu); c) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, UKM maupun UKP memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran kinerja, untuk memastikan tercapainya target sasaran kinerja/mutu masing-masing unit. d) Sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi. e) Sasaran kinerja harus sesuai dengan kebijakan mutu.

2.

Perencanaan Sistem Manajemen Mutu (SMM) Setiap unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk masing-masing unit termasuk; a) Merencanakan SMM untuk unit kerjanya b) Memastikan SMM yang telah dibuat dijalankan secara efektif c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai d) Memelihara/mempertahankan SMM pada unitnya e) Melakukan perbaikan/dan menyempurnakan SMM

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi 32

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan terdokumentasi. a)

Setiap pimpinan / karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

b)

Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh atasan karyawan yang bersangkutan dibantu oleh unit kepegawaian.

c)

Dokumen uraian tugas diberikan kepada petugas yang bersangkutan dan arsipnya disimpan dalam file kepegawaian personal dan diletakkan diruang Tata Usaha (TU).

d)

Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya dikaji secara berkala dan diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan.

e)

Dokumen berupa hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas, berupa SKP dan DP3 diberikan kepada petugas yang bersangkutan kemudian disimpan pada file kepegawaian personal dan diletakkan di ruang Tata Usaha.

f)

Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada

pada struktur

organisasi masing-masing unit. g)

Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan dengan Tata usaha dan Kepegawaian Puskesmas.

h)

Komunikasi Internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, untuk itu sistem komunikasi internal dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut; 1) Penanggung jawab unit mengupayakan agar komunikasi internal

dengan

bawahannya dipastikan berjalan dengan baik. 2) Papan pengumuman Puskesmas digunakan untuk memberikan informasi terkini, terkait komunikasi/penyebaran informasi dan dalam rangka mendukung upaya pembinaan karyawan. a. Kepala Puskesmas Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Puskesmas a.

Melaksanakan penyusunan program;

b.

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat;

c.

Melaksanaan perawatan kesehatan masyarakat;

d.

Melaksanakan pencegahan dan pemberantasan penyakit;

e.

Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat; 33

f.

Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat;

g.

Melaksanakan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas;

h.

Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai dengan tugas dan fungsinya;

i.

Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan aparat pelaksana dan staf UPTD;

j.

Melaksanakan prinsip-prinsip koordinasi, integrasi. Sinkronisasi dan simplikasi baik dalam lingkungan UPTD maunpun dengan instansi lain.

b.

Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu,

Wewenang - Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai wakil manajemen Tanggung Jawab - Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu Tugas a. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi. b. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus. c. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer d. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem manajemen mutu e. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit Tugas Tambahan -

Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.

c.

Sub bagian Tata Usaha a. Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD b.

Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan serta kebersihan kantor

c. Melaksanakan administrasi kepegawaian d. Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan e. Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas daerah f. Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

34

g. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan tugas dan fungsinya. d.

Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat a. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat b. Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana, perbaikan gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut c. Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita d. Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana e. Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja, usaha kesehatan sekolah dan olah raga f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan tugas dan fungsinya

e.

Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan a. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat c. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan, rawat inap d. Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana e. Melaksanakan pengelolaan obat-obatan f. Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan tugas dan fungsinya

f.

Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang -

Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab kesekretariatan Akreditasi

Tanggung Jawab -

Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal akreditasi Puskesmas Dupak

Tugas a. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal b. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil

Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas 35

c. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi d. Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur dan tercatat Tugas Tambahan -

Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen

g. Uraian Tugas Auditor Internal Wewenang - Memiliki wewenang dalam

proses pengukuran dan penilaian secara

sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab -

Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum

Tugas a)

Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian audite dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil

b)

manajemen, manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas meliputi:

mengamati proses, meminta penjelasan, meminta

peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumb sumber luar, menganalisis data dan informasi , dan c)

menyimpulkan hasil temuan. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil manajemen

d)

Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.

e)

Tugas Tambahan

f) Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan 36

Wewenang - Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab sebagai surveyor di Puskesmas Dupak Tanggung Jawab - Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil survey yang telah dilakukannya Tugas a. Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas b. Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas c. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim

akreditasi. d. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

i. Uraian Tugas Koordinator Unit : Wewenang : a. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi. b. Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya. Tanggung Jawab : a. Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi. b. Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masingmasing unit. c. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu. d. Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya. Tugas : a. Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan terdokumentasi. 37

b. Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan pasien. c. Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman. d. Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien. j. Karyawan / Karyawati Puskesmas : Tanggung Jawab : a. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien. b. Mengetahui target-target/ persyaratan pasien

Tugas : a.

Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan terdokumentasi.

F.

b.

Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.

c.

Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Seorang karyawan Puskesmas yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem manajemen mutu. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut; 1.

Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar.

2.

Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua unit.

3.

Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan.

4.

Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki terus menerus.

5.

Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.

38

6.

Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam Sistem Manajemen Mutu.

7.

Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan sistem.

8.

Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu kepada seluruh karyawan.

9.

Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.

10. Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh karyawan. 11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit. G. Komunikasi Internal Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya system komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekannkan hal sebagai berikut : 1.

Koordinator unit/poli mengupayakan agar komunikasi dengan anggotanya dipastikan berjalan lancar.

2.

Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai Sistem Manajemen Mutu.

3.

Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami sasaran kinerja/mutu yang ingin dicapai.

4.

Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.

5.

Komunikasi Internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

6.

Komunikasi internal untuk menjelaskan

Sistem Manajemen Mutu kepada

karyawan. 7.

Komunikasi

internal

membangun

kesadaran

mutu

untuk

kepuasan

pelanggan/masyarakat. 8.

Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.

9.

Bentuk komunikasi internal antara lain adalah mini lokakarya bulanan, komunikasi internal poli/unit, kelompok kerja, dan rapat koordinasi situasional.

10. Setiap

poli/unit

dilengkapi

papan

informasi

yang

dipergunakan

untuk

komunikasi/penyebaran informasi.

39

11. Papan pengumuman puskesmas digunakan untuk memberikan informasi terkini kepada karyawan dan pelanggan.

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu proses kinerja termasuk evaluasi implementasi Sistem Manajemen Mutu. Pelaksanaan rapat Tinjauann manajemen dilaksanakan minimal dua kali dalam setahun. B. Masukan Rapat Tinjauan Manajemen 1.

Manajemen puncak meninjau system manajemen mutu untuk memastikan kelanjutan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas organisasinya.

2.

Wakil manajemen/Penanggung jawab mutu melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya satu kali dalam satu tahun.

3.

Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ ada notulen.

4.

Agenda Rapat Tinjauan Manajemen mencakup hal-hal sebagai berikut: a) Hasil Audit Internal/eksternal b) Umpan balik pelanggan c) Kinerja proses d) Pencapaian Sararan Kinerja/mutu e) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan f)

Tindak lanjut terhadap hasil Tinjauan Manajemen yang lalu 40

g) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu h)

Perubahan yang pernah dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/sistem pelayanan

C. LUARAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN a)

Adanya keputusan dari tindakan yang berhubungan dengan : peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dandalam prosesnya, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan kebutuhan sumber daya.

b) Tatacara melaksanakan Tinjauan Manajemen diuraikan dalam SOP.

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya a.

Kepala Puskesmas memastikan sumber daya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu telah terpenuhi.

b.

Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator poli/unit baik untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP dan disampaikan kepada koordinator Administrasi dan kepala puskesmas.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan harus dipastikan dipenuhi. Koordinator unit/poli bertanggung jawab terhadap : a.

Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang mutu pelayanan;

b. c.

Mengusulkan kebutuhan SDM kepada koordinator unit Administrasi; Meningkatkan kesadaran anggotanya mengenai pentingnya peranan mereka dalam pekerjaan untuk mencapai sasaran kinerja/mutu dan kepuasan pelanggan; 41

d.

Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya;

e.

Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan;

f.

Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan;

g.

Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil;

h.

Mengelola arsip karyawan

yang

memuat

informasi mengenai pelatihan,

keterampilan dan pengalaman kerja karyawan. C. Infrastruktur / Prasarana a.

Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran serta persyaratan pelayanan / proses dipastikan terpenuhi;

b.

Melakukan perawatan (maintenance) terhadap alat kesehatan maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan;

c.

Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku;

d.

Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja a. b.

Lingkungan tempat kerja dikendalikan; Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman guna mendukung komitmen mutu serta kepuasan pelanggan;

c.

