Manual Urgencias Expres

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  • Words: 14,763
  • Pages: 41
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ISBN 978-84-17370-08-4

E

4.ª EDICIÓN

Richard D. Zane Joshua M. Kosowsky

Zane Kosowsky

• Información completamente actualizada • Incluye listas, tablas, diagramas y algoritmos en un formato de fácil acceso que ayuda a una mejor comprensión • Aborda los sistemas principales, así como las emergencias relacionadas con el medio ambiente, la pediatría, el paciente psiquiátrico, la toxicología, el manejo de la vía aérea y los traumatismos, entre muchos otros. • Contiene útiles apéndices de referencia rápida: abreviaturas, soporte vital pediátrico avanzado (PALS), ventilación mecánica, analgesia y sedación consciente, entre otros.

de bolsillo

PL

Características destacadas:

de urgencias

M

Esta 4.ª edición está organizada por afecciones emulando la forma en la que los profesionales de la salud abordan cada caso en el servicio de urgencias. Asimismo, destaca los aspectos más importantes de la clínica y las actualizaciones en la práctica de la medicina.

Medicina

SA

Medicina de urgencias de bolsillo es una obra escrita por médicos residentes de medicina de urgencias de la Universidad de Colorado y de la Universidad de Harvard. Dado que la medicina de urgencias es una disciplina dinámica que requiere una actualización constante, así como información precisa y accesible, este libro es la opción ideal para acompañar al estudiante de medicina, al médico residente, al profesional de enfermería y al médico especialista en su práctica diaria de una de las disciplinas clínicas más exigentes: la medicina de urgencias.

M edicina de urgencias de bolsillo 4.ª EDICIÓN

M edicina de urgencias de bolsillo 4.ª EDICIÓN

9 788417 370084

Zane.indd All Pages

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MANUAL

DE BOLSILLO

MEDICINA DE URGENCIAS

E

de bolsillo

PL

4.ª edición

Erica Ashley Morse, MD Graham Ingalsbe, MD

Denver Health Residency in Emergency Medicine

Amy Follmer Hildreth, MD

Naval Medical Center San Diego

M

David Silvestri, MD, MBA

National Clinician Scholars Program Yale School of Medicine

Editado por

Richard D. Zane, MD, FAAEM

SA

The George B. Boedecker Professor and Chair Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Executive Director, Emergency Services University of Colorado Health Aurora, Colorado ky, MD, FACEP

Assistant Professor Harvard Medical School Department of Emergency Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

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Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected] Revisión científica Francisco Hernández Pérez Especialista en urgencias medicoquirúrgicas. Profesor médico del Centro de Investigación Educativa y Formación Docente, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Maestro en Educación y en Investigación Clínica. Miguel Russi Hernández Especialista en urgencias medicoquirúrgicas. Jefe del Servicio de Urgencias Adultos UMAE, Hospital General Centro Médico Nacional La Raza. Maestro en ciencias por la UNAM. Editor fundador de la revista Archivos de Medicina de Urgencias de México. Traducción Néstor Zumaya Cárdenas Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

PL

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Karen Estrada Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Juan Esteban Mendoza Murillo Impresión: R. R. Donnelley-Shenzhen/Impreso en China

E

Rodrigo Bravo León Médico cirujano por la Universidad Panamericana, México

M

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

SA

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17370-08-4 Depósito legal: M-14610-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Emergency Medicine, 4.a ed., editada por Richard D. Zane y Joshua M. Kosowski, y publicada por Wolters Kluwer

Copyright © 2018 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-7280-2

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COLAB O R ADO R E S Amy Follmer Hildreth, MD* Emergency Medicine Physician Naval Medical Center San Diego San Diego, California Graham Ingalsbe, MD Chief Resident, 2016-2017 Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Denver Health Residency in Emergency Medicine Denver, Colorado

PL

David Silvestri, MD, MBA National Clinician Scholars Program Department of Emergency Medicine Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

E

Erica Ashley Morse, MD Resident Physician Department of Emergency Medicine University of Colorado School of Medicine Denver Health Residency in Emergency Medicine Denver, Colorado

M

* Las opiniones expresadas en esta publicación pertenecen a sus autores y no son reflejo de las disposiciones oficiales o la postura del Department of the Navy, el Department of Defense ni el gobierno de Estados Unidos.

SA

RECON O C IMIE NTO S

La práctica de la medicina es como tener un asiento de primera fila en el juego de la vida. De ser cierto, y así lo creo, la medicina de urgencias es como estar tras bambalinas. Esta publicación es para aquellos hombres y mujeres que con frecuencia se encuentran detrás del escenario tomando decisiones de vida o muerte sin una red de seguridad y, al mismo tiempo, sabiendo que se espera que tengan la respuesta correcta en el primer intento y cada vez, sin bacilar. Siobhan, Jake, Gaby y Finn, las personas por quienes vivo, gracias por tolerar mi pasión por la medicina académica. Richard D. Zane, MD A todos aquellos de quienes sigo obteniendo mi sabiduría: mis maestros, colegas, estudiantes y, quizá más importante, mis pacientes. A Devorah, Harry, Jake y Judah, cuyo apoyo lo es todo para mí. Joshua M. Kosowsky, MD

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P R E FAC IO

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E

La práctica de la medicina está, como todas las disciplinas, en constante cambio y evolución. Ahora, más que nunca, el cuidado de nuestros pacientes depende de tener información certera, útil y de fácil acceso en tiempo real. Medicina de urgencias de bolsillo, ahora en su 4.ª edición, es una referencia esencial para los clínicos al frente de la atención de urgencias. A diferencia de las publicaciones tradicionales, Medicina de urgencias de bolsillo está diseñada para emplearse en la cabecera del paciente y se organiza con base en la presentación clínica de las enfermedades y los procesos mentales del clínico: desde la historia clínica y la exploración física hasta el proceso de exclusión en el diagnóstico diferencial; desde las pruebas de laboratorio hasta el tratamiento y la hospitalización. Los aspectos importantes de la clínica y las actualizaciones en la práctica de la medicina se destacan a lo largo del libro. Esta publicación fue escrita por cuatro residentes de medicina de urgencias dedicados de la University of Colorado y la Harvard University, y fue editada por académicos reconocidos; el libro ha sido actualizado y referenciado para precisar detalles mientras se mantiene la practicidad fundamental en su empleo que tanto aprecian los clínicos ocupados. Esperamos que nuestros lectores consideren esta edición de Medicina de urgencias de bolsillo como una herramienta valiosa en su desempeño diario.

SA

M

Richard D. Zane, MD Joshua M. Kosowsky, MD

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CON TE N IDO Colaboradores Reconocimientos Prefacio

III III IV

SECCIÓN I: CARDIOLOGÍA Y ANGIOLOGÍA

1-1 1-1 1-4 1-12 1-14 1-14 1-15 1-16 1-16 1-21 1-24 1-26 1-27 1-28 1-29 1-29 1-33 1-34 1-36 1-37 1-37 1-39 1-39 1-39 1-41 1-42 1-48

SA

M

PL

E

Dolor torácico Electrocardiografía Síndrome coronario agudo Pruebas de estadificación del riesgo Cateterismo cardíaco Complicaciones post-IM Angina de Prinzmetal (variable) Angina inducida por cocaína TVP y embolia pulmonar Insuficiencia cardíaca descompensada Disección aórtica Aneurisma aórtico torácico Pericarditis aguda Taponamiento cardíaco Miocarditis Síncope Hipertensión arterial sistémica y urgencias hipertensivas Hipotensión y choque Choque hipovolémico Choque cardiógeno Choque séptico Choque neurógeno Arritmias Bradicardia Bloqueo del nodo AV Taquicardia/palpitaciones Marcapasos y CDIA

SECCIÓN II: NEUMOLOGÍA Tos Disnea Hemoptisis

SECCIÓN III: GASTROENTEROLOGÍA

Dolor abdominal Náuseas y vómitos Sangrado GI Disfagia Diarrea Estreñimiento Ictericia Dolor rectal (proctalgia)

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2-1 2-3 2-6 3-1 3-8 3-9 3-11 3-12 3-14 3-15 3-17

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SECCIÓN IV: ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Fiebre 4-1 Absceso 4-2 Infecciones de tejidos blandos 4-6 Infecciones víricas 4-11 Sífilis 4-14 Tétanos 4-15 Escabiosis 4-15 Infecciones transmitidas por vectores 4-16 Bioterrorismo 4-21

SECCIÓN V: NEUROLOGÍA

PL

E

Alteración del estado de alerta 5-1 Cefalea 5-2 Infecciones del SNC 5-6 Crisis convulsivas 5-9 Vértigo 5-11 Asimetría facial 5-12 Hemorragia intracraneal 5-14 Ictus isquémico 5-15 Síndromes neuromusculares 5-19

SECCIÓN VI: NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA

M

Disuria 6-1 Infecciones de vías urinarias 6-1 Dolor en flanco 6-7 Hematuria 6-9 Lesión renal aguda 6-10 Torsión testicular/del apéndice testicular 6-12 Fimosis y parafimosis 6-13 Priapismo 6-14 Urgencias en pacientes con diálisis 6-15

SA

SECCIÓN VII: GINECOOBSTETRICIA

Hemorragia vaginal Preeclampsia y eclampsia Hiperemesis gravídica Parto en período expulsivo Dolor pélvico en la mujer Secreción vaginal (infección de transmisión sexual) Enfermedad pélvica inflamatoria y absceso tuboovárico

7-1 7-3 7-3 7-4 7-5 7-5 7-6

SECCIÓN VIII: DERMATOLOGÍA

Exantema 8-1 Exantemas víricos 8-3 Exantemas bacterianos 8-8 Exantemas micóticos 8-9 Exantemas de alto riesgo 8-10 Otros exantemas 8-12

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SECCIÓN IX: ENDOCRINO Y METABÓLICO

Alteraciones ácido-base Anomalías electrolíticas Urgencias hiperglucémicas Urgencias tiroideas Insuficiencia suprarrenal

SECCIÓN X: EXPOSICIÓN AL ENTORNO

10-1 10-2 10-6 10-7 10-8 10-9 10-11 10-12 10-13 10-14 10-18 10-19 10-19

PL

E

Deshidratación Mordeduras y picaduras Exposición laboral Quemaduras Intoxicación por monóxido de carbono Disbarismo Lesión por electricidad Mal de las alturas Hipotermia Hipertermia Lesión por relámpago Ahogamiento Botulismo

9-1 9-3 9-11 9-13 9-16

SECCIÓN XI: HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA

M

Anafilaxia y angioedema Urgencias oncológicas Anemia de células falciformes (ACF) Hemorragia anómala Urgencias en el paciente con trasplante

SECCIÓN XII: MUSCULOESQUELÉTICO Y REUMATOLOGÍA

SA

Dolor y edema en piernas Lumbalgia Dolor articular

SECCIÓN XIII: OTORRINOLARINGOLOGÍA/ OFTALMOLOGÍA/DENTAL

Otalgia Pérdida auditiva Disfagia Sinusitis Epistaxis Dolor y eritema ocular Alteraciones y pérdida de la visión Odontalgia

SECCIÓN XIV: PEDIATRÍA

Reanimación Dolor abdominal

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11-1 11-2 11-5 11-6 11-11

12-1 12-2 12-5

13-1 13-2 13-3 13-5 13-5 13-6 13-8 13-10 14-1 14-1

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14-4 14-4 14-6 14-8 14-11 14-14 14-17 14-17 14-19 14-21 14-25 14-26 14-26 14-28 14-30

SECCIÓN XV: PSIQUIATRÍA Paciente psiquiátrico

SECCIÓN XVI: TOXICOLOGÍA

15-1

16-1 16-2 16-3 16-6 16-8 16-10 16-12 16-14 16-15

M

PL

Paciente con intoxicación Anticolinérgicos Psicofármacos Alcoholes Drogas de abuso Sobredosis de analgésicos Sobredosis de medicamentos cardíacos Cáusticos Asfixiantes celulares

E

Cianosis Fiebre pediátrica Ictericia Claudicación Convulsiones pediátricas Náuseas y vómitos Meningitis pediátrica Enfermedades neonatales Cardiopatías congénitas Síntomas respiratorios Cetoacidosis diabética Hipoglucemia Anomalías de electrólitos y líquidos Exantemas pediátricos Infección de vías urinarias

SECCIÓN XVII: MANEJO DE LA VÍA AÉREA

SA

Manejo de la vía aérea Intubación: secuencia rápida Cricotirotomía

SECCIÓN XVIII: TRAUMATOLOGÍA

Evaluación primaria Traumatismo craneal  Lesión maxilofacial Lesión ocular Traumatismo de cuello Traumatismo de columna cervical Traumatismo de columna torácica/lumbar/sacra (TLS) Traumatismo abdominal Traumatismo genitourinario Traumatismo de pelvis y cadera Traumatismo de extremidades Manejo de heridas Maltrato

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17-1 17-1 17-2 18-1 18-2 18-6 18-8 18-10 18-12 18-16 18-20 18-24 18-28 18-30 18-33 18-35

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SECCIÓN XIX: APÉNDICE

Abreviaturas Soporte vital pediátrico avanzado (PALS) Ventilación mecánica Analgesia y sedación consciente Medicamentos de la UCI Ecuaciones Procedimientos

I-1

SA M PL E

ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

19-1 19-5 19-5 19-6 19-7 19-8 19-9

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RE AN IMAC IÓ N Cinta de Broselow (tamaño del equipo y dosis de medicamentos según la estatura del niño), método de Handtevy. Vía aérea: ISR (véase la p. 17-1) • Pretratamiento: atropina (0.02 mg/kg, máximo 1 mg) según la necesidad en caso de bradicardia; lidocaína (1.5 mg/kg) según la necesidad si ↑ la presión intracraneal. • Sedación: etomidato (0.3 mg/kg); tiopental (3-5 mg/kg); ketamina (1-2 mg/kg). • Parálisis: succinilcolina (1-2 mg/kg); rocuronio (0.6-1.2 mg/kg). • Tamaño de tubo endotraqueal (TET): 3 mm con balón (neonatos); (edad/4 + 4) - 0.5 mm con balón (> 1 meses); profundidad (cm) = tamaño de TET × 3. • Tamaño de laringoscopio: 0 (< 2.5 kg); 1 (< 3 años de edad); 2 (3-12 años de edad); 3 (de 12 años de edad hasta adulto). Choque • TA sistólica normal (mm Hg) = 70 + (edad en años × 2) entre 1 y 10 años de edad. • Iniciar con 20 cc/kg SSN, hasta 3 bolos. • Dopamina (2-20 μg/kg/min); epi (0.05-1 μg/kg/min) para choque frío; norepinefrina (0.05-1 μg/ kg/min) para choque caliente; dobutamina (2-20 μg/kg/min) para choque cardiógeno. • Considerar hidrocortisona si hay riesgo de insuficiencia suprarrenal. • En caso de traumatismo, iniciar con 20-40 mL/kg SSN; después agregar 10-20 mL/kg de concentrados eritrocíticos.