Kepala Puskesmas dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerja terkendali;

d.

Setiap koordinator bertanggungjawab untuk memastikan anggotanya menjaga kebersihan lingkungan kerja.

42

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat 1. Perencanaan UKM, Akses, dan pengukuran kinerja a.

Proses kegiatan dalam UKM untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dengan memperhatikan hasil survey persyaratan pelanggan. Untuk kegiatan baru/inovasi/unggulan diawali dari permintaan kebutuhan masyarakat dan atau dari Dinas Kesehatan yang ternyata sesuai kebutuhan masyarakat;

b.

Perencanaan dibuat berdasarkan

capaian hasil kinerja, dengan melihat

kesenjangan antara target dan capaian kinerja, analisa hasil survey baik kepuasan meupun identifikasi kebutuhan masyarakat, masukan dari umpan balik melalui sms, kotak saran, telepon maupun forum-forum komunikasi; c.

Perencanaan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas, yang meliputi visi, misi, motto dan tata nilai;

d.

Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4 tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat ke dua dikendalikan dari penanggung jawab UKM, pada tingkat ketiga

oleh tim kendali mutu, dan tingkat keempat pengendalian proses

dilaksanakan oleh Wakil Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu; 43

e.

Semua dokumen disiapkan oelh penanggung jawab UKM, dikoreksi oleh tim kendali mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan untuk digunakan oleh pelaksana;

f.

Penanggung jawab UKM menyiapkan rencana monitoring dan evaluasi serta instrumennya untuk pelaksanaan kegiatan;

g.

Laporan hasil pelaksanaan kegiatan dicatat dan disimpan oleh masing-masing pelaksana untuk dilaporkan kepada penanggung jawab UKM;

h.

Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses kegiatan dan membuktikan bahwa hasil kegiatan memenuhi persyaratan atau tidak memenuhi yang kemudian disertai dengan tindak lanjutnya.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran a.

Penetapan

Persyaratan

Sasaran

sebelum

merealisasikan

kegiatan,

Penanggungjawab UKM harus lebih dahulu : 1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta sasaran; 2) Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait, termasuk dengan wakil manajemen dan kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan sasaran; 3) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia; 4) Bilamana ada perubahan persyaratan kegiatan, baik atas permintaan sasaran atau atas inisiatif penanggungjawab UKM, maka harus ada persetujuan perubahan dari Wakil manajemen dan Kepala Puskesmas serta sasaran sebelum perubahan dilaksanakan; 5) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait di sosialisasikan mengenai perubahan persyaratan tersebut; 6) Setiap

perubahan

mengenai

persyaratan

sasaran

dipastikan

dicatat/dokumentasikan. b.

Tinjauan terhadap Persyaratan dan Sasaran Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan kemampuannya dalam memenuhi permintaan.

c.

Komunikasi dengan Sasaran Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran dan setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat. a)

Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan persyaratan sasaran antara lain untuk : 44

1)

Mendapatkan konfirmasi/persyaratan yang diinginkan sasaran.

2)

Menjawab pertanyan-pertanyaan sasaran.

3)

Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran.

4)

Membahas perubahan persyaratan

5)

Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran.

b)

Catatan hasil komunikasi dengan sasaran di dokumentasikan.

c)

Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran fungsi terlibat harus jelas.

d)

Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan yang telah diambil harus di dokumentasikan

3.

Pembelian Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas Dupak dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS. a. Koordinator unit administrasi betanggung jawab untuk memastikan fungsi pembelian dilaksanakan secara terkendali; b. Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan; c. Sebelum melaksanakan pembelian, informasi tentang berbagai persyaratan dan spesifikasi yang diperlukan oleh Puskesmas harus dibuat secara jelas untuk menghindari kesalahan / ketidaksesuain; d. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai: 1) Nama tempat pembelian; 2) Alasan pemilihan tempat pembelian; 3) Jenis barang yang akan dibeli; 4) Jumlah barang yang akan dibeli 45

e. Melakukan verifikasi barang yang dibeli, apakah sudah sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan atau belum. 5.

Penyelenggaraan UKM a.

Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya 1)

Proses penyelenggaraan upaya dipastikan dijalankan secara terkendali;

2)

Kegiatan UKM dilakukan sesuai POA masing-masing upaya/program;

3)

Pengendalian penyelenggaraan dilakasanakan sesuai standar operasional prosedur dan dimonitor di masing-masing program/upaya yang dijalankan di Puskesmas;

4)

Penanggungjawab UKM menyediakan standar operasional prosedur untuk setiap tindakan yang dikerjakan;

5)

SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana

agar dapat

melaksanakan kegiatan sesuai prosedur; 6)

Peralatan

yang diperlukan untuk

proses penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan. b.

Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya 1)

Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada pelanggan;

2)

Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang akan diajalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan;

3)

Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh penanggung jawab UKM.

c.

Identifikasi dan Mampu Telusur 1)

Semua hal yang berhubungan dengan kegiatan masyarakat harus dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas;

2)

Identifikasi

dimaksudkan

untuk

menghindari

kesalahan

atau

pengukuran

den

ketidaksesuaian yang tidak diharapkan; 3)

Identifikasi

juga

diberikan

berdasarkan

hasil

pemantauan terhadap proses kegiatan;

46

4)

Cara identifikasi dan koreksi diatur dalam prosedur identifikasi dan ketelusuran.

d.

Hak dan Kewajiban Sasaran 1)

Hak sasaran adalah hak yang dimiliki oleh masyarakat yang harus dipenuhi Puskesmas terkait kegiatan yang dilakukan Puskesmas di wilayah kerjanya;

2)

Kewajiban sasaran adalah kewajiban yang harus dipenuhi oleh masyarakat terkait kegiatan yang dilakukan Puskesmas di wilayah kerjanya;

3)

Hak dan kewajiban sasaran ditentukan melaui forum yang melibatkan penanggung jawab UKM, untuk kemudian mendapat persetujuan dari wakil manajemen dan Kepala Puskesmas, disosialisasikan kepada seluruh karyawan puskesmas, lintas program maupun lintas sektoral.

a) Hak Sasaran Upaya 1)

Memperoleh infomasi tentang

2)

Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik bekaitan UKM

3)

Memperoleh

layanan

yang

Upaya Kesehatan Masyarakat disiplin,

utamakan

kepuasan

pelanggan, profesional, aman dan komunikatif b) Kewajiban Sasaran Upaya 1)

Mengikuti alur penyelenggaraan upaya puskesmas

2)

Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang Kesehatan di Masyarakat

3)

Mematuhi kesepatan bersama antara puskesmas dan masyarakat dalam penyelesaian masalah kesehatan

4)

Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Dupak

agar terwujud derajat kesehatan yang

setinggi- tingginya. e.

Pemeliharaan barang milik pelanggan 1)

Barang milik pelanggan atau sasaran UKM adalah kegiatan upaya yang dilakukan untuk masyarakat;

2)

Barang milik sasaran upaya adalah barang-barang yang bukan milik; Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas; 47

3)

Barang milik sasaran upaya harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan;

4)

Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan;

5)

Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat antara lain

KMS, pembukuan kader, register

UKS, lembar penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala; 6)

Puskesmas Dupak berkewajiban untuk mengkondisikan : a)

Setiap kegiatan harus jelas dalam hal tujuan, jadwal, sasaran lokasi maupun kriteria SDM;

b)

Koordinasi lintas program dan sektor termasuk masyarakat terkait jadwal kegiatan;

c)

Setiap kegiatan harus terlaksana dan dievaluasi, jika perlu akan dilakukan rencana tindak lanjut.

f.

Manajemen Resiko dan Keselamatan Manajemen resiko dan keselamatan disini meliputi semua antisipatif resiko yang terjadi akibat dari pelaksanaan kegiatan UKM yang berdampak kepada masyarakat. Dilakukan identifikasi resiko dan analisa serta upaya meminimalisir resiko dan evaluasi terhadap system. Penerapan manajemen resiko dalam hal UKM dan UKP merupakan satu system komprehensif dibawah naungan Keselamatan dan Keamanan Kerja (K3). 1) 2) 3) 4) 5) 6)

6.

menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat; mengumpulkan bukti-bukti yang nyata; melakukan wawancara; meneliti lingkungan kejadian; mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian; menentukan pemecahan masalah.

Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM a.

Umum Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM pada dasarnya dilakukan sebagai suatu system berkesinambungan untuk mencapai kinerja UKM yang optimal. Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya. 1) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan; 48

2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa; 3) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk : a.

Membuktikan kesesuaian pelayanan;

b.

Memastikan kesesuaian sistem mutu;

c.

Melakukan perbaikan secara terus-menerus;

d.

Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan PKP.

4) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan. b.

Pemantauan dan Pengukuran 1)

Kepuasan Sasaran a)

Persepsi sasaran dan kepuasan terhadap kegiatan yang dilakukan di Puskemas dan wilayah kerjanya harus dipantau secara berkala;

b)

Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja system manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi;

c)

Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur;

d)

Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan

puskesmas

harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik pelanggan. 2)

Audit Internal a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan; b) Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas dengan mendapat pelatihan sebelum melakukan audit; c) Rencana

audit

direncanakan

oleh

tim

audit

dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan UKM yang akan di audit; d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan indepedensi;

49

e) Audit dilakukan sekurang-kurangnya satu kali dalam satu tahun dan harus sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan; f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya; g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit; h) Pelaksana audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit; i) Penanggung

jawab

bagian/unit

yang

akan

diperiksa/diaudit

bertanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan audit di unitnya; j) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakantindakan yang telah diambil; k) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor ke wakil manajemen dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas. 3)

Pemantauan dan Pengukuran Proses dan Hasil Layanan a)

Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi efektifitas system menajemen mutu dan pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan;

b)

Metode-metode

yang

digunakan

harus

dapat

dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan; c)

Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.

c.

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 1)

Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil yang tidak sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik dan tindak lanjut;

2)

Kegiatan tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan;

3)

Kegiatan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak dipergunakan ke proses berikutnya;

4)

Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani kegiatan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;

5)

Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus di dokumentasikan; 50

6)

Bilamana kegiatan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka harus dilakukan verifikasi ulang;

7)

Bilamana kegiatan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran, maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggung akibat/potensi akibatnya.

d.

Analisis Data 1)

Dilakukan secara rutin setiap bulan sekali dengan memperhitungkan kesenjangan antara target dan pencapaian, dilakukan untuk tindak lanjut sehingga kesenjangan yang terjadi di bulan berikutnya lebih kecil atau bahkan sesuai target sehingga tidak terjadi kesenjangan;

2)

Data-data proses atau implementasi

sitem manajemen mutu harus

dikelola dengan baik; 3)

Data dianalisa dengan menggunakan tehnik

yang sesuai seperti

menggunakan tehnik statistik; 4)

Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab UKM terkait capaian kinerja UKM;

5)

Analisa data juga dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas;

6)

Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

e.

Peningkatan Berkelanjutan 1)

Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas system manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya;

2)

Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi kebutuhan masyarakat, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

f.

Tindakan Korektif a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian

untuk

mencegah

peristiwa

tersebut.

Tindakan

pencegahan harua sesuai dengan penyebab masalah yang potensial;

51

b) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan; c) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi; d) Prosedur perbaikan harus mencakup 1)

Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan;

2)

Menentukan penyebab ketidaksesuaian;

3)

Mengevalusi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang;

4)

Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;

5)

Merekam hasil tindakan yang diambil;

6)

Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif 1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial; 2) Prosedur pencegahan harus mencakup a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya; b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian; c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan; d. Merekam hasil tindakan yang diambil;

e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP) a.

Perencanaan Pelayanan Klinis 1)

Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dengan memperhatikan hasil survey persyaratan pelanggan. Untuk pelayanan baru diawali dari permintaan kebutuhan pelanggan atau dari Dinas Kesehatan yang setelah terwujud ternyata merupakan layanan 52

yang dibutuhkan pelanggan berdasarkan hasil survey identifikasi kebutuhan masyarakat; 2)

Alur pelayanan dilaksanakan sesuai Sistem Manajemen Mutu;

3)

Penanggung jawab UKP dan Wakil manajemen/mutu merencanakan dan melakukan koordinasi tentang kesiapan untuk merealisasikan proses pelayanan. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing masing meliputi: a)

Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya;

b)

Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif ;

c)

Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai;

4)

d)

Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya;

e)

Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu.

Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dimulai dari pendaftaran, kemudian menuju ke pelayanan yang diinginkan.

5) Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4 tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat ke dua tingkat ketiga

dikendalikan dari penanggung jawab UKP, pada

oleh tim kendali mutu, dan tingkat keempat pengendalian

proses dilaksanakan oleh Wakil Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu. 6)

Semua dokumen disiapkan oleh koordinator poli/unit dikoreksi oleh tim kendali mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan untuk digunakan oleh pelaksana.

7)

Koordinator tiap unit menyediakan rencana monitoring dan instrumen monitoring untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap.

8)

Kondisi pelayanan atau kejadian selama pelayanan dicatat dan disimpan oleh masing-masing unit layanan.

9)

Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses dan untuk membutikan bahwa proses dan pelayanan yang dihasilkan memenuhi persyaratan.

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan menetukan persyaratan yang berhubungan dengan produk sebelum merealisasikan produk. Koordinator poli/unit pelayanan harus terlebih dahulu: 53

1)

Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pelanggan;

2)

Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait termasuk dengan Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pelanggan;

3)

Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia;

4)

Bila ada perubahan persyaratan produk baik atas permintaan pelanggan maupun atas inisisasi poli/unit pelayanan, maka harus ada persetujuan perubahan dari Wakil manajemen dan Kepala Puskesmas serta pelanggan sebelum perubahan dilaksanakan;

5)

Bila perubahan disetujui maka fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan mengenai perubahan persyaratan tersebut.

Setiap perubahan mengenai persyaratan dipastikan tercatat : a) Meninjau ulang persyaratan yang berhubungan dengan produk.

Puskesmas

melakukan

peninjauan

terlebih

dahulu

untuk

memastikan kemampuannya dalam memenuhi permintaan; b) Komunikasi Pelanggan 1) Puskemas

melakukan

komunikasi

dengan

pelanggan/calon

pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat; 2) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memehami kebutuhan persyaratan pelanggan antara lain untuk : a) Mendapatkan konfirmasi persyaratan pelayanan kesehatan yang dipesan pelanggan; b) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan; c) Mengklarifikasi

ketidakjelasan

mengenai

persyaratan

pelanggan; d) Membahas kontrak/perubahan kontrak/perubahan persyaratan; e) Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan. 3) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan 4)

Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka peran fungsi terlibat harus jelas.

5) Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan tindakan-tindakan yang telah diambil harus disimpan. c.

Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis; 54

1)

Proses pembelian Pembelian yang dilakukan puskesmas Dupak dilakukan secara langsung dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari JKN sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan kota baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan, Puskesmas hanya mengajukan permintaan.

2)

Verifikasi barang yang dibeli a) Pengelola barang bertanggung jawab melakukan verifikasi terhadap in coming material; b) Hasil verifikasi/pemeriksaan diacatat dan disampaikan ke Kepala Puskesmas; c) Pengelola barang memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah barang yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.

3)

Kontrak dengan pihak ketiga 1) Adanya kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan secara mandiri oleh pengelola UPTD Puskemas Dupak maka diperlukan kerjasama dengan pihak ketiga; 2) Pengelola UPTD Puskesmas Dupak memiliki kewenangan dalam membuat kontrak mengenai sebagian kegiatan dengan pihak ketiga dalam mengupayakan ketercapaian target seluruh kegiatan dalam program; 3) Kontrak dengan pihak ketiga diperlukan untuk menjamin pelayanan yang berkesinambungan sesuai peraturan yang berlaku; 4) Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai dengan rencana dalam dokumen kontrak dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku; 5) Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat: a)

Kegiatan yang harus dilakukan;

b)

Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak; 55

c)

Personil yang melaksanakan kegiatan;

d)

Kualifikasi, indikator dan standar kerja;

e)

Masa berlaku kontrak;

f)

Monitoring dan evaluasi kinerja;

g)

Proses penyelesaian perbedaan pendapat;

h)

Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

d. Penyelenggaraan pelayanan klinis 1)

Pengendalian proses pelayanan klinis a)

Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara terkendali;

b)

Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur dimasing-masing poli/unit pelayanan;

c)

Poli/unit pelayanan menyediakan standar operasional prosedur yang diperlukan;

d)

Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas agar dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan output yang direncanakan;

e)

Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan tersedia

dan

memenuhi persyaratan; f)

Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator masing-masing poli/unit pelayanan.