E

DOLOR ABDOMINAL

PL

Abordaje • Tipo de dolor: ubicación, constante/intermitente, relación con alimentación, otros síntomas. • APP: cirugías abdominales previas, prematuridad. • Exploración: siempre explorar genitales en hombres para descartar torsión testicular. • Labs: BH, CRP, QS, ES, EGO, PFH, lipasa si se presenta en la región superior del abdomen.

SA

M

Diagnóstico diferencial de dolor abdominal Ubicación Lactante Infancia/adolescencia Mecánica Rotación anómala y vólvulo de Estreñimiento, hernia, divertículo de Meckel, intestino medio, invaginación, obstrucción intestinal (3a) hernia, divertículo de Meckel, enfermedad de Hirschsprung Inflamatoria/ ECN Gastroenteritis, apendicitis, PHS, pancreatitis, infecciosa gastritis, enfermedad de conductos biliares (3a), colitis (3a), pancreatitis Urológica IVU (14bb) IVU (14bb), cólico renal (6b), embarazo/ embarazo ectópico (7), EPI (7), torsión testicular u ovárica (7) Otras Cólico, traumatismo (abuso) CAD (14r), traumatismo, anemia de células falciformes (14aa), ingestión de toxinas, neumonía, faringitis estreptocócica

Apendicitis

abdominal 

14-1

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Dolor

Definición • Inflamación del apéndice. Antecedentes • Dolor difuso/periumbilical → localizado en CID, anorexia, náuseas y vómitos, irritabilidad (puede ser el único síntoma en edad < 2), fiebre. Hallazgos • Dolor en CID, dolor a la descompresión/resistencia, signo de Rovsing (dolor en CID a la palpación del CII), signo del psoas (dolor en CID a la extensión de la cadera), signo del obturador (dolor en CID a la flexión de la pierna + rotación interna de cadera). Diagnóstico • Labs: BH, EGO (piuria estéril/hematuria leve), hCG. • Imagen: US (90% sens: bastante menor en perforación/talla grande/depende del operador), Rx de abdomen (fecalito 10%), TC (95% sens/espec). Tratamiento • Interconsulta a cirugía para tratamiento quirúrgico, continuar con antibióticos (ampicilina 50 mg/kg, gentamicina 1 mg/kg + metronidazol 15 mg/kg o cefoxitina 20-40 mg/kg). Hospitalización • Admisión.

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Muy importante • El 90% de los lactantes < 2 años de edad tienen perforación al acudir a urgencias (pared más delgada/omento más holgado → ↑ perforación). • Los niños jóvenes pueden no tener anorexia.

Invaginación

intestinal

Definición • Invaginación del intestino en la misma asa; es más habitual ileocólica (causa más frecuente de OID en niños < 6 años de edad). Antecedentes • Edad de 3 meses-3 años (máx 5-9 meses), letargia, vómitos, irritabilidad/llanto inconsolable intermitente con flexión de las piernas hacia el tórax, dolor abdominal de tipo cólico. Hallazgos • No hay dolor entre episodios; dolor abdominal, masa alargada en CSD, heces hemo (+) y en jalea de grosella (hallazgo tardío en menos de un tercio de los pacientes). Diagnóstico • Rx abdominal de pie para identificar aire libre, signo de media luna: US (95% sens/espec): signo de la diana, ojo de buey, de la dona o del riñón falso; edema con bario/aire/agua: Dx/Tx (éxito del 90%).

PL

Hospitalización • Admisión para observación de 24 h.

E

Tratamiento • Enema c/bario/aire/agua, sonda nasogástrica, interconsulta a cirugía para tratamiento quirúrgico en caso de que el enema con bario no ofrezca resultados, hidratación (la deshidratación grave es frecuente), ayuno.

Muy importante • Edad < 3 años: probablemente idiopática. • Enema con bario contraindicado si hay signos de irritación peritoneal. • Edad > 2 años: considerar otras causas (tumor, dirvertículo de Meckel, pólipo).

Rotación

anómala y vólvulo del intestino medio

M

Definición • Rotación anómala y fijación deficiente del duodeno y colon durante el desarrollo embrionario → torsión del mesenterio que ocasiona obstrucción duodenal/compresión de AMS → necrosis.

Antecedentes • Neonato (hasta 3 años de edad), dolor abdominal agudo, vómito biliar, ± distensión, irritabilidad/letargia, RDC; la mayoría ocurre durante el 1.o año de vida.

SA

Hallazgos • Enfermedad visible/deshidratación, heces hemo (+)/sangrado franco, dolor abdominal, suele ser peritoneal. Diagnóstico • Rx de pie: doble burbuja (estómago y duodeno dilatados)/neumatosis/OID; US: signo del remolino; serie GI superior (Dx): signo de sacacorchos, aspecto de resorte del yeyuno. Tratamiento • Consulta a cirugía de inmediato para tratamiento quirúrgico, sonda nasogástrica, ayuno, antibióticos, líquidos.

Dolor

abdominal

14-2

Hospitalización • Admisión.

Hernia

encarcelada/estrangulada

Definición • Defectos en la pared abdominal que permiten la protrusión del contenido abdominal a través del conducto inguinal. Antecedentes • Más frecuente en hombres; dolor abdominal/inguinal/testicular, plenitud inguinal al estar de pie por mucho tiempo/tos, vómitos, irritabilidad en lactantes. Hallazgos • Intestino en saco escrotal.

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5/14/18 5:50 PM

Diagnóstico • US escrotal/abdominal no definitivo; se pueden emplear Rx para valorar aire libre. Tratamiento • Reducción: posición de Trendelenburg → presión ligera ± hielo, analgesia y BZD; > 12 h considerar perforación/necrosis → tratamiento quirúrgico. Hospitalización • Admisión si se requiere manejo quirúrgico.

Divertículo

de

Meckel

Definición • Vestigio del conducto onfalomesentérico; el 60% contiene tejido gástrico o pancreático heterotópico (80%). Antecedentes • Cualquier edad (en general, síntomas benignos en niños < 2 años de edad), ± dolor en CII, melena (secreción de ácido → ulceración/erosión de mucosa), vómitos, síntomas de obstrucción intestinal, invaginación.

PL

E

Hallazgos • Masa en CII, heces hemo (+)/sangre fresca, distensión abdominal. Diagnóstico • Imágenes con tecnecio: identifica tejido gástrico heterotópico (90% sens). Tratamiento • Tipo y pruebas cruzadas/transfusión para riesgo de sangrado, consulta quirúrgica para diverticulectomía de Meckel. Hospitalización • Admisión.

M

Regla de Meckel de los 2 2% de la población Sólo 2% de aquellos c/Meckel tienen problemas clínicos 2 in (5 cm) de longitud 2 ft (60 cm) proximal a la válvula ileocecal Se presenta en los primeros 2 años de vida 2 tipos de epitelio: gástrico y pancreático

Enterocolitis

necrosante

(ECN)

Definición • Enfermedad inflamatoria de la pared intestinal por proliferación y traslocación bacteriana.

SA

Antecedentes • Neonato pretérmino (90%, edad < 1 mes), vómito biliar, distensión abdominal, heces sanguinolentas, intolerancia al alimento.

Hallazgos • Enfermedad evidente, hipotensión, letargia, dolor abdominal, heces hemo (+), diarrea. Diagnóstico • Rx abdominal: neumatosis intestinal (75%); enema de bario si Rx es ambigua. Tratamiento • Ayuno, hidratación/transfusión, SNG, antibióticos (ampicilina/gentamicina/metronidazol, interconsulta quirúrgica). Hospitalización • Admisión.

de

Hirschsprung

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14-3

Antecedentes • Estreñimiento crónico, 1.° meconio tardío, RDC, distensión abdominal, vómitos.

abdominal

Enfermedad

Definición • Ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico del colon → contracción constante y dilatación proximal → estreñimiento (predomina en varones 4:1).

Dolor

Muy importante • Etapas de Bell: I. Vómito/íleo. II. Dilatación/neumatosis intestinal en Rx. III. Choque/ perforación. • Complicaciones: CID, estenosis, obstrucción, fístulas, síndrome de intestino corto.

5/14/18 5:50 PM

Hallazgos • Síntomas en los primeros días de vida, heces palpables en abdomen, esfínter estrecho, masa fecal en CII, ausencia de heces en recto, liberación explosiva de heces al retirar el dedo. Diagnóstico • Rx abdominal: dilatación de colon/fecaloma/niveles hidroaéreos; enema con bario; Dx → biopsia (aganglionosis) o manometría anal. Tratamiento • Consulta con cirugía. Hospitalización • Alta, a menos que se practique cirugía: megacolon tóxico, perforación, enterocolitis.

CIANOSIS Abordaje • Diferenciar cianosis central (membranas mucosas, lengua, tronco; debida a derivación derecha a izquierda) y periférica (pies, manos, labios; debida a vasoconstricción periférica).

E

Definición • Acrocianosis: coloración azulada de manos/pies sólo observada en neonatos con perfusión inapropiada de las extremidades → normal y se resuelve en los primeros días de vida. • Espasmos del llanto: retención de la respiración por un período prolongado sin intentar respirar, acompañado de llanto intenso por dolor, rabia, susto → benigno, pero diagnóstico de exclusión.

PL

Diagnóstico diferencial de cianosis Fisiopatología Diagnóstico diferencial Hipoventilación Apnea, espasmos del llanto, crisis convulsivas Respiratori< Obstrucción de vía aérea superior, enfermedad pulmonar primaria, bronquiolitis/asma Cardiovascular Enfermedad cardíaca congénita cianótica Otras Sepsis, hipotermia, metahemoglobinemia, cianuro, acrocianosis de recién nacido

M

Antecedentes • Edad de inicio, central o periférica, ingestión de medicamentos, enfermedad reciente, exposiciones del entorno. • Cambio con el llanto: mejoría → etiología respiratoria (↑ reclutamiento alveolar); exacerbación de etiología cardíaca (↑ gasto cardíaco). Hallazgos • Aspecto (enfermo o sano), CV, disnea, soplo cardíaco.

SA

Diagnóstico • Administrar O2, obtener Rx de tórax, ECG. • Prueba de hiperoxigenación: comparar GSA en aire corriente y en O2 al 100% durante 10 min, pO2 > 250 mm Hg excluye hipoxia por cardiopatía congénita. • Mejora Sat O2 c/O2, ausencia de soplo, ECG normal → proceso pulmonar. • Sin cambios en Sat O2 c/O2, soplo, ECG anl → causa cardíaca → obtener US (véase la p. 14-19).

Tratamiento • O2, identificar después el tratamiento para la enfermedad subyacente. • Considerar PGE1 para pacientes < 2 semanas de edad en insuficiencia circulatoria.

Hospitalización • Admisión de cualquier paciente con aspecto enfermo, SatO2 o PaO2 bajas. • Consulta con cardiología para cualquier paciente con sospecha de cardiopatía congénita.

Fiebre  14-4

FIEBRE PEDIÁTRICA Abordaje • El manejo de la fiebre (38 °C o 100.4 °F) es diferente en la población pediátrica que en la adulta. • ABC, verificar saturación de O2, temperatura rectal. • Necesidad de antibióticos y hospitalización dependen de edad, toxinas, exposiciones, estado inmunitario, fuente identificada, gravedad de la causa. • La introducción de las vacunas contra Haemophilus influenzae y neumococo han cambiado la incidencia y etiología de las enfermedades febriles en las poblaciones pediátricas.

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Fisiopatología Pulmonar GI Urológica No infecciosa Diversas infecciones

Diagnóstico diferencial de fiebre Diagnóstico diferencial Bronquiolitis, laringitis, tos ferina, faringitis, neumonía Apendicitis, gastroenteritis, rotavirus IVU, pielonefritis ACF, enfermedad de Kawasaki, etiologías reumáticas y oncológicas Celulitis, VIH, septicemia, varicela, epiglotitis, sarampión, meningitis, parotiditis, OM, onfalitis, roséola, rubéola, escarlatina, osteomielitis, VHS, enterovirus, conjuntivitis bacteriana, síndromes víricos inespecíficos

Lactante

febril de

0-90

días de edad

Antecedentes • Es difícil obtener los antecedentes detallados; estudios estandarizados para diagnóstico de enfermedades bacterianas graves. • Las exposiciones (viaje, familiares enfermos) e inmunizaciones son útiles.

E

Hallazgos • La fiebre > 38 °C o 100.4 °F rectal se considera estándar; irritabilidad, mala alimentación. • Evaluar frecuencia y cantidad de pañales sucios, llenado capilar, fontanelas y lágrimas para calcular la deshidratación. • Buscar exantemas (exantemas víricos, meningococo). Diagnóstico • Estudios para septicemia: véase el recuadro 17-12.

PL

Tratamiento • Menor de 1 mes: cefotaxima 50 mg/kg IV c/12 h + ampicilina 25-50 mg/kg IV c/8 h. • 1-3 meses: ceftriaxona 50 mg/kg IV c/24 h o ceftriaxona 50 mg/kg IM si se da de alta. • ↑ dosis para sospecha de meningitis, considerar agregar aciclovir 20 mg/kg IV (véase la p. 14-16). • Tratar de forma adecuada otras fuentes bacterianas identificadas. • Si no se realiza PL, considerar retrasar abx en lactante con buen aspecto y leucocitos nl.

M

Hospitalización • Si es < 30 d o < 90 d y aspecto tóxico, admitir y dar seguimieinto a complicaciones, inclusive si todos los labs son normales. • Puede darse de alta en 30-90 d c/estudios negativos para septicemia, buen aspecto/­ alimentación después de una dosis de ceftriaxona, consulta en 24 h. Considerar 1 dosis de ceftriaxona antes de dar de alta.

SA

Muy importante • Debido a la incapacidad para localizar la fuente de infección, la inmadurez relativa de los sistemas inmunitarios y la prevalencia de bacteriemia oculta, todos los pacientes deben someterse a estudios extensos para septicemia.

Niño

febril de

3-36

meses de edad

Antecedentes • Sistema inmunitario vulnerable, sobre todo a exposición a microorganismos encapsulados. • Exposiciones (viaje, familiares enfermos) e inmunizaciones son de ayuda. Hallazgos • Irritable, mala alimentación; verificar estado de hidratación mediante la cantidad de pañales, lágrimas, fontanelas, llenado capilar. • Buscar exantemas (exantemas víricos meningococo). Diagnóstico • Véase el recuadro 17-12.

Hospitalización • Si hay buen aspecto c/estudios negativos e inmunizaciones completas, dar de alta con seguimiento. • Si hay buen aspecto c/estudios negativos e inmunizaciónes incompletas: • Leucocitos > 5 000 (RAN > 9 000), administrar abx empíricos (ceftriaxona IV o IM) y admisión para observación de 24 h. • Leucocitos < 15 000 (RAN < 9 000), alta sin abx, pero seguimiento cuidadoso en 24-48 h.

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Fiebre  14-5

Tratamiento • Si hay fascies enferma c/fiebre, 1 dosis de ceftriaxona (80 mg/kg IV y admisión de 24 h en busca de complicaciones). • Tratar de manera adecuada las fuentes bacterianas identificadas.

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Muy importante • La prevalencia de bacteriemia oculta en niños < 36 meses con buen aspecto ahora es del 0.25-0.4% (Acad Emerg Med 2009;16(3):220; Arch Dis Child 2009;94(2):144).

Diagnóstico de la fiebre pediátrica de acuerdo con la edad Temperatura Aspecto Diagnóstico > 38 °C Cualquiera Urocultivo con sonda BH c/diferencial, hemocultivo, CRP Rx de tórax si ↑ FR, síntomas respiratorios Cultivo de LCR, recuento celular, glucosa/ proteína, ± PCR para VHS/enterovirus Cultivo de heces si hay diarrea < 39 °C Cualquiera EGO y urocultivo 3-36 meses Rx de tórax si ↑ FR, síntomas respiratorios > 39 °C Bueno EGO y urocultivo BH c/diferencial, hemocultivo, PCR Rx de tórax si ↑ FR, síntomas respiratorios Enfermo EGO y urocultivo BH c/diferencial, hemocultivo, PCR Si es negativo, PL Rx de tórax si ↑ FR, síntomas respiratorios

E

Edad 0-90 d

ICTERICIA

PL

Definición • Coloración amarillenta de la piel/tejidos/líquidos corporales causada por ↑ producción o ↓ excreción de bilirrubina.

Abordaje • Bilirrubina: formada por la degradación de hemoglobina → unida a albúmina en sangre (no conjugada/indirecta) → conjugada en el hígado por glucuroniltransferasa (conjugada/ directa) → excretada en la bilis.

M

Antecedentes • El diagnóstico diferencial depende de la edad (neonatos ≤ 4 sem), edad gestacional, estado de lactancia materna. • Tiempo de inicio de síntomas: coloración amarilla de la piel, orina oscura. Hallazgos • Ictericia escleral, ictericia.

Ictericia  14-6

SA

Diagnóstico • Bilirrubina total/fraccionada (visible > 5 mg/dL en neonatos), PFH, BH (hemólisis/anemia → prueba de Coombs, frotis, tipo ABO/Rh), recuento de reticulocitos, haptoglobina. • Neonatos → no conjugada (puede ser fisiológica, tratar para prevenir kernícterus)/conjugada (siempre patológica).

Diagnóstico diferencial de hiperbilirrubinemia no conjugada en niños Padecimientos hemolíticos Incompatibilidad ABO Deficiencia de G6PD Anemia de células falciformes Talasemia Esferocitosis hereditaria SUH Recirculación enterohepática Enf de Hirschsprung, estenosis pilórica, obstrucciones GI Otras Cefalohematoma, traumatismo al nacer, hipotiroidismo, síndrome de Down, policitemia, síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar (deficiencias de glucuronil transferasa)

Ictericia

fisiológica

Definición • Bilirrubina no conjugada elevada en la primera semana de vida; el 60% de los neonatos tendrán ictericia (máx 2-5 d) debido a la poca actividad de la glucuronil transferasa, el aumento en la producción y la circulación enterohepática.

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Diagnóstico • Bilirrubina total/fraccionada, BH (hemólisis/anemia → prueba de Coombs, frotis, tipo ABO/ Rh); por lo general, bilirrubina total < 6 mg/dL, hasta 12 mg/dL en lactantes prematuros. Tratamiento • No es necesario ningún tratamiento. Hospitalización • A casa. Muy importante • Patológica: en las primeras 24 h de vida, máx > 7 mg/dL en lactancia materna/> 15 mg/dL en lactancia con fórmula; persiste más allá de la primera semana de vida, ↑ bilirrubina > 5 mg/dL/d. • Complicaciones de hiperbilirrubinemia grave: kernícterus (depósito de bilirrubina en los ganglios basales → alteración del neurodesarrollo). • La sepsis puede presentarse en raras ocasiones como ictericia.

Ictericia

por lactancia materna

E

Definición • ↑ bilirrubinemia no conjugada en lactantes amamantados debido a mediadores hormonales o secreción/absorción intestinal alterada de bilis; inicio temprano después del nacimiento. • Puede relacionarse con deficiencias calóricas o lactancia que no es suficientemente frecuente. Diagnóstico • Bilirrubina total/fraccionada, BH.

Hospitalización • A casa.

PL

Tratamiento • No es necesario tratamiento alguno si la bilirrubina < 7 mg/dL; continuar lactancia materna, fototerapia.

Ictericia

por leche materna

M

Definición • Causada por sustancias en la leche materna que evitan la conjugación y excreción de bilirrubina. Se presenta después de los 3-5 d de vida y persiste durante semanas. Diagnóstico • Bilirrubina total/fraccionada, BH.

Tratamiento • Si la bilirrubina < 7 mg/dL, continuar lactancia materna, fototerapia. • Si > 17 mg/dL, suspender lactancia materna; no recurre al continuarla.

SA

Hospitalización • A casa.

Incompatibilidad ABO

y

Rh/enfermedad

hemolítica

Definición • Enfermedad hemolítica causada por anticuerpos maternos contra proteínas fetales de tipo A o B, o anticuerpos maternos Rh (sensibilizada por embarazo previo) frente a un feto Rh-positivo (incompatibilidad Rh). Antecedentes • Coloración amarilla de la piel en las primeras 24 h de vida, orina oscura, letargia. Hallazgos • Ictericia grave, ictericia escleral, aspecto enfermo.

Tratamiento • Fototerapia, exanguinotransfusión (véase el recuadro). Hospitalización • Admisión.

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Ictericia  14-7

Diagnóstico • Bilirrubina total/fraccionada, BH (hemólisis/anemia → prueba de Coombs, frotis, de tipo ABO/Rh).

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Indicaciones para tratamiento de hiperbilirrubinemia no conjugada Considerar Considerar exanguinotransfusión si Exanguinotransfototerapia Fototerapia falla fototerapia Edad (mg/dL) fusión (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) ≤ 24 h — — — — 25-48 h ≥ 12 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 15 49-72 h ≥ 15 ≥ 25 ≥ 30 ≥ 18 ≥ 72 h ≥ 17 ≥ 20 ≥ 30 ≥ 30

Hiperbilirrubinemia

conjugada

Definición • Incremento patológico de bilirrubina directa que causa ictericia (bilirrubina conjugada > 20% del total o > 2 mg/dL).

Hallazgos • Ictericia grave, ictericia escleral, aspecto enfermo.

E

Antecedentes • Coloración amarilla de la piel, orina oscura, letargia, ± síndrome genético/síndrome metabólico/sepsis.

Diagnóstico • Bilirrubina total/fraccionada, BH, hemocultivos, frotis sanguíneo, PFH, tipo sanguíneo, Rx abdominal si hay signos de obstrucción, US: obstrucción biliar, EGO, urocultivo.

Hospitalización • Admisión.

PL

Tratamiento • Hidratación, tratamiento en función de la causa (véase más adelante).

Claudicación 14-8

SA

M

Diagnóstico diferencial de hiperbilirrubinemia conjugada en niños Obstrucción biliar Atresia biliar Quiste del colédoco Colangitis esclerosante primaria Litiasis biliar (en general, litos pigmentados por hemólisis en anemia falciforme/talasemia) Infecciones Infecciones TORCH (toxoplasmosis, rubéola, CMV y virus del herpes) Septicemia bacteriana IVU Hepatitis vírica Metabólicas Fibrosis quística Galactosemia Deficiencia de α1-antitripsina Enfermedad de Wilson Medicamentos Ácido acetilsaliciílico Paracetamol Hierro Sulfas Otros Síndrome de Reye Lupus neonatal Hepatitis neonatal, hepatitis autoinmunitaria

CLAUDICACIÓN Abordaje • Exploración de abdomen, genitales, columna vertebral, caderas, huesos largos, rodillas, tobillos, pies; observar la marcha. • HC completa según pt y cuidador: aguda contra crónica, fiebre, Δ cutáneos; traumatismo. • Obtener Rx, aunque el dolor es referido con frecuencia (clásico; dolor de rodilla referido desde la cadera). • Evaluar los síntomas sistémicos en conjunto con el síntoma principal de dolor articular.

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Fisiopatología Traumática Hemática Neuromuscular Infecciosa Reumatológica GI/GU Musculoesquelética Neoplasias

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Fractura, luxación, esguince, hemartrosis, lumbalgia Anemia de células falciformes (14aa), hemofilia Neuropatía periférica, distrofia muscular, miositis Artritis séptica, sinovitis tóxica, osteomielitis, EPI, discitis, absceso epidrual Artritis reumatoide juvenil, gota, seudogota, lupus, fiebre reumática Absceso del psoas, torsión testicular, orquitis Enf de Legg-Calvé-Perthes, epifisiólisis, enf de Osgood-Schlatter Leucemia, sarcoma de Ewing, osteosarcoma, osteocondroma

Infecciosa

Artritis séptica de la cadera Antecedentes • Más frecuente en niños < 3 años, pero se puede presentar a cualquier edad. • Claudicación o se rehúsa a caminar, antecedente de fiebre e irritabilidad (los síntomas pueden ser más sutiles en lactantes).

E

Hallazgos • Febril y aspecto tóxico. • Cadera en flexión, rotación externa y abducción; marcha antálgica (si camina). • Dolor significativo al movimiento, pero no necesariamente caliente, hinchada o eritematosa.

PL

Diagnóstico • ↑ leucocitos, ↑ PCR, ↑ VSG; artrocentesis muestra ↑ leucocitos, tinción de Gram y cultivo (+). • Rx y US pueden mostrar derrame. Tratamiento • Consulta con ortopedia para drenaje y lavado quirúrgico. • Antibióticos: β-lactamasa, resistente a penicilina (nafcilina u oxacilina IV 50-100 mg/kg/d c/6 h) y cefalosporina de 3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona 50 mg/kg); considerar vancomicina. • Analgesia.

M

Hospitalización • Admisión para lavado quirúrgico.

Muy importante • Cadera > rodilla > codo con más probabilidad de ser sépticos en niños.

SA

Sinovitis tóxica (transitoria) Antecedentes • Niño de 3-6 años de edad (H:M 2:1) con dolor de cadera, muslo o rodilla unilateral agudo o crónico. • Puede haber fiebre baja, posible IRA reciente.

Hallazgos • Aspecto no tóxico. • Amplitud de movimiento de cadera limitado por dolor; restricción leve de amplitud de movimiento pasivo a la abducción y rotación interna; más sensible a rotación externa. • Marcha antálgica, dolor a la palpación. Diagnóstico • Rx de cadera normal; puede mostrar derrame. • Leucocitos y VSG normales o ligeramente ↑; niños afebriles c/labs normales pueden evitar artrocentesis. • US puede diagnosticar derrame, pero no puede diferenciar el tipo.

Hospitalización • Seguimiento ortopédico; muletas para liberar el peso sobre la cadera hasta que el dolor se resuelva. Muy importante • Causa más frecuente de dolor agudo de cadera en niños de 3-10 años de edad; artralgia y artritis secundarias a inflamación transitoria de la membrana sinovial de la cadera. • Tasa de recurrencia < 20%, la mayoría se desarrolla en un lapso de 6 meses; no ↑ riesgo de artritis crónica juvenil, puede evolucionar a Legg-Calvé-Perthes.

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Claudicación 14-9

Tratamiento • Control del dolor c/AINE, calor y masaje.

5/14/18 5:50 PM

Probabilidad pronosticada de artritis séptica (%) Criterios de Kocher Criterios de Kocher No. de factores modificados ( J Bone Joint Surg Am 1999;81(12):1662) ( J Bone Joint Surg Am 2006;88(6):1251)

0 1 2 3 4 5

0.2 3 40 93.1 99.6

16.9 36.7 62.4 82.6 93.1 97.5

Factores: temp > 38.5 °C, leucocitos > 2, VSG > 40, se rehúsa a cargar peso ± CRP > 20 (si se utilizan los criterios modificados de Kocher).

Musculoesquelético

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (necrosis avascular de cabeza femoral) Antecedentes • Más frecuente en edades de 5-7 años con claudicación y dolor inguinal, de muslo o rodilla; peor al ↑ la actividad. • No hay fiebre o irritabilidad; sin antecedentes de traumatismos.

E

Hallazgos • Aspecto no tóxico, marcha antálgica. • ↓ amplitud de movimiento de cadera por dolor c/posible atrofia de muslo, ↑ con rotación interna y abducción.