2)

Validasi proses pelayanan a) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada pelanggan; b) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang dilakukan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan; c) Pelaksananya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator poli/unit pelayanan.

3)

Identifikasi dan ketelusuran a) Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas; 56

b) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan; c) Identifikasi

yang

diberikan

berdasarkan

hasil

pemeriksaan

pengukuran dan pemantauan terhadap proses pelayanan; d) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan, maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan; e) Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur. 4)

Hak dan kewajiban pasien a) Hak pasien adalah hak yang dimiliki oleh pasien yang harus

dipenuhi Puskesmas terkait layanan rawat jalan atau rawat inap yang dilakukan Puskesmas; b) Kewajiban pasien adalah kewajiban yang harus dipenuhi pasien

terkait kegiatan rawat jalan atau rawat inap yang dilakukan di Puskesmas; c) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti

pasien; d) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca

pasien; e) Hak dan kewajiban pasien ditentukan berdasarkan pengetahuan formal tentang hak dan kewajiban pasien yang dikomunikasikan melalui forum yang melibatkan coordinator poli/unit, untuk kemudian mendapat persetujuan dari wakil manajemen dan Kepala Puskemas,

kemudian

disosialisasikan

ke

seluruh

karyawan

Puskesmas, lintas program dan lintas sektoral. 5)

Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medik, dsb) a) Barang milik pasien di Puskesmas Dupak adalah rekam medik pasien; b) Puskemas Dupak berkewajiban : 1)

Setiap rekam medik harus teridentifikasi secara mudah dan tepat;

2)

Setiap rekam medik bersifat rahasia dan harus terjaga keberadaan dan kerahasiaannya; 57

3)

Puskesmas bertanggung jawab terhadap hilang atau rusaknya rekam medik pasien;

4)

Tatacara penyimpanan dan pengidentifikasian rekam medik diatur dalam standar opersional prosedur.

6)

Manajemen resiko dan keselamatan pasien Manajemen resiko dan keselamatan pasien meliputi semua antisipatif resiko yang terjadi akibat dari pelaksanaan layanan rawat jalan, yang berdampak pada pasien, karyawan maupun masyarakat. Dilakukan identifikasi resiko dan analisa data serta upaya meminimalisir resiko dan evaluasi terhadap system yang dilaksanakan terhadap pelayanan klinis. a)

Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu;

b)

Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan;

c)

Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali;

d)

Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien : a.

Penilaian Indikator Kinerja Klinis; Indikator kinerja klinis ditentukan berdasarkan kemungkinan terjadinya kasus di Puskesmas, berkorelasi dengan keselamatan pasien baik langsung maupun tidak langsung. Kemungkinan bisa dicapai sesuai dengan prinsip SMART (Spesific,Measurable, Achieveable, Relevan,Time). Penetapan indikator kinerja klinis melalui forum komunikasi internal yang melibatkan semua koordinator poli/unit. Indicator kinerja klinis disetujui oleh wakil manajemen/mutu dan disetujui oleh Kepala Puskesmas. Indikator kinerja klinis disosisalisasikan pada forum yang melibatkan seluruh karyawan lintas program, lintas sektoral maupun masyarakat.

b.

Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien; Sasaran keselamatan pasien merupakan capaian yang terukur melalui system yang terintegrasi dengan pengukuran

indikator mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien puskemas Dupak.Secara random dilakukan monitoring berupa pemantauan pada pasien di setiap bulan. Hasil dari 58

pengukuran akan dianalisa dan dievaluasi, bila ada ketidaksesuaian atau ada potensi ketidaksesuaian akan ditindak lanjuti dengan perbaikan sehingga bisa sesuai dengan yang sudah direncanakan. Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :

c.

1.

Ketetapan identifikasi pasien;

2.

Peningkatan Komunikasi yang efektif;

3.

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai;

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;

5.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;

6.

Pengurangan risiko jatuh.

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 1)

Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa;

2)

Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali;

3)

d.

Setiap terjadi Insiden harus tercatat.

Analisis dan Tindak Lanjut 1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam

buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan; 2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang

telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi. e.