PL

Diagnóstico • Leucocitos y VSG normal. • Rx de cadera suele ser normal; las vistas en ancas de rana son útiles. • Ensanchamiento de espacio cartilaginoso, núcleo osificado disminuido. • Fx por estrés subcondral de la cabeza femoral; lucidez lineal en epífisis de cabeza femoral. • Opacificación de cabeza femoral y aplanamiento conocido como coxa plana. • Subluxación y protrusión de la cabeza femoral desde el acetábulo.

M

Tratamiento • Para la artritis degenerativa grave, mantener amplitud de movimiento, aliviar la carga de peso. • Eval ortopédica; gammagrafía ósea y RM son diagnósticos con mayor rapidez que Rx. Hospitalización • Seguimiento ortopédico, muletas para liberar peso en la cadera hasta resolver dolor. Muy importante • Osteonecrosis idiopática de la epífisis capital de la cabeza femoral: 15-20% bilateral. • Causada por interrupción del riego sanguíneo a la cabeza femoral → infarto óseo. • Mejor pronóstico a inicio más temprano; proporcional al grado de afección visible en Rx.

SA

Epifisiólisis Antecedentes • Niño de 12-15 o niña de 10-13 años de edad, claudicación y dolor en ingle, muslo o rodilla. • Si hay síntomas > 3 sem, se considera crónica. • Si es incapaz de soportar peso, se considera inestable (mayor tasa de complicaciones). Hallazgos • Pierna afectada en rotación externa, acortada c/dolor al flexionar la cadera; marcha antálgica.

Claudicación 14-10

Diagnóstico • Temperatura, leucocitos, VSG normales. • Rx: cabeza femoral desplazada posterior e inferior en relación con el cuello femoral dentro de los confines del acetábulo; mejores vistas AP y en ancas de rana.

Tratamiento • Consulta ortopédica para fijación interna quirúrgica; objetivo: prevenir la necrosis avascular de cabeza femoral. Hospitalización • Admisión para cirugía ortopédica. Muy importante • La obesidad es el principal factor de riesgo; la genética está implicada; la bilateralidad es más frecuente en pacientes más jóvenes que también tienden a presentar alteraciones metabólicas/endocrinas. • Si hay lesión traumática de cadera c/rotación externa evidente y acortamiento de la pierna, no forzar amplitud de movimiento, ya que puede empeorar el desplazamiento epifisario.

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5/14/18 5:50 PM

Enfermedad de Osgood-Schlatter Definición • Microtraumatismo de la apófisis de la tuberosidad del tubérculo tibial que se presenta cuando se utiliza. Antecedentes • Varón preadolescente c/dolor de rodilla, peor c/actividad y mejor c/reposo. Hallazgos • Edema y dolor del tubérculo tibial; tuberosidad tibial indurada y aumentada de tamaño. • Hipersensibilidad sobre la reg. anterior de la rodilla, esp sobre el tendón rotuliano inflamado. • Dolor reproducido al extender la rodilla contra resistencia, tensar el cuádriceps o hacer sentadillas c/rodilla en flexión completa, correr, saltar, hincarse, sentadillas o subir escaleras. Diagnóstico • Diagnóstico clínico. Rx puede mostrar tumefacción de tejidos blandos sobre tuberosidad y tendón rotuliano; sin derrame. Tratamiento • Según gravedad: desde disminuir actividad en casos leves hasta reposo en casos graves. • AINE para control del dolor, hielo, ± muletas. Hospitalización • Alta y analgesia.

E

Muy importante • Una de las causas más frecuentes de dolor de rodilla en adolescentes; benigna y autolimitada. • Bilateral en el 25% de los casos; el 50% tiene de antecedente de traumatismo precipitante.

PL

CONVULSIONES PEDIÁTRICAS Definición • Descarga paroxística anómala de neuronas del SNC que altera la función neurológica.

SA

M

Abordaje • ABC, verifcar saturación de O2, temperatura; determinar si la crisis convulsiva continúa. • Glucosa capilar inmediata y tratamiento; considerar administrar glucosa empírica. • Si hay una crisis en proceso, administrar medicamentos rápidamente para suprimirla. • Historia clínica completa: descripción de los acontecimientos antes y después de las crisis consulsivas, síntomas relacionados (cefalea, fotofobia, vómitos, cambios visuales, dolor ocular), síntomas neurológicos focales. • Buscar traumatismo de cabeza y cuello, meningismo, hallazgos cutáneos (petequias, manchas café con leche, mancha de vino Oporto, hipopigmentación ), ↑ PIC (fontanelas abultadas). • Exploración neurológica detallada; parálisis de Todd: parálisis transitoria después de una convulsión. • BH, QS, ES, perfil toxicológico, EGO, Rx de tórax: perfil toxicológico, concentraciones de anticonvulsivos, estudios para infecciones. • Considerar TC si hay alteración de la consciencia persistente, déficit neurológico o traumatismo. • Considerar PL después de TC de cráneo y cuello si se presenta alteración de la consciencia persistente, fiebre y cifras terapéuticas de medicamentos. • Pruebas para 1.o evento convulsivo: considerar TC de cráneo y cuello, ECG, BH, QS, ES, detección de toxinas, PL. • EEG días a semanas después de las crisis convulsivas, a menos que haya sospecha de estado epiléptico no convulsivo. • El estado epiléptico se caracteriza por actividad de convulsiones recurrente o continua que dura > 30 min sin regresar al estado de consciencia inicial. • Puede causar hipoxia cerebral, acidosis láctica y respiratoria, hipercapnia, hipoglucemia. • Hospitalización: admisión por exploración neurológica anl, otros c/seguimiento por neuro.

Traumatismo cefálico Infecciosa Metabólica

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Convulsión primaria, estado epiléptico, fiebre, convulsiones por enfermedad degenerativa de SNC (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge-Weber), epilepsia, parálisis cerebral Hemorragia intraparenquimatosa, HSA, HSD o epidural (19b) Meningitis (5d, 14i), encefalitis (5d), absceso cerebral, toxoplasmosis, tétanos, neurocisticercosis Hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, alcalosis (5e), deficiencia de piridoxina

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Convulsiones 14-11

Fisiopatología Neurológica

5/14/18 5:50 PM

Fisiopatología Tóxica Neoplasia Pediátrica Vascular Otras

Diagnóstico diferencial Plomo, PCP, anfetamina, cocaína, ácido acetilsalicílico, CO, organofosforados, teofilina, lidocaína, lindano, abstinencia de medicamentos (anticonvulsivos), en especial inmunización DPT Tumor cerebral Síndrome de Reye, CMV, sífilis congénita, rubéola materna, PKU Embolia, infarto, encefalopatía por HAS, malformaciones Psicológica, hiperventilación, mantener la respiración, concentraciones farmacológicas inadecuadas, síndromes neurocutáneos, errores innatos del metabolismo

Convulsiones primarias Antecedentes • Presencia/ausencia de aura, inicio y terminación abruptos de las convulsiones, conducta estereotipada sin propósito, incontinencia urinaria o fecal, confusión o letargia postictal. Hallazgos • Depende del tipo de convulsiones, desde pérdida de la consciencia secundaria hasta activación simultánea de la corteza cerebral completa. Diagnóstico • Como se mencionó.

M

PL

E

Tratamiento • Meds agudos contra crónicos, manejo de vía aérea con frecuencia sólo c/mascarilla nasal, O2. • Tratamiento abortivo • Las benzodiazepinas son la 1.a elección (lorazepam 0.1 mg/kg hasta 4 mg IV). • BZD: diazepam (t1/2 15-20 min), lorazepam (t1/2 12-24 h), midazolam (t1/2 < 12 h). • 2.ª elección: fenitoína (20 PE/kg IV). • Fenobarbital (carga de 20 mg/kg IV), 1.a elección en neonatos, cuidado con hipotensión y bradipnea. • Si hay convulsiones refractarias, administrar piridoxina 100 mg IV; considerar tiamina 100 mg IV en adolescentes. • Medicamentos anticonvulsivos a largo plazo • Si hay un padecimiento conocido c/convulsiones y concentraciones subterapéuticas, carga c/med crónico. • Los anticonvulsivos a largo plazo no se indican de modo habitual en la 1.a crisis convulsiva sin provocación. Hospitalización • Instrucciones explícitas de no conducir, operar maquinaria riesgosa o realizar tareas en las que las convulsiones recurrentes puedan causar daño; algunos estados de Estados Unidos requieren la notificación obligatoria al departamento de tránsito.

Convulsiones  14-12

SA

Muy importante • Mantener un diagnóstico diferencial amplio, incluso si hay una enfermedad convulsiva conocida, especialmente si las concentraciones de meds son terapéuticas. • Si se sospecha meningitis, administrar antibióticos profilácticos mientras se confirma. • Las seudocrisis convulsivas son un diagnóstico de exclusión. • Tx de crisis por abstinencia de etanol c/BZD, casi nunca responden a antiepilépticos. • Considerar consulta neurológica si se inicia nuevo med a largo plazo en crisis convulsivas de 1.ª vez (requiere seguimiento estrecho).

Pasos para la supresión de crisis convulsivas pediátricas Tx de convulsiones Paso Antiepiléptico Dosis Lorazepam (más lento) 1 0.1 mg/kg IV o según la necesidad, repetir 0.05 mg/kg cada 5 min 2 (> 30 min) Fenobarbital (intubar) 20 mg/kg (< 20 kg) o 10 mg/kg (> 20 kg) IV Fenitoína 20 mg/kg IV a 1 mg/kg/min Fosfenitoína 20 mg PE/kg a 3 mg PE/kg/min Levetiracetam 20 mg/kg IV Pentobarbital, midazolam, ác. valproico, propofol IV, anestesia general 3 (> 1 h)

Epilepsia Antecedentes • Recurrencia habitual de convulsiones; puede asociarse con mordedura de labio, incontinencia intestinal o urinaria seguida de letargia/combatividad y confusión (período postictal). Hallazgos • Depende del tipo de crisis convulsiva, pérdida de la consciencia debida a la activación simultánea de la corteza cerebral completa.

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Diagnóstico • Como se mencionó. Tratamiento • Meds agudos contra crónicos, manejo de vía aérea con frecuencia sólo c/mascarilla nasal, O2. Hospitalización • Seguimiento por neurología para ajuste de meds según la indicación. Muy importante • Mantener un diagnóstico diferencial amplio, incluso si hay una enfermedad convulsiva conocida, especialmente si las cifras de meds son terapéuticas. • Las enf sistémicas como IRA o fiebre pueden disminuir el umbral de convulsiones. Parálisis cerebral infantil Antecedentes • Lesión no progresiva que se presenta durante el desarrollo cerebral → discapacidad motriz, de lenguaje y aprendizaje, alto riesgo (50%) de presentar crisis convulsivas. La prematurez es el principal factor de riesgo.

E

Hallazgos • Depende del tipo de parálisis cerebral: • I. Tetraplejía: tórax hipotónico y extremidades espásticas. • II. Diplejía: miembros inferiores espásticos, ↑ RTP, clonos y postura de miembros en tijera. • III. Hemiplejía: espasticidad unilateral, por lo general brazos > piernas. • IV. Atetoide: movimientos involuntarios de torsión de las extremidades. • V. Atáxica: movimientos inestables, descoordinados. • VI. Hipotónica: carece de tono muscular.

PL

Diagnóstico • TC de cráneo y cuello si hay crisis convulsivas de nuevo inicio o traumatismo reciente. • EEG ambulatorio si hay crisis nueva reciente o Δ en patrón o frecuencia de convulsiones. Tratamiento • Tx estándar para convulsiones.

Hospitalización • Seguimiento por neurología para ajuste de meds según la indicación.

M

Muy importante • Los pts c/parálisis cerebral suelen tener crisis nuevas y umbrales para convulsiones bajos; buscar enf subyacente (IRA, neumonía, IVU, entre otras.), ajustar meds c/neurólogo. • Los pts con parálisis cerebral también se presentan con frecuencia a urgencias c/aspiración, neumonía, dificultad para la alimentación, disfunción de tubo digestivo e IVU crónicas.

SA

Tipos de crisis convulsivas pediátricas Tipo de convulsiones Hallazgos Generalizadas de Lapso de mirada fija c/pérdida de la actividad motora/lenguaje, ausencia c/­pérdida breve de la consciencia Generalizadas tónicoPostura contraída después de movimientos espasmódicos clónicas rítmicos de las extremidades en pts c/estado de alerta alterado Mioclónicas Contracciones musculares rítmicas repetitivas Parciales simples Movimientos tónico-clónicos unilaterales, estado de alerta nl Parciales complejas Movimientos tónico-clónicos unilaterales c/estado de alerta alterado, ambos hemisferios cerebrales alterados Somatosensoriales Entumecimiento, hormigueo, parestesias o cambios visuales Autonómicas Cambios en FC, tamaño pupilar, sudoración, afasia Psicomotoras Comportamientos repetitivos como aplausos, verbalizaciones, mas­ticación, deglución, no se recuerdan después de crisis

Hallazgos • Actividad convulsiva generalizada, en general dura < 5 min; fiebre alta, período postictal. • Convulsión febril compleja: dura > 5 min, > 1 × en un período de 24 h, o componente focal. Diagnóstico • Buscar causa subyacente (infecciosa): Rx de tórax, EGO, labs, glucosa capilar, ± PL. Tratamiento • Antipirético, observación hasta que pt vuelva al estado inicial, apoyo parental. • Anticonvulsivos como benzodiazepinas y fenobarbital no están indicados.

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Convulsiones  14-13

Convulsiones febriles Antecedentes • Temp ≥ 38.3 °C (101 °F) en niños de 6 meses a 5 años de edad. • Sin antecedentes de crisis convulsivas; 1 convulsión generalizada que dura < 5 min asociada con ↑ rápido de temperatura.

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Hospitalización • Primera crisis convulsiva febril, exploración sin datos focales, estudios negativos en servicio de urgencias: pueden darse de alta con seguimiento por neuro. Muy importante • La convulsión focal no se presenta como convulsión febril simple: • Considerar meningitis/encefalitis en niños no vacunados. • Crisis convulsiva febril sin asociación con epilepsia o daño cerebral. • La incidencia de otra convulsión febril es del 35%. • > 2 convulsiones febriles/año o > 3 convulsiones febriles totales deben evaluarse para otras etiologías.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

E

Abordaje • Síntomas frecuentes de numerosos procesos patológicos (p. ej., causas intraabdominales, alteraciones metabólicas, ingestión de tóxicos, causas neurológicas). Antecedentes • Relacionado con la alimentación, de tipo bilioso (requiere eval para obstrucción), capacidad para tolerar VO, gasto urinario (pañales usados), presencia de heces sanguinolentas, cefalea, alteración del estado de alerta. Labs • QS, ES, glucosa sérica (↑ riesgo de hipoglucemia). Tratamiento • Tratar causa subyacente, antieméticos, hidratación (VO o IV).

SA

M

PL

Diagnóstico diferencial de náuseas y vómitos Lactante Infancia/adolescencia ERGE, defecto en la rotación y Estreñimiento, hernia (14a), vólvulo de intestino medio divertículo de Meckel (14a), (14a), invaginación (14a), obstrucción intestinal (3a) estenosis pilórica Inflamatorio/ ECN (14a), gastroenteritis, Gastroenteritis, OM, apendicitis (14a), infeccioso septicemia (14j), meningitis pancreatitis (14a), PHS (14a), (14i), neumonía, OM enfermedad biliar (3a) Urológico IVU (14bb) IVU (14bb), cólico renal (6b), embarazo/ embarazo ectópico (7), EPI (7), torsión testicular u ovárica (7) SNC (vómito Hidrocefalia, lesión/tumor Hidrocefalia, lesión/tumor intracraneal persistente c/ intracraneal (18b) (18b), migraña (5d) otros síntomas GI/sistémicos) Metabólico CAD (14r), defectos del ciclo de CAD (14r), defectos del ciclo de la la urea, anl de la oxidación de urea, alteraciones de la oxidación ácidos grasos, aminoacidopatías, de ácidos grasos, ATR, insuficiencia acidurias orgánicas suprarrenal Otros Ingestión de tóxicos, traumatismos, Traumatismo, anemia falciforme síndrome de Reye (14aa), ingestión de tóxicos Tipo Mecánico

Náuseas  14-14

Estenosis

pilórica

Definición • Hipertrofia del antro del estómago; relación H:M 5:1. Antecedentes • 2-5 sem de edad (infrecuente después de los 3 meses), alimentación nl después de nacer → vómito en proyectil no bilioso/± sangre después de alimentarse, pérdida de peso, letargia. Hallazgos • Masa de tamaño de aceituna en CSD, deshidratación (piel holgada, ojos hundidos, membranas mucosas secas). Diagnóstico • QS, ES, GSV (alcalosis metabólica hiperclorémica), US (+ píloro > 4 mm de espesor, > 16 mm de longitud, 95% sens, estudio de elección), serie GI superior: signo del riel, Rx abdominal: estómago dilatado. Tratamiento • Hidratación, consulta quirúrgica para piloromiotomía. Hospitalización • Admisión.

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Enfermedad

por reflujo gastroesofágico

Definición • Esfínter esofágico dilatado → paso retrógrado del alimento hacia el esófago. Antecedentes • < 2 años de edad, vómito no bilioso/sialorrea durante/después de alimentarse, tipo de fórmula (vaca frente a soya [soja]). Hallazgos • Síndrome de Sandifer: movimientos espasmódicos bruscos después de comer que suelen confundirse con crisis convulsivas. Diagnóstico • Seguimiento ambulatorio: sonda para pH de 24 h (más sens), rastreo nuclear con leche, trago de bario, heces hemo (+) (si hay esofagitis); la diarrea sanguinolenta puede indicar alergia a la fórmula. Tratamiento • Volúmenes pequeños de alimento c/descansos para eructar; mantener la posición semivertical durante 30-40 min después de comer; espesar alimento al adicionar cereal. • Medicamentos reductores del ácido: ranitidina 4-5 mg/kg/d dividida c/8 h, IBP, metoclopramida 0.1-0.2 mg/kg c/6 h-12 h.

E

Hospitalización • A casa.

PL

Muy importante • Complicaciones: RDC, apnea, laringoespasmo, esofagitis, neumonía. • Suele aliviarse al primer año.

Gastroenteritis

Definición • Vómitos y diarrea causados por una fuente infecciosa.

Antecedentes • Vómitos, diarrea, contactos enfermos, antibióticos recientes, viaje.

M

Hallazgos • Letargia, deshidratación (turgencia cutánea, llenado capilar, mucosas, lágrimas, CV). Diagnóstico • QS, ES (si deshidratación grave), cultivo/huevos/parásitos en heces (diarrea grave/sanguinolenta).

SA

Tratamiento • Corrección de electrólitos, hidratación (se prefiere VO, IV si es necesario); la mayoría se autorresuelven; evitar meds antimotilidad (↑ dolor/cólico/síntomas prolongados). • Ondansetrón según la necesidad; suplementos de cinc (10-20 mg/d × 10-14 d) reducen la gravedad, duración e incidencia de enf diarreicas en niños < 5 años de edad WHO: Treatment of Diarrhea: A Manual for Physicians & Other Healthcare Providers. 4th rev ed. 2005). Hospitalización • En casa o admisión (deshidratación grave, bicarb < 6 mEq/L, incapacidad para tolerar VO).

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Náuseas  14-15

Síntomas y tratamientos específicos para gastroenteritis según etiología Antecedentes y Tratamiento de Patógeno hallazgos clásicos urgencia Muy importante Vírica Rotavirus Diarrea acuosa, en ∼70% de los niños Hidratación Estados Unidos menores de 2 años de durante los meses de edad admitidos por otoño (suroeste)/ diarrea y deshidratación invierno (noreste); están infectados por habitual entre niños rotavirus; muy en guarderías o infeccioso preescolar Diarrea acuosa c/enf Hidratación Adenovirus respiratoria concurrente; en general en primavera o principios de verano Virus Norwalk Diarrea acuosa c/fiebre, Hidratación Causa principal de cef y mialgia epidemias de diarrea

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Antecedentes y Tratamiento de hallazgos clásicos urgencia Bacteriana Campylobacter jejuni Diarrea acuosa o Hidratación y sanguinolenta c/fiebre azitromicina, y dolor abdominal eritromicina o tipo cólico ciprofloxacino Shigella Diarrea posible c/ Hidratación; sangre/moco/pus fluoroquinolonas, relacionada con sulfametoxazol, fiebre, cef y dolor ampicilina o abdominal azitromicina Salmonella Diarrea sanguinolenta y Hidratación; fiebre ciprofloxacino, azitromicina, ampicilina o trimetoprima/ sulfametoxazol Patógeno

Vibrio cholerae

Diarrea acuosa

Contraída a través de alimentos o agua contaminados; resistencia antibiótica en aumento Abx pueden inducir un estado de portador Tratar sólo si hay riesgo de enf invasora (< 3 meses de edad, anemia falciforme, inmunosupresión) Tx c/antibióticos puede desencadenar SUH en pts c/E. coli 0157 (controvertido)

Hidratación; fluoroquinolonas, azitromicina o trimetoprima/ sulfametoxazol Hidratación; tetraciclina o eritromicina Trimetoprima/ sulfametoxazol 10 mg/kg/24 h c/12h por 7-10 d en casos graves Hidratación Simula apendicitis

E

Diarrea acuosa

Se contrae por agua o alimentos contaminados

PL

Escherichia coli

Muy importante

M

Vibrio Diarrea en agua de parahaemolyticus arroz en pt que ingirió mariscos cocinados inapropiadamente Yersinia enterocolitica Diarrea posible c/ sangre/moco/pus acompañada de fiebre, vómitos y dolor en CID Clostridium difficile Diarrea relacionada con consumo reciente de antibióticos

Náuseas  14-16

SA

Metronidazol Megacolon tóxico 15-30 mg/kg/24h infrecuente en niños, VO c/8h o vancomicina pero posible 40 mg/kg/24 h VO c/6 h Staphylococcus Toxina transmitida por Hidratación, cuidados aureus alimentos c/inicio de soporte abrupto dramático de síntomas en un lapso de 2-6 h a partir de la ingestión Parasitarias Giardia lamblia Diarrea acuosa y Hidratación y cuidados excesiva, en de soporte; particular de mal metronidazol 15-30 mg/kg/24 h olor, flatulencia en pt expuesto a niños VO c/8h por 5 d en guardería o manantiales de montaña Hidratación; Asociada con absceso Entamoeba histolytica Diarrea c/sangre y moco metronidazol hepático 15-30 mg/kg/24h Considerar paromomicina c/8h en el tratamiento de infección intraluminal

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MENINGITIS PEDIÁTRICA (5D)

Antecedentes • Cefalea, fiebre, rigidez de nuca, letargia (alteración de la consciencia), náuseas y vómitos, exantema, irritabilidad, crisis convulsivas, somnolencia. Hallazgos • El meningismo (rigidez de nuca) se presenta < 5% de las veces en niños < 18 meses de edad, exantema petequial, irritabilidad/letargia, inestabilidad hemodinámica, fiebre, crisis convulsivas. Diagnóstico • Sospecha de etiología bacteriana: administrar antibióticos de inmediato, después PL (4d). Tratamiento • Dexametasona 0.15 mg/kg IV antes de la primera dosis de antibióticos (↓ PIC, riesgo de pérdida auditiva por H. influenzae). • Antibióticos: • < 1 mes: ampicilina (100 mg/kg) + gentamicina (2.5 mg/kg) o cefotaxima (50mg/kg). • 1-2 meses: ampicilina + ceftriaxona (1 600 mg/kg) o cefotaxima. • > 2 meses: vancomicina (15 mg/kg) + ceftriaxona o cefotaxima. • Considerar agregar aciclovir 20 mg/kg IV.

E

Muy importante • La ampicilina es necesaria para cubrir Listeria en lactantes.

PL

ENFERMEDADES NEONATALES

Abordaje • Diferenciar entre padres nerviosos y un niño con enfermedad verdadera.

Signos y síntomas neonatales frecuentes Signos y síntomas Mala alimentación, reflujo/regurgitación, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia Fiebre Llanto/cólico, EPAV, SMSL Estridor, apnea, cianosis

M

Fisiopatología GI Infecciosa Otras Respiratoria

SA

Antecedentes • Acontecimientos durante el embarazo, parto, edad gestacional y peso al nacimiento, estado de alerta, dieta, frecuencia de cambio de pañal, patrones del llanto, cambios de color; AF. Hallazgos • Peso, CV, color; desnudar al bebé → exploración completa. Muy importante • Numerosos signos/síntomas son inespecíficos: tono muscular anómalo, succión débil, disminución de ingestión VO, ictericia, respiración anómala, cianosis periférica, vómitos.

Mala

alimentación

Abordaje • Verificar ganancia de peso adecuada (5-7% pérdida ponderal durante la primera semana, luego 30 g/d para los primeros 3 meses), obtener una HC cuidadosa en la exploración física para identificar cualquier otra anomalía. Tratamiento • Ganancia de peso adecuada y pt sin otros problemas → intentar prueba de alimentación. Hospitalización • Pacientes c/ganancia de peso adecuada que toleran VO en servicio de urgencias pueden darse de alta c/apoyo a los padres y consulta externa; los demás pacientes requieren evaluación adicional (véanse los estudios para inconsolables más adelante).

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Neonatos  14-17

Estreñimiento Abordaje • Diferenciar entre estreñimiento funcional (sin afección subyacente) y patológico.

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Fisiopatología Obstructiva Metabólica Neurológica Otras

Diagnóstico diferencial del estreñimiento Diagnóstico diferencial Obstrucción intestinal, atresia anal, íleo meconial, enf vírica c/íleo adinámico Hipotiroidismo, hipercalcemia, intoxicación por metales pesados Parálisis cerebral, síndrome de Down, espina bífida oculta, alteraciones neuromusculares Deshidratación, prolapso rectal, fisura anal, botulismo, enf de Hirschsprung

PL

E

Antecedentes • Síntomas, tiempo de evolución, Δ de consistencia fecal, patrones fecales iniciales, 1.o paso de meconio después de nacer (> 24-48 h = anl), enf reciente, vómitos y diarrea, fiebre, ingestión de miel. Hallazgos • Abdominal (distensión), exploración rectal (permeabilidad, heces en válvula), exploración neurológica (nervios craneales, tono muscular). Diagnóstico • Rx abd (si sospecha obstrucción); considerar QS, ES, TSH, Ca, tamizaje de metales pesados. Tratamiento • Para estreñimiento funcional: expulsión de fecaloma con supositorio de glicerina, aumento de hidratación con agua entre comidas, considerar bisacodilo, lactulosa, enemas, dieta abundante en fibra en niños de mayor edad. • Los enemas Fleet® pueden causar hipocalcemia; evitar en lactantes pequeños. Hospitalización • Estreñimiento funcional → alta con seguimiento por médico de atención primaria: las causas patológicas exigen la realización de más estudios y pueden requerir admisión.

Cólico

del lactante

Definición • Cólico: patrón recurrente de llanto inconsolable e irritabilidad que dura > 3 h/d en ­ > 3 d/sem, 3 sem-3 meses de vida. Cólico GI benigno de Dx por exclusión. Abordaje • El llanto o cólico excesivos son molestias inespecíficas que pueden ser signos de presentación de estrés GI benigno o enf que pone en riesgo la vida.

Diagnóstico diferencial de cólico Diagnóstico diferencial Meningitis, encefalitis, HIC CE en ojos, abrasión corneal, OM, faringitis ICC, TSV Gastroenteritis, invaginación, apendicitis, fisura anal, ERGE, hernia encarcelada, cólico GI benigno, estreñimiento, alergia a leche Torsión testicular, IVU Torniquete con cabello (dedo de mano o pie, pene), traumatismo, abuso infantil, fractura de extremidad, artritis séptica, ingestión de medicamentos, alteraciones electrolíticas, reacción a vacuna

M

Sistema SNC Otorrino Cardíaco GI

Neonatos  14-18

SA

Urológico Otros

Antecedentes • Momento del llanto, traumatismo, fiebre, ingestión de medicamentos, antecedentes alimentarios, interrogatorio por aparatos y sistemas y APP completos. Hallazgos • Observar comportamiento, exploración física completa. Diagnóstico • EGO; considerar evaluación adicional (p. ej., US abdominal, Rx, PL, detección de toxinas) para descartar etiologías específicas. Tratamiento • Tratar la enfermedad subyacente. Hospitalización • A casa: si se cree que la etiología es benigna y el pt tiene un período libre de llanto en el servicio de urgencias. • Admisión: cualquier paciente sin etiología clara y sin período libre de llanto en urgencias.