Penerapan Manajemen Resiko 1)

Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil);

2)

Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien;

59

3)

Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan;

4)

Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh.

f.

Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :

1)

Umum a) Semua koordinator poli/unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegaiatan pelayanan klinis; b) Pengukuran dan pemantauan direncanakan sebelum dilaksanakan; c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa; d) Hasil pengukuran dan pemantauan dimanfaatkan untuk : 1) Membuktikan kesesuaian pelayanan klinis; 2) Memastikan kesesuaian mamajemen mutu; 3) Melakukan perbaikan secara terus menerus dan

berkelanjutan;

4) Memastikan tercapainya sasaran kinerja/mutu. e) Metode pengukuran dan pemantauan/analisa/perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan; f) Bila menggunakan tehnik statistic maka dipastikan mengikuti kaidah yang benar. 2)

Pemantauan dan Pengukuran: a) Kepuasan Pelanggan;

1)

Persepsi kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan puskesmas harus di pantau secara berkala;

2)

Pemantauan dimaksudkan untuk meniali dan mengukur kinerja system manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah terpenuhi;

3)

Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

b) Audit Internal 60

1)

Tujuan audit untuk memastikan system manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan;

2)

Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan disahkan oleh kepala puskesmas dengan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit;

3)

Audit

direncanakan

oleh

tim

audit

internal

dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan poli/unit yang akan di audit; 4)

Audit harus dilaksanakan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi;

5)

Audit dilakukan minimal 6 bulan sekali dan harus sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan;

6)

Dala setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya;

7)

Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan dipastikan ditentukan

dalam prosedur internal

audit; 8)

Pelaksana audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit;

9)

Penanggung jawab bagian/unit yang akan diperiksa/diaudit bertanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan audit di unitnya;

10) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil; 11) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor ke wakil manajemen dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas. c) Pemantauan, pengukuran proses kinerja dan hasil layanan 1)

Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi efektifitas system menajemen mutu dan pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan;

61

2)

Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya

untuk

mencapai

hasil

yang

telah

direncanakan; 3)

Bila hasil yang direncanakan tidsk tercapai maka tindakan koreksi

dan

pencegahannya

harus

dilakukan

untuk

memastikan kesesuaian terhadap pelayanan; 4)

Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur;

5)

Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan pelayanan terpenuhi;

6)

Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan;

7)

Catatan hasil pemnataun harus dicatattermasuk personel yang melaksanakan.

3)

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai a)

Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil yang tidak sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik dan tindak lanjut;

b)

Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan;

c) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak

dipergunakan ke proses berikutnya; d)

Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;

e)Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus di dokumentasikan; f)

Bilamana pelayanan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka harus dilakukan verifikasi ulang;

g)

Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur

diterima oleh

sasaran, maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya. 4)

Analisis Data a)

Data-data proses atau implementasi ssitem manajemen mutu Harus dikelola dengan baik;

b)

Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai sperti menggunakan tehnik statistic; 62

c)

Analisa data juga dilakukan oelh Tim Survey Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas;

d)

Analisa

data

harus

mengarah

pada

pengidentifikasian

ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan. 5)

Peningkatan Berkelanjutan a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektifitas system manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya; b)

Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi kebutuhan masyarakat, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.

6)

Tindakan Korektif a)

Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan;

b)

Puskemas

mengambil

tindakan

penyebab

ketidaksesuaian

perbaikan

dalam

rangka

untuk

mengurangi

untuk

mencegah

ketidaksesuaian terulang lagi; c)

Prosedur perbaikan harus mencakup 1)

Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan;

2)

Menentukan penyebab ketidaksesuaian;

3)

Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk

memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang;

7)

4)

Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;

5)

Merekam hasil tindakan yang diambil;

6)

Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

Tindakan Pencegahan a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian

untuk

mencegah

peristiwa

tersebut. 63

Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial; b) Prosedur pencegahan harus mencakup 1) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya; 2) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa ketidaksesuaian; 3) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan; 4) Merekam hasil tindakan yang diambil; 5) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

64

BAB VII PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem

serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan

wewenang yang telah diberikan. Bagi kami, apabila Puskesmas Dupak lolos dalam Penilaian Akreditasi dan mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

65