Evento

de posible amenaza para la vida

(EPAV)

(Emerg Med J 2002;19:11)

Definición • Episodio observado que asusta al observador y se caracteriza por ≥ 1 de lo siguiente: apnea, cambio de color, cambio de tono muscular, asfixia y arcadas. • Entidad clínica independiente de SMSL y representa un amplio espectro de etiologías.

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Fisiopatología Cardíaca GI Infecciosa Metabólica Neurológica Otras Respiratoria

Diagnóstico diferencial de EPAV Diagnóstico diferencial Arritmia, miocarditis, hemorragia ERGE IVU, sepsis Hipoglucemia, errores innatos del metabolismo Convulsiones, traum. creaneoencefálico, hidrocefalia, meningitis/encefalitis Toxinas/drogas, abuso infantil, respiración periódica normal, síndrome de Munchausen por poderes Infección de vías aéreas, obstrucción de la vía aérea, espasmos del llanto

Antecedentes • Obtener información de primera mano sobre el acontecimiento siempre que sea posible, aspecto del niño (cianosis central contra periférica, palidez, etc.), presencia de apnea o asfixia, tono muscular, actividad parecida a convulsiones, recuperación espontánea o facilitada. Hallazgos • Exploración física completa.

E

Diagnóstico • No existen consideraciones diagnósticas estándar. La evaluación debe guiarse por los antecedentes y exploración física. Considerar: BH, QS, ES, Ca, EGO, cultivos de orina/­ sangre, ECG, frotis para VSR; TC cabeza/PL (basada en sospecha clínica); además considerar GSA, toxicología sérica/urinaria, cribaje para tosferina, EEG.

PL

Hospitalización • Observar en servicio de urgencias; los pacientes sin EPAV verdadero pueden darse de alta con seguimiento en 24 h. • Lactante con antecedente de apnea, palidez, cianosis, claudicante, estimulación que no responde a RCP o tiene seguimiento inadecuado requiere admisión para observación y reevaluación adecuada. Muy importante • La etiología definitiva del EPAV se encuentra sólo en ∼50% de los pacientes. de muerte súbita del lactante

M

Síndrome

Definición • Muerte de niño < 12 meses de edad sin explicación después de una investigación cuidadosa, autopsia, examen del sitio de fallecimiento e HC; más frecuente a los 2-4 meses. Abordaje • Acercarse a los padres c/empatía, ya que el abuso infantil es raro en SMSL (< 1-5%).

SA

Factores de riesgo para SMSL Categoría Factores de riesgo Lactante Varón, nacimiento pretérmino o múltiple, peso bajo al nacer, puntuaciones Apgar bajas, Tx UCI, enf congénita, anl respiratoria neonatal, enf vírica reciente, EPAV previo, hermano c/SMSL, dormir en posición prona, cobijas pesadas Materna Edad < 20 años, soltera, estado socioeconómico bajo, nivel educativo bajo, atención prenatal inadecuada, enf durante el embarazo, tabaquismo durante el embarazo, consumo de drogas, compartir la cama

Prevención • Recordar a los padres acostar a los niños en posición supina, evitar fumar, cubrir la cabeza, superficies blandas para dormir y cobijas múltiples para disminuir el riesgo.

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Cardiopatías  14-19

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Abordaje • Considerar Dx en pts c/cianosis de inicio súbito, hipoxemia y/o choque, típico en las primeras 1-2 sem de vida, aunque algunos pts la presentan semanas o años después. • Diferenciar cianótica contra no cianótica y ductal contra no ductal, según la cardiopatía congénita. • Prueba de hiperoxigenación: comparar GSA en aire corriente y O2 100% durante 10 min; PO2 > 250 mm Hg excluye hipoxia debida a cardiopatía congénita. • Administrar PGE1 a cualquier pt c/sospecha de lesión dependiente de conducto y compromiso circulatorio.

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Definición • Lesiones cianóticas: cardiopatía congénita c/cortocircuito de derecha a izquierda. • Lesiones dependientes de conducto: cardiopatía congénita en la que la vida fetal depende del CAP, ya sea por flujo sanguíneo pulmonar o sistémico alterado.

Diagnóstico diferencial de cardiopatías congénitas Tipo de lesión Diagnóstico diferencial Cianótica Tetralogía de Fallot, *transposición de los grandes vasos, tronco arterioso, *atresia pulmonar, *EsP grave, *atresia tricuspídea/ anomalía de Ebstein, venas pulmonares anómalas, *hemicardio izquierdo hipoplásico, *arco aórtico interrumpido No cianótica CAP, DTA, DTV, EA, *coartación aórtica, EsP *Dependiente de conducto.

Antecedentes • Cianosis, irritabilidad, alimentación inadecuada. Hallazgos • ↓ Sat O2, cianosis, ↓ TA, soplo cardíaco, hepatomegalia, revisar pulsos en los 4 miembros.

E

Diagnóstico • GSA, respuesta a O2, Rx de tórax, ECG, US.

Tratamiento • O2, considerar PGE1: 0.05-0.1 μg/kg/min (máx 0.4 μg/kg/min) si se sospecha lesión dependiente de conducto; efectos colaterales: bradicardia, hipertermia, hipotensión y apnea. • Apoyo inotrópico c/milrinona, dopamina o dobutamina e intubación si es necesaria.

PL

Hospitalización • Consulta cardiología, ± consulta cirugía cardíaca, admisión.

Muy importante • Pacientes con lesiones dependientes de conducto tienen signos de insuficiencia circulatoria, en general durante 1-2 semanas de vida. • Las lesiones acianóticas pueden asociarse con ICC. de

Fallot

M

Tetralogía

Abordaje • Reconocer/Tx episodios de hipoxia (crisis hipóxica).

Definición • Estenosis de arteria pulmonar, DTV, hipertrofia de VD y desviación del origen aórtico a la derecha (cabalgamiento); nivel de gravedad determinado por el grado de obstrucción de la vía de salida del VD.

SA

Antecedentes • Suele presentarse en los primeros años de vida, pero puede aparecer en la edad adulta. • Cianosis (con frecuencia al alimentarse), ↓ ingestión VO, agitación, ↑ FR; ↑ síntomas c/ejercicio, crisis convulsivas, ictus. • Crisis hipóxica: espasmo del infundíbulo → ↑ obstrucción del flujo de salida del VD → cianosis, disnea.

Hallazgos • ↓ Sat O2, soplo eyectivo sistólico, cianosis, paciente en cuclillas. Diagnóstico • Véase antes, ECG (DED, HVD, HAD, BRD), Rx de tórax (corazón c/forma de bota), BH, GSV.

Cardiopatías  14-20

Tratamiento • Verificar antes O2 al 100%, calmar al menor, rodillas al pecho; considerar morfina; corregir hipovolemia, hipoglucemia; considerar propranolol, fenilefrina, intubación. Hospitalización • Consulta a cardiología, cirugía cardíaca, admisión. Muy importante • Inicio determinado por ↑ lento de hipertrofia infundibular → ↑ obstrucción del flujo de salida del VD → ↑ hipertrofia del VD → ↑ cortocircuito de derecha a izquierda; por ello, las presentaciones a mayor edad tienen peor desenlace a largo plazo.

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SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Neumonía

SA

M

PL

E

Antecedentes • Fiebre, tos; en general el tipo de esputo no es identificable (es frecuente que los niños deglutan las secreciones); IRA reciente, malestar general, letargia, náuseas y vómitos, disnea, jadeo y aleteo nasal. • Niños de mayor edad: dolor abdominal, rigidez cervical. • Lactantes/neonatos: dificultad para alimentarse, taquipnea, agitación o letargia. • Factores relacionados: ausencia de inmunizaciones/esquema de vacunación incompleto, viaje, guardería. Bacteriana (10-40%) • Abrupta, sigue a IRA, aspecto enfermo, en general < 5 años. Atípica • Fiebre, malestar general y mialgia, cefalea, fotofobia, disnea y tos no productiva que empeora de forma gradual. Vírica • No tóxico, síntomas relacionados con vía aérea superior (flujo y congestión nasal). Exploración física • Fiebre, taquipnea (más sens), saturación de O2; exploración pulmonar completa (estertores, ruidos respiratorios disminuidos). Diagnóstico • Labs: QS, ES (deshidratación grave), BH (leucocitos altos), hemocultivos (si el paciente está muy enfermo); considerar perfil vírico (incluido VSR). • Imagen: Rx de tórax. Tratamiento • Soporte: LIV (si deshidratado), monitorización de O2 y tratamiento. • Vírica: soporte. • Abx (duración de 14 d para neonatos, 7-10 d en el resto), agregar vancomicina si enf grave: • Neonato: ampicilina + gentamicina en hospitalización. • 1-3 meses de edad: cefalosporina 3.ª gen + macrólido en hosp. • 3 meses-5 años de edad: cefalosporina 3.ª gen + macrólido (hosp) o dosis altas de amoxicilina (ambulatorio). • 5-18 años de edad: cefalosporina 3.ª gen + macrólido (hosp) o macrólido solo (ambulatorio). Hospitalización • A casa: actualizar inmunizaciones, estable hemodinámicamente, aire ambiente, > 3 meses. • Admisión: < 3 meses, temp > 38.5 °C, taquipnea (> 70 resp en < 2 meses y > 50 resp en niños mayores), retracciones en lactantes, dificultad respiratoria, aleteo nasal, cianosis o hipoxemia (oxígeno < 92%), apnea intermitente, jadeo, presión de O2 ↓, signos de deshidratación, preocupación social, seguimiento inadecuado, sepsis, inmunocompromiso, comorbilidades, complicaciones, patógenos virulentos (Thorax 2002;57 suppl 1).

Asma

y bronquiolitis

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Respiratorio  14-21

Antecedentes Asma • Tos (en general temprana), disnea y sibilancias (típico: exacerbación por la noche). Considerar frecuencia, gravedad, duración, Tx casero, Tx previos requeridos, flujo máx inicial, número de visitas a urgencias, hospitalizaciones, admisiones a UCI, intubaciones. • Desencadenantes: ejercicio, infección, aire frío, alérgenos, cualquier irritante respiratorio. Bronquiolitis (en general < 2 años de edad) • Fiebre (en general ≤ 38.3 °C), tos, sibilancias, dificultad respiratoria leve; etiología por exposición vírica (suele ser por VSR; también parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus). Con frecuencia antecedente de congestión nasal y tos leve 1-3 d antes. • Factores de riesgo para la gravedad: prematurez, bajo peso al nacer, < 12 sem de edad, enfermedad congénita, inmunocompromiso, enfermedad neurológica. Exploración física Asma • Taquipnea, taquicardia, sibilancias inspiratorias/espiratorias, mov respiratorio reducido o nulo, empleo de músculos accesorios, ansiedad/agitación, signos de deshidratación.

5/14/18 5:50 PM

Bronquiolitis • Igual que asma; puede haber crepitación y signos de otras infecciones como OM. Diagnóstico • Oximetría capilar: continua, a menos que los síntomas sean leves. • Labs: suelen no ser necesarios, considerar estudios para VSR (bronquiolitis) si admisión. • Imagen: Rx de tórax sólo si hay sospecha de neumonía concomitante o sibiliancias por 1.a vez. • Flujo máximo (asma): en niños > 6 años (comparar con el predicho a nivel del mar). Tratamiento • Soporte: ABC, tratamiento c/oxígeno (SatO2 90%).

PL

E

Asma • Leve/moderado: • Salbutamol: 0.15 mg/kg (máx 5 mg) cada 20-30 min × 3 dosis (β-agonista rápido). • Bromuro de ipratropio: 250 μg/dosis (< 20 kg) O 500 μg/dosis (> 20 kg) c/20-30min × 3 dosis; puede disminuir la necesidad de hospitalización. • Esteroides: prednisolona/prednisona 2 mg/kg VO (máx 60 mg) o metilprednisolona 1-2 mg/kg IV (máx 125 mg) o dexametasona 0.6 mg/kg VO (máx 16 mg). • Grave (agregar): • Salbutamol: como ya se mencionó, pero puede usarse de forma continua. • Magnesio: 75 mg/kg IV (máx 2.5 g) en 20 min (dosis óptima desconocida). • Heliox: 80% helio/20% O2. Usar sólo si SatO2 puede mantenerse por arriba de 90%. • Terbutalina o epinefrina: terbutalina 0.01 mg/kg SC (máx 0.4 mg) c/20 min × 2 dosis o epinefrina 0.01 mg/kg SC (máx 0.4 mg) c/20 min × 3 dosis, luego repetir c/4-6 h. • Ventilación: • No invasiva (BiPAP): puede reducir la fatiga respiratoria y mejorar oxigenación/ ventilación. • Intubación: para insuficiencia respiratoria inminente; emplear TET grueso; considerar hipercapnia permisiva (tiempo espiratorio aumentado y volúmenes residuales bajos para prevenir barotraumatismo). Considerar ketamina para inducción (propiedades broncodilatadoras).

Respiratorio  14-22

SA

M

Bronquiolitis • Tx de soporte es la base, incluido oxígeno humidificado, succión, hidratación oral. • Prueba con salbutamol, puede continuar sólo después de respuesta documentada. • Solución salina hipertónica nebulizada → mejoría clínica y estancia hospitalaria disminuida ( JAMA Pediatr 2016;170(6):577). • Epinefrina racémica: puede ser útil. • < 2 años: 0.25 mL de solución al 2.25% a través de nebulizador diluida en 3 mL SSN. • ≥ 2 años: 0.5 mL de solución al 2.25% a través de nebulizador diluida en 3 mL SSN. • Considerar ribavirina si bronquiolitis documentada por VSR c/enf grave o inmunosupresión y hemodinámicamente inestable. Hospitalización Asma • Revalorar pt en 3 h (antes si los síntomas se vuelven más graves) después de nebulizar, esteroides, tratamiento O2. • A casa: mejoría de flujo máximo (> 70% del predicho), mejora significativa en FR/SatO2; alta c/β-agonista inhalado, refuerzo de esteroide × 5 d (véase el recuadro de asma en adultos para manejo adicional en casa), seguimiento cuidadoso. • Admisión: • Piso: sibilancias persistentes c/aleteo nasal, taquipnea, hipoxia e incapaz de tolerar VO. • UCI: si el pt mantiene sibilancias intensas/poco movimiento respiratorio c/flujo máx < 50% y taquipnea que empeora o posible fatiga respiratoria inminente, pCO2 > 42 mm Hg, intubado, requiere nebulizaciones continuas, heliox o terbutalina. Bronquiolitis • A casa: edad > 2 meses, sin antecedente de intubación, eccema, FR < 45, sin/leves retracciones, SatO2 > 93%, tolera VO, menor necesidad de salbutamol/epinefrina en la 1.a hora (Pediatrics 2008;121(4):680). • Admisión: edad < 6 sem, hipoxia, dificultad respiratoria persistente, comorbilidades importantes o inmunosupresión.

Displasia

broncopulmonar

(DBP)

Definición • Enf pulmonar crónica en neonatos pretérmino c/antecedente de UCI, desnutrición, exposición a concentraciones altas de O2, inflamación, infección (sepsis, corioamnioitis, infección del cordón umbilical, infecciones posnatales) y ventilación con presión positiva → desarrollo alveolar/vascular pulmonar alterado.

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Gravedad Gravedad de la DBP Suplementación con O2 > 36 sem de edad posmenstrual Leve Ninguna Moderada < 30% O2 Grave > 30% O2 y presión positiva Antecedentes • Nacimiento pretérmino, antecedente de estancia en UCI c/ventilación mecánica, infección respiratoria reciente, mala alimentación, requerimiento ↑ de O2. Exploración física • CV anómalas, aleteo nasal, retracciones, jadeo, sibilancias, estertores, ruidos respiratorios ↓. Diagnóstico • Rx de tórax: distensión, cicatrices. La prueba de VSR identifica a quienes requieren admisión. Tratamiento • Soporte, O2, considerar corticoesteroides inhalados y sistémicos, antibióticos (véase la sección sobre neumonía pediátrica), broncodilatadores (véase la sección sobre asma pediátrico), furosemida (1 mg/kg cada 6-12 h, ajuste gradual según efecto).

Urgencias

E

Hospitalización • Admisión: si aumenta la dificultad respiratoria, se presenta hipoxia, hipercapnia, nuevos infiltrados pulmonares, incapacidad para mantener la hidratación oral, infección por VSR. de vías respiratorias superiores

(UVRS)

PL

Definición • Obstrucción inminente o presente de la vía aérea superior.

Presentación del paciente Antecedentes • Agitación o inquietud, cianosis, alteración del estado de consciencia, asfixia, disnea, esfuerzo respiratorio aumentado, pánico, inconsciente, ruidos respiratorios anómalos. • Interrogatorio por aparatos y sistemas (fiebre, sialorrea), APP/meds (véase el recuadro de diagnóstico diferencial).

M

Diagnóstico • Rx de tórax o Rx de cuello, en especial si SatO2 y temperatura anómalos.

Tratamiento • O2, calmar al niño, inclinación cefálica, levantar barbilla, posición cómoda (vertical con inclinación hacia delante).

SA

Hospitalización • Depende en gran parte de la estabilidad hemodinámica y aspectos de la vía aérea.

Fisiopatología Estructural Infecciosa

Otras

Diagnóstico diferencial de las UVRS Diagnóstico diferencial Traqueomalacia, laringomalacia, tumores, macroglosia Absceso periamigdalino, epiglotitis, absceso retrofaríngeo, traqueítis bacteriana, laringitis aguda Reacción alérgica, quemaduras químicas, aspiración de CE, traumatismos

Cuerpo extraño/obstrucción de vía respiratoria superior (véase la sección de aspectos respiratorios en adultos)

Antecedentes • Disfonía, tos perruna y estridor inspiratorio c/grado variable de dificultad respiratoria; precedidos por síntomas respiratorios inespecíficos (rinorrea, ardor faríngeo, tos); en general, fiebre de bajo grado. Exploración física • Estridor inspiratorio, retracciones, entrada de aire reducida.

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Respiratorio  14-23

Laringotraqueobronquitis aguda Definición • Infección vírica principalmente de laringe y tráquea (con frecuencia parainfluenza), edad de 6 meses-6 años.

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Diagnóstico • Labs: ninguno. • Por lo general, no están indicados estudios de imagen. • Rx de tórax: la vista PA puede mostrar signo de reloj de arena (estrechamiento subglótico); la vista lateral puede revelar hipofaringe distendida (inflada) durante la inspiración. Tratamiento • Soporte: aire humidificado, O2, mantener cómodo al niño tanto como sea posible. • Esteroides: dexametasona (0.6 mg/kg ×1, máx 10 mg). • Epinefrina racémica: subdosificación mezclada c/3 cc SSN (puede repetir cada 20-30 min); los niños c/estridor en reposo requieren 2-3 h de observación para estridor de rebote: • < 20 kg: 0.25 mL. • 20-40 kg: 0.5 mL. • > 40 kg: 0.75 mL. Hospitalización • A casa: si mantiene SatO2; aconsejar tratamiento sintomático con paracetamol y aire humidificado. • Admisión: si hay hipoxia, alteración de la consciencia, dificultad respiratoria moderada o grave, estridor en reposo, intolerancia de VO, deshidratación.

E

Epiglotitis Definición • Infección faríngea que suele deberse a H. influenzae; la incidencia en niños ha disminuido desde la introducción de la vacuna contra esta bacteria; los organismos más frecuentes ahora incluyen Streptococcus pyogenes, S. aureus, Streptococcus pneumoniae y Moraxella.

PL

Antecedentes • En general, la fiebre es el primer síntoma, con inicio rápido de disfagia, estridor, disnea, sialorrea, voz ronca/disfonía, edad de 2-7 años, tos ausente. Exploración física • Tóxico, irritable, ansioso, sentado en trípode o posición de olfateo (barbilla hiperextendida e inclinado hacia delante), sialorrea, retracciones, adenopatías; puede observarse epiglotis edematosa en exploración bucal.

M

Diagnóstico • Labs: posponer vía IV y labs hasta asegurar vía aérea; BH, hemocultivos, QS. • Imagen: Rx lateral de cuello: edema de epiglotis (signo de huella digital), pliegues ariepiglóticos engrosados, borramiento de vallécula y dilatación de hipofaringe.

SA

Tratamiento • Soporte: tratamiento c/O2, mantener cómodo al niño tanto como sea posible; niño y madre en sitio silencioso y controlado para evaluación de tratamientos completos. • Vía aérea: preferible asegurar en ambiente controlado; sin embargo, si no está disponible, considerar sedación parcial e intubación con fibra óptica. Equipo de cricotirotomía listo para vía aérea quirúrgica de emergencia; traqueostomía. • Antibióticos: ceftriaxona 100 mg/kg IV cada 12 h (máx 2 g/d) + vancomicina o clindamicin si hay preocupación de SARM. • Consulta: ORL o anestesiología para vía aérea quirúrgica inmediata. Hospitalización • Admisión: siempre a UCI.

Muy importante • Evitar procedimientos que puedan estresar al paciente y comprometer la vía aérea. • Proporcionar al niño y a los padres succión de Yankauer para eliminar secreciones y aliviar la ansiedad relacionada.

Respiratorio  14-24

Traqueítis bacteriana Definición • Infección de la región subglótica que causa edema, seudomembranas; polimicrobiana (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, Pseudomonas, Moraxella); edad promedio: 3 años. Antecedentes • IRA precedente con deterioro rápido, fiebre alta, edad de 3 meses a 5 años. Exploración física • Estridor, retracciones, taquipnea, tos perruna, sibilancias, fiebre alta, fascies tóxica. Diagnóstico • Labs: ninguno. • Imagen: Rx muestra estrechamiento subglótico y traqueal, bordes traqueales irregulares, neumonía.

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Tratamiento • Soporte: O2, aspiración frecuente de secreciones, utilizar TET más pequeño. • Antibióticos de amplio espectro (cefalosporina de 3.ª generación, vancomicina). Hospitalización • UCI.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Antecedentes • Fatiga y malestar general, náuseas y vómitos, dolor abdominal, polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, alteración del estado de alerta/cefalea (puede haber signos de edema cerebral), fiebre/síntomas de infección (tos, síntomas de IRA, disuria, exantema); los preescolares pueden presentarse con síntomas clásicos. • Factores relacionados: infección, mal apego a Tx c/insulina, pubertad, cuidador inapropiado. Exploración física • Alteración de la conducta, taquicardia, taquipnea, respiración de Kussmaul, normo o hipotenso, llenado capilar lento, moteado, letargia/debilidad, fiebre, náuseas y vómitos, aliento cetónico (acidosis metabólica).

PL

E

Diagnóstico • Labs: GC, QS, ES (acidosis con brecha aniónica aumentada, seudohiponatremia, K coporal total disminuido a pesar del valor de lab, ↓ fósforo, ↓ Mg), cetonas orina/suero, ­ -hidroxibutirato, EGO, BH, lactato, lipasa, PFH, hCG urinaria, GSV; GSA si hemodináβ micamente inestable o comatoso; hemocultivo, urocultivo si febril. • Na corregido = Na medido + [1.6 × (glucosa medida - 100)/100]. • Definición: glucosa > 200, pH venoso < 7.3 o bicarb < 15, cetonemia y cetonuria. • ECG: onda T anl (hipercalemia/hipocalemia). • Imagen: si se sospecha de infección local.

M

Tratamiento • Soporte: monitorización cardíaca continua, SatO2, 2 vías IV de gran calibre, intubar si es necesario, evaluación y tratamiento de fuentes de infección. • Valoración continua de electrólitos: glucosa capilar cada hora (objetivo = 150); QS, ES, Ca, Mg, P cada 2 h.

Tratamiento agudo Dosis/frecuencia Bolo lento de SSN 10-20 cc/kg en 1-2 h + mantenimiento (según el peso) (ajustar para deshidratación) Agregar dextrosa una vez que la glucosa < 250 mg/dL Insulina 0.1 U/kg/h Brecha aniónica persistente: continuar infusión Corrección de brecha aniónica: cambio a insulina SC (superponer IV y SC en 2-3 h) Reposición de Potasio: agregar 20-30 mEq/L LIV (K+: 3.5-5) o 40 mEq/L LIV electrólitos (K+ < 3.5), pues la insulina fomenta entrada de K+ a las células HCO3: ↑ riesgo de edema cerebral. Evitar su empleo Fosfato: reponer si < 2, vigilar/buscar hipocalcemia Manitol o solución Manitol: 0.25-1.0 g/kg IV en 20 min (puede repetir en 2 h si no hipertónica (signos mejora) de edema Salina hipertónica: 5-10 cc/kg en 30 min × 1 cerebral)

SA

Medicamento Hidratación IV

Muy importante • Es más probable que los niños desarrollen edema cerebral que los adultos, conlleva una tasa de mortalidad del 25%; evitar bolo de insulina y bolos de líquido isotónico de gran volumen.

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Cetoacidosis  14-25

Hospitalización • Admisión: todos los pacientes; inestables hemodinámicamente, pacientes con edema cerebral/alteración de la conducta o diabetes de diagnóstico reciente deben ir a UCI.

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HIPOGLUCEMIA

Definición • Glucosa < 50 en niños; glucosa < 40 c/edad 3-24 h; glucosa < 45 en lactantes > 24 h de edad.

Diagnóstico diferencial de hipoglucemia Diagnóstico diferencial Alteraciones del almacenamiento de glucógeno, de la gluconeogénesis, de ácidos grasos o del metabolismo de aminoácidos Autoinmunitaria/ Hipotiroidismo, insulinoma, insuficiencia hipofisaria, insuficiencia endocrina/ suprarrenal, deficiencia de glucagón neoplásia GI Patología hepática, síndrome de Reye Otros/meds Hipoglucemiantes orales, pentamidina, ingestión de alcohol, β-B, salicilatos, isoniazida, septicemia, quemaduras, choque cardiógeno Fisiopatología Congénita

E

Abordaje Antecedentes • Irritabilidad, sudoración, nerviosismo, problemas para alimentarse, letargia, cianosis, taquipnea y/o hipotermia. Puede relacionarse con sepsis, cardiopatía congénita, ­hemorragia ventricular, toxicidad y síndrome de dificultad respiratoria, APP/meds (véase el recuadro).

PL

Exploración física • Hipotonía, letargia, cianosis, hipotermia, apnea, taquicardia, palidez, vómitos, temblor, ataxia, convulsiones, diplopia, signos de ictus.

Diagnóstico • Labs: GC, QS, ES, PFH, insulina sérica, EGO (cetonas), péptido C (bajo en insulina exógena, alto en insulinoma o sulfonilureas); somatotropina, cortisol, concentraciones de glucagón; detección toxicológica si está indicado.

M

Tratamiento • Reposición de glucosa • Vía oral: mezcla de glucosa, jugo de fruta (preferido). • Lactantes: bolo IV: dextrosa al 10%: 2 mL/kg seguido de infusión a 6-9 mg/kg/min. • Niños: bolo IV: dextrosa al 10% al 5 mL/kg seguido de infusión a 6-9 mg/kg/min. • IM: glucagón 0.03-0.1 mg/kg/dosis SC cada 20 min por razón necesaria; no exceder 1 mg/dosis.

SA

Hospitalización • A casa: tratamiento de causa evidente, reversión de síntomas, después de comida abundante en hidratos de carbono. • Admisión: sin causa evidente, ingestión de tóxico c/hipoglucemia, insulina de acción prolongada, síntomas persistentes.

ANOMALÍAS DE ELECTRÓLITOS Y LÍQUIDOS

Electrólitos  14-26

Definición • Véase la sección de anomalías metabólicas en adultos para etiologías. Antecedentes • Hiponatremia: fatiga, debilidad, letargia, agitación, crisis convulsivas; preguntar: enf renal o molestias GI. • Hipernatremia: irritabilidad, letargia, crisis convulsivas, fiebre, micción ausente o excesiva. • Hipocalemia: debilidad, disfunción de músculo liso, letargia, confusión, motilidad GI disminuida, insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis, poliuria. • Hipercalemia: asintomático o debilidad, parálisis, parestesias generalizadas. • Hipocalcemia: tetania, debilidad, fatiga, parestesias, laringoespasmo, convulsiones, irritabilidad. • Hipercalcemia: debilidad, disnea, apnea, cefalea, convulsiones, dolor abdominal, letargia, anorexia, estreñimiento, dolor óseo, signos de litiasis renal, pancreatitis, náuseas y vómitos, psicosis. • Hipomagnesemia: anorexia, náuseas, debilidad, síntomas psiquiátricos inespecíficos. • Hipermagnesemia: letargia, confusión, dificultad respiratoria.

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Exploración física • Hiponatremia: puede haber euvolemia, deshidratación o hipervolemia; hiponatremia  = letargia, hiporreflexia, respiración de Cheyne-Stokes. • Hipernatremia: poca turgencia cutánea, tono muscular aumentado, alteración del estado mental; hipernatremia grave = espasticidad, letargia, hiperreflexia, parálisis respiratoria. • Hipocalemia: debilidad de músculo esquelético, hiporreflexia, letargia, confusión. • Hipercalemia: parálisis, hiporreflexia, confusión. • Hipocalcemia: tetania, sibilancias/estridor inspiratorio, Chvostek/Trousseau. • Hipercalcemia: dificultad respiratoria, apnea, hiporreflexia, hipersensibilidad epigástrica, TA elevada. • Hipomagnesemia: anorexia, náuseas, debilidad, clonos, tetania, Chvostek/Trousseau. • Hipermagnesemia: letargia, hiporreflexia, hipotensión, insuficiencia respiratoria. Diagnóstico • Labs: descartar obtención inadecuada de labs, hemólisis (hipercalemia); BH, QS, ES, Ca/ Mg/P, electrólitos urinarios; GSA si hay acidosis y deterioro respiratorio, EGO, lipasa. • ECG: onda U (hipocalemia), T picuda/QRS ancho/taquicardia ventricular (hipercalemia), QT prolongado (hipocalcemia), QT corto (hipercalcemia), arritmia ventricular/torsades de pointes (hipomagnesemia).

SA

M

PL

E

Tratamiento • Soporte: monitorización cardíaca continua, SatO2, 2 vías IV de gran calibre. • Valoración continua de electrólitos: QS, ES, Ca, Mg, P cada 4 h. • Corrección de electrólitos: • Hiponatremia: véase la sección sobre metabolismo adulto; determinar estado volumétrico; los niños no deben corregirse a > 10 mEq/L/d en hipovolemia; hiponatremia de inicio agudo < 48 h puede corregirse con mayor rapidez en 24 h; SSN al 3% en infusión 3-5 mL/kg si presentan síntomas neurológicos graves; considerar diuréticos de asa; tratar causa subyacente. • Hipernatremia: véase la sección sobre metabolismo del adulto para corrección de Na (objetivo de velocidad de 0.5-1 mEq/L/h); considerar vasopresina para DI. • Hipocalemia. Corregir alcalosis, hipomagnesemia: • IV: 0.5-1 mEq/kg IV (máx 40 mEq/dosis) en 1-2 h. Meta: ↑ potasio en 0.3-0.5 mEq/L (requiere vigilancia con ECG). • Vía oral: 1-4 mEq/kg/d VO en dosis divididas (máx 20 mEq/dosis) • Hipercalemia: • Gluconato de calcio: 50-100 mg/kg/dosis IV, hasta dosis adulta. • Cloruro de calcio (si hay paro): 10-25 mg/kg/dosis IV, hasta dosis adulta en 2-5 min. • Glucosa + insulina : 1 g/kg IV de SG 25% + 0.25 U/kg IV insulina. • Bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg/dosis IV en 5-10 min. • Salbutamol: 2.5-5 mg nebulizado. • Furosemida: 1-2 mg/kg IV/VO; hidroclorotiazida 1 mg/kg VO hasta 200 mg. • Sulfonato sódico de poliestireno: 1 g/kg VO. • Diálisis. • Hipocalcemia. Solicitar calcio ionizado: • Sintomático: • Gluconato de calcio 10%: 50-100 mg/kg IV lento en 5-10 min para controlar convulsiones; infusión IV como 50-75 mg/kg/d en 24 h; utilizar cloruro de calcio (dosis como en hipercalemia) en caso de paro. • Asintomático: • Carbonato de calcio: neonatos: 30-150 mg/kg/d VO dividido c/6 h; niños: 20-65 mg/kg/d VO dividido c/4-6 h. • Hipercalcemia. Solicitar calcio ionizado: • SSN (bolo basado en peso + 1.5 veces el mantenimiento); furosemida. • Considerar bisfosfonatos, calcitonina. • Diálisis: en hipercalcemia grave e insuficiencia renal. • Hipomagnesemia: • VO: gluconato de magnesio 10-20 mg/kg c/6-8/h. • IV: sulfato de magnesio 25-50 mg/kg IV en 2 h-4 h. • Hipermagnesemia: • Infusión de SSN, furosemida 1 mg/kg/dosis cada 6-12 h; ajustar según la respuesta. • Gluconato de calcio/cloruro de calcio (la misma dosis que en hipocalemia). • Diálisis: insuficiencia renal grave, disfunción cardíaca o neuromuscular.

Electrólitos  14-27

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Hospitalización • A casa: anomalía electrolítica asintomática leve; puede darse de alta con seguimiento médico en 1-2 d para repetir labs. • Admisión: todos los pts c/anomalía electrolítica sintomática para vigilancia; considerar UCI para inestabilidad hemodinámica o c/alteraciones cardíacas neurológicas.

EXANTEMAS PEDIÁTRICOS Erisipela

Definición • Infección más frecuente causada por Streptococcus grupo A. Antecedentes • Cualquier edad pero > en niños < 3 años.

Tratamiento • Penicilina G, dicloxacilina. Hospitalización • A casa.

vírico

PL

Exantema

E

Hallazgos • Área cutánea con eritema/caliente dolorosa, secreción purulenta en sitio de entrada, ± fiebre.

Definición • Exantema difuso causado por enterovirus distintos a polio (coxsackievirus, echovirus, enterovirus) y virus respiratorios (adenovirus, parainfluenza, influenza, VSR). Antecedentes • Cualquier edad, enfermedad vírica reciente.

Hallazgos • Máculas eritematosas difusas que palidecen en el tronco y extremidades.

M

Tratamiento • Soporte.

Hospitalización • A casa.

Enfermedad

mano-pie-boca

SA

Definición • Causada por coxsackievirus B.

Antecedentes • Verano/otoño, 1-4 años de edad.

Hallazgos • Lesiones ulcerativas orales en el paladar blando, macular → pustular → costras en palmas/ plantas, se resuelve en 5-6 d. Tratamiento • Soporte.

Exantemas  14-28

Hospitalización • A casa.

Impétigo

Definición • Infección secundaria en pts c/dermatosis subyacentes causada por S. aureus y Strep grupo A. Antecedentes • Meses húmedos y calientes del verano, cualquier edad. Hallazgos • Pápula/vesícula → lesiones con costras doradas por lo general alrededor de la boca y las mejillas.

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Tratamiento • Antibióticos tópicos (mupirocina al 2%, dicloxacilina, cefalosporinas de 1.a generación, azitromicina). Hospitalización • A casa.

Enfermedad

de

Kawasaki

Definición • Vasculitis sistémica de microvasos de origen desconocido, con frecuencia autolimitada. Antecedentes • Enfermedad febril, inicio máx 18-24 meses, habitual en niños < 5 años de edad. Hallazgos • Para realizar Dx, requiere fiebre inexplicable × 5 d + 4 de los siguientes: • Edema/descamación de extremidades • Conjuntivitis bulbar • Exantema polimorfo • LAD cervical • Cambios en mucosas (p. ej., lengua de fresa)

E

Diagnóstico • QS (↑ recuento leucocítico, ↑ plaquetas), ↑ PFH, ↑ VSG, ↑ CRP, piuria estéril, ECG, ecocardiografía, US de CSD.

Hospitalización • Admisión.

PL

Tratamiento • Dosis altas de AAS 100 mg/kg/d divididas en 4 dosis. • IgIV 2 g/kg infundida en 8-12 h dosis única (disminuye el riesgo de aneurismas de arterias coronarias).

Complicaciones • Causa #1 de enfermedad cardíaca adquirida en niños. • Complicaciones: aneurisma de arteria coronaria, ICC, IM, arritmias, insuficiencia valvular, hidropesía vesical, uveítis.

M

Enfermedad

del suero

Definición • Reacción de hipersensibilidad de tipo III mediada por inmunocomplejos. Antecedentes • Cualquier edad pero > en niños < 3 años; fiebre, artralgias, exantema; las posibles etiologías incluyen productos hemáticos, antitoxinas (p. ej., veneno de serpiente, araña), infecciones por clostridios, medicamentos.

SA

Hallazgos • Fiebre, exantema (urticaria, serpinginoso).

Tratamiento • Soporte, ya que la enf es autolimitada, resuelve en 2-3 sem; discontinuar factor desencadenante. • Puede emplearse un esquema corto de corticoesteroides para artralgias graves.

Hospitalización • A casa.

Púrpura

de

Definición • Vasculitis de vasos pequeños.

Henoch-Schönlein

Hallazgos • Púrpura palpable en regiones en declive, fiebre, inflamación articular, guayacol positivo, edema escrotal. Diagnóstico • Clínico; BH (↑ leucocitos, ↑ plaquetas, anemia), ↑ VSG, anticuerpos antiestreptolisina (+ en 50%), EGO (hematuria, proteinuria, piuria), US abdominal (invaginación), US escrotal.

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Exantemas  14-29

Antecedentes • Edad de 2-11 años; infección respiratoria precedente (Strep β-hemolítico del grupo A); fiebre, artralgias, dolor abdominal, heces sanguinolentas, hematuria.

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Tratamiento • La mayoría es autolimitante con resolución en unas cuantas semanas; soporte, AINE, suspender factor desencadenante, tratar infección subyacente. • Los corticoesteroides no evitan las recidivas, que se presentan en el 50%, pero pueden utilizarse para artritis grave, nefropatía y complicaciones GI, escrotales o de SNC. Hospitalización • En casa, excepto si hay complicaciones: HAS, oliguria, obstrucción, intususcepción, SGI. Complicaciones • Obstrucción intestinal, perforación, invaginación, insuficiencia renal, encefalopatía hipertensiva, escroto agudo (simula torsión), complicaciones del SNC (convulsiones, coma, deficiencia neurológica).

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS (Pediatrics 2011;128;595)

E

Antecedentes • Adolescentes: disuria, urgencia, polaquiuria, hematuria; fiebre; dolor en flancos, dolor abdominal. • Niños: enuresis, orina maloliente, dolor abdominal, náuseas, vómitos. • Lactantes: fiebre, irritabilidad, mala alimentación, vómitos, ictericia, RDC.

Exploración física • Fiebre, hipersensibilidad suprapúbica, plenitud vesical; hipersensibilidad en ángulo costovertebral; exploración GU para buscar vaginitis.

PL

Diagnóstico • Labs: EGO/urocultivo (puede requerir cateterismo directo para muestra limpia); QS (deshidratación), BH/hemocultivos (si se considera sepsis). • US renal en lactante febril o niño de entre 2 meses y 2 años c/1.ª IVU. • Cistouretrografía miccional (CUGM) para infecciones recurrentes, poco chorro urinario, riñones palpables, microorganismo infrecuente, bacteriemia o sepsis que no responde a antibióticos, presentación infrecuente o hidronefrosis/cicatrización vista en US renal.

M

Tratamiento • Soporte: rehidratación oral si el niño la tolera; de lo contrario, establecer IV para hidratación. • Antibióticos (por lo general, E. coli): • IV: cefotaxima, ceftriaxona, gentamicina. • Vía oral: amoxicilina/ác. clavulánico, trimetoprima/sulfametoxazol, cefixima, cefpodoxima.

IVU  14-30

SA

Hospitalización • A casa: estable, tolera VO, fascies no tóxica; consulta en 2-3 d. • Admisión: < 2 meses de edad, fascies tóxica, no tolera VO, signos de obstrucción urinaria, sospecha de septicemia, comorbilidades, ↑ Cr.

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5/14/18 5:50 PM

PL E

Medicina de urgencias de bolsillo es una obra escrita por médicos residentes de medicina de urgencias de la Universidad de Colorado y de la Universidad de Harvard. Dado que la medicina de urgencias es una disciplina dinámica que requiere una actualización constante, así como información precisa y accesible, este libro es la opción ideal para acompañar al estudiante de medicina, al médico residente, al profesional de enfermería y al médico especialista en su práctica diaria de una de las disciplinas clínicas más exigentes: la medicina de urgencias.

Esta 4.ª edición está organizada por afecciones emulando la forma en la que los profesionales de la salud abordan cada caso en el servicio de urgencias. Asimismo, destaca los aspectos más importantes de la clínica y las actualizaciones en la práctica de la medicina. Características destacadas:

M

SA

Medicina de urgencias

de bolsillo 4.ª EDICIÓN

Richard D. Zane Joshua M. Kosowsky

Zane Kosowsky

• Información completamente actualizada • Incluye listas, tablas, diagramas y algoritmos en un formato de fácil acceso que ayuda a una mejor comprensión • Aborda los sistemas principales, así como las emergencias relacionadas con el medio ambiente, la pediatría, el paciente psiquiátrico, la toxicología, el manejo de la vía aérea y los traumatismos, entre muchos otros. • Contiene útiles apéndices de referencia rápida: abreviaturas, soporte vital pediátrico avanzado (PALS), ventilación mecánica, analgesia y sedación consciente, entre otros.

M edicina de urgencias de bolsillo 4.ª EDICIÓN

M edicina de urgencias de bolsillo 4.ª EDICIÓN

ISBN 978-84-17370-08-4

9 788417 370084

Zane.indd All Pages

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